Traurige Forschungskultur und fehlender politischer Wille

Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Eine Krise wie die Corona-Pandemie schärft die Kontraste, lässt die Probleme deutlicher werden. So belegen die zurückliegenden 20 Monate, dass der Beitrag Deutschlands zur klinischen Forschung insgesamt nur sehr gering ist. Dafür gibt es Gründe.

Ein Team der Universität Basel veröffentlichte im September 2021 die Ergebnisse einer Studie, die der deutschen klinischen Forschung während der Corona-Pandemie ein schlechtes Zeugnis ausstellte: Unter 3177 weltweit registrierten randomisiert kontrollierten COVID-19-Studien fanden sich nur 65 RCTs (randomized controlled trials), die ganz oder teilweise in Deutschland durchgeführt wurden. In der Mehrzahl waren dies Therapiestudien (86 %), von der Industrie bezahlt (54 %). Keine einzige Studie befasste sich dagegen mit den nichtpharmakologischen, drängenden Themen der Pandemie. Pro Studie waren im Mittel von 106 geplanten Teilnehmern innerhalb des betrachteten Jahres 15 rekrutiert worden.

Die englische RECOVERY-Studie rekrutierte 10.000 Patientinnen und Patienten allein in den ersten beiden Monaten. Bereits im Juni 2020 wurden aus Norwegen die Ergebnisse einer randomisierten Studie mit fast 4.000 Teilnehmern zur Frage publiziert, ob Fitness-Studios unter Beachtung von Hygienemaßnahmen geöffnet bleiben können; im November 2020 wurde eine randomisierte Studie aus Dänemark mit 6.000 Teilnehmern, im September 2021 eine weitere randomisierte Studie mit 350.000 Teilnehmern aus Bangladesch zur Schutzwirkung von Masken veröffentlicht. Aus Deutschland – nichts.

Eine geplante Kohortenstudie, die wenigstens Fragen zum Verlauf von Corona-Infektionen und zu Infektionsketten hätte beantworten können, wurde mangels Zuständigkeit – sprich: mangels Interesse – weder vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) noch vom Bundesforschungsministerium (BMBF) gefördert und deshalb nicht durchgeführt. Während in England jede siebte wegen COVID in einem Krankenhaus behandelte Person in eine Therapiestudie einbezogen wurde, war es in Deutschland eine von 100! „The overall German contribution to the worldwide COVID-19 clinical trial research agenda was modest“, lautet der höfliche Kommentar der Baseler Forschungsgruppe.

Schon Ende 2020 war in einem Beitrag der „Tagesschau“ kritisiert worden, dass das Forschungsministerium zwar 150 Millionen Euro zur Erforschung von Therapien gegen COVID bereitgestellt habe, um „schnell, qualitätsgesichert und schlagkräftig agieren“ zu können, so die zuständige Ministerin. Das Ergebnis darf aber als überaus mager bezeichnet werden, jedenfalls, was das eigentliche Ziel angeht. Wie auch die Baseler Gruppe kritisiert der „Tagesschau“-Redakteur zudem den fehlenden deutschen Beitrag etwa zur „Solidarity“-Studie der WHO, an der weltweit 30 Länder teilnahmen. Sie und auch RECOVERY haben „schnell und qualitätsgesichert“ Ergebnisse geliefert, während in Deutschland „schlagkräftig“ Strukturaufbau betrieben und finanziert wurde.

 

Defizite in der klinischen Forschung seit Jahren bekannt

Das Erstaunlichste an den Ergebnissen aus Basel jedoch ist, dass sie offenbar einige überraschten. Aber eine Krise wie die Pandemie schärft nur die Kontraste, lässt die Probleme deutlicher werden. Sie waren auch vorher schon da – genau, wie die prekären Arbeitsbedingungen in der Fleischindustrie, die während der Pandemie plötzlich für Empörung sorgten. Die Defizite in der klinischen Forschung in Deutschland sind seit Jahrzehnten bekannt, ohne dass sich etwas grundlegend verbessert hätte. Im Gegenteil: Der Abstand zu anderen Ländern, hier sind vor allem Großbritannien (UK) und die skandinavischen Länder zu nennen, wird immer größer.

