Monopolkommission will grundlegende Finanzreform mit starken wettbewerblichen Elementen

Dr. Robert Paquet

Die Diskussion über eine „große Krankenhausreform“ ist inzwischen im Stadium des „Wünsch-Dir-Was“ angekommen: Alle Beteiligten und Interessierten vertreten nur noch die Elemente, die gerade ihren Interessen nutzen. Die Monopolkommission (MK)^[1] hebt sich hier wohltuend ab. Sie bemüht sich um eine umfassende Perspektive und vertritt dabei einen wettbewerblichen Ansatz. Letztlich geht es ihr um eine grundlegende Finanzreform für die Krankenhäuser.

Dieser Teil des Gutachtens wird z.T. in der Presse nur sehr verkürzt wahrgenommen bzw. in der „Szene“ bewusst ignoriert. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft beklagt beispielsweise den „extrem wettbewerblichen Geist“ des Gutachtens.[2] Die AOKen reklamieren, dass sie ihre Versicherten bereits seit mehr als zehn Jahren über die Qualität bestimmter Kliniken informieren („Gesundheitsnavigator“)[3] etc. – Die Reaktionen sind so, wie man sie erwarten konnte. Gerade diese Standardreflexe sollte man beiseitelassen und das Gutachten näher anschauen.

Nach Auffassung der MK soll der Wettbewerb die Qualität fördern, was mit triftigen, aber z.T. auch mit weniger plausiblen Vorschlägen unterlegt wird. Andererseits empfiehlt sie Ausschreibungen, Qualitätsverträge und Wahltarife. Die Vorschläge beziehen die Investitionen ein und gehen bis hin zur monistischen Krankenhausfinanzierung. Trotzdem sollen die Länder bei der Umsetzung ihrer Krankenhausplanung gestärkt werden. Von zentraler Bedeutung ist der Vorschlag einer rechtssicheren Regelung zur Herausnahme von Krankenhäusern aus dem Krankenhausplan. (Was den zentralen politischen Problempunkt trifft.) Das Gutachten könnte dazu beitragen, die festgefahrene Diskussion mit neuen Aspekten zu beleben.

1. Einleitung

Die Diskussion zur Krankenhausreform ist fragmentiert. Die einen wollen die DRGs ganz abschaffen. Andere wollen zusätzlich zu den Pflegebudgets auch Ärztebudgets einführen. Wieder andere wollen komplett zum Selbstkostendeckungsprinzip zurückkehren. Das in Nordrhein-Westfalen (NRW) vorgesehene Verfahren der Krankenhausbedarfsplanung hebelt mit seinem Auswahlverfahren de facto den Wettbewerb der Krankenhäuser aus. Konzepte zur Vergabe von Regionalbudgets (allein für die Krankenhäuser oder auch für eine „integrierte Versorgung“) verabschieden sich ebenfalls vom Wettbewerb zugunsten einer umfassenden (populationsbezogenen) Gesamtplanung der Gesundheitsleistungen. Das Bundeskartellamt überschätzt dagegen den Wettbewerb und glaubt naiv, dass möglichst viele Krankenhäuser im Angebot zur besten Versorgungsqualität für die Patienten führen.

Auch der Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung zeichnet kein zusammenhängendes Gesamtbild. Der Vorschlag zur Finanzierung von „Vorhaltekosten“ steht unvermittelt im Raum. Minister Lauterbach kündigt an, zunächst werde man die drängendsten Probleme – bei Pädiatrie und Geburtshilfe – lösen, und sein zuständiger Abteilungsleiter drückt dazu die Hoffnung aus, dass damit kein Präjudiz für die „folgende große Krankenhausreform“ gesetzt wird[4]. Der folgende Teilschritt sei die Notfallversorgung. Die Kommission zur KH-Reform soll Stück für Stück im Gesetzgebungsprozess zu Einzelfragen Stellung nehmen, die „große Krankenhausreform“ soll jedoch „aus einem Guss“ sein. Die Widersprüche nehmen sichtlich zu. – Die MK hat dagegen einen anderen Ansatz und verfolgt ein Gesamtkonzept. Aber der Reihe nach.

2. Die Monopolkommission

Die MK ist „ein unabhängiges Beratungsgremium, das die Bundesregierung und die gesetzgebenden Körperschaften auf den Gebieten der Wettbewerbspolitik, des Wettbewerbsrechts und der Regulierung berät.“ Sie „besteht aus fünf Mitgliedern, die über besondere volkswirtschaftliche, betriebswirtschaftliche, sozialpolitische, technologische oder wirtschaftsrechtliche Kenntnisse und Erfahrungen verfügen müssen. … Die Mitglieder der Monopolkommission werden auf Vorschlag der Bundesregierung durch den Bundespräsidenten für die Dauer von vier Jahren berufen.“[5] Sie hat drei Mitglieder aus der Wirtschaft (Unternehmer und Unternehmerinnen; Aufsichtsrätinnen bzw. Aufsichtsräte etc.) und zwei Mitglieder aus der Wissenschaft (Ökonomie und Recht). Vorsitzender ist z.Z. Prof. Dr. Jürgen Kühling, LL.M., Inhaber des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, Immobilienrecht, Infrastrukturrecht und Informationsrecht an der Universität Regensburg. Als Wirtschaftswissenschaftler amtiert Prof. Achim Wambach, Ph.D., Präsident des ZEW – Leibniz-Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung GmbH Mannheim, der bis 2020 Vorsitzender der MK war.[6]

