Dr. Matthias Gruhl, Arzt für öffentliches Gesundheitswesen, Staatsrat a. D.

Die deutschen Krankenhäuser haben, soweit sie schwer- und schwerstkranken PatientInnen mit COVID-19 behandelt haben, Großartiges geleistet. Das am Anfang zu betonen, gebietet der Respekt vor den medizinischen und pflegerischen Leistungen der Häuser und vor allem des Personals und der Bereitschaft, sich den permanent verändernden Erkenntnislagen bei dieser neuen Erkrankung immer wieder neu zu stellen. Aber – um dies auch klar zu sagen – bis auf kurzfristige und lokale Ausnahmen waren die deutschen Krankenhäuser weder der limitierende Faktor in der Bekämpfung der Corona Epidemie, noch waren sie insgesamt überlastet. Im Gegenteil – durch die Bitte und spätere Verpflichtung, elektive Leistungen abzusagen, wurden die stationäre, teilstationäre und (zum Teil) auch die von den Krankenhäusern erbrachte ambulante Versorgung soweit reduziert, dass die Leerstände um rund das Zehnfache höher waren als die Inanspruchnahme durch COVID-19 PatientInnen.

Politisch falsch waren dabei der Zeitpunkt und die Radikalität der „Vollbremsung“: So wurde die Absage aller vertretbaren elektiven Aufnahmen zu einem Zeitpunkt bundeseinheitlich verfügt, als die gegebenen Ressourcen und der Verlauf der Pandemie eine solche Radikalität nicht begründeten. Bei normalerweise rund 50 % der elektiven Aufnahmen und einer mittleren Verweildauer von rund sieben Tagen wäre es möglich gewesen, kurzfristiger und flexibler zu reagieren, zumal zu dem damaligen Zeitpunkt im März bereits bekannt war, dass die Zahl der Neuinfektionen mit einem Vorlauf von sieben bis zehn Tagen ein treffsicherer Indikator für die Zahl der nachfolgenden Krankenhausaufnahmen mit COVID-19 darstellten. Jeder Klinikmanager weiß, dass elektive Aufnahmen in Tagesfrist abgesagt werden können und in der Regel nach sieben Tagen das Krankenhaus wieder verlassen haben – zumal ein Großteil der Aufnahmen die für die Behandlung von COVID 19-PatientInnen verantwortlichen Stationen (gemeint sind hier insbesondere Intensivstationen und Beatmungsplätze) gar nicht benötige.

Zwei schwerwiegende Fehler

Mit der Absage elektiver Operationen wurde gleichzeitig (gewollt oder ungewollt) ein missverständliches Signal in die Bevölkerung gesandt, dass vermeintlich jetzt nur noch COVID-19-PatientInnen im Krankenhaus aufgenommen werden – mit weitgehenden Folgen für die Bereitschaft und auch Angst in der Bevölkerung, sich im Krankenhaus aus anderen Gründen behandeln zu lassen.

In logischer Konsequenz der verfügten Absage von elektiven Leistungen war die Politik in der Pflicht, die Einnahmeverluste der Krankenhäuser durch Ausgleichszahlungen zu kompensieren. Dies erfolgte ab 16. Mai aber mit einem schwerwiegenden zweiten Fehler – der undifferenzierten, einheitlichen Pauschale von 560 € für jedes leer stehende Bett – egal, ob es ein intensivmedizinisches Beatmungsbett oder ein psychiatrisches Bett war – ebenso unabhängig von der „Leistungsstufe“ des Krankenhauses. Im ersten Entwurf der Verordnung war noch eine Differenzierung enthalten. Auf Intervention fiel diese aber weg, wobei es wohl ausschlaggebend gewesen sein mag, dass in bestimmten Ländern wie NRW und Bayern der Anteil „kleiner“ Krankenhäuser sehr hoch ist. Dies führte dazu, dass insbesondere Krankenhäuser ohne ein hochdifferenziertes, komplexes Leistungsspektrum, die in der Regel einen geringeren CMI-Wert aufweisen, mehr Geld mit dem Leerstand (zumal sie Personalkosten durch zum Beispiel zu kompensierende, aufgelaufenen Überstunden noch reduzieren konnten) verdienten als mit ihren üblichen DRG-Erlösen.

Beide Folgen, die Wirkung der Absagen von elektiven Leistungen auf die Bevölkerung und die Leerstandspauschale haben dann die Zahl der ungenutzten Betten im Sinne einer konsekutiven Spirale weiter erhöht. Im Ergebnis wurden durchschnittlich rund 50 % und zum Teil sogar deutlich mehr der vorhandenen Planbetten nicht genutzt.

