Honorierungsmodelle der hausärztlichen Versorgung unter der Lupe

Anfang Januar 2024 nach dem Krisengipfel zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung hat das Bundesministerium für Gesundheit ein Maßnahmenpaket zur Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung vorgelegt [1]. Im Fokus steht die Reform der hausärztlichen Honorierung. Doch welche Effekte lassen sich mit den Vorschlägen zur Veränderung der Honorierung erwarten?

Um Antworten auf diese Frage zu finden, setzt sich dieser Wissenschaftsbeitrag mit ausgewählten Honorierungsmodellen auseinander und bezieht deren Anreizwirkungen auf die aktuellen hausärztlichen Reformvorschläge. Als Fundament für die Diskussion dient eine neu erschienene Studie von Brosig-Koch et al. [2]. Die Studie [2] liefert wichtige Ergebnisse bzgl. der Frage, ob eine anreizbasierte Entlohnung Hausärzte zu einer besseren Gesundheitsversorgung motiviert.

Die verfügbaren Honorierungsmodelle für Hausärzte liefern ein vielfältiges Portfolio an Möglichkeiten und Anreizwirkungen. Grundlegende Modelle mit deren in der Wissenschaft, Wirtschaft und Politik diskutierten Effekten für das Versorgungsgeschehen werden für eine spätere Einordung daher kurz skizziert.

Ausgewählte Honorierungsmodelle und deren Anreizwirkungen

Budgetierung und Kopfpauschalen: Tendenz zur Unterversorgung

In Deutschland sind schätzungsweise 70 Prozent der vertragsärztlichen Leistungen durch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) budgetiert. Somit hat jeder Arzt ein „Praxisbudget“, was u.a. durch das Regelleistungsvolumen (bezirksabhängig) bestimmt wird. Diese Form der Budgetierung kann für einen niedergelassenen Arzt bedeuten, dass Leistungen nur noch mit einem abgestaffelten Preis vergütet werden, sofern eine bestimmte Leistungsmenge überschritten wird. Die Kosten aus den erbrachten Leistungen werden aus dem Praxisbudget bezahlt. [3, 4]

Eine vergleichbare Kosteneffizienz steckt hinter den Kopfpauschalen. Hier werden Ärzte prospektiv mit einem fixen Betrag für jeden Patienten vergütet, der unabhängig von der Arbeitszeit oder der Anzahl an erbrachten Leistungen ist. Die entstandenen Kosten aus den erbrachten Leistungen müssen aus dem fixen Betrag finanziert werden. [3]

Bedingt durch die Begrenzung der finanziellen Mittel haben die Budgetierung und (Kopf-)Pauschalen ähnliche Anreizwirkungen. Die Rationalität der Kosteneffizienz gelangt in den Vordergrund und reduziert den Anreiz, Leistungsmengen auszuweiten. Wasem [5] hebt sogar als mögliche Folge eine Unterversorgung der Patienten hervor. [3]

Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service): Tendenz zur Reduzierung von Unterversorgung, aber auch zu mehr Überversorgung

Bei einer Einzelleistungsvergütung werden Ärzte retrospektiv für jede erbrachte Leistung ausbezahlt. [3] Dies entspricht dem Grundgedanken der extrabudgetären Vergütung (EGV) in Deutschland. Dieses Budget ist im Vergleich zur MGV nicht gedeckelt. Ca. 30 Prozent der vertragsärztlichen Leistungen werden über eine EVG entlohnt. Beispiele für extrabudgetäre Leistungen sind Führerkennungsuntersuchung, Impfungen, Mutterschaftsvorsorge oder ambulante OPs. [4]

Die Anreizwirkungen einer Einzelleistungsvergütung sind von unterschiedlichen Indikatoren abhängig. Durch die vollständige Vergütung der Leistungen kann das Risiko einer Unterversorgung reduziert werden. Gleichzeitig können aber auch Anreize für eine (unnötige) Ausweitung der Leistungsmengen geschaffen werden. [3, 8]

Qualitätsorientierte Vergütung (Pay-for-Performance, P4P): Tendenz zu höherer Versorgungsqualität durch Mischsystem

Die qualitätsorientierte Vergütung (P4P) wurde in den letzten Jahren häufig als Alternative andiskutiert, um die Fehlanreize der oben vorgestellten Honorierungsmodelle zu reduzieren [3]. Beim P4P-Finanzierungsmodell soll nicht die Leistung, sondern die Qualität bzw. der Behandlungserfolg vergütet werden [6]. „Da der Behandlungserfolg jedoch nur schwer messbar ist bzw. einer gewissen Unsicherheit unterliegt, werden häufig Prozess- oder Strukturindikatoren verwendet“ ([3], S. 113; Beispiele: Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen, Geräte- und Personalausstattung). „Die in der Praxis gängigen P4P-Systeme kombinieren i.d.R. eine Grundvergütung, die üblicherweise einer Einzelleistungsvergütung oder einer Kopfpauschale entspricht, mit einer qualitätsorientierten Vergütung (z.B. eine Bonuszahlung). Insofern kann man bestehende P4P-Systeme auch als Formen einer gemischten Vergütung interpretieren.“ ([3], S. 113)

Die Annahme einer gemischten Vergütung aus P4P und Kopfpauschale wurde auch beim Studiendesign von Brosig-Koch et. al. [2] verfolgt, welches nun näher erläutert wird.

