Krankenhaustransparenzgesetz und große Krankenhausreform vor ungewissem Ausgang

Dr. Christopher Hermann

Der Beschluss des Gesundheitsausschusses des Bundesrates vom 10. November 2023 zum Krankenhaustransparenzgesetz (KHTG) der Ampelkoalition lässt aufhorchen. Der Ausschuss empfiehlt, gestützt auf ein parteipolitisch bunt gemixtes entsprechendes Votum von zwölf Ländern (Gegenstimmen nur Bremen, Rheinland-Pfalz, Saarland; Enthaltung Berlin), dem Bundesrat auf seiner nächsten Sitzung am 24.11. d.J. zu dem vom Bundestag im Oktober verabschiedeten Gesetz (Bt-Drs. 20/8904) den Vermittlungsausschuss von Bundestag und Bundesrat (Art 77 II GG) anzurufen (Br-Drs. 541/1/23).

Damit stünde in der Gesundheits- und insbesondere in der Krankenhauspolitik ein Szenario mit offenem Ausgang ins Haus, das es seit der Ära der Rot-Grünen Koalition (1998-2005) bundespolitisch nicht mehr gegeben hat.

1. Szenario und Optionen

Unmittelbare Folge einer solchen Anrufung durch den Bundesrat wäre, dass das KHTG

• einstweilen nicht,
• mit unbestimmter zeitlicher Verzögerung, ggfs. in veränderter Form oder
• gar nicht

in Kraft treten kann.

Der Gestaltungsspielraum des Vermittlungsausschusses bei der Befassung mit einem ihm überantworteten Gesetz kann kaum zu hoch eingeschätzt werden. Er muss sich lediglich noch auf die „jedenfalls im Ansatz sichtbar gewordenen politischen Meinungsverschiedenheiten“ zwischen Bundestag und Bundesrat beziehen (BVerfGE 125: 104, Rn 55). Seinen 32 Mitgliedern kommt somit eine ganz erhebliche parlamentarische Gestaltungsmacht zu. Dabei werden die 16 Mitglieder des Bundestages spiegelbildlich nach den dortigen Mehrheitsverhältnissen entsandt, und die 16 Mitglieder des Bundesrates repräsentieren mit je einer Stimme alle Bundesländer (Wolff 2022: Art 77, Rn 8).

Da es sich im vorliegenden Fall verfassungsrechtlich um ein sog. Einspruchsgesetz und nicht um ein sog. Zustimmungsgesetz handelt, zu dessen Zustandekommen in jedem Fall ein positives Votum der Bundesratsmehrheit zwingend erforderlich ist (Art 77 IIa, 78 GG; Wolff 2022: Art 78, Rn 1 ff), könnte der Bundesrat nach Abschluss des angestrebten Vermittlungsverfahrens mit der Mehrheit seiner Stimmen (Art 52 III GG) Einspruch gegen das vom Bundestag beschlossene Gesetz einlegen (Art 77 III 1 GG). Erfolgt der Einspruch mit der „einfachen“ Mehrheit von mindestens 35 der 69 Stimmen im Bundesrat (zu dessen Zusammensetzung: Art 51 GG; Wisser 2022: Rn 2), könnte die Ampelkoalition im Bundestag den Einspruch mit analoger Stimmenzahl (Mehrheit seiner Mitglieder: Art 121 GG) überstimmen und das Gesetz könnte anschließend in Kraft treten (Art 77 IV 1, 78 GG).

Würde hingegen der Einspruch des Bundesrates mit einer qualifizierten Mehrheit von zwei Dritteln seiner Stimmen (mindestens 46) erfolgen, wäre zur Zurückweisung im Bundestag dort ebenfalls eine Zweidrittelmehrheit der Abstimmenden erforderlich (Art 77 IV 2; Wolff 2022: Art 78, Rn 17). Gelingt die Zurückweisung des Einspruchs nicht, kommt das zwar vom Bundestag beschlossene Gesetz gleichwohl abschließend dennoch nicht zustande. Das Veto des Bundesrates hat in diesem Fall „endgültige (absolute) Wirkung“ (Kment 2022: Rn 8). Die zwölf Länder, die im Gesundheitsausschuss des Bundesrates dem Plenum die Anrufung des Vermittlungsausschusses empfehlen, stellen dort rechnerisch insgesamt 55 Stimmen. Sie würden demnach alle verfassungsrechtlichen Vorgaben sowohl für einen einfachen als auch für einen qualifizierten Einspruch problemlos erfüllen.

