Paradigmenwechsel oder nur neuer Wein in alten Schläuchen?

Dr. Christopher Hermann

Mit dem Ende der GroKo III nach der Bundestagswahl im kommenden September wird sich für die Gesundheitspolitik – ganz unabhängig von dem Sonderthema Covid-19-Pandemie – unmittelbar ein gewaltiger Problemhaushalt auftun. Die Bearbeitung der desaströsen Bilanz insbesondere für die GKV der Jahre unter BMG Spahn – finanziell ausgebrannt, reformpolitisch lahmgelegt – wird zur Großbaustelle einer neuen Koalitionsregierung.

Vor diesem Hintergrund kommt steuerungspolitisch der Suche nach umsetzungsfähigen innovativen Konzepten zur nachhaltigen Effizienz- und Qualitätsoptimierung in der Versorgung ein ganz besonderer Stellenwert zu. Einem solchen Anspruch kann vom Ansatz her bei ansonsten parteipolitisch bestenfalls dürftigen Angeboten allein die Konzeption der „Gesundheitsregionen“ von Bündnis 90/Die Grünen gerecht werden. Sie verspricht einen bewusst strukturell angelegten neuen Aufschlag für das Gesundheitswesen. Aber kann ein Praxistest zur Systemsteuerung der Zukunft ins Schwarze treffen?

1. Desaströse Ausgangslage

Die GKV befindet sich im Frühsommer 2021 kurz vor Eintritt in eine Zeitenwende. Mit dem alsbald nach den Bundestagswahlen Ende September zur Verhandlung anstehenden Koalitionsvertrag für die 20. Legislaturperiode einer neuen Bundesregierung – wie auch immer sie parteipolitisch besetzt sein wird –, folgen in der Gesundheits-(und Pflege-)Politik Kassensturz und politischer Offenbarungseid:

• Die Finanzreserven sowohl im Gesamtsystem (Gesundheitsfonds) durch immer weitere Sonderentnahmen (§ 271 SGB V) als auch die der einzelnen Krankenkassen sind insbesondere seit der historisch vorbildlosen Zwangskollektivierung kassenindividueller Rücklagen zum kurzfristiger Ausgleich der GKV-Finanzierung für das laufende Jahr im Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG; § 272 Abs. 1 SGB V) geplündert;
• Ansätze für Strukturreformen, die perspektivisch auch finanziell Entlastung versprechen könnten, sind in der Ära des (noch) amtierenden BMG Spahn seit Frühjahr 2018 entweder systematisch verschleppt worden, wie etwa die im Koalitionsvertrag der 3. Großen Koalition (GroKo III) unter Bundeskanzlerin Merkel angekündigten „nachhaltigen Schritte“ zur „Erreichung einer sektorübergreifenden Versorgung“ (KOV 2018: 95), oder sie sind erst gar nicht angegangen worden, wie die ebenfalls von der GroKo ursprünglich vereinbarte „schrittweise Einführung von kostendeckenden Beiträgen“ zur GKV für Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) „aus Steuermitteln“ (KOV 2018: 101; Hermann 2021: Kap. 5).

Diese desaströse gesundheitspolitische Bilanz der zu Ende gehenden GroKo III kann auch nicht durch den Hinweis auf die unvorhersehbare massive Inanspruchnahme durch die globale Corona-Pandemie seit März letzten Jahres und die durch sie ausgelösten außerordentlichen Belastungen für das deutsche gesundheitliche Versorgungssystem relativiert werden. Die „Gesetzesmaschinerie“ (Ärztezeitung, 18.12.2019) des BMG in der laufenden Legislaturperiode kennt vor wie nach dem pandemischen Covid-19-Ausbruch keine Atempause. Die einschlägigen Sozialgesetzbücher und sonstige verwandte Rechtsmaterien werden auch ohne Corona-Gesetzgebung bis in die letzten Wochen hinein weiter in einer Art und Weise umgepflügt, die in der Geschichte der Bundesrepublik ihresgleichen sucht.

Ein ordnungs- und steuerungspolitischer Kompass wurde in den letzten gut drei Jahren freilich bei allem Aktionismus nirgends sichtbar. Nicht zuletzt sind eine Reihe von Neuregelungen „ebenso inhaltlich gravierend wie sprachlich deprimierend“ (Becker/Kingreen 2020: V). Die Regelungshybris folgt allenfalls dem neuen Spahnschen Primat einer Regulatorik des exekutiven Dirigismus, der die Statik der tradierten GKV-Systemsteuerung über Parlament und Regierung hier, die korporatistisch eingebundenen Akteure der (gemeinsamen) Selbstverwaltung dort massiv zugunsten direkter zentralstaatlich-administrativer (Detail-)Einflussnahme und Bevormundung verschoben hat (Hermann 2020: v. a. Kap. 1, 7).

