Dr. Matthias Gruhl, Arzt für öffentliches Gesundheitswesen, Staatsrat a. D.

Vor zwölf Monaten war alles noch deutlich klarer: Deutschland hatte die erste Welle im internationalen Vergleich gut überstanden, das Gesundheitswesen stand heldenhaft da und wurde beklatscht. Der Gesundheitsminister gab auf dem Höhepunkt seiner Beliebtheit Interviews in amerikanischen Zeitschriften über den „Wonderful German Way“, und alle waren bereit, über die Lehren aus der Pandemie zu sprechen.[1]

Das Gesundheitswesen wurde durchgeschüttelt, Stärken und Schwächen deutlicher denn je offengelegt. Und wie eine reife Frucht fielen uns Einstellungs- und Veränderungsbedarfe vor die Füße, die viele direkt nach der Pandemie angehen wollten:

• Kooperation und Solidarität statt Egoismus und Gegeneinander waren die wiederentdeckten Werte, auch im Gesundheitswesen.
• Systemisch hatte Gesundheit unzweifelhaft an Bedeutung gewonnen: Das Gesundheitswesen wurde nicht wie bisher als Kostenfaktor, sondern als Investition in die Qualität unserer Gesellschaft begriffen.
• Fast erschien es möglich, die übliche begrenzte Sicht der einzelnen Entscheidungsträger und Leistungserbringer auf ihren Teil des Gesundheitswesens durch eine logische, gesamtgesellschaftliche Betrachtung der gesundheitlichen Notwendigkeiten abzulösen. Kooperation statt Burgmentalität hatte sich in der Pandemie im Gesundheitswesen beispielhaft bewährt.
• Im Krankenhaussektor sollten, nach jahrelanger Verweigerung, nicht die Einheitlichkeit, sondern die Differenziertheit, die Spezialisierung und die Konzentration künftig Vorrang haben, selbst auf den Preis hin, dass es insbesondere in den Ballungsgebieten zu Schließungen von Doppelvorhaltungen kommen würde.
• Die primär-/hausärztliche Versorgung hat sich in der Krise als dezentraler Filter bewährt. Wenn es noch einer Bestätigung für die Bedeutung eines gut in der Fläche ausgebauten primärärztlichen Versorgungssystems bedurfte, die Versorgung leichter und mittlerer Infektionen und künftig auch die Impfungen haben dies bestätigt.
• Der öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) mit seiner präventiven Ausrichtung – teilweise hoheitlich unterstützt – war zu lange und zu Unrecht vernachlässigt worden. Der ÖGD sollte neues Leben erhalten und finanziell, organisatorisch und strategisch stärker auf seine präventive Handlungsfähigkeit ausgerichtet werden.
• Die Personalnot und fehlende spezifische Prävention in den Altenpflegeeinrichtungen mit den fatalen Mortalitätsraten dort begründeten nachdrücklich die Notwendigkeit einer Reform der Pflegeversicherung: mehr Personal, mehr Möglichkeiten für Professionalität, mehr ambulante Leistung, mehr Geld.
• Die sture Verweigerung vieler Leistungserbringer gegen eine digitale Aus- und Aufrüstung konnte in eine neue Normalität bis Begeisterung für digitale Anwendung umgewandelt werden – mit der klaren Aussage: mehr davon!
• Gesundheitsbewusstes Verhalten (= Prävention) wurde von einem Lippenbekenntnis zur gesellschaftlich anerkannten Norm. Über das Thema Infektionsprävention böte sich die einmalige Chance, Prävention und Gesundheitsförderung insgesamt zu stärken.

Hoffnungsschimmer

Erstes sichtbares Zeichen damals für die Umsetzung dieser neuen Denke war der Pakt für den ÖGD, der für die dritte Säule des deutschen Gesundheitswesens mit 4 Mrd. € ein Versprechen machte: Der ÖGD ist systemrelevant. Endlich bekommt er mehr Personal, eine bessere oder erstmalige Digitalisierung für die Standardabläufe, wir sorgen für mehr Attraktivität der Ausbildung, und – ganz wichtig – durch Stiftungsprofessuren und wissenschaftliche Durchdringung erhält er statt Einzelkämpfertum ein gemeinsames abgesichertes Fundament und eine wissenschaftliche Weiterentwicklung. Das ist entscheidend für die Transformation des ÖGD: Gab es doch bisher gar keinen deutschen ÖGD, sondern knapp 400 Spielarten, eine in jedem Gesundheitsamt. Noch nicht einmal ein gedrucktes Lehrbuch existiert für diese fachärztliche Gebiet.

