Warum Lauterbachs Regierungskommission langfristig Erfolg haben kann

Dr. Andreas Meusch, Dozent Gesundheitspolitik an der HAW Hamburg

Eine „Revolution“ hatte Bundesgesundheitsminister Lauterbach mit seiner geplanten Krankenhausreform angekündigt. Nach den Abstimmungen mit den Bundesländern vor der parlamentarischen Sommerpause sprach er dann nur noch von „einer Art Revolution“. Wer die Berichterstattung in den Medien verfolgt und vor allem Gespräche über die geplante Krankenhausreform führt, dem fällt auf, wie viele Beteiligte und Beobachter die Reform schon abgeschrieben haben.

Das beherrschende Narrativ scheint das Bild vom Tiger und dem Bettvorleger zu sein. Gegen Lauterbach spricht auch die Empirie: So stellt Prof. Dr. Nils Bandelow als Ergebnis der Analysen zurückliegender Reformbemühungen fest: „Trotz der Einigkeit aller Akteure bei einzelnen Problemanalysen ist der ‚große Wurf‘, die nachhaltige Umgestaltung des Gesundheitswesens, bisher nicht gelungen.“[1]

Die vorliegende Analyse vertritt eine andere These: Perspektivisch wird die Reform das deutsche Gesundheitssystem nachhaltig verändern. Lauterbach hat gute Chancen, dass man in zehn Jahren die Reform rückblickend als eine Art Revolution bewerten wird. Im ersten Schritt soll deshalb betrachtet werden, wie und warum Lauterbach den politischen Prozess zur Durchsetzung seiner Krankenhausreform gestaltet hat. Im zweiten Schritt wird sich der Frage zugewendet, wie sich die langfristigen Erfolgsaussichten darstellen.

Die Ouvertüre

Mit der Einsetzung einer Regierungskommission hat Lauterbach gleich in mehrfacher Hinsicht den Ausbruch aus den konventionellen Bahnen der Politikgestaltung gesucht:

• Bereits der Name der Kommission entspricht nicht den Erwartungen: Von einer Regierungskommission hätte man erwartet, dass sie vom Bundeskabinett eingesetzt wird. Tatsächlich hat Lauterbach die Mitglieder ernannt.[2]
• Und damit hat er gleich auch noch das Gremium vor den Kopf gestoßen, das eigentlich den Gesundheitsminister in solchen Fragen beraten soll: den Sachverständigenrat Gesundheit, dessen Mitglieder weitgehend übergangen wurden. Schwerlich ein Zufall, wenn man bedenkt, dass Lauterbach einmal selbst diesem Gremium angehört hatte.
• In der Besetzung der Kommission hat er gleich einen doppelten Bias, also systematische Verzerrungen. Das gilt auch, wenn man sich seine Logik zu eigen macht, die institutionellen Interessenvertreter außen vor zu lassen. Selbst, wenn man akzeptiert, dass in einer Kommission für eine Krankenhausreform der Schwerpunkt auf dem Thema Krankenhaus gesetzt wird, liegt es nahe, auch wissenschaftliche Expertise aus anderen Versorgungsbereichen zu nutzen. Der Kritik, die Reform ohne Blick auf die ambulante Versorgung zu planen, hätte man sich leicht entziehen können. Prof. Dr. Ferdinand Gerlach, damals Vorsitzender des Sachverständigenrates Gesundheit, ist nur ein Beispiel für ausgewiesene Persönlichkeiten, die dafür in Frage gekommen wären. Zum Bias der Fokussierung auf den stationären Sektor kommt der Bias, dass Lauterbach innerhalb der Vertreterinnen und Vertreter des stationären Sektors ein klar erkennbarer Schwerpunkt auf Persönlichkeiten aus der Universitätsmedizin gelegt hat.
• Außen vor blieben auch die Mitglieder der gemeinsamen Selbstverwaltung. Diese mussten sich dann auch noch als Lobbyisten titulieren lassen. Damit hat Lauterbach klargemacht, wie er die Machtverhältnisse einschätzt: Haben die Mohren aus der gemeinsamen Selbstverwaltung in der Lauterbach-Revolution ihre Schuldigkeit getan?
• Nicht so einfach übergehen lässt sich eine andere Gruppe, der Lauterbach bei der Ouvertüre keine Rolle zugedacht hatte: die Bundesländer. Die kann man nicht so leicht außen vor lassen wie die gemeinsame Selbstverwaltung. Mit Blick auf unsere Verfassungsordnung muss bei der Orchestrierung der Ouvertüre klar gewesen sein, dass sich im Laufe des weiteren Konzerts die Länder umso lustvoller mit eigener Partitur und lauten Paukenschlägen einbringen würden.

