Vorschläge für eine stärker regional geprägte und vernetzte Versorgung zum Wohle des Patienten

Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg

Wenn es um die Entwicklungsperspektiven unseres Gesundheitssystems geht, klingt ein typischer Einstieg etwa so: „Wir haben ein gutes Gesundheitssystem, aber…“ Dann folgt gewöhnlich eine Aufzählung der Defizite, und jedem ist klar, dass die Betonung auf den Mängeln liegt. Ich möchte diese Aussage einmal umdrehen: „Wir haben sicher einige Schwächen in unserem Gesundheitssystem, aber es ist dem Grunde nach gut.“

Warum dieser Einstieg? Ich halte es nicht für zielführend, den Eindruck zu vermitteln, unser Gesundheits- und Sozialsystem sei an eine Grenze gestoßen, es könne oder lasse sich nicht mehr weiterentwickeln. Man brauche jetzt etwas völlig Neues, Revolutionäres. Vielleicht eine schlichte, aber überzeugende Konstruktion, irgendwie bierdeckelgerecht bezüglich der Darstellbarkeit.

Es ist richtig: Unser System nervt häufig, es ist geprägt von tiefen Interessenskonflikten, die in Teilen wohl knapp nach der kaiserlichen Botschaft entstanden sind. Es könnte effektiver sein, effizienter sowieso. Nicht alle Menschen partizipieren in gleicher Art und Weise, die Wege der Versorgung sind häufig verschlungen. Stimmt. Es ist komplex, sehr komplex sogar. Niemand überblickt es vollständig. Und dann kommen noch die Reibereien verschiedener Sozialleistungsträger um Zuständigkeiten hinzu. Das ist für den Patienten alles andere als optimal. Und der Patient muss der Maßstab sein. Die von ihm konkret wahrnehmbare Versorgung zu verbessern und gleichzeitig die volkswirtschaftliche Leistungsfähigkeit nicht zu gefährden, ist die Aufgabe aller, die in diesem manchmal gehassten und trotzdem generell hochgeschätzten System arbeiten.

Verbesserungspotenzial bei Gestaltung des rechtlichen Rahmens

Wäre es nicht besser und konsequenter, gleich etwas völlig Neues zu machen? Ich habe ausgeprägte Sympathien für die Überlegungen der Fraktion Bündnis90/Die Grünen zu einer stärkeren Akzentuierung regionaler Netzwerke. Wie sollte ich nicht? Schließlich stehe ich für eine Krankenkasse, die die regionale Orientierung schon im Namen führt und viel Wert darauflegt, sich um die Versorgung vor Ort zu kümmern, nicht nur virtuell präsent zu sein. Ich glaube aber, dass man diesem Ansatz Rechnung tragen kann, ohne die bisherigen Strukturen umfassend in Frage zu stellen. Denn wenn man ehrlich ist, stellt man nicht nur abstrakte Strukturen in Frage, sondern häufig genug die Akteure selbst.

Der Begriff „System“ leitet sich aus dem Altgriechischen ab, ein „aus mehreren Einzelteilen zusammengesetztes Ganzes“. Und hier steckt der Grund, weshalb man ein komplexes „System“ nicht so einfach verändern kann: Es gibt nicht den einfachen Hebel, ein paar Paragrafen im Gesetzbuch, und dann läuft es. Unser Gesundheitssystem ist geprägt durch eine unüberschaubare Anzahl von Akteuren, mit jeweils sehr eigenen Vorstellungen und Zielen. Es ist auch keineswegs so, dass es generell eine einheitliche Meinung bspw. aller niedergelassenen Ärzte, auch nicht aller Orthopäden, oder welche Arztgruppe man auch immer nehmen will, gibt. Partielle Übereinstimmungen, klar, in häufig wechselnden Koalitionen, aber eine leichte „Formbarkeit“ voraussetzende Homogenität sieht anders aus. Und das gilt für jede Berufsgruppe, jeden Leistungsbereich und selbstverständlich auch für die Kostenträgerseite. Daran werden wir nichts ändern.