Ziel der Anrufung des Vermittlungsausschusses soll nach der Begründung des Antrags durch den Gesundheitsausschuss eine „grundlegende Überarbeitung des Gesetzes“ sein (Br-Drs 541/1/23: 1). Das Gesetz nehme „die Krankenhausreform“ – zu deren Inhalten sich das BMG und die Gesundheitsministerinnen und -minister der 16 Länder nach monatelangen Verhandlungen im Juli d.J. auf gemeinsame Eckpunkte verständigt hatten (BMG 2023; Hermann 2023: Kap 3.2) – „in einem zentralen Punkt vorweg, wonach die … Zuweisung von Leistungsgruppen durch die dafür zuständigen Länder erfolgt“. Die Darstellungen der Leistungsgruppen im ab Mai 2024 vom BMG zu veröffentlichenden sogenannten Transparenzverzeichnis (TPV) sei deshalb zeitlich „weiter nach hinten zu verschieben“ (Br-Drs 541/1/23: 1, 2), wobei von Länderseite, wie der Vorsitzende der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) gegenüber dem BMG konkretisiert hat, offenbar an einen Zeitraum von bis zu drei Jahren gedacht ist („spätestens zum 1. Oktober 2026 abgeschlossen“; Minister für Soziales, Gesundheit und Integration BW 2023: 4).

Hintergrund für die länderseitige Aufgeregtheit bildet das im KHTG festgelegte Verfahren, wonach das im Internet veröffentlichte und laufend zu aktualisierende TPV ab 1.10.2024 insbesondere die Fallzahl der in einzelnen Standorten von Krankenhäusern erbrachten Leistungen aufgeschlüsselt nach den im Gesetz vorgegebenen 65 Leistungsgruppen enthalten soll – von Allgemeine Innere Medizin bis Notfallmedizin (Art 1 Nr 7 = Anlage 1 zu § 135d; Art 1 Nr 1 = § 135d III S 1 Nr 1 KHTG).

Wenn die „vorläufige Ausweisung von Leistungsgruppen“, so die Befürchtung der Gesundheitsressorts im Bundesrat weiter, „am Ende nicht mit den Leistungsgruppenzuteilungen der Krankenhausplanungsbehörden der Länder“ übereinstimme, berge dies das „Risiko, bei Patientinnen und Patienten Verunsicherung auszulösen“. Ferner sei „eine Fehlsteuerung der Patienten an die Schwerpunkt- und Maximalversorger zu befürchten“ (Br-Drs 541/1/23: 1).

2. Regierungszerstäuber Vermittlungsausschuss

Unabhängig von der offensichtlichen Scheinlogik der letzten argumentativen Volte – was sollte sich an der durch die Etablierung des TPV von den Antragstellern erwarteten „Fehlsteuerung der Patienten“ hin zu Maximalversorgern ändern, wenn mittelfristig „Leistungsgruppenzuteilungen“ nicht mehr durch das BMG, sondern durch die „Krankenhausplanungsbehörden der Länder“ erfolgen? –, wird mit der angestrebten Anrufung des Vermittlungsausschusses ein parlamentarischer Aufgalopp versucht, der im Weiteren gerade auch im Hinblick auf die politische Auseinandersetzung um die von der Ampelkoalition beabsichtigte Krankenhausreform „hin zu einer modernen und bedarfsgerechten Krankenhausversorgung“ (Lauterbach 2023: 1) insgesamt die Richtung vorgeben könnte.

Die in der Gesundheitspolitik im Allgemeinen und in der Krankenhauspolitik im Speziellen außergewöhnlich lange vermittlungsausschussfreie Zeit wäre dann beendet. Während die Einschaltung des Vermittlungsausschusses in seiner zentralen Funktion, die „sichtbar gewordenen politischen Meinungsverschiedenheiten zwischen Deutschem Bundestag und Bundesrat auszugleichen“ (BVerfGE 125: 104, Rn 55), in der Berliner Republik in den Jahren der drei großen Koalitionen unter Bundeskanzlerin Merkel zwischen 2005 und 2009 (14 Sitzungen) bzw. zwischen 2013 und 2021 (3 bzw. 7 Sitzungen) schon über alle Politikfelder hinweg eine rare Ausnahme darstellte (Bumke/Voßkuhle 2023: Rn 2356), standen Fragen kontroverser Gesundheits- oder Pflegepolitik überhaupt nicht zur Behandlung an. Auch während der von Unionsparteien und FDP zwischen 2009 und 2013 (17. Legislaturperiode) gebildeten Bundesregierung blieben die Aktivitäten im Vermittlungsausschuss überschaubar (13 Sitzungen bei insgesamt 25 Einzelterminen) und streiften lediglich bei einem Verfahren zum Arzneimittelgesetz (AMG) kurz den Gesundheitsbereich (eigene Auswertung).

