Gesundheit und Pflege im Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung

Dr. Robert Paquet

Am Donnerstag wurde der „Text_Endfassung“ der Arbeitsgruppe Gesundheit und Pflege für den Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung bekannt. Dabei ist die Hälfte der Ankündigungen obsolet, wenn die Ampel ihre Versprechen zur Schuldenbremse, Haushaltsdisziplin und Steuerpolitik einhalten will. Außerdem wird zentralistisch an den Institutionen herumgeschraubt. Allerlei Reformvorhaben werden ziemlich vage angekündigt (zu den Gesundheitsberufen, zur Notfall- und Krankenhausreform, zur Pflege). Der Rest ist (fast nur) weiße Salbe.

Der erste Eindruck

Um die benevolenten Vorstellungen von drei Parteien wenigstens anklingen zu lassen, waren die drei angekündigten Textseiten ohnehin zu wenig. Aber auch mit der doppelten Seitenzahl kommen die gesundheitspolitischen Ampelfrauen und -Männer nicht besonders weit. Viele Zeilen gingen beispielsweise drauf, um die Pflege- und anderen Gesundheitsberufe zu umschmeicheln. Zur halbwegs präzisen Umschreibung zentraler Reformvorhaben ist es daher kaum gekommen. Stattdessen dominieren Versprechungen, die im fundamentalen Gegensatz zu den finanzpolitischen Aussagen des Sondierungspapiers stehen.

Darüber hinaus gibt es freundliche Absichtserklärungen, die die bisherigen Linien der Gesundheitspolitik fortschreiben (zum Beispiel bei „Modellversuchen“ zum erleichterten Zugang zu nicht-ärztlichen Therapeuten – hatten wir das nicht schon?) Aber auch bei der Notfallversorgung mit „integrierten Notfallzentren“ und einem gemeinsamen Ersteinschätzungssystem von KVen und Krankenhäusern (gab es das nicht schon im Entwurf von Jens Spahn?). Oder auch der „Nationale Präventionsplan“, mit dem wohl die vollmundige Präventionsinitiative aus dem Sondierungspapier umgesetzt werden soll, den es aber schon seit 2015 (unter dem Begriff „Nationale Präventionsstrategie“) im SGB V gibt; § 20d etc.

Was ist da eigentlich los? Die Reihenfolge der Themen ist ungewöhnlich, angefangen wird mit der Pflege in der sozialen Pflegeversicherung (SPV) und im Krankenhaus, was aber auch im weiteren Text immer wieder aufgegriffen wird[1]. Es gibt keine Zwischenüberschriften und auch keine erkennbare Gliederung (wie in früheren Koalitionsverträgen). Was nun wirklich wichtig ist, sei es als politische Priorität, oder als besonders konflikthaft in der Umsetzung, wird nicht ausgesprochen und ist nicht erkennbar.

Stattdessen schlägt der unbedingte Wille der drei Ampel-Parteien zur Harmonie durch und führt in die Beschwörung von diffusen Gemeinsamkeiten: Bund und Länder „gemeinsam“ bei der Finanzierung der Ausbildung der Gesundheitsberufe. Bund, Länder und Kommunen bei der Stärkung des ÖGD. Bund und Länder („Bund-Länder-Pakt“) bei der Krankenhausplanung etc. Eigentlich sind damit jeweils massive Konflikte benannt. Doch für deren Lösung hat der Text bei dem einzigen Gesetzesvorhaben, das halbwegs umrissen wird (Krankenhausreform), doch nur wieder eine „Regierungskommission“ zu bieten.

Finanzierung

Die Reihenfolge der Themen scheint dem Herantasten der Koalitionäre an wirklich brisante Punkte geschuldet zu sein. Bei der Pflege konnte man sich wohl am ehesten einigen. Doch schon dort wird es kostenträchtig für den Bund: Die „versicherungsfremde(n) Leistungen wie die Rentenbeiträge für pflegende Angehörige und die pandemiebedingten Zusatzkosten“ sollen aus Steuermitteln finanziert werden. Da geht es um ca. sechs Milliarden Euro. Eine weitere Entlastung der SPV wird mit der Übertragung der „Behandlungspflege in der stationären Versorgung“ auf die GKV vorgesehen[2]. Ob durch diese Maßnahmen das Defizit in der SPV in Schach gehalten werden kann, ist fraglich. Gleichzeitig wird die regelhafte Dynamisierung des Pflegegeldes angekündigt. Immerhin ein Hauch von Ehrlichkeit kommt vor: „Den Beitrag zur SPV heben wir moderat an.“ Was aber auch nicht reichen dürfte, je nach dem, wie sich die offengehaltene Frage der „prozentualen Zuschüsse zu den Eigenanteilen“ in der großen Runde klären wird.

