Nils Dehne, Geschäftsführer Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser e. V. (AKG)

Persönlich kann ich mich nicht daran erinnern, dass das DRG-System bei Bundestagsdebatten so präsent war, wie in den vergangenen Sitzungswochen. Mit dem KHZG und dem Bundeshaushalt 2021 standen dabei keineswegs große Krankenhausreformen auf der Agenda. Auf den ersten Blick erscheint zwischen nahezu allen Fraktionen große Einigkeit über den Reformbedarf in der Krankenhausfinanzierung zu bestehen.

Wir begrüßen diese Entwicklung ausdrücklich. Allerdings erscheint das DRG-System in der Post-Corona-Ära zur Ursache allen Übels zu werden. Überraschend der weitgehend einhellig negative Tenor der Bewertungen in der aktuellen Lage. Nach meinem Verständnis hat sich während des Lockdowns und der anschließenden Rückkehr zum Normalbetrieb einer der zentralen Wirkungsweisen eines wettbewerblichen Vergütungssystems deutlich sichtbar belegt: die Anpassungsfähigkeit der Krankenhäuser auf die politisch administrierten finanziellen Anreize. War das nicht das Ziel bei der Einführung der DRGs in Deutschland?

Abgesang der DRG mit Ausgliederung der Pflegepersonalkosten

Begonnen hat der Abgesang auf die DRGs eigentlich bereits mit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten – einer dieser wegweisenden und durchaus diskussionswürdigen Anreize aus dem Gesundheitsministerium. Zu Recht erteilt der Gesundheitsminister nun allzu radikalen Reformvorstellungen jüngst eine Absage und fordert zunächst bedarfsgerechte Strukturen. Zu Recht ist ihm dabei entgegen zu halten, dass das DRG-System offenkundig nicht dazu geeignet ist, bedarfsgerechte Strukturen zu entwickeln. Ist das System also doch gescheitert?

In einem System mit festgelegten Preisen und weitgehender Wahlfreiheit bei der Inanspruchnahme werden sich nur dann effiziente Strukturen etablieren, wenn vollständige Transparenz und Einigkeit über die Ergebnisqualität bestehen. Das ist nach meinem Verständnis in der medizinischen Versorgung schlicht nicht realisierbar – auch nicht mit immer neuen Veröffentlichungen, Vergleichen und Datenanalysen unter dem Stichwort des Qualitätsmanagements. Unter dem einheitlichen Vergütungsrahmen und dem damit verbundenen ordnungspolitischen Rahmen bleiben somit für alle Akteure die gleichen Anreize zur Akquisition von immer mehr Patienten und die Fokussierung auf besonders attraktive, weil gut standardisierbare, Leistungen. Im Ergebnis entstehen je nach Leistungsbereich Versorgungslücken (derzeit besonders in der Kinderheilkunde stark diskutiert) und Überversorgung (vielfach analysiert in der Endoprothetik) oftmals in unmittelbarer räumlicher Nähe. Spätestens an dieser Stelle dürfte die Einigkeit der politischen Akteure hinsichtlich des Reformbedarfes vorbei sein.

Reform der Notfallversorgung erforderlich

Es ist und bleibt Aufgabe der Politik, zielgerichtete Anreize zur Weiterentwicklung der Strukturen zu setzen. Dabei werden wir nicht umhinkommen, einen gesellschaftlichen Konsens über den tatsächlichen Versorgungsbedarf zu finden. Natürlich gibt es gute Gründe, gewisse Leistungen an ausgewiesenen Zentren zu fokussieren. Natürlich müssen wir der gesamten Bevölkerung das Gefühl einer wohnortnahen Versorgungssicherheit gewähren. Der primäre Schlüssel hierzu liegt nach meinem Verständnis in einer Reform der Notfallversorgung.

Gleichzeitig müssen wir den Patienten mit transparenten Strukturen und eigenen Anreizmechanismen dazu in die Lage versetzen, unnötige Inanspruchnahmen zu vermeiden und seine Wahlfreiheit im Sinne der bestmöglichsten Versorgung verantwortungsvoll in Anspruch zu nehmen. Dieser Aspekt fällt Politikern so kurz vor einer Bundestagswahl naturgemäß besonders schwer. Das Vergütungssystem aber kann nur innerhalb der bestehenden Strukturen dazu beitragen, ein gesellschaftlich wünschenswertes Angebot bereit zu stellen. Deshalb erscheint es erforderlich, die verschiedenen Reformansätze hinter der wahltaktischen Generalkritik der Politiker tiefer zu beleuchten.