Jede neue Administration im BMG ab Herbst diesen Jahres steht damit vor der unmittelbar anstehenden „Herkulesaufgabe“ (Jacobs 2021: 11) der Stabilisierung des erodierten finanziellen Fundaments der GKV bei gleichzeitig aufgestautem strukturellen Änderungsbedarf. Der sich abzeichnende ungedeckte Finanzbedarf allein für das kommende Jahr erreicht mit bis zu 19 Mrd. Euro (GKV-Spitzenverband 2021: 199) einen Allzeit-Höchstwert. Dabei spielen unmittelbare Pandemiefolgen lediglich eine nachgeordnete Rolle; das Rekorddefizit hat vornehmlich strukturelle Ursachen.

Kurzfristig bleiben hier als politische Gegenmaßnahmen unter restriktiv systemimmanentem Blickwinkel nur ein abrupter Abbau i m Leistungsniveau, alternativ ein Aufwuchs der Beitragssätze auf ebenfalls historisch vorbildlose Höhen um die 17% über eine schlagartige Verdoppelung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes (auf dann 2,6 Beitragssatzpunkte) oder ein politisch wie gesellschaftlich kaum weniger toxischer Cocktail gemixt aus beiden Elementen.

Eine für die direkt Verantwortlichen vordergründig „bequemere“ Lückenfüllung über adäquat angepasste Steuerzuflüsse – was im Kern ebenfalls auf eine Verdoppelung des Bundeszuschusses zur GKV gegenüber dem normativen Regelzustand hinausliefe (14,5 Mrd. Euro nach § 221 Abs. 1 SGB V) – dürfte schon angesichts der nach 2020 (Defizit 131 Mrd. Euro) und 2021 (Defizit 240 Mrd. Euro) erneut vorgesehenen exorbitanten Neuverschuldung des Bundes auch für das kommende Jahr (geplant 82 Mrd. Euro ) bei gleichzeitig unsicheren Konjunktur- und Arbeitsmarktaussichten wenig realitätsbezogen („Taschenspielertricks“; Gei­nitz 2021), im weiteren auch ordnungspolitisch wie konzeptionell perspektivlos sein. Der Bund wird vielmehr „derzeit von einer Schulden-Lawine mitgerissen“ (BRH 2021: 2, 14, Tab. 1).

2. Konzeptionelle Ödnis

Wie auch immer letztlich die konkret ausgestaltete „Notbremse“ für 2022 aussehen wird (aktuell § 221a Abs. 3 SGB V i.d.F. des GVWG), wiederholbar wird sie jedenfalls nicht sein. Da ein Szenario „weiter so“ nach dem schier endlosen Fluten des GKV-Systems mit immer neuen Euro-Milliardenbeträgen während der Spahn-Zeit seriös ausgeschlossen werden kann, stellt sich umso dringlicher die Frage nach zukunftstauglichen Reformstrategien für die GKV. Müssen die Jahre der GroKo III sowohl unter struktur- und steuerungspolitischen Aspekten als auch aus ordnungspolitischer Sicht im Ergebnis als Totalausfall und insoweit vertane Zeit eingestuft werden (Jacobs 2021: 12; Hermann 2021: a. E.; s. auch BRH 2021: 10), sind aktuell im politischen Raum anschlussfähige konzeptionelle Überlegungen umso dringlicher, die die in der Substanz unberührt gebliebenen Steuerungsdefizite im bundesweiten Gesundheitswesen im Allgemeinen und in der GKV im Besonderen – in der sozialen Pflegeversicherung nicht minder – nachdrücklich zu bearbeiten suchen.

Im heraufziehenden Bundestagswahlkampf 2021 verspricht dabei allein das Konzept der „Gesundheitsregionen“ von Bündnis 90/Die Grünen einen gewissen Neuerungswert. Während die Unionsparteien sich im Frühsommer 2021 programmatisch bestenfalls weiterhin in einer Art Findungsmodus aufhalten, die FDP mit sattsam bekannten Fensterreden-Allgemeinplätzen („mündige Bürger auch in der Krankenversicherung“; FDP 2021: 31) konzeptionell ebenfalls ausfällt, und die SPD für den Fall einer weiteren Regierungsbeteiligung in einer Art Endlosschleife verharrend zum wiederholten Male die „Überwindung der Sektorengrenzen“ ankündigt, da insbesondere auf diese Weise eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung „am besten“ gelingen könne (SPD 2021: 17), verspricht der Ansatz „Gesundheitsregionen“, Belebung in eine ansonsten ritualisiert-unproduktive Debatte zu bringen.

Dokumentiert die SPD, indem sie eigene Forderungen aus Zeiten der Bonner Republik zur Bearbeitung systemischer Steuerungsdefizite im bundesdeutschen Gesundheitswesen ein weiteres Mal relauncht („Grenzen zwischen ambulanten, stationären und sozialen Versorgungsformen müssen einer patientenorientierten Arbeitsteilung weichen“; SPD-Bundestags­fraktion 1994: 15 f.), vor allem wie bescheiden die Elemente ihrer gesundheitspolitischen Programmatik sind, die sie in 19 Jahren Regierungsbeteiligung im Bund seit 1998 gesetzgeberisch implementieren konnte, kommt im etablierten Parteienspektrum einzig von Bündnis 90/Die Grünen ein ordnungspolitisch wie für die perspektivische Versorgungssteuerung markant bemerkenswerter Aufschlag.