Ganz anders verhält es sich indessen beim Blick auf die Zeit der Rot-Grünen Bundesregierung unter Kanzler Schröder zwischen 1998 und 2005.

Insbesondere während der durch vorgezogene Neuwahlen im September 2005 nach drei Jahren vorzeitig beendeten 2. Rot-Grünen Koalition (15. Legislaturperiode) erfolgten massiv gehäufte Anrufungen des Vermittlungsausschusses durch den Bundesrat, aber auch – wie bei Zustimmungsgesetzen  nach Art 78 II 4 GG möglich – durch die Bundesregierung oder den Bundestag. In der um rd. ein Viertel verkürzten Wahlperiode kam der Vermittlungsausschuss gleichwohl zu nicht weniger als 56 Sitzungen zusammen – letztmalig noch am 05.09.2005, weniger als zwei Wochen vor den vorgezogenen Bundestagswahlen.

Nicht zuletzt begründete auch der Bundeskanzler seinen Antrag Anfang Juli 2005, ihm nach Art 68 GG das Vertrauen auszusprechen, ganz ausdrücklich mit der anhaltenden „destruktiven Blockadehaltung“ der Bundesratsmehrheit (Br-Prot 15/185: 17467D). Den Antrag hatte er freilich in Wahrheit mit dem Ziel gestellt, im Bundestag keine eigene Mehrheit zu erreichen, um dem Bundespräsidenten den Vorschlag zur Auflösung des Bundestages unterbreiten zu können (Art 68 I 1 GG) und nach dessen Zustimmung auf diese Weise die angestrebten vorgezogenen Neuwahlen zu realisieren („auflösungsgerichtete Vertrauensfrage“, BVerfGE 144: 121, Leitsatz 2; zu den Abläufen näher: Wolfrum 2013: 688 ff; Bannas 2019: 120 ff).

Dabei führte der Bundeskanzler zur Begründung insbesondere die Vielzahl der Einsprüche der Mehrheit des Bundesrates im Anschluss an durchgeführte Vermittlungsverfahren an. So habe in der laufenden Wahlperiode „die Bundesratsmehrheit nach abgeschlossenen Vermittlungsverfahren in 29 Fällen Einspruch gegen das entsprechende Gesetz eingelegt“. Dies sei „fast so häufig wie in den ersten zwölf Wahlperioden der Jahre 1949 bis 1994 zusammen“ gewesen (Bt-Prot 15/185: 17467C f; näher Meinel 2019: 73, va 77 f). Das Bundesverfassungsgericht hat dem Ansinnen des Bundeskanzlers noch rechtzeitig vor den angesetzten Neuwahlen in einer teilweise heftig kritisierten Entscheidung (Schenke 2006; Schneider 2006), die in der Sache auch nur mit einer Mehrheit von fünf gegen drei Richterstimmen erging, abschließend Verfassungskonformität bescheinigt (BVerfGE 114: 121, va Rn 132 ff, 187 ff).

3. Wiederholung nicht ausgeschlossen

Der bisherige Verlauf der aktuellen (20.) Wahlperiode mit lediglich zwei Sitzungen des Vermittlungsausschusses (eine Ende 2022 zum Bürgergeld-Gesetz, die zweite im Frühjahr 2023 zum Whistleblowerschutzgesetz) kontrastiert zwar vordergründig deutlich zu den parlamentarischen Abläufen unter Rot-Grün vor annähernd zwei Jahrzehnten. Damit wird aber nur eine Seite der Medaille beleuchtet. Das forsche Vorgehen der Bundesratsmehrheit unter Rot-Grün speiste sich nämlich zunehmend aus dem im Zeitablauf anwachsenden eklatanten Vertrauensverlust und den immer weiter erodierenden Zustimmungswerten für die Bunderegierung in der Bevölkerung (Wolfrum 2013: 683 mwNw), was sich nicht zuletzt auch in hohen Stimmenverlusten der im Bund regierenden Parteien bei verschiedenen Landtagswahlen manifestierte (so auch Bundeskanzler Schröder, Bt-Prot 15/185: 17467A). Schließlich führte der Verlust der Regierungsfähigkeit der Kanzlerpartei bei den Landtagswahlen Ende Mai 2005 in Nordrhein-Westfalen unmittelbar zu der „einsamen Entscheidung“ der SPD-Parteispitze (Gaschke 2006: 266), möglichst umgehend Neuwahlen zum Bundestag herbeiführen zu wollen (Wolfrum 2013: 683 f).

