Zur politischen Analyse von Dr. Robert Paquet im Observer Gesundheit zu diesem Thema

Dr. h.c. Helmut Hildebrandt, Vorstandsvorsitzender OptiMedis AG, Hamburg

Eine gute Unterredung führt beide Partner weiter und führt beide im besten Fall zu einer Erkenntnis auf einer nächsthöheren Stufe. Eine solche Unterredung in Schriftform und im Video-Austausch bildet die Grundlage für die hier vorliegenden Texte. Die Diskussion bezieht sich auf eine Ausarbeitung von insgesamt 19 Autoren und Autorinnen „Integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene“[1], hier vertreten durch Dr. Helmut Hildebrandt, und die Analyse dieser Ausarbeitung durch Dr. Robert Paquet vom 11. November 2020 im Observer Gesundheit. Dessen Schlussabsatz bildete die Grundlage für die Unterredung: „Insoweit ist es aller höchste Zeit für eine ernsthafte Diskussion (und sicher auch Weiterentwicklung/Präzisierung) des Konzepts. Angesichts der Sackgasse, in der wir uns gesundheitspolitisch im Hinblick auf die dringend notwendige Weiterentwicklung der Versorgung befinden, ist jeder alternative Versuch erst einmal ernst zu nehmen, auch wenn er sich viele kritische Fragen gefallen lassen muss. Es wäre zu hoffen, dass einige in den nächsten Monaten geklärt werden können.“ Zunächst hier der Text von Helmut Hildebrandt. Dieser wird in der Folge in einem zweiten Teil, der am 19. Januar 2021 erscheint, noch einmal kommentiert von Dr. Robert Paquet.

Welche Rolle soll den „Kommunalen Gesundheitskonferenzen“ und den Landkreisen/Gebietskörperschaften zukommen?

Im Autorenpapier wird für die Etablierung von „Kommunalen Gesundheitskonferenzen 2.0“ plädiert, ausgestattet mit dem Zugriff auf die regionalen Versorgungsdaten und einer Geschäftsstelle. Sie sollten Ziele für die Optimierung der Gesundheit und der Versorgung in der jeweiligen Region formulieren und lokale Interessenten dazu animieren, sich für „Regionale Verträge der Integrierten Versorgung“ bei den Krankenkassen zu bewerben. Dies führte zu der Befürchtung, dass die Autoren daran denken könnten, dass diese Konferenzen auch die Regionalen Gesundheitsmanagementunternehmen selbst später darstellen könnten bzw. eine Macht bekommen könnten, Krankenkassen zum Abschluss von Verträgen zu zwingen. Beides ist mit der Zusammensetzung dieser Gremien nicht zu bewerkstelligen und von den Autoren nicht beabsichtigt. Zu dem Vertrag mit Krankenkassen wird eine unternehmerische Einheit benötigt, die auch eine unternehmerische Ergebnisverantwortung tragen kann. Dies ist nicht von Gesundheitskonferenzen zu erwarten, die sich als Vertreter von Patienten und Akteuren im System dort zu Diskussionen und gelegentlichen gemeinsamen Aktionen treffen. Auch kommunale Gebietskörperschaften werden nur im Ausnahmefall dazu eigene Betriebsgesellschaften bilden, da sowohl ihre Kompetenzen in der Versorgungsorganisation mit mehrheitlich freiberuflichen und privatwirtschaftlichen Partnern wie aber auch in der Risikoabwägung bzgl. der Unternehmensergebnisse durch die Kommunalaufsicht hinterfragt werden könnte (wie es heute schon bei den kommunalen MVZ-Trägerschaften zu beobachten ist).

Stattdessen ist zu erwarten, dass sich hierfür (und durchaus positiv aufgefordert durch die Gebietskörperschaften) regionale Gesundheitsmanagementunternehmen bilden werden. Sie können dann durch die Verträge mit den Krankenkassen unternehmerisch in die Verantwortung bzgl. der Kostenentwicklung eingebunden werden. Diese unternehmerischen Einheiten benötigen aber wiederum eine gewisse lokale Kontrolle und Diskussion, um sich nicht ihrerseits von der Generierung von gesundheitlichem Gemeinwohl hin zu einem rigiden Einsparmodell zu verkürzen. Diese lokale Diskussion und damit auch Legitimierung gegenüber der Bevölkerung in der jeweiligen Region kann durch die „kommunalen Gesundheitskonferenzen 2.0“ arrangiert und für die Diskussion im zuständigen Kreisparlament vorbereitet werden. Nationale und landesweite Rahmenfestlegungen und Planungen, z.B. Qualitätsanforderungen, Leistungsdefinitionen etc., werden damit keinesfalls überflüssig, einige Anforderungen müssen aber hoffentlich dann aber zumindest für die Vertragsbeteiligten nicht mehr in dem Detaillierungsgrad und in der Häufigkeit wie in dieser Legislatur getroffen werden.