Die Konsequenzen für die Versorgungsplanung der Zukunft

Die für die Versorgungsplanung der Zukunft wichtige Frage lautet von daher, ob aus der geringen Bettennachfrage Erkenntnisse gewonnen werden können, die man ohne eine solche Sondersituation nie erhalten hätte. Notwendig ist dabei die Klärung der Frage, wie dieser Leerstand auf die vier möglichen Ursachen zuzuordnen ist, die da wären:

1. Fernbleiben der Patienten aus Angst vor einer Infektion.
2. Objektiv weniger akute Erkrankungen, Unfälle (sic!) und seltenere Verschlechterung chronischer Leiden durch einen gesünderen, weniger Stress belasteten Lebensstil im Lockdown.
3. Verlagerung der Behandlung in den ambulanten Bereich.
4. Aus erlöstechnischen Erwägungen weniger durch die Krankenhäuser selbstinduzierte Aufnahmen.

Zu 1: Es gibt hinreichende kasuistische Belege, dass die Krankenhäuser getrieben von einer Infektionsangst weniger aufgesucht wurden.

Zu 2: Zumindest für bestimmte häufige Krankenhausbehandlungen ist eine Abnahme erklärlich – so sind Verkehrsunfälle, Sportunfälle und Alltagsunfälle seltener aufgetreten. Aber, ob die reduzierte Aufnahme von akuten schweren Erkrankungen (insbesondere Herzinfarkte und Schlaganfällen) auf Ziffer 1 oder 2 zurückzuführen ist, ist noch unklar. Objektiviert werden kann dies durch die Mortalitätsstatistik: Sind in den Corona-Monaten mehr, gleich oder weniger Personen beispielsweise am Herzinfarkt verstorben? Dazu liegen (noch) keine Daten; die erste Sonderauswertung des Statistischen Bundeamtes bezog sich nur auf die alters- und wohnortabhängige Sterblichkeit in der Corona-Zeit.

Zu 3: Die These, dass viele Behandlungen, die üblicherweise stationär durchgeführt worden, ambulant erfolgten, lässt sich kaum begründen. Zwar ist bekannt, dass einzelne Krankenhäuser aus finanziellen Gründen stationäre Leistungen soweit möglich, ambulant erbracht haben (und insofern zweimal abrechnen konnten: einerseits die ambulante Erbringung, andererseits die Leerstandspauschale), andererseits sind die fachärztlichen vertragsärztlichen Praxen in der Corona-Zeit ebenfalls deutlich weniger frequentiert worden, was eindeutig gegen einen solchen Verlagerungseffekt spricht.

Zu 4: Es ist offensichtlich, dass Krankenhäuser den Leerstand auch aus finanziellen Gründen zumindest billigend in Kauf genommen haben und ihn auch trotz Behandlungsdruck (z.B. bei bestehenden Wartelisten in der Psychiatrie) zugelassen haben. Anders ist die hohe Leerstandsquote besonders in Disziplinen oder Krankenhäusern mit einem niedrigen CMI nicht erklärlich – also immer dann, wenn der zu erwartende Erlös aus den DRGs unter der Leerstandspauschale lag. Dies ist aber nicht neu: Spätestens seit den Arbeiten von Jonas Schreyögg aus dem Jahre 2015 ist belegt, dass Krankenhäuser eine erlösgetriggerte Aufnahmestrategie nutzen.

Insgesamt reduzierte stationäre Behandlungsnotwendigkeit?

Schwieriger ist die Frage zu beantworten, ob und in welchem Maße durch die nicht erfolgten Krankenhausbehandlungen eine bisherige stationäre Überversorgung reduziert wurde. Letztendlich ist dies erst in einigen Monaten konkret zu beantworten, wenn die Belegungsquote nach der Wiederaufnahme des Regelbetriebs beurteilt werden kann. Sie müsste dann deutlich über den bisherigen Durchschnittswerten von bisher rund 77 % liegen, wenn notwendige Behandlungen nur verschoben worden wären und sich nicht „erübrigt“ hätten. Erstaunlich ist allerdings, dass trotz der Aufhebung des Verbotes elektiver Behandlungen bis heute die Leerstandsquote immer noch beachtlich hoch liegt. Dies spricht nicht für einen Druck in Richtung eines Nachholeffektes, sondern eher für eine insgesamt reduzierte stationäre Behandlungsnotwendigkeit.

Ein Faktum ist allerdings, dass sich die Behandlung von COVID-19-Patienten grundsätzlich auf bestimmte Häuser konzentrierte (in Hamburg rund die Hälfte der Plan-Krankenhäuser) und sich die intensivmedizinische Behandlung in einer noch kleineren Zahl von Hochleistungshäusern abbildete. Eine krankenhausübergreifende Koordination bei der Behandlung von intensivpflichtigen COVID-19-Patienten, wie sie in Berlin im fachlichen Konsens mit allen umliegenden Häuser durch die Charité möglich war, wird allgemein als vorbildlich angesehen, war allerdings nicht die Regel.