Die „eiserne Strategie“ der Bundesratsmehrheit hatte insoweit durchschlagenden Erfolg, als im Vermittlungsausschuss die Gesetze in der Weise „verschärft“ wurden, dass „Rot-Grün von den eigenen Leuten unter Druck geriet“ (ebd.: 560). Gegen Ende der Rot-Grünen Ära ging dann für die Koalition in der Länderkammer gar nichts mehr. So „verhungerte“ das bereits im April 2005 vom Bundestag verabschiedete eigenständige Präventionsgesetz (Bt-Drs 15/5363) nach Anrufung des Vermittlungsausschusses durch den Bundesrat dort über Monate, bis es mit dem (vorgezogenen) Ende der Wahlperiode der sachlichen Diskontinuität unterfiel (§ 125 GO Bt; Risse/Witt 2022: Rn 4) und damit endgültig „erledigt“ war.

Gewisse Parallelen zur derzeitigen innenpolitischen Großwetterlage für die Ampelkoalition drängen sich somit durchaus auf: Die Ampelkoalition befindet sich „im permanenten Modus der Selbstblockade“ (Lucke 2023: 5) und erfährt ebenfalls einen „rasanten Vertrauensverlust“ in der Bevölkerung (Casdorff 2023). Wiederholte Landtagswahlniederlagen für die die Koalition bildenden Parteien wie zuletzt im Oktober in Hessen und Bayern sind die Folge. Diese Parallelitäten lassen es deshalb auch nicht abwegig erscheinen, dass sich die Sitzungsfrequenzen des Vermittlungsausschusses in den kommenden Monaten (Europawahlen im Frühsommer 2024 und Landtagswahlen in drei ostdeutschen Ländern im Herbst 2024) deutlich steigern könnten. Die in Rede stehende Einschaltung des Vermittlungsausschusses zum KHTG wäre dann in der Tat erst der Aufgalopp zu fast vergessen geglaubten intensiven Auseinandersetzungen im Gremium.

Dass dabei dann weiterhin auch und gerade gesundheitspolitischer Konfliktstoff den Vermittlungsausschuss erreichen würde, scheint evident angesichts

• der angestrebten „großen“ Krankenhausreform (Betriebskostenfinanzierung, Versorgungsstrukturierung), deren Umsetzung nur über ein Zustimmungsgesetz realisierbar ist,
• der nach dem versorgungspolitischen Reformversagen der Vorgängerregierung (Hermann 2020: va Kap 8) erneut angekündigten Neuordnung der Notfallversorgung, die „nicht weiter selbst ein Reformnotfall bleiben“ dürfe (Lauterbach 2023a 1), deren Umsetzung ebenfalls ein Zustimmungsgesetz erfordern würde, oder
• der allemal längst überfälligen konsolidierenden Neuausrichtung der Finanzarchitektur der GKV, zu der das BMG seit dem 31.5.2023 auch formalrechtlich im Obligo steht (§ 220 IV SGB V; Hermann 2023: Kap 2.3).

Damit wäre die seit Ende der Ära von Rot-Grün 2005 bestehende Vermittlungsausschuss-Abstinenz in gesundheits- und speziell krankenhauspolitischen Fragen endgültig passé. Die Entwicklung unter Rot-Grün belegt, dass bereits damals unter den im Vermittlungsausschuss behandelten Gesetzen aus dem Gesundheitsbereich die Gestaltung der Krankenhauspolitik das zentrale Konfliktfeld bildete.

4. Menetekel Rot-Grün

Schon das unmittelbar erste große gesundheitspolitische Projekt der Rot-Grünen Koalition – das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 – kam erst über ein Vermittlungsausschussverfahren ins Bundesgesetzblatt. Den im Bundesrat aufgrund struktureller Reformschritte im Krankenhaussektor (insbesondere Einführung der Monistik bei der Investitionskosten- und eines Fallpauschalensystems bei der Betriebskostenfinanzierung; Hermann 2007: 109 ff) zustimmungspflichtige Gesetzentwurf (Bt-Drs 14/1245 bzw. Bt-Drs 14/1721) verabschiedete der Bundestag Anfang November 1999. Der Bundesrat lehnte das Gesetz am 26.11.1999 geschlossen ab (Br-Prot 745: 453A), wobei einige Länder dies offiziell auch mit eklatanten formalen Defiziten bis hin zu fehlenden Seiten in der vom Bundestag verabschiedeten Fassung begründeten (Br-Drs 609/99; zu Br-Drs 609/99). Die Bundesregierung rief daraufhin den Vermittlungsausschuss an (Bt-Drs 14/2215), der am 2.12.1999 erstmals tagte. Dessen Beschlussempfehlung vom 15.12.1999 (Bt-Drs 14/2369) stimmten der Bundestag am 16.12.1999 und der Bundesrat am 17.12.1999 zu (Br-Prot 746: 485C, 490D f).