3. Konzeptionelles Neuland?

Die einschlägige Passage im Bundestagswahlprogramm von Bündnis 90/Die Grünen verharrt auf einer lediglich abstrakten Flughöhe: „Um die Versorgung in Stadt und Land zu stärken, wollen wir, dass ambulante und stationäre Angebote in Zukunft übergreifend geplant werden und regionale Versorgungsverbünde mit enger Anbindung an die Kommunen gefördert werden.“ Zwischen Entwurf aus dem März und Beschluss im Juni wurde lediglich der der eher systemische Begriff „Gesundheitsregionen“ durch den eher verwaltungstechnischen Terminus „regionale Versorgungsverbünde“ ersetzt (Bündnis 90/Die Grünen 2021: 64 bzw. 2021a: 13). Die Spitzenkandidatin der Partei hob aber bereits in ihrer ersten Stellungnahme nach der Nominierung die Konzeption thematisch besonders hervor (Observer Gesundheit Express 19.04.2021).

Vor allem treibt die Bundestagsfraktion das Thema seit geraumer Zeit öffentlichkeitswirksam voran. Im Sommer letzten Jahres legte sie den Antrag „Gesundheitsregionen – Aufbruch für mehr Verlässlichkeit, Kooperation und regionale Verantwortung in unserer Gesundheitsversorgung“ (Bt-Drs. 19/21881) vor, der das konzeptionelle Konstrukt vor dem Hintergrund eines dezidierten Public Health-Ansatzes (Schwartz 2014: 4) inhaltlich näher zu begründen versucht und im weiteren grob strukturiert und skizzierend erläutert. Zudem fand zu dem Antrag im letzten März eine durchaus prominent besetzte öffentliche Anhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestages statt.

Dabei von wesentlichen Akteuren des tradierten Regelversorgungssystems unterlegte Interpretationen des Antrags kommen allerdings über lobbyspezifische Überschriftenprosa regelmäßig nicht hinaus („aussichtsreiches Modell“, KBV 2021: 2; „Ansätze …, die aufgegriffen werden sollten“, BÄK 2021: 3; „unterstützen die Zielsetzung ausdrücklich“, DKG 2021: 2). Ein durchgängig interessengeleiteter Tunnelblick vermag den grundsätzlich strukturkritischen Ansatz der Konzeption kaum in den Blick zu nehmen.

Zentrale Zielsetzung des Antrags bildet die angesichts bisheriger Erfahrungen mit innovativen Versorgungsformen spektakulär postulierte Absicht, „bis zum Jahr 2025 10% der Bevölkerung“ – in der Begründung ist dann abweichend von „10% aller Versicherten“ die Rede –, mithin mindestens sieben bis acht Millionen Menschen in der Bundesrepublik innerhalb der nächsten Legislaturperiode des Bundestages, in „Gesundheitsregionen“ zu versorgen (Bt-Drs. 19/21881: 3, 5, Ziffer II.1). Da die integrierte Versorgung als „Besondere Versorgung“ in § 140a SGB V „bereits im Titel nicht den Eindruck einer politisch priorisierten Reformalternative zur heutigen Regelversorgung“ vermittle, solle mit einer „politisch gesetzten Zielmarke“ ein „deutliches Signal des Gesetzgebers für die Notwendigkeit und Priorisierung eines strategischen Aufbruchs für mehr Kooperation, Vernetzung und Koordination in der Versorgung“ gesetzt werden (Bt-Drs. 19/21881: 3, 5).

In der Tat spiegelt sich in der Anfang des Jahres 2000 einsetzenden Geschichte der „integrierten Versorgung“ in der GKV – erstmals im GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (GKVRefG 2000) und sogleich als eigener neuer Abschnitt des Krankenversicherungsrechts (§§ 140a bis h SGB V) normiert – über die folgenden zwei Jahrzehnte hinweg das Dasein eines konzeptionell weithin unverstandenen Zusatzprodukts. Aus den euphorisch anmutenden Ankündigungen im Gesetzentwurf der damaligen Rot-Grünen Koalition, wonach nunmehr die „bisherige starre Aufgabenteilung“ zwischen ambulanter und stationärer Versorgung „gezielt durchbrochen“ werde (Bt-Drs. 14/1245: 91), denn, so verkündete die verantwortliche BMGin Fischer im Bundestag, „die Herausforderung der Stunde“ (!) sei die „gute Zusammenarbeit aller Beteiligten im Gesundheitswesen“ (Bt-Sitzung 14/49: 4152), folgte in der Praxis allenfalls ein laues operatives Lüftchen.

