Dr. Robert Paquet

Das Krankenhaustransparenzgesetz hat nicht geringe Chancen, im Februar unverändert durch den Bundesrat zu kommen. Die „große“ Krankenhausreform dagegen ist ins Stocken geraten. Die Länder werden wohl erst dann wieder zu ernsthaften Verhandlungen bereit sein, wenn das Transparenzgesetz (mit oder ohne Änderungen) endgültig beschlossen ist. Dann ist jedoch mit weiteren Verwässerungen des ursprünglichen Konzepts zu rechnen.

 Gleichzeitig wächst die Not der Krankenhäuser und der Druck der Länder, einen Transformationsfonds einzurichten, der die Defizite (etwas) ausgleicht und die für die Zukunft wichtigen Häuser am Leben erhält. Immerhin haben einige Länder ihre Investitionsmittel erhöht. Da angesichts der Haushaltslage des Bundes nicht mit Zuschüssen des Gesundheitsministeriums zu rechnen ist, dürfte die Finanzierung der Transformation bzw. jeglicher „Übergangslösung“ an den Krankenkassen hängen bleiben. Wenn die angekündigte Notfall-Reform/Reform des Rettungsdienstes genauso BMG-autistisch angegangen wird wie die Krankenhausreform, wird es ein Déjà-vu mit den Ländern geben.

Wie geht es im Vermittlungsausschuss weiter?

Bekanntlich hat der Bundesrat am 24.11. zum Krankenhaustransparenzgesetz den Vermittlungsausschuss angerufen. Dafür haben sechs Länder (Baden-Württemberg, Brandenburg, Bayern, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Schleswig-Holstein, Thüringen) mit 35 Stimmen die denkbar knappste Mehrheit zustande gebracht. Nun geht Bundesgesundheitsminister Lauterbach davon aus, dass das Gesetz am 2. Februar 2024 unverändert den Bundesrat passiert[1]. Das ist nicht unwahrscheinlich, denn Veränderungen im Vermittlungsausschuss wird es nur unter bestimmten Bedingungen geben. Ein Termin dazu kann erst im Januar stattfinden. Die Vorsitzenden sind frei in ihrer Terminierung. Der Vorsitz wechselt vierteljährlich zwischen der Bundestags- und der Bundesrats-Gruppe. Zurzeit hat die Ministerpräsidentin von Mecklenburg-Vorpommern, Manuela Schwesig den Vorsitz inne (vom 23. November 2023 bis 22. Februar 2024).

Die vom Bundestag entsandten 16 Mitglieder repräsentieren die dortigen Mehrheitsverhältnisse; die Ampel-Koalition hat somit 9 Stimmen. Die 16 Länder werden fast immer von den Ministerpräsidentinnen und -Präsidenten vertreten (mit Ausnahme von Brandenburg mit Kathrin Schneider (SPD), der Leiterin der Staatskanzlei im Ministerrang). Für sie gibt es keine Weisungen; sie sind im Vermittlungsverfahren persönlich unabhängig und auch nicht an die in den Koalitionsverträgen übliche Bundesrats-Klausel gebunden, Enthaltung zu üben, wenn es in der Koalition des Landes unterschiedliche Positionen zum Thema gibt.

Jedes Land hat im Vermittlungsausschuss (VA) eine Stimme. Die 6 Länder, die den Vermittlungsausschuss angerufen hatten, konnten dies im Plenum des Bundesrats nur, weil hier drei Länder mit den höchsten Stimmgewichten (6 Stimmen) beteiligt waren. Lauterbach rechnet nun im VA fest mit der Zustimmung der Spitzenleute der SPD-geführten Länder. Relativ sicher kann er sich dabei der Stimmen von Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Saarland sein. Die Ausnahme war aber schon bei der Anrufung des VA das SPD-geführte Land Brandenburg. Bleibt Brandenburg bei seiner kritischen Haltung, würde es knapp. – Grundsätzlich ist das Stimmverhalten im VA (noch mehr als schon im Bundesrat) nicht so einfach parteipolitisch vorherzusagen. Trotzdem spricht immer einiges auch für entsprechende Spekulationen. Indessen könnte von den Antragstellern z.B. NRW „umgedreht“ werden. Immerhin gibt dieses Land jetzt mit seiner Krankenhausreform die Blaupause für das Bundesprojekt vor und hat deshalb kaum ein Interesse an deren Scheitern. Auch Baden-Württemberg ist wegen seiner grünen Führung und einem grünen Gesundheitsminister ein Wackelkandidat.