Die Form der Eröffnung entspricht deshalb der Funktion, sich nicht mit einer evolutionären Weiterentwicklung des Systems zu begnügen, sondern die Revolution zu wagen.

Was für den Versuch einer Revolution spricht

Jetzt stellt sich die Frage, ob es klug war, bereits in der ersten Phase der Reformbemühungen relevante Player so zu verärgern. Und mit guten Gründen ist dies von vielen Insidern verneint worden. Ob sie Recht haben, lässt sich mitten im Prozess nicht sagen, akademische Abschlussarbeiten werden diese Frage ex post klären. Aus politikwissenschaftlicher Sicht gibt es gute Gründe, die Revolution zu versuchen, auch wenn es schwer eine Begründung dafür gibt, dass Lauterbach nicht wenigstens den Versuch zu unternommen hat, Verbündete zu finden, und ohne erkennbare Not potenzielle Verbündete verprellt hat. Allein auf die Überzeugungskraft einer mit Wissenschaftlern besetzten Kommission zu vertrauen, ist schon verwegen – aber keine Premiere, dazu später mehr.

Dennoch ist der Versuch der Revolution aus politikwissenschaftlicher Sicht positiv zu bewerten, gibt es doch reichlich Gründe dafür zu versuchen, Erstarrungen aufzubrechen. Auf zwei zentrale Gründe soll hier kurz eingegangen werden, sie heißen Politikverflechtungsfalle und Pfadabhängigkeit.

Politikverflechtungsfalle

Der Begriff wurde geprägt von dem langjähriger Direktor des Kölner Max-Planck-Instituts für Gesellschaftsforschung, Prof. Dr. Fritz Scharpf, und ist das Ergebnis von Forschungen zur Entscheidungsfindungen in einem föderalen System. Sie liegt vor, wenn

• wesentliche öffentliche Aufgaben nicht autonom von politisch-administrativen Akteuren der zentralstaatlichen bzw. Bundesebene, der gliedstaatlichen bzw. regionalen Ebene und der kommunalen Ebene, sondern im Verbund unter Beteiligung von Akteuren mehrerer Ebenen in Zusammenarbeit von mehreren Akteuren einer Ebene wahrgenommen werden, und
• neben den formalen und in der Regel hierarchischen Beziehungen zwischen politisch-administrativen Institutionen der verschiedenen Ebenen auch informelle Formen der horizontalen (zwischen Gliedstaaten oder zwischen Kommunen) und vertikalen Kooperation (z.B. zwischen Zentral- und Gliedstaaten) zur Abstimmung von Entscheidungen zu beobachten sind.[3]

Im deutschen Gesundheitssystem kommen noch einige Besonderheiten hinzu, die diese decision trap – so die englische Übersetzung – besonders komplex machen:

• Der Dualismus von Bund vs. Länder wird hier zu einer Trias erweitert durch die Rolle der gemeinsamen Selbstverwaltung, die nicht nur bei der Implementierung von Politiken eine Rolle spielt, sondern auch zum Teil weitgehende abgeleitete Rechtsetzungsfunktionen hat, die zwar der Rechtsaufsicht staatlicher Stellen unterliegt, fachlich aber über ein hohes Maß an Autonomie innerhalb der jeweiligen Gesetze verfügt. In der politikwissenschaftlichen Analyse werden diese Akteure häufig als „Veto-Player“ begriffen und als Ursache für Reformblockaden wahrgenommen. Auch wenn dieses Bild zu wenig differenziert ist[4], spricht viel dafür, dass es sich in die politische Wahrnehmung des Bundesgesundheitsministers eingegraben hat. Völlig abwegig ist diese Wahrnehmung nicht für jemanden, der „durchregieren“ will. Das ist in Deutschland für staatliche Exekutiven in der Tat nur begrenzt möglich.
• Objekt dieser staatlichen und parastaatlichen Aktivitäten sind zum Teil grundrechtsfähige Akteure. So findet zum Beispiel die Krankenhausplanung der Länder hier rechtliche Grenzen. Eine Folge der Privatisierungen der letzten Jahrzehnte im Krankenhausbereich ist, dass staatliches Handeln hier häufig ins Leere läuft, weil privatrechtlich organisierte Akteure Rechte haben, die sich nicht über Landeskrankenhausplanungen übersteuern lassen.[5]
• Auch wenn Landkreise, Städte und Gemeinden keine formale Rolle in dem Prozess der Krankenhausreform spielen, sind sie doch höchst aktive Akteure, die zum Teil selbst Kliniken betreiben. Auf alle Fälle sind die Kliniken als Arbeitgeber und für die Attraktivität einer Region wichtig. Kein Bürgermeister, kein Landrat kann sich deshalb darauf beschränken, das umzusetzen, was Bund und Land ihm in diesem Bereich vorgeben.
• Und schließlich ist auch der einzelne Bürger und Wähler part of the game. Und weil Wahltage auch Denkzetteltage sein können, muss jede Krankenhausreform einpreisen, dass es dann Denkzettel gibt. Zur politischen Realität in Deutschland gehört, dass Wählerinnen und Wähler ihr Kreuz dort machen, wo eine Gruppierung verspricht, sich für den Erhalt eines Krankenhauses einzusetzen, das man selbst eigentlich gar nicht nutzen will. Als werdende Mutter kann man problemlos eine Wahlstimme oder eine Unterschrift für den Erhalt einer Geburtshilfe vor Ort leisten und sich anschließend im Internet darum kümmern, dass das Kind in einer Klinik zur Welt kommt, in der das Team im Kreißsaal seinen Job wirklich kann, weil es ihn oft macht. Konsistenz im Denken und Handeln von Einzelnen ist keine politische Kategorie. Die Inkonsistenz und Folgenlosigkeit von Einzelentscheidungen ist aber für politische Entscheidungsträger durchaus relevant. Ein Blick nach Bayern und nach Wolgast[6] genügt, um dieses Argument zu validieren.

Pfadabhängigkeit

Der Begriff der Pfadabhängigkeit stammt ursprünglich aus der Ökonomie und wurde von David Wilsford für die politikwissenschaftliche Analyse von Reformen von Gesundheitssystemen nutzbar gemacht[7]. Hier findet sich auch ein Bild, das sehr anschaulich macht, worum es dabei geht: Wilsford beschreibt dies mit dem Bild der Tastatur, wie wir sie heute noch auf allen Keyboards finden. Die QWERTZ (in den USA QWERTY) -Tastatur. Die Logik der Buchstabenanordnung ist mit dem Aussterben der mechanischen Schreibmaschine längst überholt, dennoch wird der Pfad weiter beschritten. Wilsford zitiert Belege, warum diese Tastenstruktur suboptimal ist, macht aber deutlich, warum der einmal eingeschlagene Pfad sich „more perversely“ (S. 255) selbst weiter bestärkt, auch wenn die Gründe für die Einführung längst nicht mehr gegeben sind.

Wilsford beschäftigt sich inhaltlich mit den Gesundheitsreformen in Deutschland, Frankreich und den USA zum Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre. Für Deutschland (S. 258-262) kommt er zum Ergebnis, dass es der Seehoferschen Gesundheitsreform (GSG) im Gegensatz zur Blümschen Gesundheitsreform (GRG) gelungen ist, ein Stück weit die beschriebene Pfadabhängigkeit zu überwinden. Er macht für das Scheitern von Blüm stark die Bundesländer und ihre Weigerung verantwortlich, den Krankenhaussektor in die Reform einzubeziehen. Hier sieht er Seehofer als erfolgreicher an und macht dies auch an der Einbeziehung der Krankenhäuser in die Budgetierung der Gesundheitsausgaben sowie die Weichenstellung für die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips in der Krankenhausvergütung fest. Die zuvor gescheiterte Blümsche Gesundheitsreform war aus dieser Perspektive ein Grund, warum Seehofer erfolgreich war: Blüms Scheitern hatte deutlich gemacht, dass die Finanzen der Krankenversicherung nur mit einer weitergehenden Reform stabilisiert werden konnten.

Ein weiterer Erfolgsfaktor war die politische Sondersituation des Jahres 1992: Es wurde klar, dass die Kosten der deutschen Einheit bislang unterschätzt wurden. Die Dramatik der Situation schuf deshalb ein Fenster der Gelegenheit für außerordentliche Maßnahmen. Insofern lässt sich argumentieren, dass die Corona-Pandemie ein solches außerordentliches Fenster der Gelegenheit eröffnet hat, das von Lauterbach mit seinem Versuch der Revolution genutzt werden könnte.