Die Rolle regionaler Gesundheitsmanagementgesellschaften, ihre Vergütung und die Frage von Verbindlichkeit

Das Autorenpapier sieht diese regionalen Gesundheitsmanagementgesellschaften als die Akteure, die für einen möglichst großen Teil der GKV-Versicherten einer Region den gesamten Entwicklungsprozess von Gesundheit und Versorgung in der Aktivierung der Patienten und Patientinnen wie aber auch der unterschiedlichen Gesundheitsberufe und Einrichtungen, der Mobilisierung von Kommunen, Betrieben, Kindergärten, Pflegeheime etc. bestmöglich organisieren. Sie sollen den koordinierenden, motivierenden und auch investierenden Akteur darstellen, der an der Optimierung des Verhältnisses ambulant-stationär und an den Gesundheits-Outcomes für die entsprechende Bevölkerung ein eigenes unternehmerisches Ergebnisinteresse hat.

Dafür sollen diese regionalen Gesundheitsmanagementgesellschaften Verträge mit den Krankenkassen abschließen, die sie wiederum an dem erzeugten Benefit beteiligen. Durchaus eine Herausforderung angesichts der aktuell zirka 105 miteinander im Wettbewerb stehenden Krankenkassen. Im Autorenpapier ist deshalb ein Modell von teilstandardisierten Vertragsvorbildern vorgeschlagen worden, um die Verhandlungsaufwände bzgl. der Ergebniskalkulation und Refinanzierung mitsamt den damit verbundenen Unsicherheiten zu verringern. Auch wenn der Inhalt der (Standard-)Verträge nicht in detaillierter Form dargestellt wird (das hätte den ohnehin schon sehr umfangreichen Artikel noch weiter verlängert), sind seine Kernelemente sowohl hinsichtlich der Erfolgsabhängigkeit ausführlich beschrieben wie aber auch die verpflichtenden Anforderungen bzgl. Transparenz, Freiheiten der Leistungserbringer und Versicherten bzgl. Teilnahme bzw. Nichtteilnahme etc.

Von Bedeutung erscheint dabei, dass bzgl. der in diesem Fall erst nachträglich zu eruierenden Erfolgswirksamkeit nicht von „echten“, sondern von „relativen Kostensenkungen“ gesprochen wird – und das Verfahren dazu wird in der Fußnote 55 der Langfassung näher beschrieben. Es geht um eine Absenkung der Kostensteigerung gegenüber der durchschnittlichen Kostensteigerung in Deutschland, und natürlich muss dies mit einer gewissen Form der Morbiditätsadjustierung einhergehen. Die von den Autoren gesehene zunehmende Komplexität des Morbiditätsgeschehens und der medizinischen Möglichkeiten (soweit sie im GKV-Leistungskatalog definiert sind) wären insofern in dem Benchmark, gegen die eine relative Kostensenkung gemessen würde, schon enthalten. Zur Vermeidung der in den USA beobachteten Risikoselektionen müssten die regionalen Gesundheitsmanagementgesellschaften zwingend in der Ergebnisverantwortung an der gesamten Versichertenpopulation der jeweiligen Krankenkasse in der Bezugsregion gemessen werden, auch wenn sie mit ihren vertraglich eingebundenen Leistungserbringern diese nicht versorgen.

Ein Diskussionspunkt ist die Frage von „Verbindlichkeit“ oder „Unverbindlichkeit“ und „Verbindlichkeit“. Das Autorenpapier setzt auf „Freiwilligkeit“ für Patienten wie Akteure, da nur dann Patienten ohne Sorge sich in einen derartigen Vertrag einschreiben würden, wenn sie jederzeit das System wieder verlassen könnten. Gleiches sieht das Autorenpapier für die nach wie vor selbständigen Leistungserbringer vor. Auch diese würden sich eher positiv auf eine derartige Lösung einlassen, wenn sie jederzeit die Freiheit hätten, das Gesundheitsnetzwerk wieder zu verlassen. Genau die Zwänge in den US-amerikanischen Managed Care Lösungen hätten zu viel Kritik und negativer Diskussion und bis hin zu dem „End of Managed Care“ geführt. Allerdings – und das sei hier konzediert – führt die Freiwilligkeit zu einer erhöhten Anforderung an das Management solcher Systeme, da ihr keine Zwangsmaßnahmen, sondern nur intrinsische Optionen, „community building“-Optionen, wie allerdings auch extrinsische positive wirtschaftliche Anreize und „Nudging“-Optionen zur Verfügung stünden. Damit folgen wir den neueren Diskussionen der Wirtschaftswissenschaft, hier speziell der Verhaltensökonomie, die sich mit menschlichem Verhalten in wirtschaftlichen Situationen beschäftigt. Entgegen der althergebrachten Annahme eines Homo oeconomicus, also des rationalen Nutzenmaximierers, sehen wir insbesondere bei den Unternehmen und Beschäftigten im Gesundheits- und Pflegewesen einen hohen Grad an Gemeinwohlorientierung, leider wird durch die gegenwärtigen Finanzierungsformen nur allzu oft überschattet. „Verbindlichkeit“ – so zumindest mein Verständnis – setzt sich im Gesundheitswesen mit seiner akademischen Orientierung eher über Einverständnis und das Überzeugtsein von der richtigen gleich besseren Lösung durch als über Verfahrensanweisungen nach dem Vorbild industrieller Vorgaben. Dafür ist auch die Fluidität des medizinisch-pflegerisch-therapeutischen Wissens und die Einschätzung der Adhärenz und letztlichen Entscheidungsmöglichkeit des Patienten über seine Präferenz bzgl. der Therapie zu groß (und anders als in der Industrie bei einem vorgegebenen Werkstück). Zusätzlich entspricht das Konzept des Setzens auf die Freiwilligkeit auch der „Produktionslogik“ von Gesundheit insbesondere bezüglich chronischer Erkrankungen. Jeglicher Zwang erzeugt ein Ausweichen, nur die einverständliche Kooperation und aktive Mitarbeit des Patienten in seinem Alltag kann eine bessere Bewältigung der Erkrankungsfolgen bewirken. Zudem hat das Konzept der Freiwilligkeit noch den unbestreitbaren weiteren Vorteil in der dadurch erreichten Vermeidung einer ansonsten drohenden Monopoldiskussion.