Die teuren Brocken kommen fast zum Schluss: „Den Bundeszuschuss zur GKV dynamisieren wir regelhaft. Wir finanzieren kostendeckende Beiträge für die Bezieher von ALG II aus Steuermitteln.“ Letzteres allein würde schon über zehn Milliarden kosten. Auch wenn die „Mindestbemessungsgrundlage für freiwillig Versicherte auf Minijobhöhe“ abgesenkt wird, führt das bei der GKV zum Verlust von Beitragseinnahmen. Eine weitere große Mehrbelastung des Bundes verbirgt sich in der spröden Skizze einer Reform der Krankenhaus-Investitionen. Mit einem „Bund-Länder-Pakt“ soll die Bedarfsplanung künftig an „Leistungsgruppen und Versorgungsstufen“ orientiert werden. Das System der DRGs soll „um ein nach Versorgungsstufen (Primär-, Grund-, Regel-, Maximalversorgung, Uniklinika) differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt“ werden.

So schön das auch gedacht ist: In Bundesländern, die diesem Verfahren folgen, soll „der Bund einen Anteil der für eine bedarfsgerechte Investitionsförderung der Krankenhäuser anfallenden Ausgaben“ übernehmen. Wenn daraus ein wirksamer Anreiz werden soll, müsste der Bund die jährliche Investitionslücke von 3 bis 4 Milliarden Euro füllen – von dem seit Jahren aufgelaufenen Investitionsstau in zweistelliger Milliardenhöhe ganz zu schweigen.

Außerdem soll weiteres Bundesgeld in den öffentlichen Gesundheitsdienst fließen. Mit der Absenkung der Mehrwertsteuer auf Arzneimittel müsste der Bund auf rund 6 Milliarden Euro verzichten. Ob diese Entlastung der GKV aber ausreichen würde, die zahlreichen vorgesehenen Mehrbelastungen zu decken (medizinische Behandlungspflege aus der SPV, Finanzierung der Krankenhauspflege nach der PPR 2.0, Aufhebung der Budgetierung der Honorare im hausärztlichen Bereich, Ausbau der psychotherapeutischen Versorgung, Förderung neuer integrierter Versorgungsmodelle etc.), steht in den Sternen.

Zudem kommen auf die GKV neue Leistungen zu, die auch nicht umsonst zu haben sein werden: die Gemeindeschwestern und Gesundheitslotsen, eine verbesserte Hebammenbetreuung, der Ausbau der sozialpädiatrischen Zentren etc. Das sind teure, aber wahrscheinlich nützliche Erweiterungen des Leistungskatalogs. Das letzte gilt jedoch nicht für die vorgesehenen „pharmazeutischen Dienstleistungen“, für die die Apotheker immer noch keine überzeugenden Konzepte vorgelegt haben, die aber die Koalitionäre jetzt schon besser honorieren wollen.

Institutionelle Änderungen

Eines der am deutlichsten formulierten Änderungsvorhaben ist die „Reform des G-BA“. Damit „beschleunigen wir die Entscheidungen der Selbstverwaltung, stärken die Patientenvertretung und räumen der Pflege und anderen Gesundheitsberufen weitere Mitsprachemöglichkeiten ein“. Das betrifft vor allem die Pflegevertretung, die bereits an anderer Stelle aufgewertet werden soll: „Mit einer bundesweiten Befragung aller professionell Pflegenden wollen wir Erkenntnisse darüber erlangen, wie die Selbstverwaltung der Pflege in Zukunft organisiert werden kann. Wir stärken den Deutschen Pflegerat als Stimme der Pflege im G-BA und anderen Gremien und unterstützen ihn finanziell bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben.“

Ob eine solche Umfrage zu der (von zwei der Koalitionsparteien erwünschten) Verkammerung der Pflegeberufe führt, dürfte davon abhängen, wie ehrlich in der Befragung die Kosten bzw. anstehenden Zwangsbeiträge für ein solches Unternehmen kommuniziert werden.

Unklar ist, was mit diesem Satz gemeint ist: „Als Lehre aus der Pandemie bedarf es eines gestärkten Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD), der im Zusammenspiel zwischen Bund, Ländern und Kommunen sichergestellt wird.“ Eine föderale Struktur mit Landesgesundheitsämtern und einem Bundesgesundheitsamt? Jedenfalls die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, die sich im Verlauf der Pandemie als völlig insuffizient erwiesen hat, soll „in einem Bundesinstitut für öffentliche Gesundheit am BMG“ aufgehen, „in dem die Aktivitäten im Public-Health Bereich, die Vernetzung des ÖGD und die Gesundheitskommunikation des Bundes angesiedelt sind. Das RKI soll in seiner wissenschaftlichen Arbeit weisungsungebunden“ werden. „Die gematik bauen wir zu einer digitalen Gesundheitsagentur aus.“ Man fragt sich, wo die Kritik der vormaligen Oppositionsparteien an der Macht-Zusammenballung im BMG und an dem generellen Trend zu Zentralisierung geblieben sind. Eine Stärkung der Selbstverwaltung ist in diesen Vorhaben jedenfalls nicht zu erkennen.