Politik kann – und muss – den Rahmen setzen. Sie sollte ein Höchstmaß an Konsistenz anstreben, wird aber trotzdem niemals jede Wechselwirkung überblicken können. Auch wenn es vollkommen ausgeschlossen ist, jemals einen Optimalzustand zu erreichen, ist das Streben danach essenziell. Und sicher gibt es handwerkliches Verbesserungspotenzial in der Gestaltung des rechtlichen Rahmens, Konkretisierungs- und Abstimmungsbedarf hinsichtlich der politischen Zielsetzung. Ich halte es auch unbedingt für richtig, überhaupt eine politische Agenda, eine politische Programmatik zu haben, selbst wenn man akzeptieren muss, dass schon die ständige, nicht beherrsch- und antizipierbare Fortentwicklung des Umfelds eine stete Anpassung erforderlich macht. Die Geschichte starrer Fünfjahrespläne ist genau das: Geschichte. Ziele sind beständiger als Pläne. Sie zu erreichen, macht eine fortwährende Anpassung im Vorgehen erforderlich; der eine klare Weg ist reine Theorie.

Kommunikation muss funktionieren

Ich bin der Meinung, dass die stärkere Bezugnahme auf Gesundheitsregionen in diesem Sinne ein gutes Programm ist. Der größte Teil der Versorgung findet tatsächlich in der jeweiligen Region statt und dem Patienten (dessen Nutzenmehrung unser Ziel ist, wie bereits gesagt) hilft es, wenn sein Weg im Falle einer schweren Erkrankung gebahnt ist. Darin unterstützt die Digitalisierung durchaus: Die Vorteile einer besseren technischen Vernetzung der Akteure unter Nutzung einer elektronischen Patientenakte müssen nicht erneut vorgebetet werden.

Das allein ist es aber nicht: Vor allem muss die Kommunikation funktionieren, mit dem Patienten ohnehin, aber auch die Kommunikation der Akteure untereinander. Natürlich muss auch das Geld stimmen – Leistungsanbieter sind (wenn auch teilweise mit Einschränkungen) Unternehmer. Erfahrungen zeigen aber, dass schnöde monetäre Anreize allein keine nachhaltige Versorgungsverbesserung zur Folge haben: Haben die Akteure keine Vision, haben sie keine Lust, gemeinsam etwas für die Versorgung zu tun, dann nützt einfach nur „mehr Geld“ nichts – und der Patient merkt das auch. Eine Programmatik ist also nicht nur auf politischer Ebene erforderlich, sondern auch innerhalb regionaler Netzwerke.

Ich sprach gerade von „Unternehmern“, das ist in diesem Kontext nicht unwichtig: Ein regionales Netzwerk darf nicht auf „Zwang“ basieren. Es mag Möglichkeiten geben, die Teilnahme für den Anbieter attraktiver zu machen; bestehende Freiheitsgrade zu reduzieren, wäre vermutlich keine gute Idee. Für den Erfolg eines nicht nur lockeren Verbundes, sondern eines ambitionierten Netzwerks zur Verbesserung der medizinischen Versorgung ist auf jeden Fall ein professionelles Management erforderlich, Konfliktlösungsmechanismen inkludiert. Aber wer sagt eigentlich, dass das eine gewinnorientiert arbeitende Managementgesellschaft sein muss? Könnte es sich nicht auch um eine gemeinnützig orientierte Organisation handeln? Ist Professionalität nur bei Renditeorientierung denkbar? Ich meine nein.

Spezialversorgung zwingend überregional

Spricht man von „Regionen“, liegt der Gedanke an die Kommune, an einen kommunalen Träger nahe. Ich bin davon – zumindest in einer Ausschließlichkeit – nicht überzeugt. Zum einen sollte ein Versorgungsnetz keinesfalls generell an der Gebietsgrenze der Kommune enden. Das wäre ein Rückfall in eine Kleinstaaterei, die der medizinischen Entwicklung Hohn spricht. Längst wissen wir, dass der Patient im Falle einer schweren Erkrankung gut beraten ist, besonders spezialisierte Zentren aufzusuchen (wir handeln selbst so!), im Idealfall auf Zuleitung durch seinen behandelnden Arzt in der Region. Es kann nicht das Ziel sein, dass jede Kommune, jede Region, alles im eigenen Beritt anbietet. Im Gegenteil: Die Vernetzung in der Region muss überlagert sein von einer überregionalen Vernetzung; die „Anschlüsse“ müssen passen, die Überleitung darf nicht an administrativen oder budgetären Grenzen scheitern. Vielleicht kommen wir dahin, die Routineversorgung stärker regional zu denken, die Spezialversorgung aber zwingend überregional. Qualitätsvorgaben erlauben schon gar keine Kompromisse. Sinnvolle medizinische Standards müssen generell gelten, jeder Bürger muss sich darauf verlassen können, dass hier keine Abstriche gemacht werden.