Also Hoffnung, ein wenig Aufbruch, lang erkannte Defizite unseres Gesundheits- und Pflegewesens mit dem Rückenwind und der Kraft der Krise in eine bessere Gesundheitswelt zu überführen. Landauf, landab gab es neue Ideen und Konzepte, diese konsensual gesehenen Defizite gleich nach der Pandemie anzugehen.

Negativismus

Aktuell ist natürlich vieles von den Gedanken noch richtig, aber auch wieder anders. Es macht sich eine lähmende, nörgelnde Unlust breit. Deutschland begeistert sich im Lamentieren und Schuldzuweisungen, momentan in der Diskussion um die Frage, wer zuerst an die Impfnadel darf.

Wir sind nicht Weltmeister und glorreiches Vorbild, sondern staunen über die Impfkampagne in Staaten, für deren Führung wir in der jüngsten Vergangenheit wenig Sympathie hatten – den USA, Großbritannien oder Israel. Die Hausärzteschaft positionierte sich gegen die Impfzentren; das Heil der Nation hing davon ab, ob es bei Aldi eine Woche früher oder später Schnelltests gab.

Keine Solidarität mehr: Vielmehr imponierte, wie man mit Tricks oder Ellenbogen an Impfstoff kommt – aber nur an den richtigen. Auch öffentlich wurden trotz der sich besseren Lage statt Hoffnung und Zukunftsoptimismus Befürchtungen und Ängste genährt. Der wöchentliche Auftritt des Duo pandemico aus Bundesminister und RKI-Präsidenten plus ein wechselnder special guest produziert immer noch seelische Nackenschläge, neuerdings garniert mit einigen, postwendend gedämpften Hoffnungsschimmern, Es bleibt ein Ritual voller Warnungen – vor neuen Mutationen, dem Nachlassen der AHA-Pflichten, dass die Pandemie noch nicht vorbei sei usw. usw. Selbst das Wort der 4. Welle wurde von einem multimedial sehr aktiven Gesundheitspolitiker bemüht. Hauptsache Warnung! Dazu der täglichen body-count zu Neuinfektionen und Todeszahlen.

Warum kommen dagegen die guten Botschaften nicht an? So gab es doch circa 30 Prozent weniger Patient*Innen in den Praxen, weil plötzlich Verhältnis- und Verhaltensprävention wirken: keine Erkältungskrankheiten, keine Grippewelle, weniger Sportunfälle, weniger Betriebsunfälle. Oder: Nach der Auswertung der INEK-Daten reduzierten sich 2020 die unnötigen, ambulant-sensitiven Krankenhausfälle, vielleicht auch, weil die Menschen erkannt haben, dass vieles ambulant besser (und vielleicht sogar sicherer) machbar ist. Ist es nicht eine positive Meldung wert, dass unser Gesundheitswesen nie die Belastungsgrenze überschritten hatte – trotz aller Unkenrufe? Ist es nicht erfreulich, dass trotz Corona die Zahl der Intensivbehandlungen 2020 nicht über der von 2019 lag?

Eigentlich alles Fakten, die auch mal eine Meldung wert wären. Falsch: Mit guten Botschaften lockt man keine Medien oder zusätzliche Euros an. Deshalb sind die jeweiligen Interessenvertretungen im Gesundheitswesen geübt im Klagen, dass die Vertragsärzte einen besser ausgestatteten staatlichen Rettungsschirm brauchen (weil – s.o. – die Patienten weniger oft krank werden) oder dass die Krankenhäuser für weggefallene, zweifelhaft notwendige Leistungen bitte noch ein bisschen länger kompensiert werden. Effektiver ist eben die Klaviatur der Krise.

Resignation?

Die letztjährige Digitalisierungseuphorie bekommt Kratzer, da die Corona-App nicht überzeugt, die Luka-App nicht sicher sei, und der grüne digitale Freifahrtschein, der digitale Impfausweis, noch nicht da ist. Alles schwierig in Deutschland wegen des Datenschutzes? Ist die Wahrung desselben in der Pandemie doch wichtiger als andere grundgesetzliche Freiheiten?

Die Gesundheitsämter sollen schon längst untereinander vernetzt sein, wollen aber nicht von ihren laufenden Programmen lassen und im Galopp die Pferde wechseln. Der digitale Flickenteppich bleibt noch ein bisschen. Solange der ÖGD alleinig in der kommunalen Diaspora angebunden ist, fehlt es eben an einer Instanz, die den Schulterschluss im ÖGD vorantreibt. Für mehr Einheitlichkeit und stringentes präventives Handeln der Gesundheitsämter brauchen wir eine Institution, die Ziele und den Weg dahin beschreibt und vorgeben kann. Diese ist aber nicht in Sicht!

