Oder: Vom großkoalitionären Aufgalopp zur Ampel-Pirouette

Dr. Christopher Hermann

Nicht zuletzt von der permanenten Medienpräsenz während der Corona-Pandemie inspiriert, offerierte der Koalitionsvertrag (KOV) der Ampelparteien im November 2021 eine bunte Palette von weit mehr als 100 Absichten und Vorhaben quer durch die Gesundheits- und Pflegepolitik für die neue 20. Legislaturperiode des Bundestages. Hatte die letzte Große Koalition (GroKo III) in einem Parforceritt ohnegleichen einschlägige rechtliche Grundlagen umgepflügt, stellt sich eineinhalb Jahre später die Frage, ob und wie die Ampelkoalition diesen ausladenden Fundus novellierter und neuer Normen strategisch aufgreift.

Lässt sich in systemischer Perspektive mittlerweile ein gegebenenfalls eigener ordnungs- und steuerungspolitischer Kompass ermitteln? Können insbesondere hinsichtlich des in den GroKo-Jahren subkutan implementierten Regimes des exekutiven Dirigismus mit seinen unmittelbaren zentralstaatlichen Vorgaben und seiner detaillistischen Regulierungsdichte Kontinuitäten oder Auflösungserscheinungen beobachtet werden? Ist ein zukunftsweisendes konzeptionelles Narrativ in Sicht? Und wie geht die Ampelkoalition sowohl mit der GroKo III-Hinterlassenschaft der nicht eingelösten Zusagen aus deren KOV 2018 zur Umsetzung versorgungspolitischer Reformen als auch mit der eigenen KOV-Agenda um, die weithin Bekanntes repliziert: moderne und bedarfsgerechte Krankenhausstrukturen, Notfallversorgung, sektorenübergreifende Versorgung, Digitalisierung?

Zielführende Annäherung an eine (vorläufige) Beantwortung solcher Fragestellungen verspricht der Umgang der Ampelkoalitionäre mit dem Finanzdebakel in der GKV, das als Erbe der Ära von BMG Spahn jedes strukturell angelegte Handeln in der Gesundheitspolitik einstweilen maßgeblich tangiert, wenn nicht gar präformiert. Passgenau steht dabei der dem BMG vom Bundestag gesetzlich erteilte Auftrag im Raum, bis Ende Mai 2023 „Empfehlungen für eine stabile, verlässliche und solidarische Finanzierung“ der GKV zu erarbeiten.

1. Vom finanzpolitischen Laissez-faire …

Die gesundheitspolitisch Verantwortlichen in den Jahren der (vorläufig) letzten GroKo ab 2018 haben die materielle Dimension des eigenen gesetzgeberischen Dauerstakkatos zu keinem Zeitpunkt angemessen in die Kalkulation des politischen Handelns einbezogen. Bereits bis Anfang 2021 führte ihr gesetzgeberischer Hyperaktionismus – ganz unabhängig von der seit März 2020 der COVID-19-Pandemie geschuldeten „kaum mehr überschaubaren Regelungsflut“ (Schlegel et al 2022: V) auch und gerade im Gesundheits- und speziell GKV-Recht (ausführlich Bockholdt 2022; Huster 2022) – zu mindestens dreißig größeren Novellierungspaketen (Hermann 2021b: vor Kap. 1). Bereits im ersten GroKo III-Jahr wurde das GKV-System über einen Ausgabenschub von rund 6 Milliarden Euro monetär geradezu geflutet (Hermann 2020: Kap. 7), weitere ausgabenintensive wie einnahmenmindernde Gesetzesinitiativen mit jährlich auflaufenden Milliardenbelastungen für die GKV folgten (s. nur BRH 2022).

1.1. Die exklusive Glückssträhne

Die damit ohne gegenläufige Steuerungsmaßnahmen mittelfristig geradezu zwangsläufig aufreißenden systemischen Finanzierungslücken konnten zunächst durch eine ungewöhnlich lang anhaltende überproportionale Einnahmenentwicklung überdeckt werden. Begünstigt vor allem durch eine deutlich steigende Anzahl von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen (von 2010 bis 2018 um 20% oder 5,4 Millionen; StBA 2023: 1 f) und ein relativ komfortables Einkommensplus bei den GKV-Mitgliedern, machte selbst die entsprechend der Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 III SGB V; 2023: 59.850 Euro) beschnittene Einnahmenentwicklung der Krankenkassen Riesensprünge. Während die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen in der GKV in der Ära der letzten schwarz-gelben Koalition 2010 bis 2013 lediglich bei 1,68% lag, erreichte sie in der sich anschließenden (zweiten) Berliner GroKo (2013 bis 2017) schon 2,70%, um in der GroKo III (2018 bis 2021) auf annähernd 3% anzusteigen (VdEK 2023: 21; eigene Berechnung).

Dies führte im Ergebnis in der GKV über die Finanzierung der neuen Zusatzausgaben hinaus – zunächst – auch zu einem erheblichen Anwachsen der Finanzreserven bei den Krankenkassen (Betriebsmittel und Rücklagen, §§ 260 f SGB V) sowie der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (§ 271 II SGB V). Der Mittelbestand in der GKV insgesamt erreichte 2018 – bei Amtsantritt des neuen GroKo-BMG Spahn – mit mehr als 31 Milliarden Euro einen Allzeit-Höchststand (21,3 Milliarden Euro Krankenkassen; 9,7 Milliarden Euro Gesundheitsfonds-Liquiditätsreserve) – bei zeitgleich Ausgaben von annähernd 240 Milliarden Euro mithin gut 1,5 Monatsausgaben (ebd: 23). Danach sackten die Reserven kontinuierlich ab und hatten sich drei Jahre später annähernd halbiert auf 17,9 Milliarden Euro, wuchsen 2022 – im ersten Jahr der Ampelkoalition unter BMG Lauterbach – nochmals bis auf gut 22 Milliarden Euro an (10,4 Milliarden Euro Krankenkassen; 12 Milliarden Euro Gesundheitsfonds-Liquiditätsreserve), werden aber im laufenden Jahr – unter der (unsicheren) Annahme eines ausgeglichenen GKV-Finanzergebnisses 2023 – laut offizieller Prognose wieder auf rd. 15 Milliarden Euro sinken (BMG 2023e: 1).

Wesentlichen Auslöser für den temporären Anstieg der Finanzrücklagen 2022 bildete dabei neben der gegenüber den Annahmen des GKV-Schätzerkreises (§ 220 II SGB V) im Herbst des Vorjahres verbesserten tatsächlichen Entwicklung bei den GKV-Beitragseinnahmen mit einem Zuwachs von schließlich 4,4% (anstatt 2,9% laut Schätzerkreis; BAS 2021: Schätztableau) vor allem die wiederholte Aufstockung der grundsätzlich bei 14,5 Milliarden Euro gesetzlich fixierten Höhe des Bundeszuschusses (§ 221 I SGB V) auf schließlich 28,6 Milliarden Euro (BMG 2023e: Anlage 1). In der Folge erreichte die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds Ende 2022 einen gleichermaßen ungeplanten wie ungeahnten Überschuss von 4,3 Milliarden Euro. Offiziell war man zuvor prognostisch noch von einem deutlichen Abschmelzen bis auf die gesetzlich geforderte Mindestreserve von einem Fünftel einer durchschnittlichen Monatsausgabe der GKV (§ 271 II 3 SGB V; 4,3 Milliarden Euro; BAS 2021: Schätztableau) ausgegangen, wobei die GroKo überhaupt erst kurz zuvor ein Absinken auf nur noch 20% einer Monatsausgabe durch eine Reduzierung der Untergrenze ermöglicht hatte (im GKV-Beitragsrentenfreibetragsgesetz, GKV-BRG; näher Göpffarth/Pfohl 2022: Rn 8 f).

Diese Prognose des Schätzerkreises im Herbst 2021 war freilich schnell durch die (noch geschäftsführend amtierende) GroKo III nach wenigen Wochen obsolet geworden, als sie für das Jahr 2022 einen zweiten „ergänzenden“ Bundeszuschuss von weiteren 7 Milliarden Euro verabschiedete (BundeszuschussVO 2022, Bt-Drs. 20/8; Hermann 2021c: 40), der die bereits im Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wenige Monate zuvor beschlossene Anhebung um ebenfalls 7 Milliarden Euro nochmals aufstockte (§ 221a III 1 SGB V).