Konzentration von Leistungen bei komplexen Behandlungen möglich

CoVid-19 hat also das erreicht, was sonst im Gesundheitswesen zwar gefordert, aber selten genug praktiziert wird: eine Konzentration der Leistungen, insbesondere bei Intensivpflichtigkeit. Oder andersherum ausgedrückt: Weil wegen der Leerstandspauschale der ökonomische Belegungsdruck von den für die Behandlung von COVID-19 nicht primär geeigneten Häusern genommen wurde, sprach nichts dagegen, die Behandlung in den besser ausgerüsteten Häusern sinnvollerweise zu konzentrieren.

Ob die Häuser ohne CoVID-19-PatientInnen bei einer sich weiter verschärfenden epidemischen Lage auch für die Behandlung herangezogen worden wären, spielt für die Frage, welche Lehren aus der Epidemie für die zukünftige Behandlung gezogen werden können, eine eher theoretische Rolle.

In der Konsequenz heißt dies, dass die Krankenhäuser – unterstützt durch eine großzügige finanzielle Kompensationsmöglichkeit in Form der Leerstandspauschale – selbst unter Beweis gestellt haben, dass eine Konzentration von Leistungen insbesondere für komplexe oder komplizierte Behandlungen machbar und sinnvoll ist. Damit bestätigt sich auch die Kernthese der in der Corona-Epidemie anfangs stark gescholtenen Bertelsmann-Studie – „Neuordnung der Krankenhauslandschaft“ zur Konzentration von Leistungen.

Erkenntnisse jetzt in Krankenhausgesetzgebung umsetzen

Wir können und sollten diese Erkenntnisse und Entwicklungen in den anstehenden Veränderungen der Krankenhausgesetzgebung heranziehen und nutzen. Diese sind gemäß Koalitionsvertrag, Ankündigungen oder bereits erfolgter Vorabstimmungen:

• die Neuordnung der Notfallversorgung
• die Zusammenführung von stationären und ambulanten Leistungen im Rahmen der sektorenübergreifenden Versorgung
• die angekündigte Gesetzesreform zur Qualitätssicherung
• eine Neuausrichtung der Krankenhausfinanzierung.

Im Hinblick auf die 2021 auslaufende Legislaturperiode werden wahrscheinlich nur eine Neuordnung der Notfallversorgung und Teile der sektorenübergreifenden Versorgung umsetzbar sein, weil für diese beiden Themen die Vorbereitungen schon fortgeschritten sind.

Bei der Notfallversorgung war besonders die Frage strittig, welche Häuser Standort eines integrierten Notfallzentrum (INZ) werden sollten. Hier kann nach Corona auf eine deutlich bessere Erkenntnislage zurückgegriffen werden: Mit der erhöhten Transparenz des Leistungsgeschehens und der Kapazitäten z.B. in Form des DIVI-Systems und anderen, jetzt auf- und ausgebauten regionalen Transparenzlösungen, wird das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern offensichtlich. Die Auslastung der Häuser pro Disziplin bzw. auf den Intensivstationen wird differenziert offengelegt.

Dies kann verbunden werden mit den oben erwähnten Erfahrungen der Leistungskonzentration aus der Corona-Zeit. Und dies erfolgt bereits: Im Rahmen der Ermächtigung nach § 5 Infektionsschutzgesetz legt das BMG mit der „Verordnung zur Änderung der Ausgleichszahlungen an Krankenhäuser aufgrund von Sonderbelastungen durch das Coronavirus SARS-CoV-2“ eine einzelhausbezogene Kategorisierung für alle deutschen Krankenhäuser vor. Bereinigt man diese erste Liste der Krankenhäuser um einige Kiniken (Spezialklinken, meist privat, für spezialisierte Operationen), hat man auf der Basis von CMI und Verweildauer bundesweit erstmals eine Definition des Versorgungsgrades jedes einzelnen Hauses. Diese korrespondiert weitgehend mit den Notfallstufungen gemäß G-BA-Richtlinie, soweit diese schon in den Ländern umgesetzt sind. Und nicht überraschend sind die Häuser, die in der höchsten Notfallstufe 1 eingeordnet sind, auch fast deckungsgleich mit denen, die in der Corona-Zeit „behandlungsaktiv“ bei COVID-19 sind oder waren. Sie sind meist ebenso in der Anlage der obigen Verordnung für die höchsten Leerstandspauschalen vorgesehen.