Worauf es wirklich ankommt: das Geld

Den Ländern, nicht nur den 6 Antragstellern, kommt es nämlich inzwischen vor allem auf mehr Geld für ihre Krankenhäuser an. Ursprünglich war das etwas anders: Da empörte man sich darüber, erstens, dass die für die „große“ Reform bald wegverhandelte Level-Einteilung im Transparenzgesetz wieder auferstehen darf und zweitens, dass die Zuordnung der Leistungsgruppen zu den Krankenhäusern von der Bundesebene präjudiziert werden soll, bevor die Länder das rechtsverbindlich für ihre Kliniken leisten können. Aber solche Fragen (auch wenn sie von grundsätzlicher Bedeutung sind) rücken wohl schnell in den Hintergrund, wenn einem finanziell das Wasser bis zum Halse steht. Das angebliche Ziel des Transparenzgesetzes, nämlich eine bessere Information der Patienten, ist ohnehin im besten Falle Camouflage[2].

An dieser Stelle ist die bei der Bundesratssitzung eiligst nachgereichte „Protokollerklärung“ und der daran anknüpfende Briefwechsel von Bedeutung[3]. Zwar wissen auch die Länder, dass die im Gesetz versprochenen Verbesserungen der Liquidität der Krankenhäuser tatsächlich keine 6 Milliarden Mehreinnahmen ausmachen, wie Minister Lauterbach mehrfach behauptet hat. Das Deutsche Krankenhausinstitut hat für die DKG schlüssig nachgewiesen, dass es nur um Vorzieheffekte (um einige Monate) für Zahlungen geht, auf die die Kliniken ohnehin Anspruch haben (betreffend rund 2,4 Milliarden Euro)[4]. Jetzt fordern die 6 Länder jedoch eine dauerhafte Verbesserung des Anpassungsmechanismus für die Landebasisfallwerte und deren rückwirkende Erhöhung für die Jahre 2022 und 2023. Das hat Minister Lauterbach als Thema für die Krankenhausreform umgehend akzeptiert und seine Unterstützung der Länderforderungen immerhin in Aussicht gestellt. Jetzt ist es eine Frage der Glaubwürdigkeit, ob die Länder das für eine ausreichende Zusage halten oder doch darauf bestehen, dass entsprechende Regelungen bereits im KH-Transparenzgesetz verankert werden.

Aus Ländersicht wäre es jedenfalls eine vertane Chance und ein hohes Risiko, wenn es keine entsprechenden Änderungen des Gesetzes gäbe und (außerdem) nicht wenigstens der Termin der Veröffentlichung der Leistungsgruppen- und Level-Zuordnung auf einen Zeitpunkt verschoben würde, der erst nach dem Vollzug dieser Zuweisung durch die Länder liegt. Andernfalls nähmen die Länder eine Präjudizierung hin, die sie bisher stets als fundamentalen Eingriff in ihre KH-Planungskompetenzen beschrieben haben. Die entsprechenden Deals im Hintergrund sind aber in den nächsten Wochen kaum absehbar.

Sollte das Vermittlungsverfahren mit einem „Einigungsvorschlag auf Bestätigung des vom Bundestag beschlossenen Gesetzes“ ausgehen, d.h. das unveränderte Gesetz im Februar erneut zur Debatte stehen, könnte der Bundesrat theoretisch bei diesem nicht zustimmungspflichtigen Gesetz „Einspruch“ einlegen (Art. 77, Abs. 3, GG). Dieser könnte sodann mit der Mehrheit der Mitglieder des Bundestages zurückgewiesen werden. Dieser „Einspruch“ ist jedoch unwahrscheinlich, weil sich auf der Länderseite im VA Veränderungen im Abstimmungsverhalten ergeben haben dürften. (Wenn z.B. Brandenburg im VA der unveränderten Fassung zustimmte, wäre es absurd, wenn es bei der erneuten Befassung im Bundesrat für einen Einspruch votierte).