Rolle und Aufgaben der MK sind vor allem in den §§ 42 und 44ff. des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) geregelt. Die MK erstellt alle zwei Jahre ein „Hauptgutachten, in dem sie den Stand und die absehbare Entwicklung der Unternehmenskonzentration in der Bundesrepublik Deutschland beurteilt, die Anwendung der kartellrechtlichen Vorschriften würdigt sowie zu sonstigen aktuellen wettbewerbspolitischen Fragen Stellung nimmt.“ Darüber hinaus kann sie nach eigenem Ermessen anlassbezogene Sondergutachten erstellen (§ 44 Abs. 1 Satz 4 GWB)[7]. Das vorliegende Sondergutachten 83 entspricht diesem Aufgabentyp. Dabei ist es nicht das erste Mal, dass sich die MK mit Fragen des Gesundheitswesens beschäftigt. Im Sondergutachten 75 „Stand und Perspektiven des Wettbewerbs im deutschen Krankenversicherungssystem“ sprach sie sich u.a. für größere Spielräume der GKV beim Versorgungsmanagement aus und regte eine Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs an, um Wettbewerbsverzerrungen zu beheben.[8]

Das aktuelle Gutachten beschäftigt sich mit der „Wirksamkeit des Wettbewerbs und der gegenwärtigen Krankenhaus- und Bedarfsplanung der Bundesländer“. Es entwickelt schließlich Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Krankenhausplanung und der Krankenhausfinanzierung (5). Die MK hat zum Gutachten den Austausch mit verschiedenen Fachleuten gesucht und eine Anhörung mit den wichtigsten Stakeholdern durchgeführt. Sie wird von einem wissenschaftlichen Stab unterstützt (ebenda).

3. Inhalt des Gutachtens

Das Gutachten hat sechs Kapitel. Das erste Kapitel beschäftigt sich mit den politischen Zielen der Krankenhausregulierung und der Rolle von Markt und Staat in diesem Sektor. Die MK betont, „dass marktwirtschaftliche Mechanismen und wettbewerbliche Anreize unabdingbar (seien), damit bestehende Versorgungsstrukturen optimal genutzt und das eigene Versorgungsangebot qualitativ sowie mengenmäßig an die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten angepasst werden“ (18/19). Der Fokus des Gutachtens liege daher auf „der strukturellen Ausgestaltung der deutschen Krankenhauslandschaft durch Staat und Wettbewerb“ (19). Im zweiten Kapitel werden die wesentlichen Einflussmechanismen in diesem Prozess skizziert. Im dritten Kapitel erfolgt eine Bestandsaufnahme des Status Quo und der Entwicklung zentraler Strukturmerkmale. Im vierten Kapitel beschäftigt sich die MK mit der Krankenhausplanung vor allem unter dem Gesichtspunkt der flächendeckenden Versorgung, im fünften Kapitel mit den Aspekten der Qualitätssicherung. Im sechsten Kapitel werden abschließende Empfehlungen gegeben (19).

Zum Status quo wird festgestellt: „Gegenwärtig erscheint das deutsche Gesundheitssystem in Bezug auf die Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen besonders breit und vielfältig aufgestellt zu sein“ (7). Dabei sei die hohe Bettenzahl aber noch kein Garant für eine flächendeckende und qualitativ angemessene Versorgung.

Ein Indikator für Probleme sei die „teils schlechte finanzielle Situation vieler Krankenhäuser“. Ein weiter Indikator sei „die Beobachtung, dass sich die Verteilung, im Speziellen von hohen Bettenkapazitäten in vielen kleinen, wenig spezialisierten Allgemeinkrankenhäusern, negativ auf die deutsche Versorgungsqualität auswirkt“ (8). Dabei wird von der MK u.a. bemängelt, dass beim Begriff der „bedarfsgerechten Versorgung (§ 1 KHG)“ unklar ist, was darunter genau zu verstehen sei. Auch ein Blick in die Landesgesetze helfe insofern nicht weiter (21). Selbst bei der „Behandlungsqualität“, die immer wieder als zentral für die Ausgestaltung der stationären Versorgung angesprochene werde, sei „nicht ersichtlich, was die Gesetzgebung konkret unter dem Begriff der Qualität versteht.“ Dadurch sei die Herausarbeitung eines klaren Bewertungsmaßstabes für dieses Gutachten erschwert worden (24).