Eine Kommune – so die Erfahrung u.a. im Rahmen der Krankenhausplanung oder des Rettungswesens – kann sich schwer davon befreien, bei der Gestaltung der medizinischen Angebotsstrukturen auch nichtmedizinische Aspekte (Arbeitsplätze, wirtschaftliche Situation von Eigenbetrieben) zu berücksichtigen. Interessenkonflikte sind nicht ausgeschlossen und müssen bei der Lösungsfindung bedacht werden. Zudem ist auch in den nächsten Jahren nicht davon auszugehen, dass Kommunen auf dem Arbeitsmarkt die ausreichenden Kompetenzen zur Steuerung komplexer Versorgungsmodelle akquirieren können. Daran wird auch das im Zuge der Corona-Krise beschlossene, unzweifelhaft begrüßenswerte Förderprogramm für den Öffentlichen Gesundheitsdienst wenig ändern.

Jetzt müssen wir über die Krankenkassen, die GKV, sprechen, ein bisschen „pro domo“. Sympathien genießen sie im Moment anscheinend nicht sehr viele: Politisch reduziert man sukzessive ihre Kompetenzen, Selbstverwaltung scheint ein wenig „out“ zu sein. Medial gelten sie wechselweise als Institutionen, die Versicherten ihre Leistungsansprüche streitig machen oder als solche, die versuchen, sich irgendwie zu bereichern. Untereinander streiten sie über den Risikostrukturausgleich, in den vergangenen Jahren gern auch mal in diffamierender Art und Weise. In aktuellen Konzepten zur Weiterentwicklung der Versorgung treten sie eigentlich nur noch als Finanziers auf, die ggf. auch zu einer Bezahlung dieser Modelle gezwungen werden können. Ehrlich: Diese Rolle könnten dann auch die Finanzämter übernehmen.

Viele Millionen Menschen suchen Hilfe bei den Krankenkassen

Und selbst wenn man Krankenkassen in Entwürfen künftiger Modelle noch Entscheidungen überlässt, dann möchte man sie mit zeitweiligen Mehrzuweisungen karottengleich ködern. Nach ein paar Jahren soll es dann etwas weniger geben, Krankenkassen denken ja möglicherweise ohnehin nicht so weit … Dieses Bild ist doch recht einseitig, und ich meine, dass es der Rolle der GKV nicht gerecht wird. Das bedeutet explizit nicht, dass Veränderungen nicht dringend erforderlich wären – im Gegenteil, es gibt im Status quo viel Anlass für Kritik. Die gute Nachricht ist aber, dass einige bereits eingeleitet, andere problemlos möglich sind. So dunkel wie in einigen Beschreibungen ist die Nacht nicht mehr, sie war es nie.

Dass Krankenkassen – nicht gewinnorientiert arbeitende Körperschaften des öffentlichen Rechts – (auch) die Aufgabe haben, auf die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu achten, macht sie nicht zwingend populär. Vergütungsstreitigkeiten, Schiedsstellen- und Gerichtsverfahren bleiben nicht aus, auch kann nicht allen Leistungsansprüchen der Versicherten entsprochen werden. Es existieren gesetzlich vorgegebene Leistungskataloge mit teilweise sehr dezidierten Vorgaben und immer engerer aufsichtsrechtlicher Überprüfung. Hierauf fokussiert sich – gerade im Zeitalter sozialer Medien – allerdings die öffentliche Wahrnehmung. Diesem Bild ist vieles entgegenzusetzen: Viele Millionen Menschen suchen Jahr für Jahr die Geschäftsstellen der Krankenkassen auf, nutzen inzwischen vielfach den Online-Zugang, erhalten Hilfe und Unterstützung bei komplexen Versorgungsfragen. Krankenkassen begleiten und beraten Versicherte auf ihrem Weg durch die Versorgung, schaffen Transparenz, vermitteln Termine, kooperieren mit anderen Sozialleistungsträgern, bezahlen Rechnungen, sorgen für Gesundheitskompetenz und Prävention. Man kann und muss alles besser machen, keine Frage. Aber es gilt auch hier: Es ist keine schlechte Basis.