In der Reaktion auf die Baseler Studie ist vereinzelt, unter anderem vom vfa, darauf hingewiesen worden, dass in Deutschland doch sehr viele Studien gemacht würden. Das stimmt. Aber dabei handelt es sich vorwiegend um Beteiligungen an von der Industrie initiierten und durchgeführten Studien für die Arzneimittelzulassung. Deutsche Kliniken sind hier nicht mehr als Datenlieferanten; mit der wissenschaftlich tragfähigen Beantwortung relevanter Fragen der Versorgung hat das wenig zu tun. Diese Aufgaben überlassen wir anderen, wie die folgenden, willkürlich gegriffenen Beispiele aus den letzten Jahren zeigen:

  • RCT zu Adrenalin in der Notfallversorgung; Großbritannien; 8000 Patienten; 2018 (Link)
  • RCT zu Tranexam-Säure nach Schädel-Hirn-Trauma; Großbritannien;700 Patienten; 2021 (Link)
  • RCT zur Reduzierung der Herceptin-Therapie bei Brustkrebs; Skandinavien/Großbritannien; 2000 Patientinnen; 2018 (Link)
  • RCT zur Notwendigkeit einer Heparinisierung bei Unterschenkel-Immobilisierung; Niederlande; 3000 Patienten; 2017 (Link)
  • RCT zur Sauerstoffgabe bei Herzinfarkt; Schweden; 6600 Patienten; 2017 (Link)
  • RCT zum Vergleich von Total- und Hemi-Endoprothese nach Schenkelhalsfraktur; Kanada; 1500 Patienten; 2019 (Link)
  • RCT zu intrakraniellen Stents; USA; 450 Patienten; 2014 (Link)

Jede dieser Studien führt vor Augen, welche Fragen mit welchen Mitteln eigentlich auch in Deutschland angegangen werden müssten. Speziell die letzte Studie, die abgebrochen werden musste, weil die Stents mehr Schlaganfälle produzierten als verhinderten, zeigt ein typisches Muster deutscher Fachdiskussionen: Von der einschlägigen Fachgesellschaft wurde damals zwar beklagt, dass sich die Ergebnisse nicht auf die deutsche Versorgung übertragen ließen. Sie verlor aber kein Wort darüber, welche Anstrengungen eigentlich unternommen wurden, die für Deutschland dann offenbar fehlende Evidenz zu schaffen.

So erfolgt die Steuerung der Versorgung durch Erkenntnisse von außen: Von den 254 Studien, die das Deutsche Ärzteblatt zwischen 2013 und 2015 in seiner Rubrik „Studien im Fokus“ als offenbar besonders relevant für die deutsche Versorgung aussuchte und referierte, waren gerade einmal 13 aus Deutschland, bei 18 fand sich ein deutscher Erstautor. Auch für IQWiG-Berichte leisten Studien deutscher Forschergruppen generell einen kaum wahrnehmbaren Beitrag.

Das IQWiG war verschiedentlich mit der Bewertung von Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung befasst. Die Grundlage aller Diskussionen zum Brust-, Prostata- und Lungenkrebs-Screening sind 12 bis 15 große randomisierte Studien, die einen Zeitraum von mehr als 40 Jahren überdecken. Nur eine einzige dieser Studien wurde in Deutschland durchgeführt. Die Studie zum Screening des kindlichen Neuroblastoms aus den 1990er-Jahren bleibt diesbezüglich eine singuläre Großtat des deutschen Gesundheitssystems. Auch der Wissenschaftsrat bemängelte 2018 in seinen „Empfehlungen zu Klinischen Studien“, dass es in Deutschland nicht gelingt, große, aufwändige, aber potentiell praxisverändernde Studien zu schultern. Gemessen an Bevölkerungszahl oder Bruttoinlandsprodukt sei Deutschland in der klinischen Forschung keine führende Wissenschaftsnation.

 

Auf der Suche nach den Gründen für die Misere

Fragt man nach den Gründen für diese offensichtliche, seit vielen Jahren bekannte Misere, so werden in der Regel vor allem drei Aspekte genannt, so zum Beispiel auch in Kommentaren zu der Baseler Studie: eine fehlende oder unzureichende Finanzierung, fehlende Strukturen und schließlich überbordende Bürokratie.

Alle diese Gründe sind nicht falsch. Aber sie erzählen nicht die richtige Geschichte.

Fehlt das Geld? Im April 2021 ließ das BMBF verlautbaren, dass es 2020 und 2021 fast 1,6 Milliarden Euro in die Forschung zu COVID-19 investiert habe. Davon gingen 600 Millionen Euro an zwei deutsche Impfstoffhersteller. Die restliche Milliarde ist, traut man den Analysen der Kollegen aus Basel, nur zu einem verschwindenden Teil in die klinische Forschung geflossen. Mehrere Förderprogramme haben in den letzten Jahrzehnten versucht, die klinische Forschung zu unterstützen. Auch wenn sie ein Ziel, die nachhaltige Verbesserung der klinischen Forschung, nicht erreicht haben, so stellten sie doch relevante finanzielle Ressourcen bereit, die aber nicht immer ausgeschöpft wurden. Die bekannte PREFERE-Studie ist ein anderes Beispiel, dass zur Verfügung stehende Mittel nicht genutzt wurden. Auch von der seit vielen Jahren im §35c SGB V etablierten Möglichkeit, Arzneimittelstudien zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufzusetzen, wird kaum Gebrauch gemacht. Es mag perspektivisch und im internationalen Vergleich nicht genug Geld da sein, aber derzeit werden die Mittel, die da sind, nicht genutzt, oder sie gelangen in die falschen Kanäle.