Sollte sich dagegen abzeichnen, dass es im VA zu Veränderungen des Gesetzes kommt, könnte es durchaus länger dauern. Für das Vermittlungsverfahren gibt es keine strikten Zeitvorgaben. De facto würde damit aber ein Teil der „großen“ Krankenhausreform vorweggenommen. Der Zeitdruck, der für die Reformbereitschaft wichtig ist, wäre verringert. Mit weiteren inhaltlichen Verwässerungen und der Dehnung des Verfahrens wäre zu rechnen.[5]

Stagnation der Reform und wachsende Not der Kliniken

Sicher scheint dagegen, dass es „ab Mitte Januar“ keine „gemeinsame Arbeit von Bund und Ländern“ mehr am Referentenentwurf geben wird, wie es Minister Lauterbach noch nach der Bund-Länder-Arbeitsgruppe am 23.11., also am Vortag der entscheidenden Bundesratssitzung angekündigt hatte. Der niedersächsische Gesundheitsminister Andreas Philippi (SPD), der bis Januar 2023 noch Mitglied der SPD-Bundestagsfraktion war und zweifelsfrei loyal zur Ampel steht, hat im Interview mit dem Ärzteblatt (12.12.2023) die Verzögerung des Projekts bestätigt und erklärt[6]: „Die Zusammenarbeit mit den Ländern hinsichtlich des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes ist zumindest infrage gestellt.“

Die von Lauterbach dagegen zur essentiellen Notwendigkeit der schnellen Verabschiedung des KH-Transparenzgesetzes stilisierte Bedeutung der Entwicklung des „Groupers“ ist ein Scheinproblem. Gemeint ist damit nämlich die Zusammenstellung der Diagnosen/DRGs und OPS-Schlüsselpositionen, die jeweils einer Leistungsgruppe zuzurechnen sind, auf Basis der dem InEK bzw. dem IQTIG bereitzustellenden Daten der einzelnen Krankenhäuser. Wenn die Reform dem NRW-Modell folgen soll, kann man getrost auf die dortigen Vorarbeiten zurückgreifen; nicht jedes Land muss seinen eigenen Grouper entwickeln, wie offenbar auch Philippi meint. Der Vorteil der KH-Planung nach Leistungsgruppen liegt – wenn man überhaupt noch einen Vorteil dieser Reform zu entdecken geneigt ist – doch darin, dass es eine bundeseinheitliche Sprache für die Planung und eben gerade eine einheitliche Bestimmung der Leistungsgruppen geben soll.

Wenn jedoch jedes Land seinen eigenen Grouper entwickeln will, dann legt das den Verdacht nahe, dass die landesspezifischen Abweichungen von bundeseinheitlichen Bestimmungen so bedeutend sind, dass sich die Bundeseinheitlichkeit als Schimäre erweist. Dann kann man auf das ganze Reformprojekt auch gleich verzichten.

Sicher ist auch, dass jede Verbesserung der finanziellen Lage der Krankenhäuser zu Lasten der Krankenkassen geht. Sie bezahlen nämlich weiterhin die nach den Landesbasisfallwerten kalibrierten DRGs. Die GKV-Finanzen waren 2022 vor allem durch die Inanspruchnahme der Rücklagen im Ergebnis unauffällig; auch im Jahr 2023 wird das noch einmal ähnlich ausfallen. Das ermuntert die – stets auf kürzeste Sicht planende – Politik zur Begehrlichkeit und dazu, hier beherzt zuzugreifen. Wenn sich die Kassen überdies mit guten Finanzergebnissen (und stabilen Zusatzbeiträgen) brüsten, wie in diesen Tagen der Haushaltbeschlüsse zu erleben ist, fordern sie geradezu heraus, für den „Transformationsfonds“ herangezogen zu werden.