Freiwilligkeit als Basisprinzip hat aber natürlich auch Nachteile, wir erleben das aktuell in der Debatte um die Impfquote der Mitarbeiter*innen im Gesundheitswesen. Insofern soll hier der Ansatz von Dr. Sabine Richard, die Geschäftsführerin des Geschäftsbereichs Versorgung des AOK-Bundesverbands, ebenfalls nicht unerwähnt bleiben. Sie hat kürzlich in einem Aufsatz zur Notwendigkeit sektorenübergreifender und sektorenunabhängiger Planung[2] den Vorschlag gemacht, dass diese Planung durch ein gemeinsames Gremium von Krankenkassen, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenhausgesellschaft unter Aufsicht des Landesministeriums als Aufsichtsbehörde erfolgen solle. Sie führte aus: „Dieses Gremium übernimmt auch die Sicherstellungsverantwortung, in dem es Sicherstellungsaufträge an die jeweiligen Versorgungspartner vergibt. Alle an der Versorgung Beteiligten werden durch regionale Verträge eingebunden, in denen Struktur- und Prozessanforderungen vereinbart werden, um die patientenorientierte Zusammenarbeit zwischen den Versorgungspartnern gewährleisten. Dies kann im Rahmen von gemeinsamen und einheitlichen Verträgen aller Kassen oder durch Selektivverträge einzelner Kassen erfolgen. Auf der Bundesebene werden einheitliche Qualitätsparameter definiert, die regional zu beachten sind.“ Allerdings bleibt Richard offen bzgl. der Frage, wie „alle an der Versorgung Beteiligten“, die ja ihrerseits einzelne privatwirtschaftliche Unternehmer*ínnen sind, in regionale Verträge eingebunden werden sollen. Möglicherweise wären die von uns vorgeschlagene Regionalen Managementgesellschaften aber genau die Vorläufer dafür, und mit dem Modell von Sicherstellungsaufträgen und der Bindung von Finanzierung daran könnte dann über einen längeren Zeitraum, der dann wahrscheinlich aber in Dekaden zu denken wäre, eine allgemeine Verbindlichkeit erzeugt werden.

Bzgl. der Einrichtungen und Berufsgruppen im Gesundheitswesen sollte noch festgehalten werden, dass sich die klassischen Konfliktthemen und die Kämpfe der Berufsgruppen untereinander natürlich nicht durch die Generierung von Regionalen Gesundheitsmanagementgesellschaften plötzlich in „Wohlgefallen“ auflösen. Allerdings bietet das Herunterziehen der Konflikte von der Ebene der nationalen Vertretungen der Berufsorganisationen auf die lokale Ebene mit der Möglichkeit des direkten Austauschs und „Sich-Kennens“ aus der direkten Praxis durchaus andere Chancen für eine Moderation des Konflikts als die auf der nationalen Ebene. Dennoch soll hier keiner naiven Vereinfachung der möglichen Konflikte das Wort geredet werden, aber die Chancen für Vereinbarungen und Versuche zu anderen Lösungen stehen etwas besser als auf der Bühne in Berlin.  Und das sollte genutzt werden. Nehmen wir ruhig das Thema der Blankoverordnungen oder auch des Direktzugangs im Bereich der Physiotherapie, oder nehmen wir das Thema der Impfungen durch Apotheker …. beide Fragen sind auf einer lokalen Ebene leichter diskutierbar – immer auf dem Hintergrund, dass die Managementgesellschaft das Interesse an der Verringerung der Gesamtkosten vertreten muss. Im einen Fall könnte das aber durchaus heißen, mit interessierten Physiotherapeuten einen Test mit dem Direktzugang durch Patienten mit bestimmten Indikationen zu machen (und diesen zu evaluieren bzgl. der Folgekosten) und im anderen Fall einen analogen Test zur Erhöhung der Impfquote mit Prüfung, ob tatsächlich dies zu Einkommensverringerungen der Ärzte führt oder ob dies nicht durch andere Leistungen der Ärzte zugunsten von Versorgungsverbesserungen durch die Managementgesellschaft ausgeglichen werden kann. Im konkreten Fall vor Ort könnte dies ja z.B. auch heißen, dass nur ausgewählte Apotheken in Ärztehäusern und mit unmittelbarer Verbindung mit Ärzten impfen würden.