Angesichts der „wachsenden Divergenz“ von Überangebot in Ballungsgebieten und Unterversorgung in ländlichen Gebieten sieht die MK „einen dringenden Verbesserungsbedarf der derzeit bestehenden stationären Versorgungsstrukturen“ (8). Dabei helfe auch der „Sicherstellungsauftrag“ der Landkreise und Kommunen nicht wirklich, sondern schaffe mit dem „Defizitausgleich“ zum Teil neue Probleme (28). Jedenfalls sieht die Kommission den Wettbewerb der Krankenhäuser positiv. Angesichts regulierter Preise sei „der entscheidende Wettbewerbsparameter, durch den sich ein Krankenhaus im Vergleich zu anderen Krankenhäusern hervorheben kann, … die Qualität des Dienstleistungsangebotes“ (30). Der Wettbewerb löse „bei den Krankenhäusern Anreize aus, ihr Versorgungsangebot dem Bedarf an speziellen Versorgungsleistungen in der Bevölkerung anzupassen“ (ebenda).

Die Beschreibung der deutschen Krankenhauslandschaft im dritten Kapitel bringt somit wenig Neues. Die Beschreibung von Zulassung, Trägerschaft, Tätigkeitsschwerpunkten und Typen bzw. Größenklassen von Krankenhäusern etc. dient der MK zur Selbstvergewisserung: Man müsse bei vielen Häusern von einer „unzureichenden medizinischen Spezialisierung“ und Ausstattungsmängeln ausgehen (43 und 47). Die finanzielle Schieflage vieler Häuser führt zur Frage nach der Effizienz der Betriebsführung (48). Größere Häuser schnitten „in der Regel wirtschaftlich besser“ ab (49)´. Und so weiter. Der erste Eindruck einer guten Aufstellung der deutschen Krankenhauslandschaft weiche beim zweiten Blick der Wahrnehmung gravierender Probleme (53f.).

Im zentralen vierten Kapitel stellt die MK (mit Bedauern) fest, dass sich eine bedarfsgerechte (Selbst)-Steuerung des Krankenhausangebots über den Wettbewerb nicht so einfach zu bewirken lässt (55). Die „selbstständige Bedarfssteuerung“ stößt „an Grenzen“ (56). Dabei vermutet die MK, dass Mängel im Berechnungssystem der DRGs der Grund für die geringe Marktkonsolidierung sein könnten (58f.). Jedenfalls habe die mit der Einführung des DRG-Systems erhoffte Kapazitätsbereinigung nicht (in ausreichendem Maße) stattgefunden. Die MK stellt fest, „bei der Ermittlung der Fallpauschalen (werde) nicht klar der Ansatz verfolgt, den Krankenhäusern die mittleren Fallkosten (einschließlich einer marktüblichen Rendite) zu vergüten. Sie blieben für die Bestimmung der Vergütungshöhe im Rahmen der Basisfallwerte unbeachtet. Außerdem werden systematische regionale Unterschiede bei den Betriebskosten (z. B. Arbeitskosten) bisher im DRG-System nicht hinreichend abgebildet.“ Vor diesem Hintergrund wird von der MK ein Vorschlag zu einer Reform der DRGs entwickelt (siehe unten Abschnitt 5.1).

Zur Wirksamkeit der Krankenhausbedarfsplanung stellt die MK fest, „dass die Länder derzeit mit der Krankenhausplanung oftmals wettbewerbliche Prozesse nachzeichnen, d.h. in den (dynamischen) Krankenhausplänen die sich im Wettbewerb einstellenden Versorgungsstrukturen bindend festschreiben“ (68 und 9). Bei der „Bestimmung des Versorgungsbedarfs als technischem Kern“ der KH-Planung wird konstatiert, dass die Ausrichtung an „Betten“ eine „strukturkonservierende Wirkung“ haben kann (10). Die „fachabteilungsspezifisch vorgenommene Bettenplanung“ leide z.B. an den zahlreichen „Überschneidungen des Leistungsspektrums von Fachabteilungen“. Sachgerechter sei die in NRW angestrebte „morbiditätsbezogene Krankenhausplanung“, die aber bisher nur einen Einzelfall unter den Ländern darstelle (73). Zur Verbesserung der Wirksamkeit der KH-Planung werden von der MK drei Vorschläge gemacht (77ff.): die Einführung einer „Sicherstellungsgrenze“, die rechtliche Stärkung der Länder bei der Entscheidungsdurchsetzung (vor allem in Fällen von Überversorgung) sowie die kartellrechtliche Kontrolle von Absprachen zwischen den KH-Trägern (siehe näher Abschnitt 5.2).