Umstellung auf Tagessätze kaum konsensfähig

Besonders massentauglich erscheinen derzeit die Forderungen nach einer Herausnahme der Kinderheilkunde aus dem DRG-System. Sicherlich gäbe es gute Gründe, auch andere Leistungsbereiche aus dem Wettbewerbsdruck das DRG-Systems zu befreien. Offen bleibt dabei, welche alternative Finanzierungsform dann zum Einsatz kommen kann. Die Umstellung auf Tagessätze scheint gerade bei den älteren Gesundheitspolitikern kaum konsensfähig. Auch gesellschaftlich werden wir gerade vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und dem bestehenden Finanzierungssystem der Sozialversicherungen auf einen effizienten Mitteleinsatz in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung achten müssen.

Vielleicht wäre da gerade der umgekehrte Ansatz eine Alternative: Wir nehmen jene Leistungen aus dem DRG-System heraus, die besonders gut zu planen bzw. zu standardisieren sind und aus diesem Grunde zuletzt mehr als vielleicht gesellschaftlich wünschenswert bzw. notwendig angeboten wurden. Diese Leistungen könnten durchaus zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen auf Basis einheitlicher Qualitätsanforderungen verhandelt und vergütet werden. Mit den sogenannten Qualitätsverträgen sind hierfür bereits die Grundlagen gelegt. Leider fällt es allen Beteiligten bisher sehr schwer, die zusätzliche Qualität außerhalb der Regelversorgung (im DRG-System) zu definieren und dafür einen Preis festzulegen.

Bundeseinheitlich Festlegung von klaren Strukturanforderungen zwingend

Nur noch selten kommt der Vorschlag eines nach Versorgungsstufen differenzierten Landesbasisfallswertes in den angestoßenen Diskussionen zum Vorschein. Auch hier ist zunächst eine klare Definition der Versorgungsstufen erforderlich. Abzugrenzen sind auch die zusätzlichen Aufgaben und Leistungen, die eine höhere Vergütung rechtfertigen. Eine Lösung für die bestehenden Anreize innerhalb des DRG-Systems ist dieser Reformvorschlag alleine also auch nicht. Gleichzeitig besteht hier die Gefahr, dass die Bundesländer dazu motiviert werden, möglichst viele Krankenhäuser in der höchsten Versorgungsstufe zu verankern. Deshalb ist eine bundeseinheitliche Festlegung von klaren Strukturanforderungen und Hoheitsaufgaben zwingend erforderlich.

In vielen jüngst veröffentlichten Positionspapieren gelten die sogenannten Strukturpauschalen als Allheilmittel einer Finanzierungsreform. Dabei soll die Bereithaltung einer bestimmten Leistungsstruktur bereits vergütungsrelevant sein. So könnte der Anreiz zur Leistungsausweitung und zur Leistungsfokussierung reduziert werden. Voraussetzung bleiben auch dabei klar definierte Strukturanforderungen als Grundlage des Vergütungsanspruchs. Da die einhellige Meinung besteht, dass diese Vergütung durch die Kostenträger zu finanzieren ist, wird wohl der G-BA dabei eine zentrale Rolle einnehmen. Ich habe bisher jedoch nicht das Gefühl, dass die Ergebnisse dieses Gremiums als gesellschaftlicher Konsens wahrgenommen werden.

Auch die AKG tritt dafür ein, in eng definierten Versorgungsbereichen auch die Bereitstellung und Vorhaltung angemessener Kapazitäten zu vergüten. Die Vergütung einer tatsächlichen Behandlung innerhalb des jeweiligen Versorgungsbereiches erfolgt dann mit einer entsprechend reduzierten DRG, die die variablen Kosten deckt. Die Basisvergütung sollte sich dabei an der Versorgungsstufe, dem Erfüllungsgrad der Strukturanforderungen und erreichter Mindestfallzahlen orientieren.

Schwieriger wird es jedoch bei der Kalkulation dieser Pauschalen. Entweder die Pauschalvergütung wird auf einen symbolischen Betrag festgeschrieben, wie es bei den stationären Notfallstufen umgesetzt wurde. Da der finanzielle Rahmen für die stationäre Versorgung in den kommenden Jahren wohl nicht unbegrenzt weiter ansteigen kann, ist mit einer Bereinigung des Budgets um die pauschale Vergütung zu rechnen. In diesem Falle werden die bestehenden Anreize voraussichtlich nicht reduziert, sondern noch weiter verstärkt. Da sich die Strukturanforderung ihrer Logik nach im Wesentlichen an der vorgehaltenen Infrastruktur und ggf. an bereitstehender Fachexpertise orientieren, werden die Anreize für möglichst infrastrukturlastige und komplexe Behandlungen manifestiert. Zunächst erhalte ich eine Pauschale für meine Ausstattung und anschließend verdiene ich gerade dann am meisten, wenn ich diese noch maximal auslaste. Sicherlich können sich nicht alle Krankenhäuser die notwendigen Strukturen leisten und fallen damit aus dem Wettbewerb heraus, anschließend setzt sich der Wettstreit zwischen den Leistungserbringern jedoch unvermindert fort. Eine fokussierte Bereinigung des Budgets nur innerhalb der relevanten Leistungsbereiche der geförderten Strukturen setzt eine umfangreiche wissenschaftliche Analyse und eine gänzlich neue Logik voraus.