Konzediert sei, dass sowohl die wirtschaftlichen Interessenkonflikte der nach wie vor ja privatwirtschaftlichen Akteure wie auch die medizinischen Risikoabwägungen zu unterschiedlichen Auffassungen führen können. Auch der Einsatz von digitalen Gesundheitsanwendungen kann gezielt in einem solchen Feld ausgetestet und angereizt werden, aber allen muss jeweils klar sein, ein automatisches „Wohlgefallen“ wird sich nicht einstellen, sondern immer wieder wird etwas ausprobiert, auf seine Effekte hin evaluiert und evtl. durch Kompromisse vor Ort dann umgesetzt werden müssen. Vor dieser Kärrnerarbeit lässt sich Integrierte Versorgung nicht schützen, einfache Rezepte wird es nicht geben, vielleicht wird sich aber über die Zeit ein Erfahrungsschatz einstellen, der sich dann auch bundesweit verbreiten kann.

Nutzendiskussion statt Zuständigkeitsdiskussion?

Wie zeitgemäß ist die Trennung der Zuständigkeiten, die Krankenkassen primär als Zuständige für die Finanzierung der medizinischen Versorgung, die Kommunen und den Staat aber primär für die Finanzierung und Förderung von Gesundheitskompetenz, Gesundheitsförderung/Prävention und Selbstmanagement ansieht, wie das R. Paquet suggeriert? Schon der § 1 des SGB V sieht das weiter und sieht die Krankenkassen als Solidargemeinschaft in der „Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten“.

Das Autorenpapier führte den Gedanken zwar nicht wirklich explizit aus, implizierte jedoch eine Abkehr von der Zuständigkeitsdiskussion und orientierte die gewünschte Verantwortungsübernahme durch die avisierten regionalen Gesundheitsmanagementunternehmen auf eine Prozesskette von Verhältnis- und Verhaltensprävention, Gesundheitsförderung und Selbstmanagementunterstützung bei chronischen Erkrankungen bis hin zur gesamthaften Optimierung der Versorgung und der Beteiligung der Fachberufe und der Patienten als Teil eines therapeutischen Teams. Die dahinter stehende gesundheitswissenschaftlich und gesundheitsökonomisch inspirierte Argumentation: Mangelhafte Gesundheitskompetenz, fehlende Gesundheitsförderung und die klassische sektorale und nicht auf die aktive Einbeziehung der Patienten ausgerichtete Versorgung führen zu höheren Kosten bei den Krankenkassen, sodass ein gezieltes Investment in deren Optimierung oder zumindest die aktive Anregung und Unterstützung solcher Lösungen durchaus für die regionalen Gesundheitsmanagementunternehmen ausgesprochen klug sein könnte.

Mit letzterem entschärft sich auch schon die gefürchtete Überkomplexität: Ein solcher regionaler Verantwortungsträger würde seinerseits das Interesse haben, die klassischen Zuständigkeiten durchaus zu ihrem maximalen Einsatz anzutreiben, also die Kommunen in ihren Zuständigkeiten für Stadt- und Quartiersplanung, für Jugend- und Altenhilfe auf einen gesundheitsförderlichen Einsatz von „Health in all policies“ anzuregen und nur da, wo dies aus welchen Gründen auch immer nicht möglich ist, evtl. mit eigenem Ressourceneinsatz schon einmal vorzuinvestieren.

Im Übrigen vermischen sich aktuell ohnehin die Zuständigkeiten, wenn etwa Kommunen Medizinische Versorgungszentren etablieren, weil ansonsten die ambulante Versorgung nicht gewährleistet werden kann, oder wenn kommunale Krankenhäuser stationäre Betten abbauen und sich aktiv ambulantisieren, oder Landkreise Fördergelder der GKV in Anspruch nehmen, um Präventionsketten zu etablieren, und Krankenkassen die Diskussion um eine Zuckersteuer unterstützen.

Arbeit und Versorgung jenseits von Landkreisgrenzen  

Durch den Wohnortbezug des Versicherten in einem Kreis kann jede Krankenkasse alle Kosten dieser Versicherten unabhängig von dem Ort, wo sich dieser versorgen lässt, erfassen (und diese mit den Kosten aller in ihrem Alter, Geschlecht und Krankenstand analogen Versicherten vergleichen). Dass Versicherte pendeln, ist deshalb nur insofern bedeutsam, dass die Managementgesellschaft tunlichst nicht nur die eigene Region betrachten sollte, sondern auch tunlichst mit Leistungserbringern in der Nachbarschaft in Beziehungen treten sollte, sofern diese in relevantem Ausmaß ihre Versicherten betreuen.

