Mehr Patientennutzen und marktwirtschaftliche Effizienz im Gesundheitswesen passen zusammen

Dr. h.c. Helmut Hildebrandt, Vorstandsvorsitzender OptiMedis AG

Die sieben Milliarden Euro Zusatzfinanzierung aus dem Bundeshaushalt zur Defizitdeckung des Gesundheitsfonds für 2022 wird die künftige Ampel-Koalition dem Gesundheitswesen zwar nicht verweigern können. Sie wird damit aber keine Zusicherung für dauerhafte zusätzliche Haushaltsmilliarden geben. Jedenfalls nicht in dem Ausmaß, das bei unveränderten Rahmenregelungen für die nächsten Jahre zu erwarten wäre.

Für die Koalitionäre stellt sich die Frage, wie sie Versorgungssicherung und digitale Modernisierung auf der einen und ausreichend ärztliches, pflegerisches und Gesundheitsfachpersonal auf der anderen Seite erreichen kann. Und all dies bei gleichzeitiger Dämpfung der Kosten und ohne von den Wählern und Wählerinnen bei der nächsten Wahl bestraft zu werden.

In der Wirtschaft erinnert man sich angesichts dieser Situation an den Begriff von „Business Process Reengineering“, der von Hammer und Champy bereits 1995 definiert wurde als „fundamentales Umdenken und radikales Neugestalten von Geschäftsprozessen, um dramatische Verbesserungen bei bedeutenden Kennzahlen, wie Kosten, Qualität, Service und Durchlaufzeit zu erreichen“.

Im Gesundheitswesen wird bisher nur punktuell „umgestaltet“, vorwiegend innerhalb der einzelnen Einrichtungen und dann mit dem Ziel der eigenen wirtschaftlichen Optimierung. Mit dieser Legislaturperiode ist nun endlich der Druck und die Chance für einen grundlegenden Wechsel gekommen. Entscheidend: Die Neugestaltung muss auf Systemebene stattfinden, denn nur dann kann die Versorgung über alle Sektoren hinweg effizienter und im Sinne des Patienten gemanagt werden, insbesondere bei chronisch Kranken. Hierfür hat eine Gruppe renommierter Expert:innen aus dem Gesundheitswesen ein umfassendes Konzept für „Innovative Gesundheitsregionen“ entwickelt und im medhochzwei Verlag Heidelberg unter dem Titel „Zukunft Gesundheit – regionalisiert, vernetzt, patientenorientiert“ veröffentlicht.

Stärkere Vernetzung in „Regionalen Versorgungsnetzwerken“

Nicht nur die Autoren des Konzepts, sondern auch niedergelassene Ärzte und Krankenhausgesellschaften, Wissenschaft und Politik sehen die Lösung für die Probleme im Gesundheitswesen vermehrt in „Regionalen Versorgungsnetzwerken“, die es bisher nur vereinzelt als Add-On-Modelle gibt. Durch zusätzliche Vergütung, Vernetzung, Gesundheitsförderung und Versorgungsmanagement können sie die Gesundheit einer regionalen Bevölkerung verbessern und gleichzeitig unnötige Kosten vermeiden. Die Grünen haben bereits in der letzten Legislatur einen Antrag zu „Gesundheitsregionen – Aufbruch für mehr Verlässlichkeit, Kooperation und regionale Verankerung in unserer Gesundheitsversorgung“ eingebracht, und auch im Sondierungsergebnis wurde dieses Thema wie folgt festgehalten: „Es bedarf mehr sektorenübergreifender Kooperation und Vernetzung zwischen den verschiedenen Gesundheitseinrichtungen und -berufen“.

Zunehmend setzen die Protagonisten auf Seiten der Gesundheitsakteure allerdings auch auf Veränderungen der Finanzierungen, um über „Shared-Savings-Verträge“ bzw. „Regionalbudgets“ für ganze Landkreisbevölkerungen einerseits mehr Freiheiten in der konkreten Ausgestaltung von Versorgung zu gewinnen, und auf der anderen Seite die Bereitschaft zu demonstrieren, das Erfolgsrisiko der Krankenkassen zumindest in Teilen selber zu übernehmen.

So erschien am 8.10.2021 ein Appell der „verantwortungsbereiten Gesundheitswirtschaft“, u.a. unterzeichnet von Vertretern der AOK Nordost, des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK), des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes (DEKV), der Asklepios Kliniken, der Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser (AKG), der SANA-Kliniken und des Netzwerks Deutscher Gesundheitsregionen e.V. u.a. In dem Appell wird betont, dass die Vorschläge für eine Regionalisierung und Neustrukturierung vorliegen. Jetzt sei die Politik aufgefordert, den Rahmen so zu verändern, „dass alle Akteure künftig ihr Handeln stärker am gemeinsamen Patientennutzen ausrichten können“.

