Reicht das als Hebel für die Umgestaltung des Gesundheitswesens?

Dr. Robert Paquet

In der vergangenen Woche hat die Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN einen gesundheitspolitischen Antrag in den Bundestag eingebracht (BT-Drs. 19/21881). Die Überschrift benennt das Ziel: „Gesundheitsregionen: Aufbruch für mehr Verlässlichkeit, Kooperation und regionale Verankerung in unserer Gesundheitsversorgung“. Die Krankenkassen sollen danach motiviert werden, „Gesundheitsregionenverträge“ für eine „populationsorientierte Versorgung“ abzuschließen. Dafür sollen sie mit Sonderzahlungen aus dem Gesundheitsfonds belohnt werden.

 Neue Konzepte für die Gesundheitspolitik können die Diskussion beleben. Der Regional-Ansatz der GRÜNEN wirft jedoch mehr Fragen auf als er beantwortet. Zum Beispiel: Was soll der (ökonomische) Inhalt solcher Verträge sein? Warum sollten die Leistungserbringer dabei mitmachen? Warum braucht man noch (mehrere) Krankenkassen? Ist das Endresultat ein „Wettbewerbsföderalismus“ auf Kreisebene? Warum sollten Landkreise und Kommunen in der Lage sein, die Versorgung besser zu organisieren als das heutige System? Antworten dazu bringt der Antrag nicht.

Der Inhalt

Der Inhalt des Antrags ist (im Verhältnis zu Einleitung und Begründung) recht kurz: Krankenkassen sollen in „Anlehnung an den bestehenden § 140a SGB V (Besondere Versorgung) „mit regionalen Ärztenetzen oder anderen regionalen Akteuren“ „regionale populationsorientierte, indikationsübergreifende und integrierte Versorgungsverträge“ abschließen. Dafür sollen sie aus dem Gesundheitsfonds degressiv über zehn Jahre erhöhte Zuweisungen erhalten. Kreise und Kommunen sowie regionale „Gesundheitskonferenzen“ sollen die Kassen auffordern können, solche Verträge abzuschließen („Initiativrecht“). Die Kassen müssen sich rechtfertigen, wenn sie das nicht wollen oder ihnen das nicht gelingt.

Zum „Aufbau von Gesundheitsregionen und den notwendigen Managementstrukturen“ sollen sich die regionalen Akteure in Gesundheitskonferenzen zusammenfinden. Die Versorgung im Rahmen der Gesundheitsregionenverträge soll später „im Vergleich zur so genannten Regelversorgung“ vom Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) evaluiert werden.

Garniert wird der Antrag noch mit der Forderung nach mehr Delegation ärztlicher Aufgaben an andere Heilberufe und mit der Forderung nach einem „Allgemeinen Heilberufegesetz“ nebst Etablierung eines „Gesundheitsberuferats“. Das soll bewirken, dass sich die Gesundheitsberufe in Zukunft gleichberechtigt begegnen und zu einer besseren Kooperation motiviert werden.

Offene Fragen

In der Einleitung wird angedeutet, was man sich als Ziel vorstellt: Man brauche einen „wirksamen Aufbruch für mehr Kooperation und Vernetzung in der Versorgung und für ein Gesundheitswesen mit einem starken Öffentlichen Gesundheitsdienst als aktiver Koordination auch jenseits von pandemischen Situationen. Ein solches Gesundheitssystem geht von einem umfassenden Verständnis von Gesundheit aus.“ Außerdem ist von dem „Health in all policies“-Ansatzes der WHO die Rede, man müsse „die Patientenbedürfnisse in den Mittelpunkt“ stellen und Prävention und Pflege einen höheren Stellenwert verschaffen. Das klingt alles schön, führt aber in der Sache des Antrags selbst keinen Schritt weiter.