Da die tradierten zentralistisch-korporatistischen Strukturen des fragmentierten GKV-Versorgungs­regimes im weiteren zu keiner Zeit von den jeweils politisch Verantwortlichen – nach Rot-Grün ab 2005 Schwarz-Rot oder Schwarz-Gelb (2009 bis 2013) – grundsätzlich zur Disposition gestellt wurden, verwundert auch nicht, dass selbst der temporär verfolgte Ansatz über gesonderte finanzielle Anreize für vertragsschließende Krankenkassen die Implementierung sektorenübergreifender, integrierter Versorgungsgestaltung zu animieren, ohne nachhaltiges Echo blieb. Die sog. Anschubfinanzierung während der Jahre 2004 bis 2008 in Höhe von jeweils einem Prozent der ambulanten und stationären Budgets (§ 140d SGB V i.d.F. des GKV-Modernisierungsgesetzes – GMG; Orlowski/Wasem 2003: 93f.) erreichte zwar im Jahr 2008 die vordergründig beeindruckende Zahl von rd. 6.500 Verträgen bei einem Vergütungsvolumen von 800 Millionen Euro (SVR 2012: Ziffer 432ff.).

Abgeschlossen wurden indessen im wesentlichen Klein- und Kleinstverträge mit teilweise deutlich unter 100 beteiligten Versicherten und beschränkt auf einen isoliert definierten Leistungsanlass. Eine auf langfristige, aktive Gestaltung angelegte sektorenübergreifende, koordinierte Versorgung vor allem chronisch erkrankter Menschen bildete regelmäßig gerade nicht den Fokus der Vereinbarungen. Unmittelbar mit Auslaufen der Anschubfinanzierung schnellte zudem die Anzahl der Vertragskündigungen sprunghaft in die Höhe (SVR 2012: Ziffer 449f.; Lilje 2018: 121).

Der 2016 ursprünglich auf vier Jahres befristet eingeführte und 2020 um weitere fünf Jahre verlängerte sog. Innovationsfonds (§§ 92a, b SGB V) darf als „Nachfolgeversuch“ (Tomaschko 2021: 136) der Anschubfinanzierung gelten. Sein Kern bildet die Wiederaufnahme einer Sonderfinanzierung von (innovativen) Projekten außerhalb des tradierten Kollektivvertragssystems bei veränderten institutionellen und verfahrensrechtlichen Rahmenbedingungen (Huster 2020: § 92a, Rn. 2; Knieps/Müller 2017: Rn. 61ff.). Dort werden neben dem weiteren Topf für Versorgungsforschung neue Versorgungsformen mit beträchtlichen Mitteln der Solidargemeinschaft (Gesundheitsfonds und Krankenkassen) gefördert, „die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen“ (§ 92a Abs. 1 Satz 1 2. Hbs. SGB V) und insbesondere „eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben“ (§ 92a Abs. 1 Satz 2 1. Hbs. SGB V).

Im Zeitraum bis Ende 2019 standen für neue Versorgungsmodelle bereits 900 Millionen Euro zur Verfügung, bis 2024 kommen weitere 800 Millionen Euro hinzu. Die eingeforderte Zielsetzung stellt sich indessen als wenig überzeugend dar. Denn die Förderprojekte sollen im Weiteren ausdrücklich danach gefiltert werden, ob sie „hinreichendes Potential aufweisen, dauerhaft in die Versorgung aufgenommen zu werden“ (§ 92a Abs. 1 Satz 2 2. Hbs. SGB V), deren segmentierende Grundausrichtung selbst aber an keiner Stelle prinzipiell zur Disposition gestellt wird. Vordergründiger Aktionismus ersetzt die versäumte Ursachenanalyse. Die Ergänzung im Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) Anfang 2020, wonach der Innovationsausschuss, der seit jeher als Vergabegremium für die Fondsmittel fungiert, nunmehr kurzfristig eine besondere „Empfehlung zur Überführung der neuen Versorgungsform oder wirksamer Teile aus einer neuen Versorgungsform in die Regelversorgung“ abzugeben hat (§ 92b Abs. 3 Satz 1 SGB V), unterstreicht die unbefriedigende Reflektion des Geschehens.

Der offenkundige Widerspruch, konträr zur weiterhin fragmentiert strukturierten Regelversorgung, die für mangelnde Versorgungskontinuität und fehlende patientenorientierte Behandlungsketten maßgeblich verantwortlich zeichnet, durch das Konstrukt laborhaft erprobter Modelle unmittelbar Elemente sektorenübergreifender Versorgung verbindlich „zügig allen gesetzlich Versicherten“ zugänglich machen zu wollen (Bt-Drs. 19/13438: 54), scheint von den gesundheitspolitisch Handelnden innerhalb der GroKo niemanden zu interessieren (exemplarisch Maag 2017: 43).

4. Alternativwelt light

Allerdings geht nicht zuletzt in diesem Zusammenhang auch von dem von Bündnis 90/Die Grünen entworfenen Konzept der „Gesundheitsregionen“ alles andere aus als das einleitend angekündigte „deutliche Signal“ und der „strategische Aufbruch“ zu einer „politisch priorisierten Reformalternative zur heutigen Regelversorgung“ (Bt-Drs. 19/21881: 3). Der Antrag schweigt sich schlicht dazu aus, ob und gegebenenfalls wie der Abschluss der geforderten „regionalen populationsorientierten, indikationsübergreifenden und integrierten Versorgungsverträge mit regionalen Ärztenetzen oder anderen regionalen Akteuren“ (Bt-Drs. 19/21881: 3, Ziff. II.1a) als präferierte neue Handlungsoption für Krankenkassen ohne gleichzeitige bewusst angegangene Schritte zur Transformation des überkommenen Regelsystems kompatibel gestaltet können werden sollte.