1.2. Corona als finanzpolitische Monstranz

Als Ursache für das seit Ende des letzten Jahrzehnts trotz sprudelnder Einnahmenzuwächse markant auflaufende Finanzdefizit der GKV – 2019 bis 2021 kumuliert bereits 11 Milliarden Euro – sind regierungsamtlich geradezu gebetsmühlenartig immer wieder die seit März 2020 auch in Deutschland virulente COVID-19-Pandemie und deren Folgen verantwortlich gemacht worden. Exemplarisch heißt es

• in Zeiten der GroKo III im November 2020 in Beschlussempfehlung und Bericht zum Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG): „Nach Darstellung der Bundesregierung … (würden) durch die Wirtschaftskrise, die die COVID-19-Pandemie ausgelöst habe, … für die GKV auch im Jahr 2021 erhebliche konjunkturbedingte Mindereinnahmen erwartet. Zugleich seien der GKV durch die Folgen der Pandemie sowie durch Maßnahmen zu ihrer Bekämpfung erhebliche Mehrausgaben entstanden und weitere würden voraussichtlich entstehen“ (Bt-Drs. 19/24727: 42);
• in Zeiten des Übergangs von der GroKo zur Ampelkoalition im November 2021 in Beschlussempfehlung und Bericht zur BundeszuschussVO 2022: Es „ergibt sich laut Bundesministerium für Gesundheit insbesondere durch die COVID-19-Pandemie in Verbindung mit der dadurch ausgelösten Wirtschaftskrise ein veränderter Finanzbedarf der GKV für das Jahr 2022“ (Bt-Drs. 20/77: 4);
• in Zeiten der Ampelkoalition im September 2022 im Entwurf der Bundesregierung zum GKV-Finanzstabilisierungsgesetz: „Um die Finanzsituation der GKV in der Corona-Pandemie kurzfristig zu stabilisieren, erhielt der Gesundheitsfonds in den Jahren 2020 bis 2022 zusätzliche Bundesmittel. Dadurch sollten Corona-bedingte Aufwendungen sowie Beitragsmindereinnahmen der GKV kompensiert werden … Ohne zusätzliche Maßnahmen würde der GKV-durchschnittliche Zusatzbeitragssatz im Jahr 2023 von derzeit 1,3 Prozent um rund einen vollen Prozentpunkt steigen …“ (Bt-Drs. 20/3448: 25).

Diese als Routineargument standardmäßig von den jeweils politisch Verantwortlichen abgerufene vermeintlich konstitutive Logik GKV-Finanzierungsloch folgt COVID-19-Pandemie, hat zwar publizistisch immer wieder wenig reflektiert Widerhall gefunden (für alle: Mecke 2022: Rn 2; Göpffarth/Pfohl 2022: Rn 6; Buhr 2022: Rn 2; Klöckner/Specht 2022), ist indessen auch auf Vorbehalte gestoßen (exemplarisch: Jalsovec 2020; Geinitz 2021). Das politisch eng geflochtene Argumentationsmuster führt bei einer genaueren Analyse tatsächlich nicht weit.

Schon für das erste vollständig von der COVID-19-Pandemie gezeichnete Jahr 2021 ließ sich von der einvernehmlich von BMG-Administration und GKV-Spitzenverband prognostizierten GKV-Unterdeckung von 16 Milliarden Euro allenfalls ein Fünftel als Folge der epidemischen Lage bilanzieren (BKK DV 2021: 10). Die in der Tat massiven pandemiebedingten Sonderaufwendungen in der GKV, die insbesondere durch Schutzmaskenausgabe, SARS-Cov-2-Testungen und Impfungen oder aufgespannte diverse „Rettungsschirme“ für einzelne Leistungserbringergruppen zu Buche schlugen (Übersicht bei Schlegel et al 2022: § 1 Rn 5 ff), sind aber durchgängig über separate Erstattungen des Bundes an den Gesundheitsfonds (zumindest) kompensiert und teilweise in nicht unerheblichem Umfang überkompensiert worden. Für die drei Corona-Jahre 2020 bis 2022 summieren sich diese Sonderzahlungen insgesamt auf stattliche 48,5 Milliarden Euro (BMG 2021, 2022b, 2023e: jew. Anlage 1; eigene Berechnung).

Allein die Zahlungen aus öffentlichen Mitteln zugunsten der Krankenhäuser wegen zurückgestellter planbarer Eingriffe und für nicht belegte Betten (sogenannte Freihaltepauschalen) erreichten bisher mehr als 22 Milliarden Euro (BAS 2023, Stand 11.04.2023). Dass es dabei im GroKo III-Jahr 2020 für die Kliniken und in gleicher Weise für Apotheken bei der ausgiebigen Schutzmaskenabgabe zu einer „massiven Überkompensation“ aus Steuermitteln kam, haben Ermittlungen des Bundesrechnungshofes (BRH) offenkundig werden lassen (BRH 2021: 7, 8, hier: 19, 32; s. auch Stegmaier 2021). Ebenso konnten die nach DRG abrechnenden Krankenhäuser im Jahr 2021 die durch weitere coronabedingte Fallzahlrückgänge induzierten Erlösminderungen durch Sonderzuwendungen des Bundes „im Mittel mehr als ausgleichen“ (Augurzky et al 2022: 57 ff), und selbst wenn im Jahr 2022 durch die Ampelkoalition die Möglichkeiten für Freihaltepauschalen und Versorgungszuschläge „aus Krankenhaussicht weniger lukrativ ausgestaltet“ waren, blieben auch 2022 die Fallerlöse der Kliniken auf Basis der Erlöse des letzten Vor-Corona-Jahres 2019 gesichert (Hentschker et al 2023: 321).

Mag man die gesamte Corona-Governance vom Ausbruch der Pandemie an eher als einen „ständigen Suchprozess“ (Kingreen 2022: Rn 24) oder eher als „riskantes Spiel“ (Wagner 2021: 717) charakterisieren, speziell das abwechselnd von GroKo III und Ampelkoalition verantwortete gesundheitsbezogene Kompensations- und insbesondere Überkompensationsgeschehen der Pandemie-Zeit dokumentiert das konsekutive Handeln von Systemakteuren, die sich auf der institutionell-administrativen Steuerungsebene permanent in einem akuten Krisen- und Panikmodus befinden. Schon allein bis Ende 2021 lassen sich im Sozialrecht 157 coronabedingt erlassene Vorschriften auflisten (Schlegel et al 2022: Rn 56), die unter anderem die normativen Grundlagen für die benannten gesundheitsbezogenen Sonderzahlungen abgegeben haben.

2. … zum Finanzdesaster

Angesichts von in den Corona-Jahren durch die jeweilige parlamentarische Mehrheit bereitgestellten annähernd 50 Milliarden Euro Zusatzleistungen aus öffentlichen Mitteln vermag ein Befund, wonach „die Sozialsysteme den Stresstest der Pandemie gut überstanden“ hätten (ebd: Rn 28), schwerlich zu überzeugen. Das von der GKV dominierte Gesundheitssystem besteht seinen bei nüchterner Betrachtung vor allem politisch induzierten, mithin hausgemachten „Stresstest“ in den letzten Jahren vornehmlich aufgrund massiver Eingriffe von GroKo III und Ampelkoalition in die bisherigen Grundlagen der finanziellen Statik und Organisation der GKV. Das System als solches befand sich nämlich bereits bei Ausbruch der Pandemie und befindet sich weiterhin finanziell auf der abschüssigen Ebene (dazu auch Hermann 2022a: 160 f).

2.1. Das Tafelsilber wird dezimiert …

Die COVID-19-induzierte Ausnahmesituation 2020 bis 2022 und die damit in der Öffentlichkeit vordergründig leicht glaubhaft kommunizierbare Behauptung extremer unvorhersehbarer Zusatzbelastungen für alle Beteiligten im Gesundheitswesen, die originär von einer konjunkturell gebeutelten GKV selbst zu schultern seien, gibt gleichwohl den Hintergrund ab für die bezogen auf das Jahr 2022 erfolgte exorbitante Anhebung des Bundeszuschusses zur GKV mit einer glatten Verdoppelung gegenüber der seit 2017 (durch das Haushaltsbegleitgesetz 2014; dazu Mecke 2022: § 221 Rn 2) grundsätzlich eingefrorenen Höhe auf die oben (Kap. 1.1) erwähnten 28,6 Milliarden Euro. Damit nimmt 2022 aber insoweit eine absolute Sonderstellung ein.