Studiendesign

Motiviert anreizbasierte Entlohnung zur besseren Gesundheitsversorgung? Zur Beantwortung dieser Fragestellung führten Brosig-Koch et al. [2,7] drei Datensätze zusammen, die sich auf niedergelassene allgemeinmedizinische Praxen in Deutschland konzentrierten:

(1. Datensatz) Zi-Praxis-Panel (ZiPP) des Zentralinstituts für kassenärztliche Versorgung aus dem Jahr 2015: Anonymisierte Daten zum Jahresüberschuss der teilnehmenden Praxisinhaber.

(2. Datensatz) Anonymisiertes verhaltensökonomisches Experiment mit kontrolliert variierten Anreizen: Untersuchung von Entscheidungen zur Leistungserbringung in einem stilisierten praxisähnlichen Setting. (Teilnehmer: 104 Allgemeinmediziner aus dem Zi-Praxis-Panel 2015, Durchführungszeitraum: April 2016)

(3. Datensatz) Zusätzliche Befragung: Einblicke in die Einstellungen und Motivationen der Ärzte.

Bedingt durch die ähnlichen Anreizwirkungen von Budgetierung und Kopfpauschalen (siehe oben) ordnen Brosig-Koch et al. [2] das Regelleistungsvolumen als Pauschalisierungssystem ein, da die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) gedeckelt ist. Im Rahmen des durchgeführten Experiments (siehe Datensatz 2), wurde ein Pauschalisierungssystem und ein P4P-Mischsystem (d.h. Pauschalvergütung + zusätzlicher Bonuszahlung) angewendet. In diesem experimentellen Kontext wurden den teilnehmenden Allgemeinmedizinern unterschiedliche Patienten mit Informationen zur Krankheit und Krankheitsschwere präsentiert. Für jeden Patienten bekamen die Allgemeinmediziner mehrere Entscheidungsoptionen, aus der Eine gewählt werden musste. Zwei beispielhafte Entscheidungsrunden mit den jeweils unterschiedlichen Honorierungsmodellen sind in der Tabelle 1 und 2 dargestellt. Anhand des Antwortverhaltens konnten die Wissenschaftler analysieren, wie viele medizinische Leistungen der befragte Allgemeinmediziner bereit war, für den abstrakten Patienten zu erbringen (in Abhängigkeit zur Auszahlungshöhe und zum Patientennutzen). Der Patientennutzen – also wie hoch ist der gesundheitliche Nutzen für einen Patienten aus der entsprechenden Behandlungsentscheidung – wurde im Zuge des Experimentes als Versorgungsqualität definiert. Das monetäre Äquivalent des Patientennutzens (des abstrakten Patienten) kam realen Patienten zugute und wurde für Graue Star-Operationen an die Christoffel-Blindenmission weitergeleitet.

Tabelle 1: Beispielhafte Entscheidungsrunde mit einer Pauschalvergütung

Quelle: Deutsche Übersetzung von [2].

Tabelle 2: Beispielhafte Entscheidungsrunde mit einer P4P-Mix-Vergütung

Quelle: Deutsche Übersetzung von [2].

Studienergebnisse

Intensität von Leistungserbringung und Versorgungsqualität nach Honorierungsmodellen (im Experiment)

Die Ergebnisse aus dem Experiment zeigen, dass eine qualitätsbezogene Vergütung (d.h. Pauschalvergütung + Bonuszahlung) die durchschnittliche ärztliche Behandlungsqualität gegenüber einer reinen Pauschalvergütung verbessert (d.h. höherer Nutzen für die Patienten aus einer Behandlung). Die Größe dieses P4P-Effekts erhöht sich dabei mit der Schwere der Erkrankung. Ferner hatte die Höhe der zusätzlichen Bonuszahlung (5% bzw. 20%) im Experiment keinen ausschlaggebenden (signifikanten) Effekt auf die Behandlungsqualität und die Anzahl an erbrachten Leistungen. Die Versorgungsqualität ist durch die P4P-Vergütung angestiegen, weil die Allgemeinmediziner im Vergleich zu einer Pauschalvergütung durchschnittlich rund 8% mehr Leistungen pro Patienten erbracht haben. Die experimentellen Ergebnisse belegen, dass eine Pauschalvergütung einen Anreiz zur Unterversorgung geben kann.