Alle Fachleute, vor allem jene, die schon mal an Verträgen zur integrierten Versorgung gearbeitet haben, wissen nämlich, dass der entscheidende Hebel die Vergütung ist. Ohne ein neues, aber „sektorenübergreifendes“ Vergütungssystem wird es keine sektorenübergreifende Versorgung geben. Warum sollten die niedergelassenen Ärzte einerseits und die Krankenhäuser andererseits (um nur die wichtigsten zu nennen) ihre (honorartechnischen) Schützengräben verlassen, in denen sie es sich zum großen Teil recht komfortabel eingerichtet haben? Von den vielen anderen Leistungserbringern bei Reha, Physio etc. ganz abgesehen. Die bisherige Erfahrung (gerade mit Verträgen nach § 140a) ist doch, dass die Kassen Vertragspartner nur finden, wenn sie die durch Honorarzuschläge dafür „kaufen“. Also zunächst einmal Mehrkosten produzieren.

Der vorliegende Antrag geht jedoch völlig naiv davon aus, dass sich Vertragspartner für solche regionalen Verträge ohne weiteres finden lassen. Er geht weiter – ebenso unbegründet wie optimistisch – davon aus, dass die Verträge neuen Typs (mindestens langfristig) ökonomische Effizienzvorteile bringen, die den erhöhten Managementaufwand (über)kompensieren. Jedenfalls nach Abschluss der Anschubfinanzierung. In der Einleitung heißt es dazu zwar: „Die bestehenden wirtschaftlichen Anreize müssen stärker in den Blick genommen werden, um Kooperation und Vernetzung zu unterstützen.“ Genau das wird aber nicht getan. Stattdessen fabuliert der Text von „einer kooperativen Ökonomie, die den Blick aller Akteure in regionalen Versorgungslösungen für das Ganze fördert und nicht nur den Interessen des Einzelnen dient.“ Woher soll denn plötzlich diese Selbstlosigkeit und Gemeinwohlorientierung herkommen? Dass die „bisherigen nach Sektoren getrennten Vergütungssysteme den Blick auf das jeweils … eigene wirtschaftliche Ergebnis verengen“, ist sicher richtig. Wenn man das aber ändern will, braucht man ein neues, und dann sektorenübergreifendes System. Davon ist aber in dem Antrag keine Rede.

Ein Erfolgsrezept könnte sein, dass mit einem solchen neuen System alle Akteure mehr in der Kasse hätten als heute. Das würde aber sehr teuer und würde mutmaßlich die „Effizienzgewinne“ übersteigen. (Übrigens: Die Leistungserbringer verdienen auch an überflüssigen Leistungen. Wenn man ihnen diese Honoraranteile nehmen will, muss man sich überlegen, wie man sie zwingen kann. Oder man muss sich eine Kompensation ausdenken.) Woher kommt der Optimismus, die Amtsärzte des ÖGD oder selbst die Landräte und Bürgermeister der Regionen (oder gar die Gesundheitskonferenzen) könnten die verschiedenen Leistungserbringer überreden, ihre betriebswirtschaftlichen Kalküle aufzugeben? Und woher kommt der Optimismus, in den Regionen (und in jeder Region anders?) solche neuen integrativen Honorarsysteme entwickeln zu können? Bekanntlich sind das komplexe Aufgaben, an denen der Bewertungsausschuss für den EBM und das InEK für die Krankenhausvergütungen mit viel Liebe zum Detail und Zähigkeit arbeiten. Warum soll das Komplizierte plötzlich ganz einfach werden, nur weil man jetzt gemütlich und regional beieinandersitzt? Lösen sich die Interessengegensätze im Regionalen einfach auf? Da wusste schon der berühmte Soziologe Theodor W. Adorno am Beispiel der Gemeindestudien, dass sich da genau die „Schwierigkeiten wiederholen, denen empirische Aussagen über die Gesamtgesellschaft begegnen.“[1]

Auf der „kommunalen Ebene“ sollen dann neben den Gesundheits-Dienstleistern im engeren Sinne auch „gesellschaftliche Akteure wie Selbsthilfe- und Patientenorganisationen, Unternehmen, Sportvereine und Bildungseinrichtungen“ eingebunden werden. Wie solche Akteurs-Konglomerate Entscheidungen treffen bzw. die o.g. gesundheitsökonomischen Aufgaben lösen sollen, kann man sich nur schwer vorstellen. Welches Demokratieverständnis steht außerdem dahinter, wenn solche (jedenfalls nicht-demokratisch legitimierten) Gremien in Konkurrenz zu den gewählten Kommunalparlamenten treten?