Weder im ersten haushalterisch planbaren Pandemiejahr 2021 noch für das laufende Jahr kam es zu auch nur annähernd vergleichbaren Zuführungen. Für 2021 erfolgte durch die GroKo III eine außerordentliche Steigerung des Bundeszuschusses zur GKV um lediglich 5 Milliarden Euro (§ 221a I SGB V), 2023 durch die Ampelkoalition um bescheidene 2 Milliarden Euro (§ 221a V SGB V) zuzüglich eines zinslosen Darlehens an den Gesundheitsfonds in Höhe von einer Milliarde Euro (im Rahmen des Haushaltsgesetzes 2023), das bis spätestens 2026 zurückzuzahlen ist (§ 12 IV HHG 2023; Bt-Drs. 20/3100: 9).

Die darüber hinaus zum jeweiligen GKV-Defizitausgleich zum Einsatz gebrachten Instrumente der GroKo III hier wie der Ampelkoalition kaum zwei Jahre später dort zeigen ebenso frappierende wie fatale Parallelitäten. Die Governance zur Bewältigung der Finanzkrise blieb im Grundsatz einem identischen kurzatmigen zentralistisch ausgerichteten Muster verhaftet.

2021 gelang über den moderat erhöhten  öffentlichen Zuschuss hinaus der GroKo im Dezember 2020 im GPVG (Bt-Drs. 19/23483) die Schließung des prognostizierten Finanzierungsdeltas der GKV in Höhe von 16 Milliarden Euro (Bt-Drs. 19/24244: 2) nur durch einen abenteuerlichen Mix aus

• Zusatzbeitragssatzanhebung: plus 18% auf 1,3 Prozentpunkte (BMG-Bekanntmachung vom 18.11.2021, BAnZ 19.11.2021),
• neuen Restriktionen für die Versicherer bei deren Mittelbewirtschaftung: Absenkung der maximal zulässigen Betriebsmittel- und Rücklagenhöhe vom 1,0-fachen auf das 0,8-fache einer Monatsausgabe (§ 260 SGB V), da es sich um „überschüssige Finanzreserven“ handele (Bt-Drs. 19/23483: 22), verbunden mit der Verpflichtung, innerhalb von maximal drei Jahren gegebenenfalls oberhalb der neuen Höchstgrenze vorhandene Finanzreserven „konsequent“ abzubauen (Bt-Drs. 19/23483: 35), und insbesondere
• einer offiziell euphemistisch als „Zuführung“ klassifizierten, in Wahrheit in der Bundesrepublik bis zu diesem Zeitpunkt historisch vorbildlosen Zwangskollektivierung von kassenindividuellen Finanzreserven zugunsten des Gesundheitsfonds: Rücklagen, die in ihrer Höhe 0,4 Monatsausgaben der Krankenkasse übersteigen, werden ihr zu zwei Dritteln entzogen (§ 272 I SGB V).

Allein diese Zwangsenteignung der Einzelkassen ließ die Einnahmen des Gesundheitsfonds isoliert für das Jahr 2021 um 8 Milliarden Euro anwachsen (Bt-Drs. 19/23483: 37). Die GroKo hob dabei im GPVG-Entwurf wiederholt ausdrücklich hervor, dass mit der sogenannten Zuführung „einmalig Mittel aus den Finanzreserven“ der Krankenkassen dem Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt würden. Durch die Regelung werde „ein weiterer einmaliger bundesweiter und kassenübergreifender Solidarausgleich in der GKV begründet“ (Bt-Drs. 19/23483: 37, Hervorhebungen nur hier, ebenso 3, 22; s. auch Pfohl 2022: Rn 1, 6).

2.2. … und gänzlich verfrühstückt

Die Halbwertszeit der von der letzten GroKo und BMG Spahn behaupteten Singularität der Zwangsabführung kassenindividueller Finanzreserven betrug indessen weniger als zwei Jahre. In zentralen Teilen lieferten die Ampelkoalition und BMG Lauterbach bei weiterhin im Wesentlichen ausbleibenden strukturell ansetzenden Reformbemühungen im Hinblick auf die Schließung des neuen für das Jahr 2023 nunmehr mit 17 Milliarden Euro prognostizierten GKV-Defizits (Lauterbach 2022: 1) mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz im Herbst 2022 (Bt-Drs. 20/3448) eine stupende Doublette des GPVG der Vorgängerregierung:

• weitere Zusatzbeitragssatzanhebung: erneut um 0,3 auf 1,6 Beitragssatzpunkte (BMG-Bekanntmachung vom 28.10.2022, BAnz 31.10.2022), womit der (durchschnittliche) GKV-Gesamtbeitrag erstmals oberhalb von 16 Prozentpunkten liegt,
• nochmalige Verschärfung der Restriktionen für die Versicherer bei deren Mittelbewirtschaftung: Absenkung der maximal zulässigen Betriebsmittel- und Rücklagenhöhe vom 0,8-fachen auf nunmehr nur noch das 0,5-fache einer Monatsausgabe (§ 260 II SGB V), verbunden mit der „Verpflichtung zum Abbau“ gegebenenfalls noch oberhalb der neuen Höchstgrenze vorhandener „überschüssiger Finanzreserven“ innerhalb von jetzt zwei Jahren (§ 260 IIa SGB V; Bt-Drs. 20/3448: 49),
• eine offiziell – ebenfalls in Wiederauflage der schon bekannten Performanz – erneut als „Zuführung“ klassifizierte nochmalige Zwangskollektivierung eines markanten Anteils des verbliebenen Rests an kassenindividuellen Betriebsmitteln und Rücklagen zugunsten des Gesundheitsfonds: Finanzreserven, die in ihrer Höhe 0,3 Monatsausgaben der Krankenkasse übersteigen, werden ihr zu drei Fünfteln, und zudem Reserven, die in ihrer Höhe 0,2 Monatsausgaben übersteigen – die gesetzlich fixierte Mindestreserve, die selbst erst im Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) der GroKo III im Frühjahr 2020 von zuvor 0,25 Monatsausgaben abgesenkt worden war (§ 261 II SGB V) –, werden ihr zu zwei Fünfteln entzogen (§ 272b I SGB V).

Trotz des offensichtlich unmittelbar Pate stehenden GPVG wird ebenso wie unter BMG Spahn in der Begründung zum GKV-Finanzstabilisierungsgesetz unter BMG Lauterbach wiederholt explizit vermerkt, dass mit der sogenannten Zuführung „einmalig Mittel aus den Finanzreserven“ der Krankenkassen dem Gesundheitsfonds zufließen würden (Bt-Drs. 20/3448: 51, Hervorhebung nur hier). Da der verfügbare Finanzstock aller Krankenkassen bereits durch die konfiszierenden GPVG-Vorgaben drastisch minimiert worden war, führte die Repetition im Kleid des GKV-Finanz­stabilisierungsgesetzes im Ergebnis lediglich zu bescheidenen neuen Zwangszuflüssen an den Gesundheitsfonds in Höhe von nur noch 2,5 Milliarden Euro (Beschlussempfehlung und Bericht zum GKV-Finanzstabilisierungsgesetz, Bt-Drs. 20/4086: 73).

Dabei steht die verfassungsrechtliche Legitimität des analogen Vorgehens von GroKo III und Ampelkoalition nicht in Zweifel. Das Bundesverfassungsgericht betont seit Jahrzehnten in ständiger Rechtsprechung, dass der Verfassung weder eine Garantie des bestehenden Systems (hier) der Krankenversicherung noch ein Änderungsverbot seiner tragenden Organisationsprinzipien zu entnehmen seien (so schon 1975: BVerfGE 39, 302, 314 f und wieder 2005: E 113, 167, Rn 95 f). Es geht vielmehr ordnungspolitisch um das Phänomen der wiederholten exekutiv-dirigierten Selbstaufgabe der Autonomie von Krankenkassen als Non-profit-Unternehmen und deren Umwandlung zum (einstweilen virtuellen) Einheitsblock.