Profitorientierung (in der Realität) und Versorgungsqualität (im Experiment)

Ein weiteres grundlegendes Ergebnis war, dass die persönlichen Einstellungen und Motivationen der Allgemeinmediziner eine starke Auswirkung auf die Versorgungsqualität haben. Ärzte, die das beste Ergebnis für ihre Patienten erzielen wollen, erbringen mehr patientenorientierte Leistungen als diejenigen, die zusätzlich von der eigenen Auszahlung geleitet sind.

In diesem Kontext zeigte sich auch, dass Ärzte in Praxen mit einem höheren Jahresüberschuss (in der Realität) profit-orientierter sind und tendenziell eine geringere Versorgungsqualität (im Experiment) erbringen als im Vergleich zu weniger profit-orientierten Ärzten. Zwar verbessert sich die Versorgungsqualität bei profitorientierten Praxen im Experiment bei einer qualitätsbezogenen Vergütung um knapp 10%, der beobachtete Unterschied in der Versorgungsqualität bei profitorientierten und weniger profitorientierten Praxen bleibt jedoch auch mit P4P bestehen.

Mit Blick auf die Kostenträgerperspektive merken Brosig-Koch et al. [2] ebenfalls an, dass durch einen P4P-Mix die Vergütung der Ärzte tendenziell ansteigt. Unter den angewandten Parametern in der Studie stiegt die durchschnittliche ärztliche Vergütung unter P4P im Vergleich zu Pauschalen zwischen 22% und 37% an.

Was bedeuten die Studienergebnisse für das BMG-Maßnahmenpaket zur Hausarzthonorierung?

Basierend auf den einführenden Erkenntnissen zu den Honorierungsmodellen und den Studienergebnissen [2] werfen wir nun einen Blick auf das geplante Maßnahmenpaket von Karl Lauterbach mit dem Fokus auf ausgewählte Reformvorschläge zur hausärztlichen Honorierung [1]. Was beinhaltet die Reform und welche Anreizwirkungen könnten dadurch entstehen?

Maßnahme 1: „Entbudgetierung aller Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung (EBM Kapitel 3.2) nach ähnlicher Systematik wie für die Kinder- und Jugendärzte. Überführung der Leistungen in eine ‚Hausarzt-Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV)‘; Ausgleichszahlungen durch Krankenkassen, falls Hausarzt-MGV nicht ausreicht.

Ziel: Alle in der Hausarztpraxis erbrachten Leistungen werden vergütet und Entbürokratisierung durch Wegfall der Budgetbereinigung.“ [1]

Bei dieser Maßnahme bewegt man sich weg von Pauschalisierung bzw. Budgetierung hin zur Einzelleistungsvergütung. Zwar entspricht das Honorierungsmodell nicht 1:1 dem der extrabudgetären Vergütung (EGV), aber die Intention, dass alle hausärztlichen Leistungen vollständig vergütet werden, bleibt. Damit kann die Gefahr der Unterversorgung reduziert werden. In welche Richtung die Anreizwirkung dieser Maßnahme tatsächlich geht, wird u.a. von der Vergütungshöhe abhängig sein. Entwickelt sich bei dieser Form der Einzelleistungsvergütung ein ungünstiges Preis-Kosten-Verhältnis, könnte auch hier Unterversorgung die Folge sein [3].

Maßnahme 2: „Einführung einer jahresbezogenen hausärztlichen Versorgungspauschale für die Behandlung von erwachsenen Versicherten mit chronischer Erkrankung (mit kontinuierlichem Arzneimittelbedarf). Die Versorgungspauschale ist je Versicherten jährlich einmal beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt abrechenbar (unabhängig von der Anzahl weiterer Kontakte).

Ziel: deutliche Senkung vermeidbarer Praxisbesuche in den Hausarztpraxen. Mehr Zeit für die medizinische Behandlung.“ [1]

Kontaktunabhängige Pauschalen findet man auch häufig in der hausarztzentrierten Versorgung. Einer Überversorgung durch nicht notwendige Leistungen kann somit entgegengewirkt werden. Sofern eine Vergütung ohne Leistung erfolgt, könnte aber auch ein Anreiz für eine nicht bedarfsgerechte Versorgung (Unterversorgung) entstehen. [3]

Angesichts der Überlastung in den Hausarztpraxen und der Tatsache, dass die Pauschale an einen einmaljährlichen Kontakt geknüpft ist, kann von einer positiven Entwicklung für die Effizienz in der hausärztlichen Ressourcenauslastung ausgegangen werden.

Maßnahme 3: „Hausärztliche Vorhaltepauschale: Für echte Versorgerpraxen, die maßgeblich die hausärztliche Versorgung aufrechthalten, wird eine Vorhaltepauschale gesetzlich vorgegeben. Diese ist abrechenbar, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind (z.B. Hausbesuche, Mindestanzahl an Versicherten in Behandlung).