Hier sei noch einmal betont, dass nicht die Landkreise oder ein Stadtrat der „Integrator“ sein wird, sondern die entsprechende privatwirtschaftliche Gesundheitsmanagementgesellschaft oder der Verbund. Und auch wenn die kommunale Ebene z.B. über ein kommunales Krankenhaus einen solchen Vertrag übernähme, stünde sie unter dem ökonomischen Druck, verbesserte Gesundheitsbedingungen herzustellen und bessere Ergebnisse für die Krankenkassen zu produzieren. Die regionale Gesundheitsmanagementgesellschaft mit einem entsprechenden Vertrag mit Krankenkassen ist also ein neuer Partner für die Landesregierung und die Gesamtheit der Krankenkassen, da sie ein Interesse daran haben muss, eine einerseits den Bedürfnissen der Patienten der Region (sowohl hinsichtlich Erreichbarkeit wie aber auch Qualität), andererseits aber auch bzgl. der Wirtschaftlichkeit gerecht zu werden, und da könnte es ja sinnvoller sein, eher das im Nachbarkreis stehende größere Krankenhaus zu nutzen als die qualitativ geringer besetzte Klinik im eigenen Kreis. Stattdessen könnte die Managementgesellschaft im Ausgleich neue ambulant-stationäre Vernetzungsformen und ambulant-stationäre Zwitterlösungen offerieren und aktiv an der Transformation mitarbeiten (und gleichzeitig mit dem Klinikträger daran arbeiten, wie dieser das auch wirtschaftlich hinbekommen kann).

Accountable Care Organisations in den USA als Beispiel für Deutschland und die Diskussion um Regionalbudgets

Die im Autorenpapier kurz erwähnten aktuell 541 regionalen Gesundheitsunternehmen („Accountable Care Organisations -ACO“)[3] in den USA folgen nicht dem Modell des Managed Care der achtziger Jahre sondern wurden unter Obama gerade als Reaktion auf die massive Kritik der Bevölkerung an diesen Verträgen geschaffen. Die Versicherten in den staatlichen Krankenkassen der USA Medicaid/Medicare haben die Wahl, zu allen Ärzten zu gehen, die einen entsprechenden Vertrag mit den beiden Krankenkassen haben (und das sind nahezu genauso viel Prozent, wie bei uns kassenärztlich arbeiten). Ob der jeweilige Arzt auch noch Netzwerkmitglied einer ACO wird oder nicht, entscheidet er selber. Der Versicherte kann aber wählen, ob er zu einem Arzt mit ACO-Mitgliedschaft geht oder zu einem ohne. Bei den früheren Managed Care Tarifen war das zumeist anders. Aber nicht zuletzt deswegen ist „Managed Care“ in den USA ja inzwischen eher ein Schimpfwort …. und nicht zuletzt deswegen haben wir schon 2005 im Kinzigtal, aber auch hier in dem Konzept die Freiheit der Arztwahl so betont und gegenüber den klassischen Lösungen des US-Managed Care ein europäisch geprägtes Modell einer regionalisierten Populationsversorgung entwickelt.

Inzwischen kann dabei auch weitere Lösungen zurückgeblickt werden, so wurde mit „Gesundheit für Billstedt-Horn“ eine zweite, weitgehend analoge aber dennoch auf die Besonderheiten in Hamburgs eher armen Stadtteilen angepasste Lösung, und mit „Gesunder Werra-Meißner Kreis“ vor zwei Jahren eine dritte Lösung und ganz frisch mit „Gesunder Schwalm-Eder-Kreis +“ eine vierte Lösung in Nordhessen entwickelt. Für die Erfolgsträchtigkeit dieser Ansätze steht die jetzt schon vierzehnjährige Dauer der Arbeit im Kinzigtal mit dem Nachweis der Ergebnisse und der intensivsten unabhängigen wissenschaftlichen Evaluation der Versorgung, der Fehl-, Unter- und Überversorgung in Relation zu Baden-Württemberg generell, wie aber auch der Patientenbeurteilung dortselbst. Weitere Ergebnisse sind auch für Billstedt-Horn in 2021 zu erwarten.

Die Ergebnisse sind dabei übrigens konsistent mit denen der internationalen Literatur, nach der erhebliche Effizienzgewinne ob nun bei der Vermeidung von unnötigen Krankenhauseinweisungen durch Medikationsfehler in der ambulanten Versorgung, bessere interprofessionelle Kooperation oder neuere Kooperationsformen und durch die Vermeidung der Progression von Erkrankungen möglich sind, die sogar noch höhere mögliche Einsparprozentsätze vermuten lassen, als im Kinzigtal mit den 6-7% der GKV-Gesamtkosten erzielt werden.