Mit der Struktur verhält es sich ähnlich: Ende der 1990er-Jahre hat das BMBF eine Struktur-Fördermaßnahme aufgelegt. Nach einem aufwändigen Bewerbungsverfahren wurden an 12 Universitäten „Koordinierungszentren für klinische Studien“ (KKS) etabliert. Nach Ende der mehrjährigen Förderung sollten sich diese Zentren selbst tragen und finanzieren. Heute hat das KKS-Netzwerk Standorte an 26 (von 39) medizinischen Fakultäten. Das Ganze war eine gute Idee, und das Netzwerk leistet gute Arbeit. Aber dies war und ist als alleinige Strukturmaßnahme unzureichend. Und vor allem können die KKS selbst klinische Forschung kaum initiieren. Sie sind vielmehr ein Strukturangebot, das – ebenso wie das Geld – unzureichend genutzt wird.

Betrachtet man schließlich „Bürokratie“ nicht pauschal als Übel, sondern als notwendige Regulierung, so könnten doch einige Anpassungen und Entschlackungen für den Bereich der klinischen Studien erfolgen: Diese betreffen etwa die Finanzierung von GKV-Leistungen (auch Arzneimittel), die Genehmigungsanforderungen im Arzneimittelgesetz, den gesamten Aspekt der Haftung und Versicherung (in Dänemark gibt es hier eine pauschale Staatshaftung) und nicht zuletzt – und seit Jahrzehnten diskutiert – die Einbindung gleich mehrerer Ethik-Kommissionen bei den Universitäten und Ärztekammern.

Gibt es irgendeinen fachlichen Grund, warum für eine Studie nicht das Votum einer einzigen Ethikkommission ausreichen sollte? Es lohnt sich, hier über den Abbau nicht erforderlicher Hürden zu diskutieren, so wie es die OECD 2020 speziell für Corona-Studien gefordert hat. Allerdings: Sollte es in der Pandemie als der „größten Herausforderung seit dem zweiten Weltkrieg“ wirklich nicht möglich gewesen sein, die bürokratischen Hürden zum Zwecke der Gewinnung dringendst benötigter Erkenntnisse befristet zu senken, wenn man denn gewollt hätte?

Die genannten Argumente für die Misere sind daher alle nicht falsch, der Kern des Problems liegt aber woanders –  nämlich in der Forschungskultur und Politik. Oder um es mit Bertolt Brecht zu sagen: „Doch die Verhältnisse, sie sind nicht so.“

 

Großer Unterschied zwischen Verständnis und Kultur medizinischer Forschung

Verschiedentlich ist darauf hingewiesen worden, dass sich das Verständnis und die Kultur medizinischer Forschung (und damit einhergehend Verständnis und Kultur der Medizin insgesamt) zwischen dem deutschsprachigen Raum und Ländern angelsächsischer Prägung stark unterscheiden. Sehr verkürzt und schematisch: Während in Deutschland die Idee dominiert, dass man nur genau die Mechanismen verstehen müsse, um sich dann von den Mechanismus-Experten sagen zu lassen, was richtig und geboten ist (Parallelen zur Pandemie sind nicht zufällig), so ist es die angelsächsische Tradition zu sagen: Wie immer die Mechanismen genau sein mögen, lasst uns mal ausprobieren, was funktioniert und was nicht. Und so ist auch leicht zu verstehen, warum aus den Förderprogrammen für klinische Forschung so wenig geworden ist.

Sie stießen auf die falsche Kultur: Bis heute wird klinische Forschung als Forschung in der Klinik missverstanden, womit der Kurzschluss „Klinik bedeutet große (Uni-)Klinik und Uni-Klinik bedeutet Labor“ den Fluss der Fördermittel trefflich determiniert. Die Widerstände, die sich Anfang der 1990er-Jahre dem Konzept der evidenzbasierten Medizin entgegenstellten, sind ebenfalls beredtes Zeugnis der deutschen Haltung. Und wie die Stimmung zu einem strukturierten Ausprobieren ist, konnte man an den fast hysterischen Reaktionen ablesen, als im April 2021 das Saarland als Modellversuch probeweise Lockerungen zulassen und evaluieren wollte. In NRW wurde der Plan, in Modellregionen Erfahrungen zu sammeln, erst verschoben und dann wieder gestoppt.