Ziel: Besondere Förderung von Praxen, die den größten Teil der Versorgung leisten und Hausbesuche durchführen.“ [1]

Bei dieser Maßnahme werden P4P und Pauschalen gemischt. Der Arzt erhält eine Vorhaltepauschale, sofern er gewisse Struktur- und Prozessqualitätsmerkmale nachweisen kann. Diese Grundidee kennen wir schon aus der Krankenhausreform, bei der Vorhaltepauschalen Teil des neuen stationären Vergütungssystems werden sollen.

Im Zusammenhang mit den Studienergebnissen von Brosig-Koch et al. [2], wo auch ein Pauschalsystem mit P4P kombiniert wurde, ist dieser Ansatz vielversprechend. Da die hausärztliche Vorhaltepauschale an bestimmte Qualitätskriterien gebunden werden soll, könnte dies ein guter Anreiz für eine verbesserte Gesundheitsversorgung sein. Letztendlich sollte man als grundlegende Erkenntnis von Brosig-Koch et al. [2] beachten, dass persönliche Einstellung, Motivation und Profitorientierung der Ärzte einen erheblichen Einfluss auf die Versorgungsqualität haben und gleichzeitig maßgeblich dafür sind, mit welcher Intensität ein P4P-Mix wirken kann.

Weniger Budgetierung, mehr Einzelleistungsvergütung und P4P-Mix – so lassen sich die Reformvorschläge des Bundesministeriums für Gesundheit zur hausärztlichen Honorierung zusammenfassen. Eine bessere Gesundheitsversorgung wird sich hiervon versprochen. In welche Richtung die Anreizwirkungen des Maßnahmenpakets gehen, bleibt abzuwarten. Entscheidend sind beispielweise die Ausgestaltung des Preis-Kosten-Verhältnisses zur Entbudgetierung und des Qualitätskataloges für den Erhalt der Vorhaltepauschalen. Die Studie von Brosig-Koch et al. [2] liefert erste Anzeichen dafür, dass bei erfolgreicher Umsetzung der hausärztlichen Vorhaltepauschalen eine verbesserte Gesundheitsversorgung erzielt werden kann. Besonders ausschlaggebend sind aber auch die persönliche Einstellung, Motivation und Profitorientierung der Hausärzte, um im angedachten Finanzierungssystem die bestmögliche Versorgung für den Patienten zu erreichen.

Literatur

[1] Bundesministerium für Gesundheit (Januar 2024). Maßnahmenpaket zur Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung. Abgerufen am 07.03.2024: Verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/M/Massnahmenpaket/Massnahmenpaket_ambulante_aerztliche_Versorgung.pdf

[2] Brosig-Koch, J., Hennig-Schmidt, H., Kairies-Schwarz, N., Kokot, J., Wiesen, D. (2024). „A new look at physicians’ responses to financial incentives: Quality of care, practice characteristics, and motivations” Journal of Health Economics, 102862, https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2024.102862

[3] KOMV (2019): Empfehlungen für ein modernes Vergütungssystem in der ambulanten ärztlichen Versorgung. Bericht der Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem – KOMV. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/KOMV/Bericht_der_Honorarkommission__KOMV__-_Dezember_2019.pdf

[4] GKV-Spitzenverband. Fokus: Vergütung ärztlicher Leistungen. Abgerufen am 07.03.2024. Verfügbar unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/fokus/verguetung_aerztlicher_leistungen/s_thema_aerzteverguetung.jsp

[5] Wasem, J. (2018): Die Parallelität der Vergütungssysteme für den ambulanten Bereich. G+G Wissenschaft 18(4): 16–22.

[6] Breyer, F., Zweifel, P. und Kifmann, M. (2013): Gesundheitsökonomik. 6. Auflage. Gabler Verlag.

[7] Universität zu Köln (2024). Presseinformation: Motiviert anreizbasierte Entlohnung zur besseren Gesundheitsversorgung? Abgerufen am 07.03.2024. Verfügbar unter: https://portal.uni-koeln.de/universitaet/aktuell/presseinformationen/detail/motiviert-anreizbasierte-entlohnung-zur-besseren-gesundheitsversorgung

[8] Brosig-Koch, J., Groß, M., Hennig‐Schmidt, H., Kairies-Schwarz, N., & Wiesen, D. (2022). Physicians’ Incentives, Patients’ Characteristics, and Quality of Care a Systematic Experimental Comparison of Fee-For-Service, Capitation, and Pay for Performance. Patients’ Characteristics, and Quality of Care a Systematic Experimental Comparison of Fee-for-Service, Capitation, and Pay for Performance. Verfügbar unter: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.4168743

Dr. Ines Niehaus