Gerade, wenn man die Logik der Pfadabhängigkeit für das deutsche Gesundheitswesen grundsätzlich für gegeben ansieht, spricht vieles für den Versuch der Revolution, um eine für notwendig erachtete Reform durchzusetzen.

Lauterbachs Verbündeter: der Ernst der Lage

Mit Blick auf die Gespräche zwischen dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) und den Bundesländern und den oben dargestellten Rahmenbedingungen könnte man jetzt feststellen, dass die Revolution gescheitert ist. Die Bundesländer zeigen dem Bundesminister, wer verfassungsrechtlich das Sagen hat. Und es wird auch nicht bestritten, dass das, was am Ende den Weg ins Bundesgesetzblatt finden wird, mit den ursprünglichen Zielen der Regierungskommission nur noch begrenzt etwas zu tun haben wird. Im Infight der beiden Karls wird Laumann sich gegen Lauterbach durchsetzen. Nur: Wenn die Landtagswahl in Bayern gelaufen sein wird und die Siegesfeiern der Länderminister über den zur Strecke gebrachten Professor beendet sein werden, werden die Verantwortlichen in den Ländern feststellen, dass die finanzielle Not der Krankenhäuser fortbesteht, die Qualität der Versorgung im europäischen Vergleich weiter zurückfällt und man mit Rechtsgutachten keine Fachkräfte herbeizaubern kann. Und dann werden die Klügeren unter ihnen bei der Lösung der Probleme zumindest heimlich und – wenn niemand hinschaut – im Konzept der Regierungskommission nachlesen, wie es weitergehen könnte. Und dann sind aktuell verteufelte Kriterien wie z.B. Mindestmengen wichtiger als der Stolz darauf, sich verfassungsrechtlich durchgesetzt zu haben.

Natürlich kann es auch anders kommen, und die Bundesländer sind von ihrem Sieg über Lauterbach so erschöpft, dass sie die Dinge einfach laufen lassen. Das Beispiel Investitionskosten zeigt, dass dies sogar eine „Erfolgsstrategie“ in den Politikverflechtungsfalle sein kann.[8] Die Bundesländer kommen ihren Verpflichtungen, die Investitionskosten zu tragen, einfach nicht ausreichend nach und setzen sich damit bislang durch, zu Lasten von Krankenhäusern und Krankenkassen.

Hier soll aber optimistisch die Option dargestellt werden, dass der Ernst der Lage und die Vernunft sich durchsetzen werden. Und auch dafür gibt es ein Beispiel in der Gesundheitspolitik: Die Psychiatrie-Enquête der Jahre 1971 bis 1975, die zu Recht als „radikale Reform“ bezeichnet werden kann[9] und die im Nachhinein ein wichtiger Erfolg war, der unsägliches Leid verhindert hat und noch mehr hätte verhindern können, wenn man sie zügig umgesetzt hätte.

Die Reform hat nicht weniger bewirkt als das Ende der Wegsperrtradition der Psychiatrie und hat den Weg in eine moderne Behandlung psychisch erkrankter Menschen bereitet. Damals war die politische Gefechtslage ähnlich wie heute:

• Wie heute war die Arbeit von Wissenschaftlern der Kern der Reform, man kann sie als „Paradefall ‚verwissenschaftlichter‘ Politik“ diskutieren.[10]
• Die Bundesländer hatten wie heute verfassungsrechtliche Bedenken. Die damals unionsgeführten Länder (bis auf das Saarland) gingen so weit, dass sie sich auch wegen dieser Bedenken nicht an den vom Bund finanzierten Modellvorhaben beteiligen wollten.[11]

Im Rückblick kann man nur den Kopf schütteln über das initiale Versagen einzelner Bundesländer. Es bleibt zu hoffen, dass diese Tragödie sich nicht als Farce wiederholt. Natürlich wird kein Bundesland das Konzept der Regierungskommission in Reinkultur umsetzen. Perspektivisch spricht aber viel dafür, dass die Bundesländer, die sich in der Umsetzung stärker an diesem Konzept orientieren, besser dastehen werden als die, die stolz darauf sind, möglichst viele regionale Besonderheiten durchzusetzen. Der Abschluss des Gesetzgebungsprozesses ist also der Beginn des Reformprozesses, den die Krankenhäuser in Deutschland, ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und vor allem die die Patientinnen und Patienten dringend brauchen. An dem Impuls der Regierungskommission kommt niemand vorbei, der sich die Zukunftsfähigkeit der Krankenhausversorgung in Deutschland sorgt.