Und bei den Impfungen: Das kleine Einmaleins von Public Health dazu lautet: Impfkampagne ist viel mehr als Impfen. Letzteres kommt in Fahrt, die Kampagne, also die vertrauensvolle Akzeptanz der Bevölkerung, ist bei so vielen Stockfehlern nicht als gelungen zu bezeichnen. Impfstoffe werden zu Glaubensfragen. Das glücklose Hin- und Her bei AstraZeneca macht die Impfung zur Mutprobe (Markus Söder: „Wer sich traut, soll sie haben“). Impfungen werden zwar zu Recht als wissenschaftliche Sensation und Befreiung von der Pandemie empfunden, aber sie sind gleichzeitig Objekt des Streites (Wer wird prioritär geimpft? Durch wen? Mit was?). Die verkürzten Impfzeiten für den AstraZeneca-Impfstoff sollen den schlechten beleumundeten Impfstoff in die Arme bringen, damit wir formal wieder reisen können, egal wie gut der Impfschutz dann noch ist.

Und immer neue Grenzwerte von „Inzidenzen“ (wie wäre es mal mit 20?) produzieren nur noch Kopfschütteln, zumal ihre Halbwertzeiten unter denen einer Eintagsfliege liegen.

Deutschland ist im Hier und Jetzt gefangen. Die Stimmen für einen Aufbruch in der Zeit danach sind im Gesundheitswesen in letzter Zeit viel ruhiger geworden. Es geht eher in die Richtung: „Hoffentlich ist es bald vorbei.“ Und dies ist dann erfahrungsgemäß (siehe BSE, SARS, EHEC oder Schweinegrippe) die Stimmung, um die Akte der Vergangenheit schnell zuzuklappen und alles wie früher weiterzumachen, Reformen erst einmal nach hinten zu verschieben: Bloß keine Unruhe jetzt, wir brauchen erst mal eine Pause!

Zukunftsskepsis

Sicherlich, es gibt einige Ansätze, dass sich etwas ändern könnte:

• So erblickte zu guter Letzt eine Reform der Pflegeversicherung im GVWG das Licht der Welt, die u.a. die Situation in den Heimen verbessern würde,
• der Bundestag hat eine multiprofessionelle Kommission zur Aufarbeitung der Pandemie gesetzlich verankert,
• die Expertenkommission zur Zukunft des ÖGD hat ihre Arbeit aufgenommen, wobei aber die Hoffnung schwindet, dass sie sich primär für eine grundsätzliche präventive Neuaufstellung des ÖGDs einsetzen, sondern ihr Auftrag eher auf die Vorbereitung einer nächsten Pandemie ausgerichtet sein wird.

Aber wie viel Drive für Perspektiven in Zeiten des Wahlkampfes noch möglich ist, das sehen wir erst im Spätherbst bei den Koalitionsverhandlungen. Und da mögen die Wahlprogramme noch so mutig formuliert werden – spätestens zu diesem Zeitpunkt erfolgt der übliche Kassensturz, gefolgt von Heulen und Zähneklappern angesichts des Blickes in ein tiefes dunkles (Finanz-)Loch. Finanzwirksame Reformen im Gesundheitswesen? Der Ruf nach zeitraubenden Gutachten wird laut. Vielleicht schafft man es in der 2. Legislaturhälfte, wenn überhaupt.

Bis dahin gilt das Ziel: Sparen, sparen und noch mehr sparen und keine (teuren) Veränderungen im Gesundheits- und Pflegewesen.

Ich hoffe, ich habe mich geirrt.

[1] Eine ähnliche Version des Textes wird in der Zeitschrift „impu!se für Gesundheitsförderung“ der Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V., Heft 111, 2. Quartal, Juni 2021, veröffentlicht.

Lesen Sie weitere Kommentare von Dr. Matthias Gruhl zu diesem Thema:

„Für eine soziale Priorisierung von Impfungen“, 23. April 2021,

„Ein Wums für den öffentlichen Gesundheitsdienst“. 14. September 2020,

Quo vadis, ÖGD?, 8. Juli 2020,

„Fazit aus Corona: Erkenntnisse und Konsequenzen für die Krankenhausversorgung“, 18. Juni 2020.