Die dazu notwendigen Änderungen an der Gesundheitsreform 2000 waren einschneidend. Sie wurde formal in zwei Gesetze gesplittet, über die vom Bundestag getrennt, aber über jedes Gesetz jeweils insgesamt zu befinden war (Bt-Drs 14/2369: 1): Das eigentliche, nunmehr als Einspruchsgesetz ausgewiesene GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (Bt-Drs 14/2369: 2 ff, Anlage 1) und ein schmales, kaum zwei Seiten umfassendes Zustimmungsgesetz zur weiteren Ost-West-Rechtsangleichung in der GKV im Gefolge der Wiedervereinigung (Bt-Drs 14/2369: 34 f, Anlage 2).

Die Zustimmungsfreiheit des Reformgesetzes 2000 wurde materiell durch umfangreiche ersatzlose Streichungen erreicht. Sie betrafen insbesondere alle im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vorgesehenen Regelungen zur veränderten Krankenhausplanung in den Ländern, die den Einfluss der Krankenkassen nachhaltig gestärkt hätten, und zur stufenweisen Einführung der monistischen Krankenhausfinanzierung im Kontext mit dem Übergang zum Fallpauschalensystem bei der Leistungsvergütung (Art 4 Entwurf; Bt-Drs 14/1977: 109 ff).

Übrig blieb hier allein die Vorschrift zur grundsätzlichen Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (§ 17b KHG); eine Regelung, die der Bundestag im Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz des Bundes für die „wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze“ (Art 74 I Nr 19a GG) zweifelsfrei zunächst auch ohne Zustimmung des Bundesrates einführen konnte. Ein Antrag im Bundesrat, hierzu gleichwohl nochmals den Vermittlungsausschuss anzurufen, blieb in diesem Fall ohne Mehrheit (Br-Prot 746: 490D).

Auf die konkrete Ausgestaltung des neuen Vergütungssystems hat der Bundesrat im Weiteren dann allerdings wieder nachhaltig Einfluss ausgeübt und wiederholt versucht, seine Mehrheitsmeinung breitflächig durchzusetzen. Dabei stimmte er dem zur weiteren Umsetzung des Fallpauschalensystems vom Bundestag Ende 2001 verabschiedeten, als zustimmungspflichtig ausgewiesenen Fallpauschalengesetz (FPG) nicht zu, ohne dass der zuvor gestellte Antrag auf Anrufung des Vermittlungsausschusses eine Mehrheit gefunden hätte (Br-Prot 772: 11C). Blieb es bei diesem Verfahrensstand, wäre das FPG somit gescheitert.

Daraufhin rief aber die Bundesregierung den Vermittlungsausschuss an, der Ende Februar 2002 einen Einigungsvorschlag unterbreitete. Durch ihn wurden insbesondere die Kompetenzen der Länder, von bundesweiten Festlegungen abweichende landesspezifische Vorgaben erlassen zu können, nochmals ausgeweitet. Dies betraf etwa die Regelungen zu Sicherstellungszuschlägen für einzelne Krankenhäuser oder zu Mindestmengen bei erbrachten Eingriffen (Bt-Drs 14/8362). Dem vom Bundestag gebilligten Einigungsvorschlag stimmte schließlich der Bundesrat am 01.03.2002 mehrheitlich zu (Br-Prot 773: 74D). Schon damals war im Bundesrat wiederholt die Rede davon, dass FPG nehme den Ländern „jeglichen Gestaltungsspielraum. Es gefährdet die flächendeckende Versorgung. Es droht qualitativ hochwertige Strukturen zu zerschlagen“ (Minister Repnik BW: Br-Prot 773: 73D).

Hatte das FPG der Rot-Grünen Koalition die budgetneutrale Einführung des Fallpauschalensystems für die Krankenhäuser gegenüber der GKV-Reform-2000-Fassung bereits um ein Jahr auf 2004 verlängert, dehnte das im Sommer 2004 von der Koalition auf den Weg gebrachte 2. Fallpauschalen-Änderungsgesetz (2. FP-ÄndG) den Zeitraum der sogenannten Konvergenzphase – die ab 2005 schrittweise Anpassung der historischen Krankenhausbudgets an die landesweit einheitlichen Fallpreise – um ein weiteres Jahr bis einschließlich 2008 und flachte gleichzeitig die jährlichen Anpassungssätze an die Landespreise ab (Bt-Drs 15/3672). Gleichwohl rief der Bundesrat zu dem Zustimmungsgesetz erneut mit einem umfangreichen Änderungskatalog den Vermittlungsausschuss an. Der Ausschuss ging „auf sämtliche Anrufungsgründe des Bundesrates“ ein (MP Böhmer S-A, Br-Prot 806: 578D).