Der Antrag strahlt weithin Beliebigkeit aus. Einerseits wird zunächst scheinbar das Brennglas auf Systemfragen gelenkt, denn es bedürfe „einer kooperativen Ökonomie, die den Blick aller Akteure in regionalen Versorgungslösungen für das Ganze fördert“ (ebd.: 2). Andererseits wird in der Begründung gesondert darauf verwiesen, dass die Vergütung in der Region „wie bisher“ auf der Grundlage der bekannten, weitgehend inkompatiblen Vergütungssysteme im ambulanten und stationären Sektor erfolgen könne. Alternativ dazu seien im Weiteren auch „eigene Vergütungsregelungen jedenfalls für den ambulanten Bereich in der Region denkbar“. Und unabhängig davon wird zu guter Letzt „ohnehin die Notwendigkeit“ formuliert, „die bestehenden Vergütungssysteme im Hinblick insbesondere auf ihre Anreizwirkungen zu reformieren“ (ebd.: 6).

Bleibt damit für die Leistungserbringer in den neuen Gesundheitsregionen das angestrebte Vergütungsregime diffus und arbiträr ausgerichtet, entwirft der Antrag auch für die Seite der Leistungsträger ein kaum konsistenteres Bild. Wie gesetzliche Krankenkassen bei Verhandlung und Abschluss eines Gesundheitsregionenvertrages vorzugehen haben, ob sie selektiv- und/oder kollektivvertraglich handeln müssen, lässt der Antrag zunächst unbeantwortet. Allerdings weist die explizite Populationsorientierung nachdrücklich in eine Einheitlich-und-Gemeinsam-Richtung. Zudem wird für eine Reihe von öffentlichen Institutionen ein neuartiges sog. Initiativrecht geschaffen, „Krankenkassen zum Abschluss konkreter Gesundheitsregionenverträge aufzufordern“ inklusive einer „Begründungspflicht“ für Krankenkassen, „falls sie einen solchen Vertrag nicht abschließen“ (Bt-Drs. 19/21881: 4, Ziff. II.1c).

Halter dieses Initiativrechts sollen zum einen die zuständigen Aufsichtsbehörden der Krankenkassen (mithin das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und die zuständigen Ministerien der Länder; § 90 SGB IV) sein, zudem – unabhängig voneinander – der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), die jeweiligen Landkreise und Städte, das gemeinsame Landesgremium, in dem die Exekutive des Landes, die Kassenärztliche Vereinigung (KV), die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen einschließlich Ersatzkassen (!) und „weitere Beteiligte“ sitzen (§ 90a Abs. 1 SGB V), sowie die auf Landes- und Regionalebene bestehenden Gesundheitskonferenzen (LGK, RGK). Begründend wird dazu ausgeführt, ein „zentraler Vorteil populationsorientierter regionaler Versorgungslösungen“ sei die Möglichkeit, „Versorgung mit Aktivitäten vor Ort vor allem der Kommunen sowie weiterer regionaler Akteure wie Sozialversicherungsträgern, Bildungseinrichtungen, Wohlfahrtsverbänden, Beratungsstellen oder Unternehmen“ in der GK zu vernetzen. Dies bilde die Grundlage, um „unterschiedliche gesundheitliche Herausforderungen wie etwa Klimawandel, Pandemien, die Sicherung der pflegerischen Versorgung, Inklusion und soziale Chancengleichheit“ zu bewältigen (Bt-Drs. 19/21881: 5).

Zur Abarbeitung dieses schier überbordenden Aufgabenspektrums wird an die Bildung von Gesundheitsregionen jedenfalls in ländlichen Räumen für „Gebiete von Landkreisen oder anderen Gebietskörperschaften“ in einer Größenordnung von „etwa 150.000 Einwohnern“ gedacht; für dichter besiedelte Räume oder gar Metropolregionen schweigt sich der Antrag aus (ebd.: 5). Gleichwohl dürfte der jeweilige Einzugsbereich einer GK gleichsam die natürliche Grenze der Gebietsausdehnung abgeben, sollen nicht nochmals verschärfte Koordinations- und Schnittstellenprobleme etabliert werden. Dies schon deshalb, da den GK ganz offensichtlich die zentrale Funktion beim Übergang in eine neue Versorgungslandschaft zugedacht ist. Hier erfolgt jedenfalls eine klar umrissene, alle Akteure vernetzende Kompetenzzuweisung.