Dann heißt es weiter: „Nicht zuletzt können Kommunen kommunal getragene Krankenhäuser oder Versorgungszentren in regionale Versorgungslösungen einbringen.“ Werden die das tun, wenn damit Erlösrückgänge dieser Krankenhäuser verbunden wären?

Schwache Begründung

In der Begründung wird das hohe Lied der Planung gesungen. Sicher ist eine „politische Priorisierung“ von Gesundheitszielen wünschenswert. Aber die Regional- und Verkehrsplanung oder die „gesundheitlichen Herausforderungen“ des „Klimawandels“ können schwerlich Gegenstand der „Gesundheitsregionenverträge“ sein. Oder? Das nur als Beispiel dafür, dass im Drumherum des Antrags (Einleitung und Begründung) zur Substanz des Regionalisierungsvorschlags nicht viel geboten wird.

Stattdessen wird die Sache im Begründungstext noch verkompliziert: Die Kassen sollen die Verträge mit „regionalen Gesundheitsverbünden“ abschließen. „Gesundheitsverbünde können insbesondere Zusammenschlüsse regionaler Leistungserbringer (Ärztenetze, Qualitätsnetze etc.) sein.“ Dann heißt es: „Der Gesundheitsverbund in Gestalt einer Managementgesellschaft übernimmt als Vertragspartner der Krankenkassen in der Region die Organisation der ambulanten und stationären Versorgung und trägt die virtuelle Budgetverantwortung. Die Vergütung der in dieser Region erbrachten Leistungen kann wie bisher auf der Grundlage der bestehenden ambulanten und stationären Vergütungssysteme erfolgen. Es sind prinzipiell aber auch eigene Vergütungsregelungen für den ambulanten Bereich in der Region denkbar, die andere oder zusätzliche Anreize setzen und auch ohne Budgetierungen auskommen können. Unabhängig davon besteht ohnehin die Notwendigkeit, die bestehenden Vergütungssysteme im Hinblick insbesondere auf ihre Anreizwirkungen zu reformieren.“

Da ist man dann doch verblüfft: Wie sollen Managementgesellschaften die gemeinschaftliche Leistungserbringung organisieren und die privaten wirtschaftlichen Interessen der beteiligten Leistungserbringer auflösen bzw. integrieren? Das wird nicht erklärt. Wie viel würde das kosten? Mit wie hohen Beträgen müsste man diese Integration erkaufen?

Oder anders gefragt: Muss man die Vergütungssysteme jetzt doch nicht ändern? Wo soll dann aber die Motivation zu einem anderen Handeln bzw. für die Integration herkommen? Ist die „Managementgesellschaft“ nicht de facto eine KV auf Kreisebene (ggf. unter Einbeziehung eines Krankenhauses)? Warum ist die „Budgetverantwortung nur „virtuell“? Wenn die „Gesundheitsregionenverträge“ eine reale Veränderung der Versorgung bewirken sollen, muss es auch eine reale Budgetverantwortung geben. Sprich: Die Managementgesellschaft muss die Honorarverteilung organisieren. Wie das aussehen soll, bleibt in dem Antrag völlig offen. Wenn man hier nicht konkreter wird, entpuppt sich der übrige Sermon als Wortgeklingel. Da hilft es auch nicht, wenn zusätzlich ein regionaler „Beirat der Patientinnen und Patienten berufen werden“ soll etc.