Im dritten Abschnitt des vierten Kapitels geht es um die weiteren „Finanzierungsmechanismen“ (104ff.). Die Investitionskostenfinanzierung der Länder stagniere „auf einem im Vergleich zum Investitionsbedarf sehr geringen Niveau“ (12). Die Auseinandersetzung der MK mit den Zuschlagssystemen (Sicherstellungszuschlag etc.) zeige, „dass diese einen sehr geringen finanziellen Umfang aufweisen und daher eine nur schwache Steuerungswirkung entfalten“ (ebenda). Außerdem seien sie in „ihrer derzeitigen Ausgestaltung zu wenig differenziert, um konkrete Struktur- und Versorgungsprobleme zu lösen“ (13). Einer scharfen Kritik unterzieht die MK das unsystematische und „zugleich wenig transparente Finanzierungsinstrument“ des „Defizitausgleichs“ zugunsten von öffentlichen Krankenhäusern (13) (vgl. Abschnitt 5.3). Schließlich sieht sie im Instrument des „im Koalitionsvertrag anvisierten Vorhaltezuschlag(s) eine Chance, die Krankenhausfinanzierung zukünftig zielgerichteter und wettbewerbskonformer auszugestalten“ (ebenda). Das werde möglich, wenn er in eine umfassende „Neuordnung des Finanzierungssystems“ eingebunden werde (128f.). (siehe Abschnitt 5.4)

4. Qualitätswettbewerb

Im fünften Kapitel geht es der MK um die Stärkung des Qualitätswettbewerbs unter den Krankenhäusern (14 und 130ff.). In Deutschland – so wird kritisch festgestellt – ziele der Qualitätswettbewerb „nur begrenzt auf die Behandlungsqualität“ (136). Aus Sicht der Patientinnen und Patienten dürften der Standort des Krankenhauses und seine Erreichbarkeit zu den wichtigsten Qualitäts-Faktoren zählen (ebenda und 58/59). In der Darstellung greift das Gutachten vor allem auf die einschlägige Befragung des Bundeskartellamts zurück.[9] Über die Behandlungsqualität informierten Portale von Krankenkassen und Ländern, die bisher jedoch „unzureichend“ seien (14 und 142). Hier schreibt die MK: „Noch wenig entwickelt zeigt sich auch der Bereich der empfehlenden Beratung der Krankenversicherungen, die über die eigenen Internetportale hinaus kaum spezifische Angebote vorhalten, um die Versicherten aktiv bei der Wahl eines Krankenhauses zu unterstützen“ (144).

Die hier präferierte „konkrete Empfehlung im Einzelfall“ (ebenda) stößt jedoch auf vielfältige datenschutz- und wettbewerbsrechtliche Schwierigkeiten. Ein aktuelles Urteil des Bundessozialgerichts hat die Kassen gerade erneut zur Neutralität gegenüber allen Leistungserbringern verpflichtet.[10] Die eindringliche Empfehlung der MK, zur vergleichenden Qualitätstransparenz (über Krankenhäuser) für die Kassen und die PKV künftig eine „individuelle Beratungspflicht im SGB V und im Versicherungsvertragsgesetz“ (als „wettbewerbliches Experimentierfeld“) vorzusehen (15), dürfte daher – aus Kassensicht leider – bis auf weiteres nicht umsetzbar sein.

Die MK bezieht sich außerdem auf die Qualitätsberichte der Krankenhäuser und stellt fest, dass diese „weder für Patientinnen und Patienten noch für einweisende Ärztinnen und Ärzte nützlich sein“ dürften (14). Schließlich wird erwähnt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach § 137a Abs. 3 Satz 2 Nr. 5 SGB V zukünftig im Internet „durch einrichtungsbezogene, vergleichende Übersichten über die Qualität von maßgeblichen Bereichen der Krankenhausversorgung informieren soll“. Die Umsetzung dieses gesetzlichen Auftrags sei allerdings ins Stocken geraten (14). Nach Auffassung der MK sollte hier die Bundesregierung selbst den Auftrag an den G-BA vergeben, um Interessenkonflikte innerhalb dieses Gremiums zu vermeiden (in dem die Krankenhäuser und Ärzte mit vertreten sind). (ebenda)

Auch die vom G-BA vorgegeben „planungsrelevanten Qualitätsindikatoren“ (planQI), welche als qualitätsorientierte, bundesweit einheitliche Entscheidungshilfe für die Krankenhausplanung dienen sollen“, werden von der MK für „kaum wirksam“ gehalten (15). Dagegen werden das Leistungsgruppen- und das Versorgungsstufenkonzept von der MK als effektiv angesehen (ebenda).

Das Leistungsgruppenkonzept, nach dem in NRW künftig die KH-Planung ausgerichtet werden soll, „harmoniere mit dem Wettbewerb“ (172) und könne individuelle Qualitätsvorgaben für einzelne Leistungsgruppen ermöglichen (16). Gegen das Versorgungsstufenkonzept gibt es bei der MK jedoch massive Vorbehalte, weil es zu einer „erheblichen Einschränkung des Wettbewerbs“ führe und „in Bezug auf die Versorgungsqualität zu kontraproduktiven Effekten führen“ könne (ebenda).