Damit bietet es sich an, diesen Häusern den Status eines INZ-Krankenhauses vorläufig zuzubilligen. Damit kann das BMG auch die Chance ergreifen, die Kritik an den langen Verfahren, die im Referentenentwurf zur Definition der Kriterien für INZs durch den G-BA vorgesehen waren, zu entkräften, indem sie bis zu der o.a. endgültigen Entscheidung des G-BA Häusern, die alle diese drei Kriterien erfüllen, den INZ-Status genehmigt.

Konzentration der Notfallversorgung

Wenn diese Häuser sich in der epidemischen Lage bewährt haben und über die INZs die zentralen Häuser für Notfallbehandlungen werden, werden sie auch für ggf. neue Epidemien wieder die ersten Anlaufstellen sein. Von daher ist es sinnlogisch, in diesen Häusern auch eine Bettenvorhaltung für solche Notlagen vorzusehen – über deren Finanzierung Land und GKV anteilig beteiligt werden sollten. Damit kann auch für die Konzentration der Notfallversorgung ein „atmendes System“  von Bettenvorhaltung aufgebaut werden, die bei besonderen Versorgungslagen wie Epidemien oder Massenanfall von Verletzten in den erfahrensten Krankenhäusern konzentriert zur Verfügung stehen. Die an diesen Kliniken im Laufe der Corona Epidemie ausgebauten zusätzlichen intensivmedizinischen Kapazitäten können so auch künftig sinnvoll weiter genutzt werden. Die Konzentration der INZ und damit die verbindliche Zuführung von Notfällen in diese Häuser ist somit auch eine logische Folge der Erfahrung aus den CoViD-Zeiten.

Eine Konzentration der Notfallversorgung bringt aber auch die Notwendigkeit mit sich, für Krankenhäuser ohne INZs, soweit sie bedarfsnotwendig sind, angemessen und qualitativ vertretbare andere Behandlungsspektren zu ermöglichen. Hier ist die Krankenhausplanung der Länder gefragt. Allerdings müssen ihr mehr Möglichkeiten an die Hand gegeben werden als bisher. Von daher sind die Ansätze der sektorenübergreifenden Versorgung, wie schon entwickelt, wichtige Bausteine, die schnell und parallel zur Gesetzgebung in der Notfallversorgung realisiert werden sollten. Dazu gehören die Herstellung von erweiterten ambulanten Behandlungsmöglichkeiten für kleine Krankenhäuser, die Integration pflegerischer und rehabilitativer Angebote oder die Zusammenführung sowohl ambulant als auch stationär darstellbarer Behandlungsoptionen. Da trifft es sich gut, dass die DKG in internen Positionspapieren diesen Bereich der sektorenübergreifenden Versorgung – neben zahlreichen rückwärtsgewandten Überlegungen – ebenfalls als neuen und zukünftigen Behandlungspfad für die Krankenhäuser betont.

Fazit

Zusammengefasst lässt sich folgendes Fazit als Lehre aus den Erfahrungen mit der Krankenhaushandlung in der Corona-Epidemie ableiten:

• Konzentration ist machbar und sinnvoll, das haben die Krankenhäuser während der COVID-Behandlung selbst belegt.
• Eine ökonomisch getriebene Aufnahmesystematik der Krankenhäuser ist durch die überschießende Nutzung der Leerstandspauschalen erneut belegbar. Dies lässt erneut eine Überversorgung mit stationären Leistungen, die verzichtbar ist, vermuten.
• Strukturen der Krankenhausversorgung aus COVID-19-Zeiten sind für die Neuordnung der Notfallversorgung nutzbar und können dazu dienen, die Übergangszeiten für eine endgültige Regelung zur Definition der Kriterien für INZ-Krankenhäuser zu verkürzen.
• Die während der Corona-Zeit zusätzlich aufgebauten vermehrten intensivmedizinischen Behandlungsplätze sollten an den künftigen INZ-Standorten für zukünftige Epidemien weiter vorgehalten werden und ggf. auch für andere medizinische Erfordernisse nutzbar bleiben. Die Finanzierung der Vorhaltung muss geklärt werden.
• Die Optionen aus dem „Fortschrittspapier zur sektorenübergreifenden Versorgung- Stand Januar 2020“ sind notwendigerweise parallel zur Reform der Notfallversorgung auch und gerade für die Landeskrankenhausplanung umzusetzen, um Spielräume für Krankenhäuser zu erhalten, die künftig nicht mehr in die Notfallversorgung eingebunden werden. Ziel ist, diesen Häusern eine neue Perspektive im Rahmen der gesundheitlichen Versorgung zu ermöglichen.