In der Sache selbst konnte die erwartete Finanzierungslücke 2022 von 17 Milliarden Euro in der GKV damit offenkundig nur noch marginal bearbeitet werden. Auch gemeinsam mit dem erneuten Aufschlag zum Zusatzbeitrag von drei Zehnteln (Mehreinnahmen für die GKV rd. 5 Milliarden Euro) konnte mit der Wiederholungsaktion das akute Gesamtdefizit nicht einmal zur Hälfte gedeckt werden.

Einen erheblichen Teil des zu füllenden Finanzierungslochs versuchte die Ampelkoalition deshalb nunmehr durch konfiszierenden Zugriff auf die (ebenfalls vornehmlich beitragsfinanzierte) Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zu schließen, dessen Obergrenze nach § 272 II SGB V auf ein Viertel einer durchschnittlichen Monatsausgabe und damit in der maximalen Höhe halbiert wurde – dies in der Tat ein nicht wiederholbarer, einmaliger Vorgang (Finanzeffekt 2023: rd. 5 Milliarden Euro; BAS 2022: 5; BKK DV 2023: 10). Darüber hinaus wurde weit in die tradierte Instrumentenkiste früherer sogenannter Kostendämpfungsgesetze zurückgegriffen, wie sie namentlich in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts in sozial- bzw. christlich-liberalen Zeiten durch die damals für die GKV zuständigen BMAS Ehrenberg und Blüm Usus waren (Knieps/Reiners 2015: 81 ff; Hermann 2020: Kap. 3 und 4). Insbesondere erfolgte gesetzlich für ein Jahr oder zwei Jahre eine Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung für Zahnärzte und der sächlichen Verwaltungskosten bei Krankenkassen (§ 85 IId, IIIa bzw. § 4 V SGB V), für niedergelassene Ärzte eine Rücknahme der extrabudgetären Vergütung für Neupatienten (§ 87a III 5 Nr 5 SGB V) sowie eine Erhöhung des Herstellerabschlags der pharmazeutischen Unternehmen um fünf Prozentpunkte auf zwölf Prozent (§ 130 Ib SGB V).

Dieser „Flickenteppich von Maßnahmen“, um das Finanzierungsdelta 2023 „kurzfristig und notdürftig zu stopfen“ (Verbände der Krankenkassen 2022: 1) wurde lediglich an einer Stelle strukturell durchbrochen, wenn in Umsetzung der Vorhaben aus dem KOV das vor gut zehn Jahren unter schwarz-gelber Koalition 2011 eingeführte Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) einer „Weiterentwicklung“ unterzogen wird (KOV 2021: 88). Unter ausdrücklichem Hinweis auf die weiterhin „dynamische Ausgabenentwicklung insbesondere im patentgeschützten Arzneimittelmarkt“ (Bt-Drs. 20/3448: 25) gilt der Erstattungsbetrag für Arzneimittel mit einem neuen Wirkstoff seither nicht mehr rückwirkend ab dem 13., sondern bereits ab dem 7. Monat nach Markteinführung. Der Zeitraum freier Preisgestaltung für die pharmazeutischen Unternehmen wurde somit halbiert (§ 130b IIIa SGB V). Die Arzneimittelausgaben seien, verkündet das BMG im Zusammenhang ergänzend an anderer Stelle, „in den letzten Jahren ein überproportional steigender Kostentreiber in der GKV. Hauptursache für die stetig steigenden GKV-Arzneimittel­ausgaben sind patentgeschützte Arzneimittel.“ Sie verursachten „ca. die Hälfte“ der Arzneimittelkosten, machten aber „nur rund 6,4 Prozent in der Versorgung“ aus (Antwort PStS Dittmar BMG, Bt-Drs. 20/3141, Nr. 105, 78, 16.08.2022). Allerdings taxierte das BMG die sich aus der Halbierung der freien Preiskalkulation zugunsten der Solidargemeinschaft ergebenden jährlichen Einsparungen für die GKV auf bescheidene 150 Millionen Euro (Bt-Drs. 20/3448: 30) – freilich zumindest dauerhaft und volumenmäßig mutmaßlich schnell anwachsend.

Weitere „Anleihen“ bei den ohnehin „dürftigen Regelungen“ (Knieps 2021: 11) aus dem eigenen KOV zur nachhaltigen Defizitreduzierung in der GKV finden sich im GKV-Finanzstabilisierungs­gesetz indessen nicht. Weder die im KOV fixierte Ansage höherer Beiträge für ALG II-Beziehe­rinnen und Bezieher aus Steuermitteln (seit 01.01.2023 Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld nach § 19 I 1 SGB II) – dauerhafter Entlastungseffekt bis zu 10 Milliarden Euro jährlich (Hermann 2021b: Kap. 5 mwNw; Antwort PStS Dittmar BMG, schriftliche Frage 10/430: 2, 04.11.2022) – noch die dort verabredete regelhafte Dynamisierung des Bundeszuschusses zur GKV (KOV 2021: 88) erfahren Erwähnung oder gar Bearbeitung.

Die „anspruchsvolle Aufgabe“ der Ampelkoalition, die GKV-Finanzen zu „konsolidieren“ (Jesberger/Greß 2021: 7), ließ sich mit einem solchen ambitionslosen Vorgehen ganz offensichtlich nicht realisieren. Zielführendere Vereinbarungen selbst zum kaum ein Jahr zuvor im KOV konsentierten eigenen Regierungsprogramm waren in der Ampelkoalition augenscheinlich schon nicht (mehr) einigungsfähig.

Darauf deutet auch das abrupte, unrühmliche Ende des ursprünglich bereits Anfang März 2022 öffentlich gewordenen ersten BMG-Entwurfs eines GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes hin, der gerade in Anlehnung an den Ampel-KOV insbesondere eine dauerhafte Erhöhung des Bundeszuschusses zur GKV um 5 Milliarden Euro enthielt (Art. 1 Nr. 11 GKV-FinStG-E, Stand 04.03.2022) und diese Maßnahme ausdrücklich als „wichtigen Beitrag zur finanziellen Stabilisierung der GKV“ lobte (ebd, Begr. A.II.1.). Zudem wurde – insoweit über den KOV hinausgehend – als weiteres nachhaltig wirksames Vorgehen ein gesondertes Gesetzgebungsverfahren zur Absenkung der Umsatzsteuer auf Arzneimittel ab 2023 auf den ermäßigten Satz von sieben Prozent angekündigt (ebd, Begr. A.II.4.) – dauerhafter GKV-Entlastungseffekt mehr als 5 Milliarden Euro jährlich (Baas/Möws 2023: 11; WIG2 2023: 27). Der Entwurf wurde, kaum öffentlich, koalitionsintern gestoppt und nicht weiter verfolgt (Hermann 2022b: Kap. 3).

2.3. Finanzkonsolidierung als Andersens Märchen

Übrig blieb schließlich im verwirklichten GKV-Finanzstabilisierungsgesetz eine Art Platzhalter für die weite Leerstelle strukturell angelegter finanziell konsolidierender Maßnahmen in der GKV. Das Parlament beschloss eine Ergänzung zu § 220 SGB V, der materiell Grundsätze zur Mittelaufbringung normiert, um eine rein verfahrensregelnde (Übergangs-)Vorschrift. Danach hatte das BMG „Empfehlungen für eine stabile, verlässliche und solidarische Finanzierung“ der GKV unter besonderer Berücksichtigung der Ausgabenseite zu erarbeiten und diese Empfehlungen „bis zum 31. Mai 2023“ vorzulegen (§ 220 IV SGB V; s. auch Antwort der Bundesregierung, Finanzielle Situation der GKV nach dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz, Bt-Drs. 20/4950: 3).