Dagegen hält es die MK durchaus für sinnvoll, durch Planungsentscheidungen die „vorhandenen Behandlungskapazitäten auf eine bestimmte Anzahl von Standorten“ zu reduzieren (im Gegensatz zum Bundekartellamt). Die dadurch mögliche Verbesserung der Qualität könnte die damit verbundenen Einschränkungen des Anbieter-Wettbewerbs überwiegen (16). Dabei werden die im Rahmen der Planung erforderlichen „Auswahlentscheidungen“ diskutiert (177): Kapazitätsausweitungen stellen für die Länder kein (politisches) und auch für die einzelnen Krankenhäuser (und ihre Träger) kein Problem dar. Auswahlentscheidungen, die zu Einschränkungen führen, sind dagegen höchst konfliktbeladen. „Für eine bessere Praktikabilität der … erforderlichen Abwägung schlägt die Monopolkommission vor, Prinzipien aus dem Kartellrecht zu übertragen und gesetzlich zu verankern. Insbesondere könnte eine Vermutungsschwelle anhand der Marktanteile der verbleibenden Standorte eingeführt werden, um den Effekten auf den Wettbewerb ausreichend Rechnung zu tragen und gleichzeitig die Handhabbarkeit zu gewährleisten“ (16, ein konkreter Formulierungsvorschlag für § 8 Abs. 2a KHG findet sich S.181).

Darüber hinaus empfiehlt die MK, einen „regulatorischen Mechanismus in Form von Qualitätszu- und -Abschlägen auf die Fallpauschalen“ zu nutzen. Der MK ist dabei durchaus bewusst, dass der Gesetzgeber diesen Weg bereits beschritten hatte, die entsprechende Regelung jedoch im Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wegen fehlender Praktikabilität wieder abgeschafft hat (187). Dennoch empfiehlt die MK unverdrossen einen neuen Anlauf. In die gleiche Richtung geht die Empfehlung, „Pay-for-Performance-Mechanismen“ zu nutzen und in Form von „Qualitätsverträgen“ einzusetzen. Hier soll das IQTIG bei der „gezielte(n) Weiterentwicklung der Qualitätsindikatoren und … (der) Erarbeitung nachhaltiger Anreizmechanismen“ helfen (17 und 188ff.). Der letzte Vorschlag in diesem Zusammenhang zielt darauf, die Qualitätsverträge an Krankenhauswahltarife zu koppeln (17 und 193f.). Dabei ist der MK das „Trittbrettfahrer-Problem“ entsprechender Verträge bei Einzelkassen bewusst: „Aus Sicht der Krankenkassen dürfte daher nur ein eingeschränktes Interesse an entsprechenden Qualitätsvereinbarungen bestehen, wenn die Mitglieder konkurrierender Krankenkassen ebenfalls in den Genuss der Qualitätsverbesserungen kommen, ohne dass deren Krankenkasse dafür Aufwendungen hat“ (193). Daher „müsste eine Verknüpfung zwischen den Erträgen und dem Versicherungsmarkt hergestellt werden“[11] (ebenda).

5. Einzelaspekte

5.1  DRG-Kalkulation – Relativgewichte

Die MK beklagt, dass die Ermittlung der Bewertungsrelationen intransparent sei. Ursprünglich habe man den „Ansatz verfolgt, den Krankenhäusern die mittleren Fallkosten (einschließlich einer marktüblichen Rendite) zu vergüten“ (9). Durch „zahlreiche Anpassungen und Korrekturen“ sei man jedoch inzwischen davon abgerückt. „Die Hintergründe dieser Umstellung und die genauen Kalkulationsgrundlagen sind für Außenstehende nur schwer zu erschließen, zumal über die Abschlussberichte des InEK hinaus keine genauere Dokumentation existiert.“ Das habe „letztlich … zur Folge, dass die mittlere Bewertungsrelation für alle Normallieger“ nach Angaben des InEK oberhalb von 1,0 liege (61). Das habe auch Auswirkungen für die Höhe der Basisfallwerte, die nicht an Effizienzzielen ausgerichtet seien (ebenda). Auch die Überführung in einen bundeseinheitlichen Basisfallwert sei bis heute nicht abgeschlossen. Das Verhandlungssystem auf Landesebene sei nicht sachgerecht.

Die DRG-Finanzierung oberhalb der mittleren Kosten stehe der Ursprungsidee des Systems „ganz klar entgegen“ (62). Die Gründe für diese Abweichung liegen nach Auffassung der MK darin, die unzureichende Investitionsfinanzierung durch die Länder zu verschleiern und Querfinanzierung von Investitionen aus Fallpauschalen zu ermöglichen. „Zum anderen wird die Finanzierungshöhe der Fallpauschalen auch mit dem Ziel verbunden, die bestehende Versorgung zu sichern“, d.h. im Klartext, auch unrentablen Häusern den Bestand zu ermöglichen (64).