Schließlich ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen, dass die Kommunen „bei der pflegerischen Versorgung vor Ort … im Rahmen der Versorgungsverträge verbindliche Mitgestaltungsmöglichkeiten“ erhalten und leichter kommunale MVZs gründen können. Deren Einrichtung soll dann aber durch die Landesbehörden bestätigt werden. Offenbar herrscht hier die Vorstellung, dass je mehr Institutionen beteiligt sind, die Prozesse umso demokratischer funktionieren. Aber auch effizienter und unbürokratisch?

In dem kurzen Text der Arbeitsgruppe wird immerhin viermal digitalisiert, fünfmal irgendetwas beschleunigt und sechsmal Bürokratie abgebaut. Ob das mehr als Beteuerungen sind, erschließt sich dem Leser nicht.

Es gibt auch Gutes

Neben den wohlfeilen Ankündigungen, bei der Digitalisierung „im Gesundheitswesen und in der Pflege … einen besonderen Fokus auf die Lösung von Versorgungsproblemen und die Perspektive der Nutzer*innen“ zu legen (aha!), bekennt man sich bei der elektronischen Patientenakte zur Bereitstellung für jeden Versicherten und die Opt-out-Lösung.

Das Rettungswesen soll in das SGB V integriert werden; leider vermisst man einen Satz zur Lösung des verfassungsrechtlichen Zuständigkeitsproblems. Warum ausgerechnet der „Leistungsumfang der Bergrettung“ in diesem Zusammenhang als politische Regelungsaufgabe erwähnt wird, ist eher skurril.

Sicher hilfreich für die Kassen ist die drastische Anhebung des Arzneimittel-Herstellerrabatts von derzeit fünf auf 16 % (§ 130 SGB V). Die Pharmaindustrie, die noch in den Wahlprogrammen der künftigen Koalitionsparteien gestreichelt worden ist, wird sich sicher sehr darüber freuen.

Das gilt auch für eine weitere Regelung: Der „verhandelte Erstattungspreis“ für neue Arzneimittel soll ab dem 7. Monat nach Markteintritt gelten (das folgt einem Kompromiss-Vorschlag, den G-BA Chef Josef Hecken im vergangenen Sommer gemacht hat). Mehr „gesetzlichen Spielraum für Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern …, um innovative Versorgungsformen zu stärken.“ Und so weiter – das Positive, jedenfalls aus Sicht der GKV.

Unterschiedlich zu bewerten, sind sicher einige Leitbegriffe, die die GRÜNEN eingebracht haben und die für unausgegorene Konzepte stehen („Gesundheitskiosk“, „bevölkerungsbezogene Versorgungsverträge (Gesundheitsregionen)“, „Community Health Nurse“). Mal sehen, was in der tatsächlichen Gesetzgebung daraus wird.

Im Hinblick auf die Abstimmung in den Parteien gibt es auch ein bisschen Folklore: „Gendermedizin“, Freigabe von Cannabis und eine „bundesweite Aufklärungskampagne zur Entstigmatisierung psychischer Erkrankungen“ etc. So könnte das wohl durchgehen. Aber ein wirklich ernsthaftes und sortiertes Reformprogramm für Gesundheit und Pflege lässt weiter auf sich warten. Auch ordnungspolitische Konsistenz kann man von den so unterschiedlichen Parteien kaum erhoffen. Ihre Maxime ist wohl: Fangen wir doch einfach mal mit dem Regieren an!

Ob es dazu kommt, hängt jedenfalls für die Gesundheits- und Pflegepolitik vor allem davon ab, ob die „Entscheider-Runde“ diesem Themenfeld viel zusätzliches Geld zur Verfügung stellt. Wenn das nicht der Fall ist, bleibt von dem vorliegenden Papier nicht viel übrig: Dann gibt es für die wirklich zentralen Probleme des Gesundheitswesens keine Lösung. Die Arbeitsgruppe wäre gescheitert.

[1] Haben die Verhandler etwa gemerkt, dass alles mit allem zusammenhängt?

[2] Die soll übrigens „pauschal ausgeglichen werden“, was immer das heißt.