Selektivverträge nicht als unbrauchbar diskreditieren

Nicht angemessen ist es auch, die vielen hundert Selektivverträge der vergangenen Jahre und Jahrzehnte pauschal als unbrauchbar zu diskreditieren: Die Regelversorgung hat sich stetig weiterentwickelt; Ansätze dazu sind häufig zuvor in regionalen Selektivverträgen getestet worden. Zahlreiche Versorgungslücken sind inzwischen geschlossen, bis hin zur Gensequenzierung bei Lungenkrebs. Natürlich geht das effektiver, auch effizienter. Dafür bedarf es m.E. vor allem zweierlei: eines erweiterten „Instrumentenkastens“ der GKV im Sinne gesetzlicher Änderungen sowie einer wieder stärker kollektiven Orientierung der gesetzlichen Krankenkassen bei der Fortentwicklung der Versorgung. Die Wurzeln sind bereits gelegt, sind aber noch zart und deshalb schwer zu erkennen.

Zum „Instrumentenkasten“:  Hier sind insbesondere die Neuerungen im Rahmen des Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetzes (GPVG) zu nennen, das gerade erst, nämlich am 1.1.2021, in Kraft getreten ist. Diese Neuerungen sind als grundsätzliche Reaktion des Gesetzgebers auf die Hemmnisse in der selektivvertraglichen Versorgung bzw. der integrierten Versorgung nach §140a SGB V zu sehen. Der Gestaltungsrahmen für die selektivvertragliche Versorgung wurde massiv ausgedehnt. Krankenkassen können nun kassenarten- sowie trägerübergreifende Selektivverträge schließen und sogar nichtärztliche Leistungserbringer wie Sozialarbeiter an der selektivvertraglichen Versorgung teilhaben lassen. Zudem wurde die Verpflichtung zur Erbringung eines zeitlich engen Wirtschaftlichkeitsnachweises für Verträge der integrierten Versorgung aufgehoben. Die genannten Neuerungen ermöglichen es den Krankenkassen, die selektivvertragliche Versorgung viel flächendeckender umzusetzen als es bisher möglich war. Sie können kassen- und trägerübergreifend regionalen Versorgungsbesonderheiten begegnen und Strukturveränderungen gemeinsam herbeiführen. Erst damit, erst seit wenigen Wochen, ist die Tür für umfassende Versorgungslösungen unter Einbezug von Kommunen und anderer Sozialleistungsträger wirklich geöffnet.

Keine Verpflichtung für Kassen bei Errichtung von Gesundheitsregionen

Diese Neuerungen sollten wir nun auch erst einmal wirken lassen, den Akteuren also die Gelegenheit geben, die selektivvertragliche Versorgung entsprechend der neuen Handlungsspielräume zu gestalten. Dem Ansatz der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen folgend ist auch die Errichtung von Gesundheitsregionen, also die Schaffung populationsorientierter kassen- und trägerübergreifender Selektivverträge, möglich. Einer erneuten rechtlichen Anpassung oder sogar Verpflichtung der Krankenkassen bedarf es nicht. Zumindest dann nicht, wenn Krankenkassen zu einem stärkeren gemeinsamen Handeln in der Lage sind.

Das führt mich zu meinem zweiten Punkt, der Fähigkeit zu einem gemeinsamen Handeln der Krankenkassen: Bis in die neunziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts war dieses ohnehin der Standard. Mit Öffnung der GKV für den Wettbewerb änderte sich daran zunächst nicht viel, vor allem wurden Krankenkassen aber viel service- und kundenorientierter. Niemand sollte in Anbetracht dessen wirklich eine staatliche Einheitsversicherung anstreben. Auch kann ein gewisses Maß von Vertragswettbewerb förderlich sein, vor allem wenn es das „Umfeld“ der eigentlichen Leistung betrifft. Dass es dafür nicht mehr als einhundert Krankenkassen bedarf, stimmt selbstverständlich auch.