Die Lage der Krankenhäuser ist in der Tat dramatisch. Nur die Universitätskliniken und kommunalen Großversorger[7] können relativ gelassen bleiben, weil bei ihnen ggf. die Träger Defizite ausgleichen oder Kredite garantieren. Für die übrigen gilt der dramatische Appell der Deutschen Krankenhausgesellschaft vom Anfang dieses Monats.[8] Gerade wenn sich die Reform so mühsam hinzieht, steigt die Unsicherheit für die Kliniken. Die Gefahr ist real, dass auch Häuser ins Schlingern geraten, die man für eine künftig optimierte Krankenhausstruktur brauchen wird. Die Dimension der Probleme mag ein Schlaglicht beleuchten: Auch in NRW, dem Beispielgeber und Vorreiter der Reform, ist man nämlich noch nicht aus dem Schneider. Mit der von den NRW-Kliniken beantragten Fallzahl in Höhe von 5,4 Millionen für die an Leistungsgruppen ausgerichtete KH-Reform liegen die Häuser um 16 % höher als 2019 und knapp 33 % höher als die 2022 tatsächlich erreichte Fallzahl.[9] Dabei nimmt in Wirklichkeit die Inanspruchnahme stationärer Leistungen kontinuierlich ab, und die Ambulantisierung schreitet so oder so voran. Mit anderen Worten: Eine massive Verschärfung des Wettbewerbs und damit der „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft steht erst noch bevor. Das wird für viele Beteiligte mit Insolvenz oder Schließung ausgehen.

Fazit

Die Weihnachtspause gibt die Chance zum Nachdenken und für ein Reset: Man könnte parteipolitische Profilierungswünsche zurückstellen, überzogene Anforderungen eindampfen und mit echter Kompromissbereitschaft aufeinander zugehen. Leider ist eine solche Wendung zur Vernunft und Bescheidenheit nicht wahrscheinlich – angesichts der überbordenden Kraft der Ampel-Koalitionäre und der abgehobenen Einlassungen des Bundesgesundheitsministers. Vielleicht geht aber doch etwas. Eine „Revolution“ gibt‘s ohnehin nicht. Bei einer oder zwei Nummern kleiner könnte man noch politisch zueinander finden. Die Länder haben immerhin in diesem Prozess ein Maß an Reformbereitschaft gezeigt, das man bisher noch nie zu erhoffen gewagt hat. Also: Mal sehen, was im nächsten Jahr so kommt: Sicher ist das Superwahljahr (Europawahl und drei Landtagswahlen (Sachsen, Thüringen und Brandenburg) sowie diverse Kommunalwahlen). Das wird auch die Bundespolitik beeinflussen. Ab 2025 bestimmt jedenfalls der (Vor-)Wahlkampf zum Bundestag das Geschehen. Viel Zeit bleibt also nicht mehr.

Daher könnte man etwas aus dem bisherigen Verlauf der Krankenhausreform-Debatte lernen: Wenn die schwindelerregenden Ankündigungen des BMG zu neuen Gesetzen ernst genommen werden sollen[10], wäre zumindest für die annoncierte Reform der Notfallversorgung und des Rettungsdienstes zu raten, von vornherein auf Kooperation mit den Ländern zu setzen. Bei der Krankenhausreform hat sich jedenfalls der Überrumpelungsversuch des BMG mit seiner Regierungskommission gegenüber den Ländern (vor ziemlich genau einem Jahr) nicht gelohnt. Er hat bisher nur zu einem wenig überzeugenden Zwischenstand geführt, mit insgesamt offenem Ausgang. Einschließlich der Möglichkeit komplett zu scheitern.

Wenn man das bei der Notfall-/Rettungsdienstreform vermeiden will, wäre die Bundesregierung bzw. die Ampel-Koalition gut beraten, gleich von Anfang an die Kooperation zu suchen. Denn hier wiederholt sich genau die gleiche – vom Grundgesetz bestimmte – Konstellation der Doppelzuständigkeit von Bund und Ländern, wie für die Finanzierung der Krankenhäuser. So ist offen, wieweit den von der Regierungskommission vorgeschlagenen Reformen verfassungsrechtliche Grenzen entgegenstehen. Rechtlich nicht ohne Risiko ist auch die Einbeziehung des Rettungsdienstes als eigenem Leistungsbereich in das SGB V. Fraglich ist z.B. ob die Bundeskompetenz zur Qualitätssicherung in allen Leistungsbereichen genügend tragfähige Ansatzpunkte (aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG) für den Bund bereitstellt. Und eine entsprechende „Aktivierung der Bundeskompetenz“ – wie Prof. Wenner beim letzten Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht meinte, – einen zulässigen Eingriff „bundesgesetzlicher Regelungen in den originären Kompetenzbereich der Länder“ rechtfertigen kann[11]. Solche Überlegungen wurden ja auch bei der Krankenhausreform angestellt. Der Ausgang, beim BMG offensichtlich nach wie vor ungeliebt, ist bekannt: Man musste sich zu einem zustimmungspflichtigen Gesetz bequemen.