Die MK spricht sich dafür aus, zu der ursprünglichen Konzeption der DRGs zurückzukehren und einen Bundesbasisfallwert mit – nachvollziehbar kalkulierten – regionalen Preisindizes zu gewichten. Die „örtliche Versorgungsplanung“ sollte „punktuell“ mit „strukturellen Finanzierungskomponenten (z.B. Vorhaltepauschalen)“ „wettbewerbskonform“ gesteuert werden (9 und 64-66). Zur Umgestaltung und Weiterentwicklung des Fallpauschalen-Systems empfiehlt die MK, einen wissenschaftlichen Beirat nach dem „Vorbild des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung“ aufzubauen (66).

5.2 „Sicherstellungsgrenze“ und Stärkung der Landesbehörden bei der „Auswahlentscheidung“

Die MK sieht die Bedarfsplanung der Länder als (notwendiges) „Korrektiv“ zu einem ansonsten „wettbewerblichen Krankenhausmarkt“ (10). Um die flächendeckende Bedarfsdeckung zu sichern, schlägt sie vor, einen „(Mindest-)Bedarf“ auszuweisen, der als „Sicherstellungsgrenze“ bezeichnet werden sollte. Gleichzeitig könnte auch der Überversorgung entgegengewirkt werden, indem eine „Bedarfsobergrenze“ (z.B. immer 20 Prozent über der „Sicherstellungsgrenze“) gesetzlich festgelegt werden sollte. „Insoweit verbleibt zwischen Sicherstellungsgrenze und Bedarfsobergrenze ein hinreichender Korridor für wettbewerbliche Aktivitäten“ (79). Die MK macht dazu einen Formulierungsvorschlag für einen neuen Absatz 1b in § 6 KHG (81).

Die „Sicherstellungsgrenze“ für sich genommen dürfte nicht viel bewegen. Sie könnte aber relevant werden, wenn weitere Empfehlungen der MK realisiert würden. So wird insbesondere vorgeschlagen, die als „versorgungsnotwendig angesehenen Kapazitäten“ auszuschreiben. „Die Ausschreibungsmöglichkeit würde der Planungsbehörde zugleich die Möglichkeit eröffnen, gegebenenfalls mehrere Angebote unterschiedlicher Krankenhäuser zu erhalten und miteinander zu vergleichen“ (10). „Es entstünde ein Wettbewerb zwischen den Krankenhausträgern um den Versorgungsauftrag“ (84). Damit zeigten sich zwangsläufig „Überkapazitäten“, die abgebaut werden müssten. Das finde jedoch derzeit nicht statt, weil die Planungsbehörden gerichtliche Auseinandersetzungen fürchten. Damit würde in die Grundrechte der Krankenhausträger eingegriffen (Berufsfreiheit etc.) (11). „Problematisch ist, dass für die Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan in kaum einem Bundesland eine ausdrückliche Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist“ (ebenda). Im Ergebnis macht die MK einen konkreten Formulierungsvorschlag für die Landeskrankenhausgesetze: „Der Feststellungsbescheid soll widerrufen werden, wenn 1. die Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit oder Kostengünstigkeit nicht mehr erfüllt werden, oder 2. eine planerische Auswahlentscheidung zu Ungunsten des Krankenhausträgers ausfällt“ (92). Hier sind allerdings massive Zweifel angebracht, ob diese flaue Formulierung die Rechtsposition der Planungsbehörden gegenüber den Grundrechten der Krankenhausträger tatsächlich verbessern würde.

Bemerkenswert ist ein weiterer Aspekt, den die MK anspricht: „Es zeigt sich, dass in der Praxis regelmäßig weder von den Krankenhausträgern noch von den Planungsbehörden die Relevanz des Kartellrechts erkannt wird“ (102). Dabei setzen viele Planungsbehörden – jetzt auch wieder im neuen KH-Plan NRW – auf Kooperationen der Krankenhausträger. „Die Einbindung der beteiligten Krankenhausträger darf jedoch nicht dazu führen, dass wettbewerbsbeschränkende Absprachen getroffen werden. Bei Kooperationen ist deshalb zu prüfen, ob sie mit dem Kartellrecht vereinbar sind“ (11). Ob mit diesen Anforderungen nicht – einmal mehr bei der KH-Planung – die Quadratur des Kreises gefordert wird, bleibt in der Diskussion abzuwarten.