Entscheidend erscheint dabei die Dynamik und das Interesse auf der Seite der Managementgesellschaften (sofern sie mit einem entsprechenden Vertrag arbeiten, der auf die Beteiligung an dem erzeugten Einspardelta ausgerichtet ist), jeweils die klügste und für die jeweilige Region angemessenste Lösung zu finden. So haben die drei von OptiMedis gestarteten Lösungen überall (jeweils leicht unterschiedliche) Lösungen gefunden, die Krankenhäuser in eine Kooperation zu bringen (die vierte ist gerade erst frisch gegründet und wird erst daran arbeiten). Und in anderen Regionen arbeitet OptiMedis gerade aktiv zusammen mit einem kommunalen Krankenhausträger, um eine integrierte Lösung unter Beteiligung des Krankenhauses auf den Weg zu bringen.

Entsprechende Überlegungen werden in Verbindung mit dem Begriff „Regionalbudget“ und „Capitation“ auf der Seite vieler Krankenhausträger als Lösung nach der DRG-Finanzierung vorgetragen. In einer gewissen Weise käme das Ergebnis einem Regionalbudget gleich, es würde aber zahlreiche Probleme „echter“ Regionalbudgets vermeiden.  Man möge nur daran denken, wie für ein solches Regionalbudget die Kalkulation erstellt werden sollte (in dem von der Autorengruppe vorgeschlagenen Modell wären es die Standardkosten einer analogen Population als Benchmark) und wie damit umgegangen werden soll, wenn das Regionalbudget ab dem z.B. 12. Nov. eines Jahres aufgebraucht sein sollte (in dem Fall der Umsetzung des Vorschlags der Autoren stellt sich diese Frage nicht, allerdings würde bei ungeminderten Kosten gegenüber dem Benchmark die Gesundheitsmanagementgesellschaft keine Erfolgsvergütung erhalten, insofern wird sie aus eigenem Überlebensinteresse heraus sich dafür mit aller Kraft einsetzen).

Verträgt sich eine solche Strategie mit der hektischen, kleinteiligen und kurzatmigen Gesetzgebung?   

Hier sind beide Diskutanten sich einig: Nein, eine solche Strategie benötigt einen längeren Atem der gesundheitspolitischen Planung und Gesetzgebung, deshalb auch der Vorschlag, dass sich „der Gesetzgeber explizit zum Ziel einer integrierten populationsorientierten Versorgung bekennen soll, etwa mit der Vorgabe in einem regierungsamtlichen Aktionsplan, dass bis zum Jahr 2025 10 % und bis zum Jahr 2030 25 % der deutschen Bevölkerung von entsprechenden regionalen populations- und outcomeorientierten Verträgen nach §140a SGB V profitieren, bei der Erhaltung ihrer Gesundheit unterstützt und über alle Sektoren hinweg gut versorgt werden sollen“. Die Probleme, auf die die Politik so hektisch und mit Mikromanagement reagiert, werden nach Auffassung der Autoren ganz entscheidend dadurch geschaffen, dass die gegenwärtigen Anreize für die Leistungserbringer denjenigen besserstellen, der es schafft, seine Leistungsmenge zu erhöhen und dadurch wirtschaftliche Skalenvorteile bei maximaler Kostenminimierung für sich einzufahren. Solange die Finanzierung nicht an dem produzierten (Zusatz-)Nutzen ausgestaltet wird, werden wir weiter mit einem ständigen Feuerwerk von gesetzgeberischen Interventionen zu rechnen haben, um dem neuesten Problem wieder zumindest so lange Herr zu werden bis die betriebswirtschaftliche Intelligenz der Akteure wieder einen neuen Weg gefunden hat, ihren eigenen Nutzen zu erhöhen.

Mit einem langfristigeren Rahmen-Management für regionale populations- und outcomeorientierte Verträgen könnte eine entscheidende Voraussetzung für ein regionales Feuerwerk von positivem lokalen Mikromanagement geschaffen werden. Einem Mikromanagement auf der Mesoebene der Landkreise und kreisfreien Städte – weg von „volume“ hin zu „value“ – durch diese neuen Organisationen (Gesundheitsmanagementgesellschaften) mit ihrem wirtschaftlichen Anreiz auf die Ergebnisqualität. Ohne langfristige Investitionssicherheit ist es nicht zu erwarten, dass der Mainstream der Krankenhausbetreiber bereit sein könnte, sich von seinem jetzigen Anreizmodell, so häufig auch über rote Zahlen berichtet wird, auf dieses durchaus riskante Feld eines komplexen Managements von Versorgungsprozessen zwischen ambulant und stationär einzulassen, geschweige denn dort hinein Intelligenz und Investment einzubringen.

Neue Rolle der Krankenkassen

Solange die Mehrheit der Patienten der Praxen und der Kliniken nach der althergebrachten Regelversorgung (mit dem oben beschriebenen Anreiz auf „volume“ und „Kostenminimierung“) finanziert werden, fällt es extrem schwer, die neue Orientierung zur „default“-Lösung zu machen, wie es in der IT benannt würde. Die Integrierte Lösung und der dafür entwickelte Versorgungsweg ist dann immer die Ausnahme von der Regel, an die „extra“ gedacht werden muss und für die Extraaufwände in den Organisationsabläufen entstehen. Wenn wir aber die Integrierte Versorgung zur „neuen Regelversorgung“ machen wollen, dann müssen wir irgendwie auch ein Druckmittel haben, um über den Kopf von Kassen mit regional gesehen zu kleinen Versichertenmengen, als dass sich ein „extra-Vertrag“ lohnen würde, doch auch diese Versicherten nach der Integrierten Logik zu versorgen (und auch bei diesen aus den erzielten Effekten die dafür notwendigen Zusatzkosten wieder für die Gesundheitsmanagementfirma zurückzubekommen).