In der medizinischen Grundlagenforschung mag Deutschland gut sein. Klinische Epidemiologie, in anderen Ländern hochgeschätzt, führt in Deutschland dagegen ein klägliches Schattendasein.

Nun hätte in dieser Situation die Gesundheitspolitik die Möglichkeit, andere Schwerpunkte zu setzen, einen anderen Kurs einzuschlagen. Das geschieht aber nicht, weder in der Pandemie noch vorher. Stattdessen beobachtet man genau das Gegenteil.

Die politisch Verantwortlichen, die in der Pandemie wenig Interesse an evidenzbasierten Grundlagen für Entscheidungen erkennen ließen, haben schon in den Jahren davor deutlich gemacht, dass sie an Erkenntnissen, deren nachhaltiger Förderung, aber auch (und vielleicht besonders) deren Anwendung wenig Interesse haben – oder, je nach Geschmack, dass ihnen andere Interessen wichtiger sind. Das begann schon mit der Aufweichung der gesetzlichen Regelung zum Ausschluss von Arzneimitteln wegen fehlenden Nutzenbelegs 2011 und setzte sich in zahlreichen Gesetzesänderungen fort. In der Pandemie wurde diese Haltung dann wie vieles andere überdeutlich, zum Beispiel, als im Januar 2021 für 400 Millionen Euro Antikörper-Therapien gekauft wurden, über die man wenig wusste, die nicht zugelassen waren und deren geplante Anwendung für das eigentliche Ziel ungeeignet ist.

Während das norwegische Gesundheitsministerium in einer randomisierten Studie prüfen lässt, welche Ansteckungsgefahr von Fitness-Studios ausgeht, während Dänemark bereits vor der Pandemie die Förderung klinischer Forschung zu einem hochrangigen politischen Ziel erklärt hat („Start with Denmark“) und die Briten, aber auch die USA (über das „Patient-Centered Outcomes Research Institute“, PCORI) die Welt mit fundierten, praktisch nutzbaren Erkenntnissen beliefern, gab es in Deutschland schon vor der Pandemie zwar Bekenntnisse zur Evidenzbasierung, aber gegenteilige gesetzliche Ausgestaltungen. So wurden für die „anwendungsbegleitende Datenerhebung“ (§ 35a, Abs. 3b) randomisierte Studien quasi verboten und im Gesetzgebungsverfahren zum Digitale-Versorgung-Gesetz der „Nachweis“ von „positiven Versorgungseffekten … durch Fallberichte, Expertenmeinungen, Anwendungsbeobachtungen, Studien oder sonstige valide Erkenntnisse“ allen Ernstes für sinnvoll erachtet. „Expertenmeinungen … oder sonstige valide Erkenntnisse“ – dies ist „in a nutshell“ die Haltung der deutschen Gesundheitspolitik zu klinischer Forschung. So ging es immer weiter, bis es selbst dem Bundesrat zu bunt wurde und er zum Referentenentwurf des Implantateregister-Errichtungsgesetzes 2019 wie folgt Stellung nahm: „Die Vorgabe …, nach der eine Erprobungsrichtlinie immer so auszugestalten ist, dass möglichst viele Versicherte im Rahmen einer Erprobungsstudie mit der zu erprobenden Methode behandelt werden sollen, werden ebenfalls abgelehnt. Dies würde bedeuten, dass die Studie ohne Kontrollgruppe durchzuführen wäre und Versicherte unselektiert einzuschließen wären. Eine solche Studie genügt jedoch nicht mehr den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin.“ Genützt hat es nichts. Man kann die besagte Regelung auch aktive Erkenntnisverhinderung nennen.

 

Desinteressierte Grundhaltung der Politik

Es ist diese desinteressierte Grundhaltung, die zu unzureichendem Engagement der Politik führt. Und es ist diese Grundhaltung, die dann mangels Struktur, Fördermöglichkeiten, Anreizen, ja, auch Anforderungen zu einer inzwischen bedrückenden Inkompetenz der deutschen medizinischen Wissenschaft in Bezug auf „clinical research“ geführt hat – was mit „Klinik“, wie gesagt, nichts zu tun hat!

Dort, wo Entscheidungsträger Dinge ernst nehmen und wichtig finden, ebnen sie die Wege. In Deutschland sind die Wege weiterhin holprig – zum Schaden der medizinischen Forschung, der medizinischen Versorgung und nicht zuletzt der Patientinnen und Patienten.

 

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