Soll bis zum Jahr 2025 tatsächlich die angestrebte Zielmarke von 10% der Versicherten bzw. der Bevölkerung erreicht werden, muss folglich eher kurz- als mittelfristig die Schaffung Dutzender von Gesundheitsregionen primär durch Gesundheitskonferenzen erfolgreich initiiert werden. Darüber hinaus bleibt nebulös und einstweilen unerfindlich, wie etwa ein ÖGD als obligatorischer Bestandteil der Kommunalverwaltung zusätzlich zu Landkreisen und Städten ein eigenständiges Initiativrecht mit den beabsichtigten weitreichenden strukturellen Folgen für die regionale Versorgungsaufstellung wahrnehmen können soll oder wie eine friktionsfreie Kompetenzzuordnung zwischen der Ebene des Landes (§ 90a-Gremium) einerseits, Städten und Landkreisen als Träger der verfassungsrechtlich garantierten Kommunalen Selbstverwaltung (Art. 28 Abs. 2 GG; Burgi 2013: 31f.) andererseits erfolgen soll.

Wie im Weiteren Rolle und Funktion gerade des BAS als zentralstaatliche agierender Bundesoberbehörde mit Aufsichtskompetenz über eine Vielzahl von Krankenkassen, das dem Amt automatisch republikweit zustehende Initiativrecht zur Bildung von Gesundheitsregionen und der die Konzeption durchziehende Geist nachhaltiger Stärkung der Kommunen und der kommunalen Ebene insgesamt zueinander in Einklang gebracht werden sollen, bleibt ebenfalls unklar.

5. Alternativwelt konkret

Soll das Konzept der Gesundheitsregionen mehr als eine Schaufensterdekoration im Wahlkampf abgeben, aus der sich die (potentiell) Betroffenen im Gesundheitswesen operativ weitgehend nach Belieben bedienen können, werden spätestens unmittelbar nach der Bundestagswahl die teilweise irrlichternd anmutenden Inkonsistenzen und Widersprüchlichkeiten einer Revision auf Praxistauglichkeit hin unterzogen werden müssen.

Will das Konzept seinem selbst formulierten primären Anspruch eines „wirksamen Aufbruchs für mehr Kooperation und Vernetzung in der Versorgung und für ein Gesundheitswesen mit einem starken Öffentlichen Gesundheitsdienst als aktiver Koordination auch jenseits von pandemischen Situationen“ (Bt-Drs. 19/21881: 2) tatsächlich gerecht werden, wird es sich kaum mit eher zufälligem, inkrementellen Wandel zentraler Organisations- und Versorgungsstrukturen abfinden können. Das geforderte „deutliche Signal des Gesetzgebers“, bis 2025 Menschen in einer Dimension der Einwohnerzahl von ganz Niedersachsen über integrierte Versorgungsverträge gesundheitlich umfassend sichern zu wollen, wird vielmehr die Frage nach der weiteren Anschlussfähigkeit tradierter Pfadabhängigkeiten bei der Zukunftsgestaltung der Gesundheitsversorgung stellen müssen.

Entsprechend macht auch die den konzeptionell-strategischen Überbau des Antrags von Bündnis 90/Die Grünen bildende Ausarbeitung eines Autorenkollektivs von 19 Personen aus der gesundheits- und pflegewissenschaftlichen Community (Hildebrandt et al. 2020) deutlich prägnanter darauf aufmerksam, dass es „um die populationsorientierten Verträge für die Wohnbevölkerung von Gebietskörperschaften“ gehe. Selektivvertragliches, wettbewerblich ausgerichtetes Kassenhandeln wird dort auf „episoden-, indikations- oder produktorientierte“ (Klein-)Verträge eingegrenzt (ebd.: 42). Da das „Ziel der Einführung der Integrierten Versorgung im Jahr 2000“, die „Überformung“ der sektoral getrennten Regelversorgung durch integrierte, sektorenübergreifende Strukturen, „gescheitert“ sei, halte man jetzt „einige Regeln für notwendig“ (ebd.: 24). Es brauche, so heißt es schon einleitend ganz grundsätzlich, eine „Umorientierung der grundlegenden Geschäftsmodelle im Gesundheitswesen“ (ebd.: 19).

Die verfolgte Reformagenda wird damit unmissverständlich klargelegt: Das 30 Jahre alte Narrativ der Entwicklung einer solidarischen Wettbewerbsordnung in der GKV aus der Lahnstein-Ära Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts (GSG-Ausschussbericht, Bt-Drs. 12/3937: 4; Jacobs/Rebscher 2014) hat endgültig ausgedient. Die neue Systemlogik der Gesundheitsregionen basiert obligatorisch auf einem einheitlichen und gemeinsamen Handeln aller Krankenkassen in der jeweiligen Raumschaft (so auch schon Brandhorst/Hildebrandt 2017: 583). Das jedenfalls die Programmatik der herrschenden Politik über lange Zeit prägende Leitbild „Wahlfreiheit für mündige Bürger“ bei wettbewerblicher Ausrichtung des solidarisch fundierten Gesamtsystems (Hermann 2020: Kap. 5), dem einige Gesundheitsökonomen auch aktuell weiter das Wort reden (so etwa Ulrich/Cassel 2021), wird abgelöst von einer ordnungs- und strukturpolitisch grundlegend anderen Systemaufstellung: eine am Public-Health-Paradigma orientierte integrierte Steuerung des Versorgungsgeschehens für die gesamte Bevölkerung einer Region.

