Ein weiterer Beitrag zum Diskurs „Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung“

Nils Dehne, Geschäftsführer Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser e. V. (AKG)

Die Wortmeldungen zu unserem im September 2020 gestarteten Diskurs gehen weiter. Nils Dehne, Geschäftsführer Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser e. V. (AKG), der sich bereits Anfang Februar zu dem Thema geäußert hat, beschreibt den aus seiner Sicht zu gehenden Weg, um die Vision einer regional organisierten Versorgung realistisch werden zu lassen. Wir laden gern weitere Autorinnen und Autoren ein, sich an diesem Diskurs über die anzustrebende Struktur des Gesundheitswesens auf unserer Plattform zu beteiligen. 

Meine Freude über den offenen und sachlichen Diskurs zur Zukunft unserer Gesundheitsversorgung ist riesig. In diesem Jahr zwischen Corona-Pandemie und Bundestagswahl steht die Frage nach einer nachhaltigen und tragfähigen Versorgung unserer Bevölkerung zurecht im Fokus der Öffentlichkeit. Ich sehe dabei alle Akteurinnen und Akteure in der Verantwortung, diese einmalige Situation für einen lebendigen Dialog mit einer größtmöglichen gesellschaftlichen Beteiligung zu nutzen. Deshalb hoffe ich, an dieser Stelle bald weitere Beiträge aus anderen Bereichen des Gesundheitswesens zu lesen. Wie sehen das die niedergelassenen Ärzte? Wo findet sich der endlich wieder wahrnehmbare öffentliche Gesundheitsdienst in einer zukünftigen Versorgungslandschaft wieder? Wer könnte etwas aus der Perspektive der Patienten zur Diskussion beitragen? Welche Position haben die anderen Parteien, die sich in der kommenden Bundestagswahl um die Stimmen der Bürgerinnen und Bürger bewerben?

Mit der jüngsten politischen Analyse von Dr. Hildebrandt wird der Stand der Auseinandersetzung vollumfänglich zusammengefasst. Dabei wird für mich sehr deutlich, dass die beteiligten Diskutanten eine gemeinsame Vision eint. Die Vision einer regional organisierten Versorgung, bei der die handelnden Akteure über die Sektorengrenzen und die Gesundheitsberufe hinweg im Sinne der Patienten und eines effizienten Ressourceneinsatzes zusammenarbeiten und Gesundheitsversorgung nicht mehr nur als „Wiederherstellung“, sondern eben auch als Gesunderhaltung verstanden wird. Zugegeben, für mich klingt das weiterhin nach einer wünschenswerten Utopie. Gleichzeitig bin ich aber fest entschlossen, den Weg zu diesem erstrebenswerten Ziel aktiv mitzugestalten. Wie also kommen wir unserer gemeinsamen Vision ein Stück näher?

Kostendämpfung wird Thema sein

Nun wird jedem aufmerksamen politischen Beobachter mit Blick auf die nächste Legislaturperiode bewusst sein, dass in dieser Zeit kaum finanzieller Spielraum für gesundheitspolitische Experimente bestehen wird. Die Rollen der etablierten Selbstverwaltungspartner sind eisern manifestiert. Das föderale Dilemma unseres Gesundheitswesens wird in den bestehenden parteipolitischen Kräfteverhältnissen kurzfristig kaum zu überwinden sein. Der politische Handlungsspielraum ergibt sich damit aus der Last der öffentlichen Haushalte. Es wird also weniger um neue Investitionen in die Zukunft als um Kostendämpfungsmaßnahmen zur Sicherung des Status quo gehen. Vielleicht müssen wir also mit kleinen Schritten anfangen.

Natürlich offenbart die bisherige Debatte deutlich, dass jeder Akteur die größte Wirkung für das Wohl der Patienten in einer Ausdehnung des eigenen Spielfeldes oder zumindest in der Erweiterung der eigenen Spielgeräte sieht. Das ist insoweit verständlich, da es bei einer integrierten Versorgung als gemeinsame Vision um nichts weniger als um die Hoheit in der Patientensteuerung geht. Ich glaube jedoch, dass wir diese Auseinandersetzung nicht zu lange führen dürfen, weil andernfalls gerade durch die Digitalisierung andere Akteure das Spielfeld betreten und diese Hoheit ungefragt und nach ihren eigenen Regeln übernehmen werden.

Einseitige Fokussierung auf Vergütung ist Problem

Viele Argumente des laufenden Diskurses deuten auf ein zentrales Problem unserer Gesundheitsversorgung hin: die einseitige Fokussierung auf die ausschließliche Vergütung von erbrachten Leistungen. Daraus ergibt sich für alle Leistungserbringer ein ausgeprägter Mengenanreiz. Je mehr Leistungen durch den jeweiligen Leistungserbringer erbracht werden, desto wirtschaftlich attraktiver ist seine Unternehmung. Dieser Zusammenhang zwingt den Gesetzgeber naturgemäß zu immer engeren Anforderungen hinsichtlich der Art der Leistungserbringung. Unter dem Titel „Qualitätsanforderungen“ ist ein riesiger Verwaltungsapparat auf allen Ebenen des Gesundheitswesens entstanden. Ob dadurch die Versorgung tatsächlich besser geworden ist, mag jeder für sich selbst beantworten.