Keine Anreize bei vollständiger Refinanzierung der Personalkosten

Versucht man die Strukturpauschalen jedoch anhand konkreter Kostenstrukturen zu kalkulieren, wird man zunächst die Frage beantworten müssen, welche Kosten darüber abgedeckt werden sollen: Eine Finanzierung der Infrastruktur setzt hinsichtlich der Strukturentwicklung falsche Anreize. In diesem Falle wäre es für die Bundesländer höchst attraktiv, möglichst viele Krankenhäuser als relevante Standorte für die Strukturpauschale auszuweisen bzw. zu entwickeln. Ein Selektionsmechanismus durch den Bund oder die Kassen setzt wohl eine Grundgesetzänderung voraus.

Die Personalkosten als Vorhaltekosten zu refinanzieren, unterscheidet sich nicht wesentlich von der aktuell gültigen Logik des Pflegebudgets und bringt erhebliche Anreizschwierigkeiten mit sich. Eine vollständige Refinanzierung von Personalkosten setzt keinerlei Anreize zur Weiterentwicklung der Versorgung. Im Zusammenspiel mit einem eklatanten Fachkräftemangel erfolgt dabei die Allokation der verfügbaren Fachkräfte alleine nach Kriterien, die außerhalb des Versorgungsbedarfes liegen. Dabei muss es doch das Ziel einer Finanzierungsreform bleiben, die verfügbaren Ressourcen und Fachexpertisen gerade dort zu konzentrieren, wo sie effektiv und effizient zum Einsatz kommen. Deshalb tritt die AKG auch für eine Anerkennung der pflegerischen Leistungen in der medizinischen Versorgung als Vergütungsbestandteil ein. Dies ließe sich auch ohne die aufwändige Entwicklung von eigenen Pflege-OPS realisieren. Mit den bereits etablierten „Komplexcodes“ in der Krankenhausfinanzierung werden schon heute Prozessanforderungen in der Versorgung vergütungstechnisch abgebildet. Mit einer konsequenten Trennung von Prozess- und Strukturanforderungen in diesem Instrument und einer systematisch digitalen Dokumentation der erbrachten Leistungen kann ein wünschenswerter Personaleinsatz für nahezu jede Berufsgruppe anreizgerecht realisiert werden. Daraus ergeben sich zudem erhebliche Perspektiven für die Weiterentwicklung der interdisziplinären Versorgung und Zusammenarbeit.

Lässt man Infrastrukturkosten und Personalkosten außen vor, bleiben nicht mehr viele Kostenkomponenten für eine aufwandsgerechte Vergütung der Vorhaltung.

Der bisherige Diskussionsstand zeigt deutlich, dass die derzeitigen Ansätze zur Reform des DRG-Systems einer weitergehenden Diskussion und Analyse bedürfen. Die jüngsten Äußerungen des Ministers setzten daher die richtigen Botschaften: Im Hinblick auf die anstehende Bundestagswahl bleibt den handelnden Akteuren ausreichend Zeit, ihre Vorschläge zu diskutieren und zu konkretisieren. Eine lebendige Debatte über die Zukunft der Krankenhauslandschaft wäre ein zukunftsweisendes Thema für den Wahlkampf, weil es tatsächlich die gesamte Bevölkerung unabhängig von ihrer aktuellen Lebenssituation gleichermaßen betrifft. Der nächste Koalitionsvertrag sollte jedoch eine konkrete und fundierte Aussage zum weiteren Reformprozess beinhalten. Die Kassenlage der öffentlichen Haushalte wird ein allzu langes abwarten und aussitzen nicht mehr zulassen. Wir alle sind also dazu aufgerufen, die angestoßenen Diskussionen mit großem Verantwortungsbewusstsein und Sachlichkeit in die Öffentlichkeit zu tragen. Gesundheitspolitik ist und bleibt die Suche danach, welche Versorgung wollen und können wir uns als Gesellschaft leisten!