Der Vermittlungsausschuss verlängerte dabei in seinem Einigungsvorschlag vor allem die Konvergenzphase ein weiteres Mal auf nunmehr fünf Jahre bis 2009 und führte zudem eine ganz neue sogenannte Kappungsgrenze ein zu Gunsten der Krankenhäuser, deren historisches Budget durch die leistungsorientierte Vergütung und die Anpassung an die Landespreise absank. Diese Kappungsgrenze wurde für das erste Jahr (2005) mit einem Maximalverlust von einem Prozent angesetzt und stieg in den Folgejahren um jeweils 0,5 Prozent bis zu einer Obergrenze von 3 Prozent des Ursprungsbudgets. Diesem Vermittlungsvorschlag hat schließlich nach dem Bundestag auch der Bundesrat am 26.11.2004 zugestimmt (Br-Prot 806: 579B f). Damalige Berechnungen zeigten, dass durch das Ergebnis im Vermittlungsausschuss mehr als jedes dritte Krankenhaus – die sogenannten „Konvergenzverlierer“ – finanziell begünstigt wurde (Hermann 2007: 110 mwNw).

Das Fallpauschalensystem ging schließlich – durch Bundesrat und Vermittlungsausschuss an zahlreichen zentralen Stellschrauben aufgebohrt und konzeptionell durchlöchert – an den Start. Als es nach einer von anfangs vorgesehenen zwei Jahren schließlich auf sieben Jahre gedehnten Übergangsphase 2010 tatsächlich für die Erlöse der somatischen Krankenhäuser volle Wirkung hätte entfalten können, hatte das System bereits einen Komplexitätsschub erfahren, der immer weitere Modifikationen und Zusatzkomponenten nach sich ziehen sollte, bis schließlich mit der vollständigen Ausgliederung der Pflegepersonalkosten die Systemlogik durch die 3. Große Koalition 2019 im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) prinzipiell zu Gunsten einer partiellen Wiedereinführung der tradierten Selbstkostendeckung aufgegeben wurde. Zum PpSG, das in der Debatte im Bundesrat ohnehin wiederholt als „Paradigmenwechsel“ positiv herausgehoben wurde, hielt die Länderkammer eine Anrufung des Vermittlungsausschusses auch nicht für erforderlich (Br-Prot 972: 419A, 421A, 423D).

Die zunehmend erfolgreichere Durchsetzung weitreichender Änderungswünsche des Bundesrates in den Vermittlungsverfahren zum Fallpauschalensystem hatte seine Ursache nicht zuletzt in der fortschreitenden Anfälligkeit der Rot-Grünen Regierung. Insgesamt befand sich die 2. Rot-Grüne Koalition (2002-2005) von Anbeginn aufgrund der für sie im Zeitverlauf immer prekäreren (parteipolitischen) Mehrheitsverhältnisse im Bundesrat in der Defensive. Die Opposition im Bundestag verfügte dort über die absolute Mehrheit (35 Stimmen) und konnte diese Majorität bis zur vorzeitigen Neuwahl auf Bundesebene im Herbst 2005 stetig weiter in Richtung einer Zweidrittelmehrheit ausbauen. Bei entsprechender Instrumentalisierung drohte somit aus Koalitionssicht jedes vom Bundestag verabschiedete Gesetz über den Bundesrat in den Vermittlungsausschuss geschickt zu werden und bei anschließendem Einspruch zu scheitern. Zustimmungsgesetze bedurften ohnehin ausnahmslos der Verständigung mit der Opposition im Parlament.

Dies galt auch generell für die Gesundheits- und insbesondere die GKV-Politik. Selbst die verfahrensförmliche Aufspaltung von Koalitionsvorhaben in ein Einspruchs- und ein Zustimmungsgesetz – verfassungsrechtlich durchaus zulässig (näher Wolff 2022: Art 78 Rn 6) – zeigte dabei nur noch eingeschränkt die beabsichtigte Wirkung, da über die Kompromissfindung zum Zustimmungsgesetz im Vermittlungsausschuss schnell auch sachlich verwandte Regelungen des Einspruchsgesetzes zur Disposition standen. Das Ansinnen von Rot-Grün Ende 2002, mit einem entsprechend auf zwei Gesetze aufgespaltenen „Vorschaltgesetz“ im Vorgriff auf ein umfassenderes Reformwerk – das spätere Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG), das selbst durch partei- und länderübergreifende Konsensgespräche im Vorfeld parlamentarischer Entscheidungen von Rot-Grün geschickt aus dem Vermittlungsausschuss ferngehalten wurde – einen kurzfristig wirkenden Defizitausgleich (drei Milliarden Euro) und eine Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV für das Jahr 2003 zu realisieren, ließ sich in der konzipierten Weise nicht mehr realisieren.