Wie die Ampelkoalition die anhaltende Finanzmisere der GKV tatsächlich „stabil, verlässlich und solidarisch“ mit solider Halbwertszeit zu beenden gedenkt, zeichnet sich gleichwohl auch im Sommer 2023 weiterhin nicht ab. Den vom Gesetzgeber vorgegebenen Termin Ende Mai 2023 ließ das BMG ohne öffentliche Vorlage einer solchen Konzeption einfach verstreichen. Ende Juni 2023 wird dazu in einem vom BMF öffentlich gemachten BMG-Bericht zur Finanzlage der GKV 2024 an den Haushaltsausschuss des Bundestages lediglich ausgeführt, man habe durchaus entsprechende Empfehlungen erarbeitet, aber: „Der Meinungsbildungsprozess innerhalb der Bundesregierung dauert an“ (BMF 2023a: Anlage: 2).

Gelebte Konfliktvermeidung bot sich als politisch vorteilhafte Strategie in der Phase der Koalitionsbildung Ende 2021 für die Beteiligten möglicherweise an. Mittlerweile werden sie aber von ihrem von der Vorgängerregierung übernommenen strukturellen Regelungsabsentismus durch die Realität deutlich eingeholt. Denn der BMG-Bericht argumentiert offenkundig am eigentlichen Auftrag des Parlaments bewusst vorbei, der gerade keine Aufnahme eines internen Meinungsbildungsprozesses innerhalb der Bundesregierung nach Vorlage der BMG-Überlegungen im Auge hatte, sondern eine öffentlich nachvollziehbare Vorlage von Empfehlungen durch das BMG bis Ende Mai 2023.

Ein zu diesem Zeitpunkt vorliegender diskussionsfähiger Entwurf zu strukturell ansetzenden Konsolidierungsmaßnahmen hätte die Option eröffnet, vor Ende des Jahres einen entsprechenden Gesetzentwurf parlamentarisch angemessen zu beraten und mit Wirkung ab 2024 zu verabschieden.

Konkret kündigt BMG Lauterbach aber leidglich Mitte Juni 2023 eine nochmalige Anhebung der Zusatzbeitragssätze für die Krankenkassen erneut für den Jahresbeginn 2024 an, da eine Anhebung des Bundeszuschusses – entgegen dem eigenen KOV – vom BMF abgelehnt werde (Klöckner 2023). Fakten schafft insoweit auch der Entwurf des Bundeshaushalts 2024, der Anfang Juli im Bundeskabinett beschlossen wurde und nicht nur keine Anpassung der Höhe des Bundeszuschusses für das kommende Jahr enthält, sondern auch in der mittelfristigen Finanzplanung durch das Einfrieren der Haushaltsansätze für das BMG bis zum Jahr 2027 – also bereits über das Ende der laufenden Legislaturperiode hinaus – eine Dynamisierung des Bundeszuschusses faktisch ausschließt (BMF 2023b: Anlage 15, Entwurf zum HH-Plan 2024, EP 15 BMG: 5 bzw. Anlage 9, Bundeshaushalt 2024 und Finanzplan 2023-2027).

Damit aber eine – vordergründige – Stabilisierung der GKV-Finanzen über die weitere Anhebung von Steuerzuschüssen als offizielle Politik der Ampelkoalition offenkundig endgültig ausscheidet, erweisen sich im Grundsatz strukturell ansetzende finanzwirksame Schritte, um die vom Bundestag angemahnte „stabile, verlässliche und solidarische Finanzierung“ der GKV zu realisieren, als umso notwendiger und dringlicher. Ihr gänzliches Ausbleiben in der Öffentlichkeit auch weit über den gesetzlich definierten Termin hinaus lässt eher an Andersens Märchen von des Kaisers neuen Kleidern denken als an einen bisher vor der Öffentlichkeit verborgenen Schatz konzeptionell angelegter Reformmaßnahmen, den es nur noch zu heben gelte.

3. Großprojekte und strukturelle Amnesie

Die strukturellen Regelungsdefizite zeigen sich keineswegs allein und vornehmlich für die fehlende konzeptionelle Konturierung der finanziellen Zukunftsfähigkeit der GKV. Das versorgungspolitisch breitflächige Durchsetzungsmanko der Vorgängerregierung, die trotz – oder gerade wegen – ihres gesetzgeberischen Aktionismusses keines ihrer im KOV 2018 vereinbarten Großprojekte im Versorgungsbereich erfolgreich zur Umsetzung brachte (Hermann 2021c: 39 f), hat in der Ampelkoalition offensichtlich keinen Lerneffekt ausgelöst, die eigene gesundheitspolitische Agenda mit angemessener konzeptionell-operativer Tiefenschärfe und klaren Eckwerten aufzustellen. Sie hat in ihrem KOV nicht nur die Restanten der GroKo III einer verpassten Wende zum Umbau der gesundheitlichen Leistungserbringung recycelt – Schleifen der tradierten Silostrukturen durch sektorenübergreifende Versorgungsplanung, Ambulantisierung, Neuaufstellung der Notfallversorgung, moderne und bedarfsgerechte Krankenhausstrukturen –, sondern ein buntes gesundheits- und pflegepolitisches Allerlei von 120 Ankündigungen mit offenkundig höchst unterschiedlicher Relevanz und vielfach ohne erkennbare Priorisierung vorgelegt (Hermann 2022b: Kap. 2).

Dass im KOV indessen sowohl Maximen für die augenfällig unabweisbare nachhaltige Konsolidierung der GKV-Finanzaufstellung rudimentär geblieben sind als auch konzeptionell eine skizzenhafte Konturierung als zentral markierter Reformprojekte fehlt, führt im real existierenden Koalitionsalltag eineinhalb Jahre später zu fatalen Konsequenzen gleich in doppelter Ausprägung.

Zum einen blockiert die aus GroKo-III-Zeiten bruchlos fortgesetzte, immer weiter prolongierte Hängepartie einer längerfristig angelegten finanziellen Stabilisierung der GKV die operative Umsetzung auch weniger komplexer gesundheitspolitischer Vorhaben aus dem KOV. Der Entwurf eines sogenannten Versorgungsgesetzes I („Leitidee: Stärkung der Medizin in der Kommune“; BMG 2023d), mit dem offenbar aus dem versorgungspolitischen Sammelsurium des KOV ein gehöriger Teil in Normtext gegossen werden soll und der bereits für die Jahreswende 2022/23 angekündigt war, harrt auch im Sommer 2023 weiter der Einbringung in den parlamentarischen Prozess. Mitte Juni 2023 wurde zumindest ein erster entsprechender Referentenentwurf des BMG eines sog. Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG; Stand 15.06.2023) kolportiert.

Ganz abgesehen von ungeklärten grundlegenden ordnungspolitischen und strukturellen Fragezeichen hinter verschiedenen der dort aufgelisteten Vorhaben wie insbesondere der Etablierung sogenannter Gesundheitsregionen (Art. 1 Nr. 14 GVSG-RefE; dazu schon Hermann 2021a) oder der flächendeckenden Einführung von bereits im Sommer 2022 durch BMG Lauterbach selbst angekündigten tausend sogenannten Gesundheitskiosken (Art. 1 Nr. 3 GVSG-RefE; dazu schon Hermann 2023: Kap. 7), führt hier eine erkennbar weiterhin ungeklärte robuste (Gegen-)Finanzierung zu anhaltendem Realisierungsattentismus. Jeder Evidenz abholde Luftbuchungen (exemplarisch: „Die Bildung einer Gesundheitsregion … wird mittel- und langfristig zu Minderausgaben für die gesetzliche Krankenversicherung führen“; GVSG, Begr. A VI.3.2: 27) erinnern erneut nur an einstmalige Kostendämpfungslyrik Ehrenberg’scher und Blüm’scher Provenienz, nicht an solide Finanzierungslogik.

Zum anderen hat die mangelhafte KOV-seitige Vorbereitung komplexerer Projektvorhaben zur Folge, dass die BMG-Administration unter Minister Lauterbach in einem eigenen Prozess überhaupt erst die Erarbeitung konzeptioneller Leitplanken zu initiieren versucht.

3.1. Kontinuität I: Digitalisierung

Dies gilt pars pro toto auch und gerade für das gesundheitspolitisch längst überreife angenommene Thema der Digitalisierung versicherten- und versorgungsbezogener Prozesse im deutschen Gesundheitswesen.