Auch über die Qualitätsanforderungen hinaus wirken verschiedene gesetzliche Rahmenbedingungen aus meiner Sicht wie ein Bollwerk gegen eine sektorübergreifende Zusammenarbeit. Alle, die schon mal versucht haben, zwischen einem Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten sinnvolle Kooperationen zu entwickeln, werden mit den Themen Arbeitnehmerüberlassung, Datenschutz und Korruption im Gesundheitswesen an ihre Grenzen gestoßen sein. Natürlich verhindern diese Regelungen nicht per se eine rechtskonforme Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern. In ihrem Zusammenspiel wirken sie vielfach jedoch erschlagend. Ordnungspolitisch habe ich für alle diese Regelungen auch größtes Verständnis. Ohne eine ergänzende sozialrechtliche Verankerung einer wie auch immer gearteten Kooperationsverpflichtung zwischen den Leistungserbringern können wir jedoch kaum erwarten, dass sich neue Versorgungsformen herausbilden. Die von mir bereits im letzten Kommentar geforderte Vergütungsreform wird auf dieser Basis für die notwendige Dynamik bei der Herausbildung neuer Kooperationsformen sorgen.

Neue Gewichtung der Leistungen erforderlich

Eine Ausweitung von pauschalen Vergütungsbestandteilen muss so ausgestaltet werden, dass die Erbringung von vermeidbaren Behandlungsleistungen weniger attraktiv wird. Nach der ökonomischen Theorie müssen also die Grenzkosten der vermeidbaren Leistungen höher sein, als die damit verbundene Vergütung. Daher ist eine neue Gewichtung der Leistungen notwendig. Wir werden nicht umhinkommen, uns für jede Versorgungsebene über gesellschaftlich wünschenswerte und vermeidbare Behandlungen zu verständigen. Vielleicht kann dabei sogar die absehbare Finanzlage der öffentlichen Haushalte nützlich werden. Es geht also keineswegs darum, durch zusätzliche Vergütungen auf der Ebene von Leistungserbringern für allgemeine Glückseligkeit und Spaß an der Zusammenarbeit zu sorgen. Vielmehr geht es darum, Leistungen dort hin zu verlagern, wo sie wirksam und wirtschaftlich erbracht werden können. Das gilt für die Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte genauso wie für die Vermeidung unnötiger Arztbesuche. Im Rahmen einer pauschalen Vergütung erwächst bei den Leistungserbringern ein eigenes Interesse, die nicht erforderlichen Leistungen nicht zu erbringen. Auf dieser Basis werden gesellschaftlich wünschenswerte und fachlich höchst nützliche Kooperationen zwischen den Akteuren finanziell attraktiv. Wie hoch der pauschale Vergütungsanteil in unserem Gesundheitssystem sein soll, ist eine Frage, die je nach Zeitgeist und anhängig von gesellschaftlichen Entwicklungen durchaus variieren kann.

Stärkere Verknüpfung von Planungs- und Vergütungssystem

Pauschale Vergütungsbestandteile lassen sich dabei auf allen Ebenen unserer Versorgung sinnvoll implementieren. Für die weitere Diskussion will ich an dieser Stelle beispielhaft nur einige beschreiben:

Krankenhäuser: Die Krankenhausvertreter fordern inzwischen nahezu einhellig sogenannte Vorhaltepauschalen. Sicherlich verstehen die verschiedenen Interessengruppen unter diesem Stichwort bisher noch verschiedene Lösungen. In jedem Fall bietet sich dieses Instrument sehr gut zur Weiterentwicklung der Versorgungslandschaft im oben genannten Sinne an. Voraussetzung ist eine bundeseinheitliche Definition von Struktur- und Qualitätsanforderungen je Versorgungsstufe. Natürlich gibt es dabei weitere offene Fragen zur Zuweisung der Versorgungsstufe und zur Verteilung der Mittel. Entsprechende Konzepte haben verschiedene Wissenschaftler bereits präsentiert. Um Leistungen und Patienten entsprechend des tatsächlichen Versorgungsbedarfes im entsprechend geeigneten Krankenhaus zusammen zu führen, wird es auch eine stärkere Verknüpfung von Planungs- und Vergütungssystem geben müssen. Zugegeben nicht gerade der einfachste Schritt auf dem Weg zu unserer Vision.