Mit dem Konzept der Regierungskommission ist ein Orientierungspunkt für die Zukunft gesetzt. Es bleibt ein wichtiger Referenzpunkt für künftige Entscheidungen, unabhängig davon, ob das Wort „Level“ den Weg ins Bundesgesetzblatt findet oder nicht. Es ist also eine typisch deutsche Revolution. Ihre Initiatoren haben zwar nicht, wie Lenin es deutschen Revolutionären unterstellte, Bahnsteigkarten gelöst, aber auch mit wissenschaftlicher Expertise kann man Revolutionen auf den Weg bringen, eine Revolution in Zeitlupe in diesem Fall.

[1] Bandelow, Nils C.: Chancen einer Gesundheitsreform in der Verhandlungsdemokratie, in: Aus Politik und Zeitgeschichte; https://www.bpb.de/shop/zeitschriften/apuz/27464/chancen-einer-gesundheitsreform-in-der-verhandlungsdemokratie/ Der Beitrag stammt zwar aus dem Jahr 2003, die Aussage ist aber noch immer zutreffend.

[2] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/bm-lauterbach-stellt-krankenhaus-kommission-vor.html

[3] Scharpf, Fritz W. (1999) : Föderale Politikverflechtung: Was muß man ertragen, was kann man ändern?, MPIfG working paper, No. 99/3, http:// hdl.handle.net/10419/44295

https://core.ac.uk/download/pdf/6543606.pdf

[4] Pannowitsch, Sylvia: Vetospieler in der deutschen Gesundheitspolitik. Ertrag und Erweiterung der Vetospielertheorie für qualitative Fallstudien, Baden Baden 2012

[5] hier ein Beispiel aus Niedersachsen: https://www.spiegel.de/politik/deutschland-warum-mini-krankenhaeuser-menschenleben-gefaehrden-a-00000000-0002-0001-0000-000163955835

[6] https://www.bibliomedmanager.de/fw/artikel/33134-unser-wille-geschehe

[7] Wilsford, David: Path Dependency, or Why History makes It Difficult but Not Impossible to Reform Health Care Systems in a Big Way, Journal of Public Policy, Volume 14, Issue 03, July 1994, S. 251-283

[8] Zu dreißig Jahren Systemversagen der Bundesländer bei den Investitionskosten s.: https://lohmannblog.com/3-thesen-zum-handlungsbedarf-in-der-gesundheitspolitik-teil-2-krankenhausfinanzierung/

[9] Häfner, Heinz: Psychiatriereform in Deutschland. Vorgeschichte, Durchführung und Nachwirkungen der Psychiatrie-Enquête. Ein Erfahrungsbericht;  Heidelberger Jahrbücher online (HDJBO) | 2016 | Band 1 | Artikel 8 , S. 119-145, S. 119; doi: 10.17885/heiup.hdjbo.23562

[10] Rudloff, Wilfried: Expertenkommissionen, Masterpläne und Modellprogramme. Die bundesdeutsche Psychiatriereform als Paradefall ‚verwissenschaftlichter‘ Politik, in: Archiv für Sozialgeschichte 50, 2010, S. 169-216; https://www.fes.de/index.php?eID=dumpFile&t=f&f=46820&token=57937eb0f1f94373498223c96f2514085687f30a

[11] Rudloff, Wilfried;  Schliehe, Ferdinand: Rehabilitation und Hilfen für Behinderte, in: 1974-1982: Neue Herausforderungen, wachsende Unsicherheit, S. 583-604; S. 598 (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Bundesarchiv (Hrsg.: Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945 Bd. 6)

Weitere Beiträge von Dr. Andreas Meusch im Observer Gesundheit: 

„Das sollte der Gesundheitsminister im Sommer lesen“, Observer Gesundheit, 15. Juli 2022,

„Think Tanks und die Diskurshoheit in der Gesundheitspolitik“, Observer Gesundheit, 23. November 2020,

„Was will Jens Spahn mit einem Populismus-Experten im BMG?“, Observer Gesundheit, 20. März 2019,

„Routinedaten der GKV – eine Ressource für den Market Access“, Observer Gesundheit; 27. August 2018.