Dementsprechend wird auch vom Autorenkollektiv spätestens dann, wenn „innerhalb eines Zeitraums von zwei bis drei Jahren“ nach Aufforderung durch die GK nicht „mindestens 75% der GKV-Versichertengemeinschaft“ einer Region durch einen Gesundheitsregionenvertrag eingeschlossen sind, als „eine Art Druckmittel“ eine Ersatzvornahmeregelung favorisiert (Hildebrandt et al. 2020: 52, ähnlich 29). In diesem Fall soll sich „die zuständige kommunale Gebietskörperschaft“ (Landkreis, kreisfreie Stadt „oder auch eine andere demokratisch legitimierte Einheit“ (?); ebd.: 25) unmittelbar beim BAS (!) – bei dem „eine von den Aufsichtspflichten separierte ‚Versorgungssicherungsagentur‘“ eingerichtet werden soll (ebd.: 37) – „mit definierten Postleitzahlen für einen Direktvertrag“ bewerben und „selber oder über entsprechend beauftragte Partner“ die Steuerungsfunktion übernehmen können (ebd.: 52; ähnlich auch schon Brandhorst/Hildebrandt 2017: 583).

Bei dieser Variante der forcierten Etablierung von Gesundheitsregionen kommen somit Krankenkassen weder in ihrer Rolle als lediglich Kosten tragende Vertragspartei, geschweige denn als aktive Mitgestalter der Versorgung für ihre Versicherten vor. Sie finden als Akteure im Kontext der Versorgungsgestaltung schlicht nicht mehr statt.

Dies müsste dann freilich auch einschneidende Folgewirkungen für das gesamte etablierte rechtliche und tatsächliche Beziehungsgeflecht zwischen und mit den weiteren direkt oder indirekt beteiligten Akteuren haben. Dass an dieser Stelle rechtliche Untiefen für die unmittelbar angestrebte Realisierung der Konzeption lauern, scheint auch dem Autorenkollektiv nicht ganz fremd. Es versucht aber, im Kontext jede weitere Debatte mit dem saloppen Hinweis abzubiegen, die vorgelegte Ausarbeitung (immerhin 57 Seiten stark) sei „nicht der Ort für die Diskussion der juristischen Voraussetzungen“, wie eine Ermächtigung kommunaler Gebietskörperschaften zum Vertragsabschluss erreicht werden könne oder „wie sie (mit) entscheiden können, welches Konsortium bzw. welche Managementgesellschaft den Direktvertrag mit der ‚Versorgungssicherungsagentur‘ des BAS abschließen darf“ (Hildebrandt et al. 2020: 52).

In der Tat drängen sich hier unmittelbar gravierende Kompetenz-, Kartell- und vergaberechtliche Fragestellungen auf, die ohne befriedigende Antwort die Praxistauglichkeit der gesamten Konzeption in Zweifel ziehen. Fungiert etwa die neuartige „Versorgungssicherungsagentur“ des BAS beim Abschluss von Direktverträgen gegenüber Bewerbern als eine Art Vergabestelle, und gelten die vergaberechtlichen Grundsätze wie Teilnehmerwettbewerb und Transparenz (§§ 97ff. GWB) sowie die Regelungen des Kartellrechts entsprechend (vgl. § 69 Abs. 2 Satz 1 SGB V), oder werden Kartell- und Vergaberecht insgesamt als nicht anwendbar angesehen, da im Wesentlichen ein durch den Gesetzgeber vorgegebenes Programm vollzogen wird (vgl. § 69 Abs. 2 Satz 2 SGB V)? Welche materiellen und haftungsrechtlichen Verbindlichkeiten kommen auf Kommunen oder Managementgesellschaften zu, wenn sie einen Gesundheitsregionenvertrag initiieren bzw. ihm beitreten?

Wenn im Wege einfacher Ersatzvornahme ein kommunaler Träger anstelle von Sozialversicherungsträgern abschließend agieren können soll und von diesem Zeitpunkt an dauerhaft „über den Kopf der Krankenkassen hinweg“ (Hildebrandt et al. 2020: 52) organisatorisch die Gesundheitsregion etabliert würde, berührt dies letztlich auch wenig ausgeleuchtetes verfassungsrechtliches Terrain. Jedenfalls umschließt der durchaus „weit gefasste“ Begriff der Sozialversicherung im Sinne des Grundgesetzes nach einhelliger Auffassung bis hin zum Bundesverfassungsgericht (BVerfG) auch die organisatorische Durchführung der Krankenversicherung durch selbständige Körperschaften des öffentlich Rechts (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG; Kunig 2003: Art. 74 Rn. 67; Kment 2020: Art. 74 Rn. 35). Das Bundessozialgericht (BSG) hat erst im Mai 2021 nochmals hervorgehoben, dass der Bund „die organisatorische und finanzielle Selbständigkeit“ der Krankenkassen wahren müsse und (jedenfalls) Bundesbehörden „keine Aufgaben der Sozialversicherung übertragen dürfe“ (BSG-Pressemitteilung 12/2021, 18.05.2021).