Niedergelassene Ärzte: Für die Interessenvertretungen der niedergelassenen Ärzte scheint derzeit das Thema Digitalisierung der größte Aufreger zu sein. Als unabhängiger Beobachter werde ich das Gefühl nicht los, dass der implizite Widerstand gegen die nicht mehr aufzuhaltende Entwicklung eigentlich nur dazu dienen soll, irgendwie noch eine zusätzliche Vergütung herauszuschlagen. Aus meiner Sicht könnte damit ein weiterer Schritt auf dem Weg zu unserer gemeinsamen Vision realisiert werden. Anstatt neue Einzelleistungen für die digitale Betreuung, Beratung oder Datenbereitstellung im EBM zu verankern, sollten Ärzte eine pauschale Prämie je Patient für sämtliche digitale Beratung und Koordination erhalten. Dabei entscheiden die Patienten einmal im Jahr, bei welcher Ärztin oder welchem Arzt sie diese Art der Betreuung wahrnehmen möchten. Für mich ist diese Entscheidung erstmal unabhängig von der Fachrichtung, geht es doch eher um eine Lotsen- oder Beratungsfunktion. Ich bin mir sicher, dass wir damit sehr schnell neue Formen der (digitalen) Zusammenarbeit von Ärzten und nichtärztlichen Akteuren erleben werden. In gleicher Weise könnte eine Präventionspauschale ihre Wirksamkeit entfalten. Auch das sind Leistungen, die sinnvollerweise unter ärztlicher Überwachung, jedoch keinesfalls in jeder Praxis einzeln erbracht werden müssen. Natürlich ergeben sich auch hier bei der detaillierten Ausgestaltung noch viele offene Fragen mit großem Diskussionsbedarf.

Bestehende Vergütungsanreize sind Hindernis

Diese Beispiele vereinen eine grundsätzliche Überzeugung: Unsere Krankenhäuser und Ärzte genießen zurecht eine hohe Anerkennung auf Seiten der Patienten. Ihre Einschätzungen und Empfehlungen sind für das Verhalten vieler Patientinnen und Patienten von maßgeblicher Bedeutung. Es ist sicherlich auch diese Verantwortung, die gerade bei den nachrückenden Generationen in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung als Widerspruch zu den wirtschaftlichen Zwängen wahrgenommen wird. Mit den bestehenden Vergütungsanreizen machen wir es den handelnden Personen in der Patientenversorgung zusätzlich schwer. Nur wenn wir diesen Zwiespalt schrittweise überwinden, ohne die Tragfähigkeit unserer Gesundheitsversorgung zu gefährden, werden wir einer integrierten Versorgung im Alltag Stück für Stück näherkommen.

Natürlich sind die genannten Beispiele keinesfalls ein großer Wurf. Und ich bleibe weiterhin dabei, dass wir auch über die Fragen von hausarztzentrierter Versorgung, delegierbaren ärztlichen Leistungen, Direktzugang der Gesundheitsfachberufe und doppelte Facharztschiene sowie die Rolle unserer Krankenkassen diskutieren müssen. Bei aller Diskussion und wünschenswerter Utopie müssen wir uns aber auf den Weg machen. Auf den Weg in eine neue Welt. In eine Welt des Machbaren.

Bisher sind zu Reformüberlegungen für eine regionale integrierte Versorgung im Observer Gesundheit folgende Beiträge erschienen:

Dr. Robert Paquet: Ein kurzer Antrag von Bündnis 90 / Die Grünen zur Regionalisierung. Reicht das als Hebel für die Umgestaltung des Gesundheitswesens? – 9. September 2020

Dr. Robert Paquet: Neuausrichtung des deutschen Gesundheitssystems auf regionaler Ebene. Der Vorschlag einer Autorengruppe um Helmut Hildebrandt – 11. November 2020

Dr. Helmut Hildebrandt: Neuausrichtung des deutschen Gesundheitssystems auf regionaler Ebene – eine Replik und Diskussion. Zur Analyse von Dr. Robert Paquet im Observer Gesundheit zu diesem Thema – 18. Januar 2021

Dr. Robert Paquet: Integrierte Versorgung vor Drohkulisse. Erwiderung auf die Analyse von Dr. h.c. Helmut Hildebrandt – 19. Januar 2021

Nils Dehne: Wie eine gutmütige Utopie einer fernen Welt. Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung – Der Diskurs geht weiter – 3. Februar 2021

Dr. Matthias Gruhl: Glaubwürdigkeit statt unternehmerisches Eigeninteresse. Die besondere Rolle der Managementgesellschaften im Hildebrandt-Modell der regionalen integrativen Versorgung – 5. Februar 2021

Matthias Mohrmann: Unser Gesundheitssystem: Muss alles anders werden, damit es besser wird? Vorschläge für eine stärker regional geprägte und vernetzte Versorgung zum Wohle des Patienten – 8. Februar 2021

Dr. Helmut Hildebrandt: „Down to earth“ – von der „gutmütigen Utopie“ zur realen Welt – 15. Februar 2021