Das als Einspruchsgesetz angelegte Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG; Bt-Drs 15/28) konnte die Rot-Grüne Koalition dabei zwar zunächst gegen die Bundesratsmehrheit durchsetzen. Sie hatte Ende November 2002 den Vermittlungsausschuss angerufen und nach erfolglosem Verfahren Einspruch gegen das Gesetz eingelegt (Br-Prot 783: 536A ff, 784: 570A). Der anschließende Versuch verschiedener Länder, durch das Bundesverfassungsgericht die ihrer Ansicht nach ohnehin gegebene Zustimmungspflichtigkeit des BSSichG feststellen zu lassen, und damit das Vorgehen der Koalition insgesamt zum Scheitern zu bringen, schlug fehl (BVerfGE 114: 196 ff).

Dem parallel als Zustimmungsgesetz eingebrachten 12. SGB-V-Änderungsgesetz (Bt-Drs 15/27) verweigerte der Bundesrat Ende November 2002 aber seine Zustimmung. Das von der Bundesregierung daraufhin angestoßene Vermittlungsverfahren endete zunächst wie beim BSSichG mit einer Bestätigung des Gesetzes durch die Mehrheit des Vermittlungsausschusses (sogenanntes „unechtes Vermittlungsergebnis“). Daraufhin blieb das Gesetz kurz vor Weihnachten 2002 im Bundesrat erneut ohne die erforderliche Mehrheit (Br-Prot 787: 99A).

Nach nochmaliger Anrufung des Vermittlungsausschusses – diesmal durch den Bundestag – kam es Monate später im April 2003 zu einem einvernehmlichen Beschluss im Vermittlungsausschuss. Zentrales Element des Einigungsvorschlags bildete die Änderung im BSSichG enthaltener und zwischenzeitlich in Kraft getretener krankenhausrelevanter Vorschriften (Bt-Drs 15/840). Hatte Rot-Grün im BSSichG die sogenannten Optionskrankenhäuser, die das neue pauschalierende Vergütungssystem auf freiwilliger Basis 2003 budgetneutral einführten, von der ansonsten für alle Krankenhäuser sowie für die weiteren wesentlichen Leistungserbringergruppen beschlossenen „Nullrunde“ bei den Vergütungsvereinbarungen für 2003 ausgenommen und ihnen damit exklusiv Budgeterhöhungen ermöglicht, wurde diese Regelung nunmehr im Vermittlungsausschuss nachträglich nochmals aufgeschnürt. Krankenhäuser erhielten die Möglichkeit, durch nachträgliche Ausübung der Option für die Einführung des Fallpauschalensystems für das Jahr 2003 die „Nullrunde“ bei der Budgetvereinbarung doch noch zu umgehen. Zudem wurden verschiedene Krankenhausgruppen ganz von der Regelung ausgenommen (Bt-Drs 15/840: 2 f; Br-Prot 787: 99B). Erst nach diesem Vermittlungsergebnis stimmte auch der Bundesrat dem 12. SGB-V-Änderungsgesetz zu (Br-Drs 252/03 (Beschluss)).

5. Blick in die Glaskugel

Wenn sich auch hinsichtlich der öffentlichen Wahrnehmung und der Beurteilung der letzten Rot-Grünen Koalition und der derzeit regierenden Ampel-Koalition deutliche Parallelen zeigen, gilt dies zunächst nicht unbedingt für die Mehrheitsverhältnisse im Bundesrat. In parteipolitischer Perspektive stellen zwar lediglich noch vier Länder (Hamburg, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Saarland) Regierungen, die ausschließlich aus der Reihe von Parteien der Ampel-Koalition gebildet werden. Sie repräsentieren auch nur noch 15 der 69 Stimmen im Bundesrat.

Indessen ist die Bildung von Mehrheiten in der Länderkammer in den letzten beiden Dekaden deutlich komplizierter geworden. Die Heterogenität der parteipolitischen Zusammensetzung von Landesregierungen hat seit der Ära von Rot-Grün im Bund massiv zugenommen. Dreier-Koalitions­konstel­la­tionen auf Länderebene, die vor 20 Jahren in der Republik an keiner Stelle existierten, stellen derzeit die Regierung in sechs Ländern, an denen wiederum die Parteien der Ampelkoalition maßgeblich beteiligt sind.