5.3 Defizitausgleich

„Ein weiteres und zugleich wenig transparentes Finanzierungsinstrument stellt der sog. Defizitausgleich dar, der als eine Art „finanzielles Auffanginstrument“ die Versorgung in strukturschwachen Gebieten sicherstellen soll“ (13, auch 28). „Eine belastbare und systematische Dokumentation über die Anzahl der in Deutschland derart unterstützen Häuser und die Höhe der geleisteten Defizitausgleiche existiert nicht.“ Nur Einzelfälle seien bekannt, allerdings mit jeweils einem „Mittelvolumen von mehreren Millionen Euro“ (116). Das Instrument wirke „wettbewerbsverzerrend“ weil es nur öffentlichen Kliniken zu Gute komme (122). Es liege jeweils „im eigenen Ermessen der kommunalen Gebietskörperschaft, über das „ob“, „wofür“ und „wie viel“ der Zuwendung zu entscheiden“ (13).

Die MK bewertet dieses Instrument als „nicht unproblematisch“, obwohl der BGH „in seinem Urteil vom 23. März 2016 (Kreiskliniken Calw) staatliche Defizitausgleiche an öffentliche Krankenhäuser als grundsätzlich zulässig erklärt“ hat (118). Die MK führt dazu aus, das Urteil sei „eine logische Folge grundlegender Unschärfen im gegenwärtigen Krankenhausplanungs- und Finanzierungssystem.“ So fehle es „den Krankenhausplänen der Länder an einer konkreten Bestimmung tatsächlich bedarfsnotwendiger Versorgungsstrukturen.“ Etc. (120). Der Defizitausgleich wirke „in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung wie ein Art Fremdkörper im gesetzlichen System“ (120). Es bestehe die Gefahr, dass dadurch auch Überkapazitäten finanziert werden. Die Monopolkommission sieht daher den „Bedarf einer grundsätzlichen Überarbeitung dieses Finanzierungsinstruments. Das primäre Ziel sollte sein, den Defizitausgleich ganz oder zumindest zu einem erheblichen Anteil durch wettbewerbskompatible Instrumente zu ersetzen“ (13).

5.4 Vorhaltezuschläge als Teil einer Neuordnung des gesamten Finanzierungssystems

„Nach Auffassung der Monopolkommission können die derzeit bestehenden Finanzierungsinstrumente keinen hinreichenden Beitrag zur Herstellung einer flächendeckenden, finanziell tragfähigen Versorgung sowie zur Durchsetzung der von den Ländern gesetzten Versorgungsziele leisten.“ Die MK sieht in „dem im Koalitionsvertrag anvisierten Vorhaltezuschlag eine Chance, die Krankenhausfinanzierung zukünftig zielgerichteter und wettbewerbskonformer auszugestalten“ (13). Gleichwohl fehle dafür bisher ein „klares Konzept“ (123). Im Vorhaltezuschlag sollten alle Versorgungsstrukturen berücksichtigt und finanziert werden, „die im Rahmen einer leistungsorientierten Vergütung nach DRG-Fallpauschalen nicht geeignet abgebildet werden können“ (124). Also „regionale Nachfrageunterschiede“, „Reservekapazitäten“ etc. (125). Dabei sollte der Vorhaltezuschlag in eine Neuordnung des Finanzierungssystems insgesamt eingebunden werden (127).

Die stellt sich die MK skizzenhaft wie folgt vor: Der Vorhaltezuschlag sollte ein „substanzielles Fördervolumen umfassen“ (ebenda) und u.a. den bisherigen Sicherstellungszuschlag ersetzen/einschließen. „Zunächst könnte der Anteil leistungsabhängiger Vergütungsbestandteile (DRG-Fallpauschalen und Investitionskostenförderung) an der gesamten Krankenhausvergütung reduziert und im Gegenzug der Anteil nicht leistungsabhängiger Vergütungsbestanteile (neu einzuführender Vorhaltezuschlag) erhöht werden.“ Derartige Verhältnisse existierten bereits in vielen anderen OECD-Länder. „Zugleich sollte die Einführung leistungsorientierter Investitionsfallpauschalen bundesweit vorangetrieben werden. Die Investitionskostenförderung sollte dabei vollständig von der derzeit weiterhin verbreiteten Einzel- und Pauschalförderung auf die fallbezogenen Investitionsfallpauschalen umgestellt werden.“ „Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung sollte schließlich mit einer Neuordnung der Finanzierungsströme einhergehen. Die Monopolkommission hält es für zielführend, die Finanzierung aller leistungsabhängigen Vergütungsbestandteile zukünftig bei den Krankenkassen anzusiedeln“ (128). „Die Länder könnten die Investitionskostenförderung an die Krankenkassen abgeben und ihren ehemaligen Finanzierungsanteil in den Vorhaltezuschlag übertragen“ (13). Auf diesem Wege würde im Grunde eine monistische Finanzierung erreicht, wobei die Infrastrukturkomponente in der Verantwortung der Länder läge.