Bisher werden die finanziellen Mittel im deutschen Gesundheitswesen im Wesentlichen immer noch nach einer Art „Kostendeckungsprinzip“ verteilt. In der Ökonomie ist jedoch hinreichend bekannt, für welche Anreize eine Preisfestsetzung oder -verhandlung auf der Basis von angenommenen oder festgestellten Kosten sorgt: Die Leistungserbringer erhalten einen Anreiz, ihre Leistungsmenge zu erhöhen und möglichst große Zusammenschlüsse zu bilden, um wirtschaftliche Vorteile zu erzielen. Parallel erhalten sie damit den Anreiz für die interne Kostenminimierung, und die gelingt am besten durch den Einsatz möglichst niedrig bezahlter Arbeitskräfte.

Der Gedanke von sogenannten „Regionalbudgets“ setzt auf die Umkehr der Anreizsystematik – weg von „Volume“ (Menge) hin zu „Value“ (Nutzen). Über Shared-Savings-Verträge mit Krankenkassen könnten regionale Gesellschaften also die Verantwortung für die Gesundheit der Bevölkerung übernehmen. Sie verdienen dann daran, dass die Menschen in einer Region so gesund wie möglich bleiben.

Investment über „White Bonds“

Eine solche Restrukturierung braucht umfangreiche Anfangsinvestitionen. Angelehnt an die Überlegung von Jürgen Graalmann, Tim Rödiger et al können analog zu den aus der Klimapolitik bekannten „Green Bonds“ neuartige „White Bonds“ eingesetzt werden. Sie werden als Bundesemissionen ausgebracht, werben auf dem Kapitalmarkt Geld für die notwendigen Start-Up- und Transformationsprozesse ein und werden aus den späteren Effizienzgewinnen durch eine verbesserte Versorgung wieder zurückgezahlt. Dieses Konzept könnte für alle drei Parteien passen. Es würde bei zügiger Einführung mittelfristig geringere Bundeszuschüsse für den Gesundheitsfonds notwendig machen und eine Effizienzrevolution ermöglichen, übrigens nicht nur für Gesundheit, sondern auch für die Pflege.

Eine notwendige Bedingung für die Umstrukturierung ist, dass künftig alle Bereiche im Gesundheitswesen – also auch die „regionalen Versorgungsnetze“ und die Krankenkassen – ihren Nutzen, den sie für die Bevölkerung erreichen, nachweisen. Ende Oktober haben sich daher die B. Braun-Stiftung, OptiMedis sowie weitere Experten aus dem Gesundheitswesen mit einem „Berliner Aufruf für mehr Patientennutzen im Gesundheitswesen“ an die Politik gewandt. Sie fordern eine sehr viel stärkere Fokussierung auf die Messung und Bewertung von Leistungen hinsichtlich ihres Nutzens für die Bevölkerung sowie eine höhere Effizienz im Einsatz der Ressourcen, d. h. den Ausbau und die Weiterentwicklung der digitalen und ambulanten Versorgung mit allen beteiligten Berufsgruppen. Auf der Tagung wurde darauf hingewiesen, dass Deutschland beim Patientennutzen in den OECD-Zahlen von 2020 bei vielen Erkrankungen deutlich hinterherhinkt. Dies zeigt sich zum Beispiel bei der Lebenserwartung der 65-Jährigen und der beispielsweise im Vergleich zu Schweden deutlich geringeren Zahl von Jahren, die ohne gesundheitsbezogene Einschränkungen erlebt werden können (bei den Frauen nur 12,2 statt 15,8 Jahre, bei den Männern 11,5 statt 15,6 Jahre).

Indikatoren, die den Nutzen für die Patienten messen, könnten zum Beispiel die zeitliche Verschiebung der Pflegebedürftigkeit oder des Eintretens bestimmter chronischer Erkrankungen sein. Auch die einschränkungsfreien Lebensjahre für die jeweilige Bevölkerung sind ein solcher Indikator. Die Voraussetzung dafür ist, dass alle Akteure des Gesundheitswesens das Recht und die Pflicht erhalten, unter Wahrung der Persönlichkeitsrechte die Datengrundlagen dafür zeitnah zur Verfügung zu stellen – für Forschung, Anwendung, Evaluation und Steuerung. Wenn damit einhergehend national standardisierte, gesicherte Formen entwickelt werden, in der Patienten ihre Erfahrungen und Präferenzen einbringen können, dann würden Patientennutzen und Effizienzsteigerung gut verknüpft.

Erwartungen an die Politik

Die Verbindung von Kosteneinsparung, Patientennutzen und Regionalisierung mit einem marktwirtschaftlichen, aber gemeinwohlorientierten Ansatz führt die Ansprüche und Werte aller drei Parteien der Ampel-Koalition zu einem gemeinsamen Neuen und Besseren zusammen. Damit wird das Eingangsversprechen der drei Partner erfüllt. Für das Gesundheitswesen ermöglicht dieser Ansatz den notwendigen Aufbruch hin zu einer nachhaltigen, bedarfsgerechten, finanziell robusten und gleichzeitig fairen Gesundheitsversorgung. Wenn auch nur ein Funke davon in der Koalitionsvereinbarung zu finden sein wird, dann wäre dies für alle Akteure im Gesundheitswesen eine nachträgliche Anerkennung für die harte Arbeit der letzten Jahre.