Auch die Ländervoten im Gesundheitsausschuss des Bundesrates bei der Abstimmung über die Empfehlung, zum KHTG den Vermittlungsausschuss anzurufen, dokumentieren die mittlerweile gegebene Unübersichtlichkeit. Die den Antrag ablehnenden Länder sind keineswegs identisch mit den soeben angeführten; befürwortende Voten zum Antrag finden sich quer über alle parteipolitischen Grenzen hinweg. Ob und wo bei der Abstimmung im Bundesrat die für Koalitionsverträge übliche Klausel zur Anwendung kommt, dass bei auftretenden Meinungsdifferenzen in einer Koalitionsregierung über ein konkretes Abstimmungsverhalten im Bundesratsplenum Stimmenthaltung geübt wird – was faktisch einer „Nein-Abstimmung“ entspricht –, wird mitentscheidend dafür sein, ob der Versuch der ersten gesundheitspolitisch relevanten Anrufung des Vermittlungsausschusses seit Mitte der Nullerjahre zum Erfolg führt.

Sie dürfte darüber hinaus auch einen Hinweis darauf geben, wie sich die Mehrheit des Bundesrates verhält, sollte die von der Ampelkoalition angestrebte „große“ Krankenhausreform in Gestalt des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG), das Mitte November 2023 freilich weiterhin überhaupt der Einbringung in den parlamentarischen Prozess harrt, irgendwann im kommenden Jahr tatsächlich den Bundesrat erreichen. Dann braucht das Gesetz der Ampelkoalition freilich zwingend die Mehrheit, die – wie gesehen – bei Krankenhausthemen in der Berliner Republik immer wieder nur zu (zu?) „hohen Preisen“ zu erreichen war.

Literatur

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• Bundesministerium für Gesundheit 2023: Eckpunktepapier – Krankenhausreform –, Stand 10.07.2023
• Bumke C / Voßkuhle A 2023: Casebook Verfassungsrecht, 9. Aufl., Tübingen
• Casdorff S-A 2023: Rasanter Vertrauensverlust der Ampel, https: tagesspiegel.de/meinung/die-zustimmung-zur-ampel-verfaellt-es muesste-endlich-alles-schneller-gehen-10377250.html
• Geschke S 2006: Die Häutungen der SPD im Jahr 2005, in: Brockhaus Enzyklopädie. Jahrbuch 2005, Leipzig-Mannheim, 266 f
• Hermann C 2007: Monistik ante portas – Notwendigkeiten und Wege des Umstiegs auf eine effizienzorientierte Krankenhausfinanzierung, in: Klauber et al: 101-116
• Hermann C 2020: Narrativ im Kaffeesatz oder das GKV-System 2020 auf der Rutschbahn des exekutiven Dirigismus, Observer Gesundheit – Politische Analysen, 17.09.2020, https://observer-gesundheit.de/narrativ-im-kaffeesatz-oder-das-gkv-system-2020-auf-der-rutschbahn-des-exekutiven-dirigismus/
• Hermann C 2023: Der lange Arm des exekutiven Dirigismus oder: Vom großkoalitionären Aufgalopp zur Ampel-Pirouette, Observer Gesundheit – Politische Analysen, 13.07.2023, https://observer-gesundheit.de/der-lange-arm-des-exekutiven-dirigismus/
• Hömig D / Wolff H A (Hg) 2022: Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland. Handkommentar, 13. Aufl., Baden-Baden
• Jarass H D / Pieroth B (Hg) 2022: Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland. Kommentar, 17. Aufl., München
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• Lucke von A 2023: Gemeinsam nach unten: Das Elend der Ampel, Blätter für deutsche und internationale Politik 8, 5-8
• Meinel F 2019: Vertrauensfrage – Zur Krise des heutigen Parlamentarismus –, München
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• Risse H / Witt K 2022: Art. 39 – Zusammentritt und Wahlperiode, in: Hömig / Wolff, 456-459
• Schenke W-R 2006: Das „gefühlte“ Misstrauen, Zeitschrift für Politik 26-49
• Schneider H-P 2006: Der Kotau von Karlsruhe. Zur Kapitulation des Bundesverfassungsgerichts vor der Politik, Zeitschrift für Politik 123-142
• Wisser M 2022: Art. 51 – Zusammensetzung, in: Hömig / Wolff, 503-505
• Wolff H A 2022: Art. 77 – Verfahren bei Gesetzesbeschlüssen, Art. 78 – Zustandekommen von Bundesgesetzen, in: Hömig / Wolff, 595-607
• Wolfrum E 2013: Rot-Grün an der Macht. Deutschland 1998-2005, München

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