Die Krankenkassen sollen nach dem Geist des Antrags massiv unter Druck gesetzt werden, die Verträge neuen Typs zu schaffen. Die Leistungserbringer sollen sich aber in „Gesundheitsverbünden“ zusammenschließen, ohne dass für sie konkrete Konsequenzen daraus beschrieben werden. Sie müssten sich doch einem veränderten Versorgungsregime unterwerfen? Stattdessen heißt es: „Ebenso bleibt es allen Leistungserbringern freigestellt, ob sie sich dem Verbund anschließen wollen oder autonom bleiben wollen.“ (Aber eigentlich ist das Ziel doch, dass sie ihr Verhalten ändern und sektorenübergreifend zusammenarbeiten? Schafft man das ohne Verbindlichkeit im Hinblick auf geänderte Vergütungsordnungen?).

Vollkommen abwegig wird es dann in Bezug auf die Versicherten bzw. Patienten. Für sie soll die freie Arztwahl bestehen bleiben: „Auf eine Vorschrift zur gesonderten Einschreibung der Versicherten in den Gesundheitsregionenvertrag ihrer Krankenkasse kann daher verzichtet werden.“ Also Unverbindlichkeit auf allen Seiten! Dabei widerspricht es jeder Lebenserfahrung, dass auf diese Weise nachhaltige Veränderungen umgesetzt werden können, wie es in der Überschrift heißt „Aufbruch für mehr Verlässlichkeit, Kooperation …“. Jedenfalls in der Umweltpolitik sind die GRÜNEN viel rigider (Dieselfahrverbote, Geschwindigkeitsbegrenzungen etc.). Wenn man den Beteiligten nichts zumutet, ändert sich auch nichts. Allein die Etablierung neuer Gremien (Gesundheitskonferenzen, Beiräte etc.) wird nichts Entscheidendes verändern, nur nach dem alten Motto: Gut, dass wir darüber geredet haben.

Ergebnis

Man könnte jetzt noch weiter fragen, welche Vorstellungen über die Krankenkassen und ihren Wettbewerb sich hinter dem Antrag verbergen. Gibt es diesen Wettbewerb noch? Oder, ob z.B. die Kassen durch die Managementgesellschaften nicht überflüssig werden. Oder wie man bei der ganzen Unverbindlichkeit für Leistungserbringer und Versicherte eine „Populationsorientierung“ erreichen will? Oder ob es im Idealfall des Ansatzes gar nicht mehr um den Wettbewerb von Krankenkassen geht, sondern stattdessen regionale Modelle miteinander konkurrieren. Also ein „Wettbewerbsföderalismus“ im Gesundheitswesen etabliert wird (wie es etwa Melanie Huml, die bayerische Gesundheitsministerin versteht), aber auf Ebene der Landkreise und kreisfreien Städte?

An dieser Stelle liegt sogar die Frage nahe, ob die bundesweite Einheitlichkeit der „Regelversorgung“ in der GKV nicht ein Wert an sich ist. Mindestens im Hinblick auf den einheitlichen Leistungsanspruch! Auch wegen der endlich bundesweiten Solidarität durch den Gesundheitsfonds und den Risikostrukturausgleich.

Zusammenfassend ist zu sagen: Im Antrag der GRÜNEN wird nur eine Richtung angedeutet, ohne dass sich aus den Wohlfühlbegriffen etwas Greifbares herauskristallisiert. Man könnte diese Wolkenschieberei daher auf sich beruhen lassen, wenn nicht die Gefahr bestünde, dass die GRÜNEN an der nächsten Bundesregierung beteiligt sind. Deshalb muss man sich mit diesem Ansatz auseinandersetzen und seine Fehlstellen herausarbeiten. Schließlich muss man feststellen: Die Partei hat keinen politischen Plan, wie das alles realisiert werden kann. Aber viele Fans, die auf das Wortgeklingel abfahren. Utopien ohne Umsetzungsperspektive können sich verhängnisvoll auswirken!

[1] „Soziologische Exkurse“, herausgegeben vom Institut für Sozialforschung, Ausgabe der EVA, Frankfurt am Main 1983, Seite 135.