Zur Erinnerung: Die schier unendliche Geschichte der gesetzgeberischen Anläufe zur Implementierung einer – versorgungsoptimierenden – elektronischen Gesundheitskarte (eGK) in Verbindung mit der elektronischen Patientenakte (ePA) begann mit der Normierung der eGK im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) der zweiten rot-grünen Koalition mit BMGin Schmidt im Jahre 2003 – also vor mittlerweile zwanzig Jahren – und der Vorgabe einer Einführung „bis spätestens zum 1. Januar 2006“ (§ 291a I SGB V idF des GMG). Durch die Regelung im GMG sollte, so die damalige Regierungsbegründung, den „Beteiligten frühzeitig Planungssicherheit“ für die eGK-Einführung und den „Aufbau der dafür erforderlichen Infrastruktur gegeben“ werden (Bt-Drs. 15/1525: 144). Der Einsatz der eGK „im Zusammenhang mit dem elektronischen Rezept“ (e-Rezept) wurde (vermeintlich) „für alle Versicherten verbindlich geregelt“ und im weiteren vorgegeben, dass die eGK den Versicherten ermöglichen müsse, die ePA, ein Notfalldatenmanagement oder einen damals noch als „Arzneimitteldokumentation“ bezeichneten Medikationsplan zu nutzen (§ 291a III SGB V idF des GMG; Bt-Drs. 15/1525: ebd). Die Anwendungen würden „entscheidend zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Behandlung beitragen“ (Bt-Drs. 15/1525: 145).

Nach dem Zwischenspiel durch das E-Health-Gesetz Ende 2015 der GroKo II mit BMG Gröhe, das viele neue Fristen enthielt, die ebenso wenig gehalten wurden wie zehn Jahre zuvor diejenigen aus dem GMG, folgten das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) 2019, das Patientendaten-Schutzgesetz (PDSG) 2020 sowie der Aufschlag zum umfassenden Ausbau von Telemedizin und Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen durch die GroKo III kurz vor Ende ihrer Amtszeit Mitte 2021 im Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungsgesetz (DVPMG). Mit der Überführung der Gesellschaft für Telematik (gematik) in eine vom BMG dominierte Organisation (51% Mehrheitsbeteiligung), die bereits kurz zuvor im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) erfolgt war (§ 291b II SGB V idF des TSVG), hatte der exekutive Dirigismus Spahn’scher Prägung auch im Digitalbereich markant Einzug gehalten.

Die Ampelkoalition hat gleichwohl die Thematik in ihrem KOV nochmals prominent mit den bekannten Schlagworten bespielt: ePA- und e-Rezept-Einführung werden (mal wieder) „beschleunigt“, regelhafte telemedizinische Leistungen werden „ermöglicht“, die Anbindung „sämtlicher Akteure“ an die Telematikinfrastruktur wird ebenfalls (zum wiederholten Male) „beschleunigt“ usw. (KOV 2021: 84). Darüber hinaus wurde zudem die Entwicklung einer eigenen „regelmäßig fortgeschriebenen Digitalisierungsstrategie im Gesundheitswesen“ angekündigt (ebd) – als bestünde tatsächlich 2021 noch ein Erkenntnisproblem und nicht vielmehr ein permanentes, mittlerweile geradezu groteskes Umsetzungsdilemma.

Die Erarbeitung der eigenen Strategie nahm schließlich gut 15 Monate in Anspruch. Im März 2023 wurde sie der Öffentlichkeit präsentiert mit vielen Ankündigungen für kurz-, mittel- und langfristige Einzelmaßnahmen (BMG 2023c). Verkündet wurde nicht weniger als ein nochmaliger „Neustart“ (BMG Lauterbach; BMG 2023a: 1), mit dem unter anderem (mal wieder) die ePA erschlossen und (nochmals) das e-Rezept „alltagstauglich“ gemacht werden sollen (ebd). Angekündigt wurden dazu für 2023 zwei Gesetzesinitiativen, ein Digitalgesetz sowie ein Gesundheitsdatennutzungsgesetz, für das man auch schon eine Abkürzung hat (GDNG; ebd: 2 f).

Explizit wird dabei auch „eine umfassende Neuaufstellung der Governance“ angekündigt (BMG 2023c: 37). Die Stellung des BMG als Mehrheitsgesellschafter in der gematik soll einer Neukonstruktion nunmehr ohne jede direkte Einbindung von Selbstverwaltungspartnern weichen. Die gematik „wird zu einer Digitalagentur in 100% Trägerschaft des Bundes“ (BMG 2023a: 2) – Systemsteuerung über exekutiven Dirigismus pur.

Konkret gesetzlich umgesetzt haben BMG und Ampelkoalition freilich einstweilen allein erneute Verschiebungen verschiedener Fristen aus PDSG und DVPMG der Vorgängerregierung etwa für die Auftragserledigung durch die gematik zur Bereitstellung verschiedener Komponenten der Telematikinfrastruktur (§ 312 I SGB V) oder für vorgesehene Funktionalitäten der ePA nach § 342 II SGB V, die sie Ende 2022 fachfremd im Krankenhauspflegeentlastungsgesetz versteckten (Art. 1 KHPflEG).

Die angekündigten Gesetzentwürfe für den „Neustart“ sind auch im Juli 2023 in der Ampelkoalition nicht konsentiert; eine potentielle Umsetzung Mitte Juni 2023 öffentlich gewordener Arbeitsstände von Referentenentwürfen aus dem BMG ist derzeit rein spekulativ. Auch gegen Ende von Jahr 2 der Ampelkoalition gilt: „Deutschlands Gesundheitswesen hängt in der Digitalisierung um Jahrzehnte zurück“ (BMG Lauterbach; BMG 2023a: 1).

3.2. Kontinuität II: Krankenhaus

Ebenso irritierend zeitvergessen stellt sich die Agenda der Ampelkoalition im Bereich ihrer Krankenhauspolitik dar. Erneut erweckten die schlagwortartigen Ankündigungen im KOV bei eher fachfremden Lesenden den Eindruck, es gäbe hier im Hinblick auf seit längerem diskutierte strukturelle Fehlentwicklungen und daraus abzuleitende Handlungsoptionen hinsichtlich Krankenhausfinanzierung und -planung erst noch zu schließende grundlegende Erkenntnisdefizite.

Wie zur Untermauerung einer solchen verwegenen These wurde im KOV selbst operativ auf die „kurzfristige“ Einsetzung einer Regierungskommission rekurriert (KOV 2021: 87). Damit wurde ein schon vor GroKo III-Zeiten von früheren Koalitionen bekanntes Prozedere nochmals kopiert, das sich augenscheinlich zu einer ganz speziellen Form von gesundheitspolitischer Tradition entwickelt hat. Auf den konsistenten umfassenden „ordnungspolitischen Rahmen für die Krankenhausversorgung“, den die GroKo I vor fast zwei Jahrzehnten ankündigte (KOV 2005: 89), wartete die Republik jahrelang vergebens. Keine der dazu seither immer wieder über Koalitionsverträge initiierten Arbeitsgruppen oder Kommissionen haben ihr Ziel erreicht (näher Hermann 2022b: Kap. 5). Gleichwohl folgte auch die Ampelkoalition dem Ritual und schickte den unabweisbaren Handlungsbedarf erneut in die Zeit. Zunächst sollte die neue Regierungskommission „Empfehlungen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ und „insbesondere Leitplanken für eine auf Leistungsgruppen und Versorgungsstufen basierende … Krankenhausplanung“ sowie „für eine Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung“ vorlegen, die das bisherige Vergütungssystem um ein nach Versorgungsstufen „differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt“ (KOV 2021: 87).

Die angekündigte „kurzfristige Einsetzung“ brauchte schließlich ein halbes Jahr. Neu war indessen, dass den Vertretern der tradierten gemeinsamen Selbstverwaltung erstmals allein noch die Rolle von Zuschauern blieb. Die Exekutive schottet sich mit dem Verweis auf wissenschaftliche Neutralität und „die sonst zwangsläufig entstehenden institutionellen Limitierungen“ ab (Bt-Drs. 20/2671: 2). Im Mai 2022 nahm die Regierungskommission ihre Tätigkeit auf (BMG 2022a; Bt-Drs. 20/2671). Ein weiteres halbes Jahr später, im Dezember 2022, wurden ihre Empfehlungen für eine „grundlegende Reform der Krankenhausvergütung“ öffentlich (Regierungskommission 2022).

