Univ.-Prof. Dr. Jürgen Wasem

Wie an dieser Stelle schon von anderen kommentiert[1], hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinen beiden Urteilen zu den Schiedssprüchen der Schiedsstelle nach § 130b SGB V zu den Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Albiglutid und Idelalisib festgestellt, dass Mischpreise zulässig und nach Einschätzung des Gerichts auch notwendig sind: Da es für ein Arzneimittel im geltenden Recht nur einen Erstattungsbetrag gibt, die Nutzenbewertung des G-BA aber oft verschiedene Patientengruppen bildet, für die er je verschiedene zweckmäßige Vergleichstherapie definiert und zu unterschiedlichen Einschätzungen zum Ausmaß des Zusatznutzens kommt, ist es sinnvoll, zunächst für die einzelnen Patientengruppen je spezifische Preise zu bilden und diese dann anschließend zu einem gewichteten Mischpreis zusammen zu führen.

In den beiden Gerichtsverfahren war wesentlicher Auslöser der jeweiligen Klagen des GKV-Spitzenverbandes gegen die Schiedssprüche, dass die Schiedsstelle eigene Prognosen zu den Anteilen der Patienten in den unterschiedlichen Patientengruppen des G-BA-Beschlusses vorgenommen hat. Nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes war dies rechtswidrig – die Schiedsstelle wäre vielmehr an die Feststellungen des G-BA-Beschlusses zu den Patientenzahlen gebunden gewesen. Das BSG hat allerdings klargestellt, dass der G-BA in seinen Beschlüssen gerade keine Aussage dazu macht, wie das Arzneimittel in den unterschiedlichen Patientengruppen verordnet wird. Vielmehr trifft er nur Feststellungen über das epidemiologische …