Kollektiv stärkere Rolle bei Versorgungsgestaltung der GKV

Je mehr es aber um wirklichen medizinischen Fortschritt geht, umso mehr sollte ein kollektives Handeln der GKV Raum greifen. Geschehen ist dies auch in den vergangenen Jahren, aber nicht in dem der Sache nach möglichen und erforderlichen Umfang. Das lag – nach meiner sehr persönlichen Einschätzung – ganz wesentlich begründet in einem in den letzten Jahren teilweise bis aufs Blut ausgetragenen Kampf der GKV um die Ausgestaltung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. Vor diesem Hintergrund war gemeinsames Handeln schwer erreichbar. Nach einigen Jahren der Auseinandersetzung sind die Weichen jetzt aber politisch weitgehend gestellt. Ich kann und will diese Weichenstellung hier nicht bewerten, der Versuch allein brächte mich in „Teufels Küche“. Wichtig ist nur, dass ein – so oder so – gelöster Konflikt eben kein Konflikt mehr ist. Und das ist eine solide Basis dafür, dass die GKV auch kollektiv wieder eine deutlich stärkere Rolle in der Gestaltung der Versorgung einnehmen kann. Diese Rolle sollte man ihr zugestehen, sie nicht ausgerechnet in dem Moment, in dem rechtlich wie tatsächlich wesentliche Hindernisse beseitigt sind, in die ewige Verdammnis eines bloßen Geldgebers verstoßen.

So kann eine stärker regional geprägte, sektor- und trägerübergreifend gestaltete und vernetzte Versorgung zum Wohle des Patienten gelingen: In Partnerschaft von (regionalen) Anbietern, Kommune und Kostenträgern mit Hilfe einer gemeinnützig orientierten Managementgesellschaft unter wissenschaftlicher Begleitung und Evaluation. Eine Plattform auf Bundesebene, die einen ungehinderten Austausch von Ideen und Ansätzen über die regionalen Projekte hinweg ermöglicht, könnte dazu beitragen, sich einem „Versorgungsoptimum“ anzunähern. Konflikte und Diskussionen wird es weiterhin geben, alles andere wäre Illusion. Bei einer gemeinsamen Zielsetzung sind diese aber nicht verkehrt, die besten Lösungen resultieren häufig aus intensiven Diskussionen. Entscheidend ist der „Zug zum Tor“, eine Abschlussorientierung, also der ernsthafte Wille, unser Gesundheitssystem gemeinsam voranzubringen. Auf Basis eines ungeheuren Erfahrungsschatzes, im Guten wie im Schlechten, nun aber in einem jüngst erweiterten rechtlichen Rahmen.

Bisher sind zu Reformüberlegungen für eine regionale integrierte Versorgung im Observer Gesundheit folgende Beiträge erschienen: 

Dr. Robert Paquet: Ein kurzer Antrag von Bündnis 90 / Die Grünen zur Regionalisierung. Reicht das als Hebel für die Umgestaltung des Gesundheitswesens? – 9. September 2020 

Dr. Robert Paquet: Neuausrichtung des deutschen Gesundheitssystems auf regionaler Ebene. Der Vorschlag einer Autorengruppe um Helmut Hildebrandt – 11. November 2020 

Dr. Helmut Hildebrandt: Neuausrichtung des deutschen Gesundheitssystems auf regionaler Ebene – eine Replik und Diskussion. Zur Analyse von Dr. Robert Paquet im Observer Gesundheit zu diesem Thema – 18. Januar 2021 

Dr. Robert Paquet: Integrierte Versorgung vor Drohkulisse. Erwiderung auf die Analyse von Dr. h.c. Helmut Hildebrandt – 19. Januar 2021 

Nils Dehne: Wie eine gutmütige Utopie einer fernen Welt. Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung – Der Diskurs geht weiter – 3. Februar 2021 

Dr. Matthias Gruhl: Glaubwürdigkeit statt unternehmerisches Eigeninteresse. Die besondere Rolle der Managementgesellschaften im Hildebrandt-Modell der regionalen integrativen Versorgung – 5. Februar 2021