Zwischen Verkündung des KOV im November 2021 und Vorlage der dort vereinbarten potentiell strukturgestaltenden „Empfehlungen“ der Kommission für die zukünftige Krankenhausversorgung Ende 2022 verging somit mehr als ein Jahr. Mangel an konzeptionell anspruchsvoller, wissenschaftlich fundiert begründeter Expertise mit abgeleiteten konkreten Handlungsempfehlungen zu einer Finanzierungs- und Planungsreform des Krankenhaussektors bestand freilich schon seit Jahren nicht (grundlegend Leopoldina 2016; SVR 2018: va Ziffer 358 ff; Schreyögg 2017: 16 ff jew. mwNw). Die anlässlich der Vorstellung der Empfehlungen der von BMG Lauterbach eingesetzten Kommission schließlich von ihm selbst Ende 2022 öffentlichkeitswirksam eingeläutete „Revolution im System“ (Klöckner 2022), eine „Revolution in der Art und Weise, wie wir Krankenhausplanung gestalten und wie die Versorgung in Krankenhäusern stattfinden soll“ (BMG Lauterbach, Bt-Prot. 20/74: 8804), hätte die Ampelkoalition inhaltlich unschwer auch unmittelbar in ihrem KOV verkünden können.

Was in der GroKo III-Zeit von viel Aktionismus diktierte „Sofortprogramme“ boten, die ein ums andere Mal medienwirksam inszeniert wurden, um tatsächliche oder angebliche Defizite der real existierenden bundesdeutschen Gesundheitslandschaft neu zu vermessen (2018: Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, PpSG; 2019: TSVG; Hermann 2021c: 38), sind in Ampelkoalitions-Zeiten öffentlichkeitswirksam vermarktete „Neustarts“ etwa bei der Digitalisierung der Gesundheitsversorgung oder die vermeintliche „Revolution“ im Krankenhaussektor.

Hinter solchem Selbstmarketing verbirgt sich einstweilen nicht minder viel Aktionismus und wenig greifbare strukturelle Substanz. Einzig die Ende 2022 ebenfalls ganz nach der Methode des exekutiven Dirigismus über extrem kurzfristig eingebrachte Änderungsanträge zum KHPflEG im Grundsatz ins Krankenversicherungsrecht eingeführte (spezielle) sektorengleiche Vergütung (§ 115f SGB V) kann als mattes Gegenbeispiel dienen. Mit ihrer weitgehend misslungenen konkreten Ausgestaltung wird freilich der lange überfällige Anschluss an den internationalen Standard bei der Ambulantisierung operativer Eingriffe nicht realisiert werden können (näher IGES Institut 2022; Arnegger et al 2023). Exekutiver Dirigismus als reiner Selbstzweck.

Insgesamt kündigt sich im Sommer 2023 für den Krankenhaussektor an, dass von der groß propagierten Strukturreform allenfalls ein Torso irgendwann das Bundesgesetzblatt erreichen könnte. Jedenfalls zeigt sich deutlich, dass von der bei Vorstellung der Regierungskommission ministerseitig propagandistisch verkündeten „Revolution im System“ mit

• bundesweit einheitlich und klar definierten Krankenhaus-Leveln (von Level Ii bis Level IIIU),
• detallierten qualitätsorientierten Mindeststrukturvoraussetzungen für die Zuordnung von Krankenhäusern zum jeweiligen Level, überprüft durch den Medizinischen Dienst (MD),
• sektorenübergreifender Planung des stationären und ambulanten Sektors durch neue Gremien auf Länderebene nach Harmonisierung der Planungsebenen über bundeseinheitliche Definitionen,
• Gliederung des Behandlungsspektrums eines Krankenhauses anhand von 128 bundeseinheitlich definierten Leistungsgruppen und
• einer Vergütung über fallmengenunabhängige (Pflegebudget plus neuer Vorhaltevergütung) und fallmengenabhängige (Rest-DRG, rDRG) Komponenten (Regierungskommission 2022)

strukturrelevant im Kern allein des weiteren Vergütungssplits hin zu obligatorischer Vorhaltefinanzierung übrig bleibt. Alle anderen Segmente sind mittlerweile im Prozess der Fortschreibung eines Eckpunktepapiers des BMG durch breite Öffnungs- und Gestaltungsoptionen für jedes Land vollständig zu deren Disposition gestellt oder ganz entfallen und büßen damit im Wesentlichen jegliche bundesweit strukturprägende Funktionalität ein (BMG 2023b).

Im Eckpunktepapier (Stand 31.05.2023) findet sich zu den Optionen der Länder, „Leistungen auch Kliniken zuzuweisen, die nicht alle Vorgaben der Leistungsgruppe erfüllen“, erstmals ein eigener Unterabschnitt (ebd: 7). Die Zuordnung der Krankenhäuser nach Leveln wird dort bereits im Ansatz nicht mehr bundesweit einheitlich vorgesehen, da es den Ländern nunmehr offenstehen soll, „eine Zuordnung zu äquivalenten Versorgungsstufen vorzunehmen“ (ebd: 8). Schließlich ist im Eckpunktepapier (Stand 10.07.2023) der gesamte bisherige Abschnitt zu den Krankenhaus-Versorgungsstufen (Leveln) entfallen (bisheriger Abschnitt 4). Der einstmals zentrale Reformanker Krankenhaus-Level taucht allein noch zur näheren Kennzeichnung angedachter zukünftiger sektorenübergreifender Versorger auf („Level Ii-Krankenhäuser“; ebd: 11).

Der damit im Ansatz antizipierte Transformations- und Umstrukturierungsprozess („zentrale Rolle auf dem Weg zu einer sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung“, ebd) und insbesondere dessen Finanzierung verschwindet in den Eckpunkten hinter einer Nebelwand der Unverbindlichkeit. Blumig wird lediglich formuliert, dass es einen „ausdrücklichen Vorbehalt einer zukünftigen finalen Gesamteinigung zwischen Bund und Ländern“ gebe, „der auch die notwendige finanzielle Ausstattung durch Bund und Länder für den Transformationsprozess“ umfasse (ebd: 1). Finanziell konkret werden die Eckpunkte nur, wenn zwar zunächst festgestellt wird, dass für Krankenhäuser „sich grundsätzlich das Erlösvolumen durch die Einführung der Vorhaltevergütung insgesamt“ nicht erhöhe (ebd: 4), aber sogleich ein bunter Strauß weiter Ausnahmebereiche definiert wird, für die demnächst „seitens der GKV zusätzliche Mittel zur Verfügung“ zu stellen seien: Universitätskliniken und „andere geeignete Versorger“, Pädiatrie, Geburtshilfe, Stroke Unit, spezielle Traumatologie, Intensivmedizin, Notfallversorgung ( ebd: 5f). Über bloße Grundversorgung hinaus bleibt wenig unerwähnt, vorgreifliche strukturelle Anpassung gibt kein Thema mehr ab.

Offensichtlich sind zwischenzeitlich die in der Stellungnahme der Regierungskommission versteckt in nur drei dürren Sätzen adressierten „juristischen Herausforderungen“ (Regierungskommission 2022: 10) als Erkenntnis soweit realisiert worden, dass dem Bund und damit auch dem BMG selbst für die von BMG Lauterbach propagierte „Revolution“ jedenfalls im Rahmen der verfassungsmäßigen föderalen Ordnung des Grundgesetzes schlicht die notwendigen umfassenden Zuständigkeiten fehlen. Das erneute Ansinnen der Ausbreitung direkter Systemsteuerung im Gesundheitswesen über das Regime des exekutiven Dirigismus scheitert auf gesamtstaatlicher Ebene am prägnant den Grundprinzipien von Checks and Balances verpflichteten Kompetenzgefüge des Grundgesetzes (Hesse 1990: Rn 223 ff; Kment 2022: Art. 79 Rn 12 ff). Wenn sich die Reformkommission nach eigenem Bekunden bei ihren Überlegungen der „das Verhältnis von Bundes- und Landesgesetzgebung betreffenden Herausforderungen sehr bewusst“ war (ebd), hatte sie diese Einsicht im Rahmen ihrer eigenen Vorschläge im Weiteren exzellent verborgen, der BMG indessen offensichtlich unmittelbar begeistert aufgenommen.