Auch wenn der Vorschlag regionaler „Einheitskassen“ in der Öffentlichkeit wahrscheinlich durchaus eine gewisse Unterstützung fände, so ist dies aber keineswegs der Vorschlag der Autoren des Artikels. Es geht den Autoren nicht um ein staatliches Gesundheits-Einheitssystem, sondern um ein primär privatwirtschaftlich (vl. zu einem kleineren Teil auch kommunalwirtschaftlich) organisiertes, aber (a) durch die Finanzierungsform und (b) durch die öffentliche regionale Unterstützung und Beobachtung auf eine Maximierung des Gemeinwohls hin orientiertes freiheitliches Gesundheitssystem im regionalen Wettbewerb. Ein Gesundheitssystem, das die Souveränität der Bürger und der Patienten nicht beeinträchtigt und die Leistungserbringer (wir bevorzugen „Gesundheitsakteur*innen) ebenfalls nicht gängelt, aber ihnen Offerten macht in Richtung auf die Nutzenproduktion. Dass diese Ausrichtung auch die Krankenkassen zu gewissen Anpassungen zwingt, hat R. Paquet schon sehr richtig gesehen. Als Lösung bietet es sich an, die Herausforderungen der aktuellen Vielfalt von Krankenkassen bzgl. der Verantwortungsübernahme für lokale Probleme zu diskutieren sowie die Vorteile einer solchen Lösung für die Krankenkassen herausarbeiten. In der Langfassung auf S. 42/43 ist da schon einiges dazu ausgeführt worden. Weitere Überlegungen könnten in die Richtung gehen, ob sich daraus in Anknüpfung an die schon vorhandenen Servicegesellschaften, wie GWQ Serviceplus oder Spektrum K, oder die VAGen der BKKen neue Verbundformen von heute kleineren Krankenkassen ergeben könnten, wie sich die Landesverbände der Ersatzkassen oder die Krankenkassen selber evtl. auch tiefergehend organisieren könnten, um eine lokale Verantwortungsübernahme auch wahrnehmen zu können. Dennoch muss auch weitergedacht werden. Jenseits von Freiwilligkeit wird sicherlich auch die Option einer Allgemeinverbindlichkeitserklärung oder einer ähnlichen Ersatzvornahme diskutiert werden müssen, wenn in einem überschaubaren Zeitraum die neue, integrierte Lösung immer noch nicht zur „default“ Lösung geworden sein sollte.

Dafür hatten die Autoren in der Langfassung geschrieben: „Hierfür können wir uns folgende Lösung vorstellen, die dann greifen würde, sofern innerhalb eines Zeitraums von zwei bis drei Jahren nach der erstmaligen Aufforderung durch die [regionale] Gesundheitskonferenz keine Verträge nach dem Modell der ‚Gesundheitsregionen der Zukunft‘ für mindestens 75% der GKV-Versichertengemeinschaft ihrer Region abgeschlossen worden sind: Wiederum über die ‚Kommunale Gesundheitskonferenz 2.0‘ könnte die zuständige kommunale Gebietskörperschaft gebeten werden, sich beim BAS mit definierten Postleitzahlen für einen Direktvertrag zu bewerben und die Rolle einer optimierten Steuerung der präventiven, ambulanten und stationären Versorgung bei Eingang einer virtuellen Budgetverantwortung selber oder über entsprechend beauftragte Partner zu übernehmen. In diesem Fall könnte eine leicht veränderte RIV-Standardvariante zur Geltung gebracht werden. Im Fall der Direktvereinbarungen mit dem Gesundheitsfonds über den Kopf der Krankenkassen hinweg könnten die weiterhin gezahlten Aufschläge auf die Zuweisungen (und ebenso die späteren Abschläge) direkt an die Managementgesellschaften/kommunalen Einrichtungen überwiesen werden, um damit einen weiteren Anreiz für die Krankenkassen auszulösen, eher vorher Verträge geschlossen zu haben. Auch bei den weiterhin geltenden erfolgsabhängigen Vergütungen durch die Krankenkassen könnte in derartigen Verträgen der Anteil standardmäßig höher fixiert werden.“ (Langfassung: S. 52) Die Erfahrungen mit dem Zeitverzug von aktuell mehr als 20 Jahren gegenüber dem, was der Sachverständigenrat immer wieder (z.B. in seinem Sondergutachten 1997 mit dem Hinweis auf die Wirtschaftlichkeitsreserven, die durch eine bessere Koordination und Integration der Behandlungsabläufe über die verschiedenen Sektoren hinweg möglich seien) und der Gesetzgeber mit der Inkraftsetzung des § 140 a beabsichtigt haben, sprechen dafür, es nicht nur bei freundlichen Incentives zu belassen sondern auch eindeutige Drohkulissen zu schaffen.