Wenn die Notdienst-/Rettungsdienstreform daher als zweites wirklich großes Reformprojekt noch in dieser Wahlperiode zum Erfolg geführt werden soll, sollte so schnell wie möglich mit Konsensgesprächen zur Sondierung angefangen werden.

[1] So erklärt bei der Mitgliederversammlung des GKV-Spitzenverbandes am 13.12.2023 in Berlin.

[2] Die Wirksamkeit solcher Verzeichnisse (oder Atlanten) ist begrenzt. Das zeigen auch die bereits vielfach vorhandenen Alternativen mit dieser Zielsetzung (Weisse Liste, „Klinikfinder“ der verschiedenen Kassen etc.). Der eigentliche Zweck des Gesetzes war von Anfang an, den Ländern auf einem Umweg die Level-Einteilung (nach BMG-Manier) doch noch zu oktroyieren und für die Bestimmung der Leistungsgruppen einen Vorsprung zu behalten. Dass das Gesetz mit seiner vorgeschobenen Zielsetzung eigentlich überflüssig ist, hat auch der niedersächsische Gesundheitsminister Philippi im Interview bestätigt (Quelle: siehe Fußnote 6).

[3] Siehe in der Observer-Datenbank

[4] DKG-Pressemitteilung vom 20.11.2023: „Liquiditätshilfen erreichen bei weitem nicht das angekündigte Volumen“.
https://www.dkgev.de/dkg/presse/details/liquiditaetshilfen-erreichen-bei-weitem-nicht-das-angekuendigte-volumen/

[5] Vgl. dazu Robert Paquet: „Revolution“ im Postkutschentempo“ , Observer Gesundheit vom 15.10.2023.

[6] Ärzteblatt: „Die Zusammenarbeit mit den Ländern ist zumindest infrage gestellt“

[7] Als deren erste Lobbyisten die Mitglieder der Regierungskommission und Minister Lauterbach höchst selbst agieren.

[8] DKG-Pressemitteilung vom 2.12.2023: „Krankenhausversorgung stabilisieren und Krankenhausreform gemeinsam umsetzen“.

[9] Zitiert nach Karagiannidis: Vortrag zur Krankenhausreform bei der Mitgliederversammlung des GKV-Spitzenverbandes am 13.12.2023, Folie 27. Siehe in der Observer-Datenbank

[10] BMG: Bilanz 2023 – Ausblick 2024, siehe Observer Datenbank am 18.12.2023.

[11] Zu dem gesamten Themenkomplex siehe Observer-Datenbank: Report des Symposiums der DGfK vom 24.11.2023.

Lesen Sie weitere Beiträge zur aktuellen Krankenhauspolitik: 

Dr. Christopher Hermann: „Vermittlungsverfahren voraus“, Observer Gesundheit, 20. November 2023, 

Dr. Christos Pantazis: „Die stationäre Versorgung ist in einer sehr schwierigen Lage“, Observer Gesundheit, 14. November 2023,

Dr. Robert Paquet, „´Revolution` im Postkutschentempo“, Observer Gesundheit, 15. Oktober 2023,

Stephan Pilsinger: „Lauterbachs ´Transparenzoffensive` für Krankenhäuser – eine Bürokratisierungsoffensive“, Observer Gesundheit, 6. September 2023,

Dr. Andreas Meusch: „Die Revolution der Krankenhausversorgung in Zeitlupe“, Observer Gesundheit, 5. August 2023.