Der Spitze des BMG scheinen erst die von Beginn an kritisch-distanzierte Begleitung des Prozesses durch verschiedene Länder (vgl. nur Woratschka 2022) und insbesondere von dort veranlasste verfassungsrechtliche Expertise (Wollenschläger 2023a) zum Verlassen des zunächst bespielten Revolutionspfads veranlasst zu haben. Dass jedenfalls zumindest Kernelemente der Krankenhausplanung in den Zuständigkeitsbereich der Länder fallen darf als verfassungsrechtlich unbestritten und gesetzt gelten (so auch Kluth 2023: 73). Die gutachtlich nochmals zusammengetragenen Erkenntnisse zur verfassungsrechtlichen Melange konkurrierender gesetzgeberischer Kompetenzen zu Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung hier, öffentlicher Daseinsvorsorge und Regelungen zum Sozialversicherungsrecht dort enthalten freilich letztlich – wenig überraschend – überhaupt kein Neuerungsmoment. Sie liegen grundsätzlich alle längst auf dem Tisch und waren jederzeit mühelos rezipierbar (zuletzt Halbe/Orlowski 2022; Wollenschläger 2023b jew. mwNw). Für einen einzuleitenden politischen Prozess war daraus mühelos in jedem Fall ableitbar, dass ein Ansatz, strukturrelevante Krankenhauspolitik nicht nur an den Akteuren der gemeinsamen Selbstverwaltung vorbei, sondern vor allem auch ohne direkte Einbeziehung der Länderseite anzugehen, keine realistische Umsetzungsperspektive haben kann.

4. Kontinuität forever?

Die frappanten steuerungspolitischen Kontinuitäten und Parallelitäten in der bisherigen Gesundheits- und speziell GKV-Governance der Ampelkoalition zum Prozedere der unmittelbaren Vorgängerregierung sind unverkennbar. Budget- und finanzpolitisch liefert die Ampelkoalition mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz in zentralen inhaltlichen Elementen eine allein auf Kurzatmigkeit angelegte Kostendämpfungs- und Defizitausgleichslogik und damit eine Kopie des kaum zwei Jahre zuvor von der GroKo III zurechtgezimmerten GPVG. Bis in die Gesetzesbegründung hinein verliert sich die „Fortschritts“-Koalition in semantischen Doubletten des GroKo-Vorläufers (s. oben Kap 2.1). Medial inszenierte „Neustarts“ und „Revolutionen“ anlässlich der Ankündigung entsprechender gesetzgeberischer Aktivitäten sind an die Stelle der in der letzten Wahlperiode regierungsamtlich verlautbarten „Sofortprogramme“ unter dem Motto „Wir haben verstanden“ getreten (dazu schon Hermann 2020: Kap. 7).

Von einem veränderten, eigenständigen ordnungs- und steuerungspolitischen Kompass in der Gesundheitspolitik, der aus den Sackgassen der GroKo III herausführt, kann (einstweilen) keine Rede sein. Die Insuffizienz der Ergebnisse der Spahn-Ära ist bekannt und unübersehbar, die Zwischenergebnisse der Lauterbach-Ära im Sommer 2023 bewegen sich ebenso augenfällig auf vergleichbarem Niveau.

Die ansonsten mittlerweile in allen politisch maßgeblichen Lagern allseits längst in der Asservatenkammer verblichener Politiknarrative abgestellte Wettbewerbsrhetorik um beste Versorgung und Qualität durch konkurrierende Krankenkassen wurde von der GroKo III rein taktisch dort nochmal hervorgeholt, wo es galt, eine angeblich politisch hinterlegte „Lahnstein-Tradition“ des Aufbaus einer solidarischen Wettbewerbsordnung zu beschwören. Verbal kaschiert werden sollte damit ein weiteres Mal der schleichende Umbau des GKV-Systems hin zu einem Regime des exekutiven Dirigismus, im konkreten Fall durch Zentralisierung und Uniformierung staatlicher Aufsicht nach Art. 87 II 1 GG (Hermann ebd).

Eine analog unvermittelt auftauchende ordnungspolitische Volte wurde auch im KOV der Ampelparteien geschlagen. Dort wird, isoliert eingebettet in vielfältigste detaillistische Regelungsvorhaben, unversehens das Narrativ von der „Ausweitung des gesetzlichen Spielraums für Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern“ bemüht (KOV 2021: 85). Ordnungspolitisch reduziert sich die Rolle von Krankenkassen für die Ampelkoalition indessen im realen Vorgehen zentral auf die überkommene Funktion des „gemeinsam und einheitlich“ agierenden (verlässlichen) Systemfinanziers und damit verbundener operativ-gleichförmiger Abwicklungsaufgaben. Das Vermögen der Krankenkassen steht deshalb für die Ampelparteien auch als systemische Verfügungsmasse wie schon für die GroKo III jederzeit in letztlich beliebigem Umfang zur Disposition, wenn es finanzpolitisch auch nur zum kurzfristigen Defizitausgleich der GKV opportun erscheint (s. oben Kap. 2.1 und 2.2). Damit sind den Einzelkassen aber gerade die disponiblen Mittel systematisch entzogen worden, die grundsätzlich Handlungsspielraum zu wettbewerblich ausgerichteter (Mit-)Gestaltung der gesundheitlichen Versorgung im Sinne der unvermittelten KOV-Verbale hätten abgeben können. Dass die Kritik der Krankenkassen an diesem Vorgehen regelmäßig die ordnungspolitische Dimension überhaupt nicht streifte, belegt eher ein mittlerweile allenthalben erkennbares Phlegma, ändert am Sachverhalt indessen nichts.

Investition und Innovation im System sind regulatorisch ohnehin mit Etablierung des Innovationsfonds 2016 bereits seit Jahren von der potentiell wettbewerblichen Ebene zwischen Einzelkassen und (Gruppen von) Leistungserbringern auf die Makroebene der kollektiv agierenden Systembeteiligten unter maßgeblicher Einbeziehung der Exekutive verschoben worden. Sie sind seither in kollektiv administrierten Prozessen und tradierten Gremienstrukturen des Korporatismus verortet (Hermann 2023: va Kap. 4 und 5). Daran will die Ampelkoalition auch erklärtermaßen gerade nichts ändern, wenn sie den Innovationsfonds „verfestigen“ und darüber hinaus für „erfolgreich geförderte Projekte“ zudem gesetzlich den „Pfad vorgeben“ will, „wie diese in die Regelversorgung überführt werden können“ (KOV 2021: 87). Sie repetiert hier lediglich Vorstellungen, wie sie bereits vor fast zehn Jahren von den Gestaltern der damaligen GroKo-GKV-Politik popularisiert wurden, die „ein verbindliches und transparentes Regime zum Übergang in die Regelversorgung“ vermisst hatten (Lauterbach/Spahn 2014: 1; dazu auch Hermann 2023: Kap. 4). Wie sie dies operationalisieren wollten, blieb damals unklar. Auch wie die Ampelkoalition dies konkret zu gestalten gedenkt, bleibt – wie so vieles ihrer Ankündigungen – einstweilen Spekulation; dass sie dabei Systemsteuerung über exekutiven Dirigismus weiterverfolgt, dürfte gesetzt sein.

Ordnungspolitisch passt somit bei der Verfolgung einer Systemsteuerungslogik des exekutiven Dirigismus zwischen das Original GroKo III und die Ampelkoalition im Zweifel kein Blatt. Die Zeichen stehen auf Kontinuität, nicht auf konzeptionelle oder strukturelle Neuorientierung. Auch den finanzpolitischen Lackmustest, dem die Ampelkoalition durch die überraschende Anforderung des Gesetzgebers im GKV-Finanzstabilisierungsgesetz ausgesetzt wurde, bis Ende Mai 2023 „Empfehlungen für eine stabile, verlässliche und solidarische Finanzierung“ der GKV vorzulegen, hat sie geradezu spektakulär nicht bestanden. Damit hat sie sich aber selbst auch der zentralen Stellschraube beraubt, finanzpolitisch Handlungsspielräume für den überfälligen nachhaltigen Umbau der ambulanten wie stationären Versorgungslandschaft zu gewinnen.

Literatur

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