6. Resümee

Im sechsten Kapitel werden die Empfehlungen der MK noch einmal zusammengefasst. Die MK bemüht sich dabei um das „Zusammenspiel von Planung und Wettbewerb“ und will die bestehenden „Konflikte zwischen diesen beiden Organisationsmechanismen“ auflösen (195). Damit ergibt sich ein neues Gesamtkonzept für die Finanzierung, verbunden mit mehreren Vorschlägen zur Incentivierung des Qualitätswettbewerbs. Auch wenn viele Vorschläge noch sehr skizzenhaft erscheinen und der weiteren rechtlichen und wirtschaftlichen Überprüfung bedürfen, wird hier ein Gegenentwurf zum Vorgehen des Bundesgesundheitsministeriums bzw. zum Koalitionsvertrag geliefert.

Denn die Koalition versucht, die Probleme stückchenweise anzugehen, ohne die Vorstellung eines gesamten Zielbildes einer Reform zu haben. Auf diesem Wege kann es aber keine „große Krankenhausreform“ geben. Das bisher angepeilte Verfahren behält alle wesentlichen Strukturelemente bei und damit auch deren Probleme. Nur das Gestrüpp der Detailregulierungen wird größer und die wechselseitigen Schuldzuweisungen bekommen ein zusätzliches Thema.

Insgesamt drängt sich daher der Gedanke auf, dass die Chancen einer nennenswerten Strukturreform in dieser Wahlperiode nicht viel besser stehen als in der vorausgegangenen. Das liegt aber nicht an der Kommission und ihren Mitgliedern, sondern an dem falschen Verständnis dieser Aufgabe beim zuständigen Minister. Es mangelt nicht an wissenschaftlichen Vorarbeiten oder Konzepten. Die Krankenhausreform ist eine politische Aufgabe, und hier liegt das eigentliche Problem. Auf der Basis der vorliegenden Erkenntnisse und Modelle müsste der Minister mit den Beteiligten und Betroffenen, vor allem den Ländern politische Kompromisse aushandeln und einen Management-Prozess in Gang setzen. Das diesbezügliche Talent von Karl Lauterbach hat sich jedoch bisher als nicht besonders ausgeprägt gezeigt.

[1] Monopolkommission: „Krankenhausversorgung nach Corona: Wettbewerb, Planung und Finanzierung neu organisieren“, Sondergutachten 83, 2022. https://www.monopolkommission.de/de/gutachten/sondergutachten/sondergutachten-auf-eigene-initiative/382-krankenhausversorgung-nach-corona-wettbewerb-planung-und-finanzierung-neu-organisieren-2.html

[2] Ärzte Zeitung 01.06. 2022, Seite 6: Florian Staeck: „Wettbewerb statt Kungelei bei der Krankenhausplanung“.

[3] Pressemitteilung des AOK-Bundesverbandes vom 31. Mai 2022.

[4] Ärzteblatt online vom 01.06.2022: „Krankenhausreform: Erstes Gesetz betrifft Finanzierung von Pädiatrie und Geburtshilfe“.

[5] https://www.monopolkommission.de/de/monopolkommission/mitglieder.html

[6] Ebenda.

[7] https://www.monopolkommission.de/de/monopolkommission.html

[8] https://www.monopolkommission.de/de/gutachten/sondergutachten/sondergutachten-auf-eigene-initiative/124-sondergutachten-75.html

[9] Bundeskartellamt: „Sektoruntersuchung Krankenhäuser“ – Abschlussbericht gemäß § 32e GWB – September 2021. https://www.bundeskartellamt.de/SharedDocs/Publikation/DE/Sektoruntersuchungen/Sektoruntersuchung_Krankenhaeuser.html?nn=3591074. Siehe auch eine kritische Auseinandersetzung damit im Observer Gesundheit (1.11.2021): https://observer-gesundheit.de/triumph-des-status-quo/.

[10] Terminbericht Nr. 19/22: Der 3. Senat des BSG hat in seiner Sitzung vom 1. Juni 2022 in Angelegenheiten der Krankenversicherung wie folgt entschieden (B 3 KR 5/21 R): „Mit Wirkung vom 20.10.2020 regelt § 31 Abs. 1 Satz 6 SGB V ua, dass Krankenkassen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, die Versicherten nicht dahingehend beeinflussen dürfen, Verordnungen bei einer bestimmten Apotheke oder einem sonstigen Leistungserbringer einzulösen. Sinn und Zweck dieser Regelungen sind die Sicherung des Rechts der Versicherten auf freie Apothekenwahl (§ 31 Abs. 1 Satz 5 SGB V) und der Neutralitätspflicht der Krankenkassen im Apothekenwettbewerb, die dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung seit jeher immanent ist.“

[11] Die praktischen Probleme und Lösungsansätze werden diskutiert bei Roger Jaeckel: „Qualitätsverträge nach § 110a SGB V“ – Observer Gesundheit 31.05.2022 https://observer-gesundheit.de/qualitaetsvertraege-nach-%c2%a7110a-sgb-v-2/