Neue Rolle und neue Chancen der Bundesländer

Ministerin Sabine Bätzing-Lichtenthäler stellte Anfang Dezember für das Land Rheinland-Pfalz unter dem Titel „ZUG – Zukunft Gesundheitsnetzwerke Rheinland-Pfalz“ ein Konzept vor. Ziel dieses Konzeptes ist es, mittelfristig über zwei Modellprojekte hinaus die institutionellen Akteure der Gesundheitsversorgung zusammenzuführen, um gemeinsam innovative Modelle für zukunftssichere und patientenzentrierte Versorgungsstrukturen in ambulant-stationären Zwischenformen und in der Kooperation mit größeren Nachbarkliniken zu entwickeln. Erste Schlussfolgerung: Die Länder sind nicht ohnmächtig, sondern können durchaus selbst Initiativen entwickeln.

Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob die Länder angesichts einer eventuellen Zurückhaltung des Bundes warten müssen, oder ob sie nicht doch selbst handeln können. So könnten zum Beispiel die Länder ihrerseits zusätzlich zu dem vorgeschlagenen bundesweiten Zukunftsfonds ergänzend oder vorpreschend einen Landes-Zukunftsfonds Regionale Gesundheit ins Leben rufen und durch private Investitionen verstärken lassen, um darüber die Anschubfinanzierung von regionalen Gesundheitsmanagementunternehmen sicherzustellen. Das § 90-Gremium des Landes könnte die Krankenkassen auffordern, regionale Vergleichsdaten zur Verfügung zu stellen, bzw. das jeweilige Bundesland könnte über eine Bundesratsinitiative die Verfügungsmöglichkeit über regionale Datenvergleiche beanspruchen. Müsste nicht eine integrierte Krankenhaus- und Gesundheitsplanung zwingend sich derartige Datenauswertungen zur Grundlage nehmen? Ergänzend zu der Möglichkeit der Landkreise, negative Rückmeldungen von Krankenkassen zum Abschluss von Regionalverträgen zu veröffentlichen, könnte man daran denken, auch das § 90-Gremium des Landes einzuschalten und damit eine öffentliche Diskussion über die Zielvorgaben des Landes zu führen. Und könnte nicht das jeweilige Bundesland durch die Hochschulen prüfen lassen, welche Hindernisse für eine solche Transparenz derzeitig noch bestehen und wie diese aus dem Weg geräumt werden können? Im Ergebnis sollte die Landesebene durch eine stärkere Regionalisierung bei gleichzeitiger Planung auf Landesebene durchaus gewinnen können und sich und seine Bürger sowie Unternehmen durch niedrigere Krankenkassenbeiträge zusätzlich belohnen.

[1] Zeitschrift „Welt der Krankenversicherung“, Heft 8 und Heft 9, 2020, sowie neu Heft 12. Vgl. die gegenüber der Veröffentlichung in der WdK ausführlichere „Langfassung“ des Autorenpapiers, die über die Seite www.optimedis.de/iv-als-regelversorgung erreichbar ist, sowie die zusätzlichen Kommentierungen in den Ausgaben Heft 10, 11 und 12-2020 der WdK und in letzterer Ausgabe insbes. der Replik und Erweiterung des Ansatzes durch die Autoren.

[2] Richard, S: Von der sektorenübergreifenden zur sektorenunabhängigen Versorgung. In: Internist 2020, 61: 895-902. https://doi.org/10.1007/s00108-020-00844-7.

[3] Dies ist nur die Anzahl der ACOS mit Verträgen mit Medicare/Medicaid. Zusätzlich gibt es mehrere Hundert weitere ACOs mit Verträgen mit anderen Versicherungen. Nur für die 541 ACOs wurde 2019 für die staatlichen Krankenkassensysteme Einsparungen in Höhe von 1,2 Milliarden USD gegenüber den kalkulierten Benchmarks erzielt (im Schnitt 86 USD pro Kopf Teilnehmer): https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20201016.884678/full/?utm_medium=email&utm_source=hasu&utm_campaign=blog&utm_content=gonzalez-smith.

Für die weitere Lektüre sei auf die Artikelserie in „Welt der Krankenversicherung“ Hefte 8-12/2020 verwiesen sowie die Langfassung unter https://optimedis.de/iv-als-regelversorgung. Eine Fortführung der Diskussion dieser Überlegungen auch hinsichtlich der Aufnahme in die Wahlprogramme der Parteien für die nächste Bundestagswahl ist gemeinsam mit dem Netzwerk Deutsche Gesundheitsregionen auch auf einer eigens gestalteten Website vorgesehen. Kontakt dazu zusätzlich über https://www.deutsche-gesundheitsregionen.de/.

Die Antwort von Dr. Robert Paquet lesen Sie hier.