Im Direktvertragsfall würde sich offensichtlich zudem die seit jeher ureigenste Aufgabe und Funktion von Krankenkassen nach den Vorgaben des Sozialversicherungsrechts zumindest wesentlich modifiziert darstellen, ihren Versicherten die Leistungen der GKV zur Verfügung zu stellen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V), insbesondere indem sie nach dem 4. Kapitel des SGB V (§§ 69ff.) Verträge mit den Leistungserbringern schließen (§ 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V). In den Land- und Stadtkreisen der Republik mit Gesundheitsregionenvertrag, die im Wege des Direktabschlusses entstanden sind, könnten Krankenkassen den Leistungsanspruch ihrer Versicherten gar nicht mehr über das tradierte Regime des Leistungserbringungsrechts realisieren. An deren Stelle müssten neuartige, nachhaltig belastbare Garantien der jeweils verantwortlichen regionalen Versorgungsgestalter zur ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung (§ 12 Abs. 1 SGB V) gegenüber den Krankenkassen der Versicherten in den entsprechenden Regionen normiert werden.

Denn der bisher strukturbildende enge Bezug zwischen dem Mitgliedschaftsverhältnis der Versicherten, in dem ihr Leistungsanspruch sowie die Beitragspflicht gründen, einerseits und dem Leistungserbringungsverhältnis, das die Gesamtheit der Rechtbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern beinhaltet, andererseits (Becker/Kingreen 2020: § 69 Rn. 4), wäre wegen fehlenden unmittelbaren Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (bzw. deren Verbänden) pulverisiert.

Bleibt die für das GKV-Recht konstitutive Leistungsverpflichtung der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten unangetastet – was einstweilen als gesetzt gelten dürfte –, käme es im weiteren überall dort, wo Gesundheitsregionen etabliert sind, zu einem bisher unbekannten, neuartigen Dreiecksverhältnis Krankenkasse – regionaler Versorgungsgestalter – Leistungserbringer(-verbände), bei dem der regionalen Versorgerorganisation die Schlüsselstellung zufiele. Sie müsste nicht nur den Krankenkassen gegenüber die Gewähr für die Leistungserbringung gegenüber den Kassenversicherten übernehmen. Sie hätte im ambulant-ärztlichen Bereich auch insoweit den im Rahmen der „besonderen Versorgung“ einstweilen von der Kassenärztlichen Vereinigung auf die beteiligten Krankenkassen übergegangenen Sicherstellungsauftrag (§ 75 Abs. 1 i.V.m. § 140a Abs. 1 Satz 5 SGB V; Huster 2020: § 140a Rn. 15) zu erfüllen. Im Ergebnis käme es auf eine ganz eigentümliche Weise zur Angleichung der Geschäftsmodelle von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen – in Richtung der PKV, die seit jeher weder ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot noch insbesondere unmittelbare vertragliche Beziehungen zwischen Krankenkasse und Leistungsanbieter und den damit verknüpften Gewährleistungsauftrag gegenüber Versicherten kennt (Langheid 2014: § 192 Rn. 17; Schirmer 1994: Rn. 53; Albrecht et al. 2010: 85 ff.).

6. Freiwilliger Zwang

Vor diesem Hintergrund erweist sich eine Debatte um die Thematik Freiwilligkeit eines Beitritts bzw. der Einschreibung sowohl von Leistungserbringern als auch von Versicherten in einer Raumschaft, für die ein Gesundheitsregionenvertrag abgeschlossen ist, als allenfalls von akademischem Interesse. Der Antrag Bündnis 90/Die Grünen bleibt zwar (auch hier) nebulös und ambivalent. Einerseits soll der „Gesundheitsverbund in Gestalt einer Managementgesellschaft“ in einer Region umfassend „die Organisation der ambulanten und stationären Versorgung“ übernehmen, wobei drei Ziele explizit genannt werden:

• die „Gesundheit der Menschen in der Region“ zu verbessern,
• Patientinnen und Patienten besser zu versorgen und
• einen „effizienten Ressourceneinsatz“ zu erreichen (Bt-Drs. 19/21881: 6).

Andererseits soll es Leistungserbringern wie Versicherten freigestellt sein, „ob sie sich dem Verbund anschließen wollen oder autonom bleiben wollen“ (ebd.). Das Autorenkollektiv bleibt hier ebenfalls unverbindlich. Zwar soll sich die Versorgungslösung „auf einen Großteil bzw. die gesamte Bevölkerung einer Region“ beziehen oder, wie einleitend betont wird, „zugunsten der Bevölkerung einer gesamten Region“ greifen (Hildebrandt et al. 2020: 29, vor 1), ein Beitritt soll aber für Gesundheitsakteure freiwillig bleiben, und eine Einschreibung von Versicherten wird für „nicht für erforderlich“ gehalten (ebd.: 30, 51 und öfter). Dies wiederum steht in Widerspruch zu erläuternden Einlassungen aus dem Autorenkreis selbst, die die „Freiwilligkeit“ für Patienten wie Akteure gerade als Voraussetzung dafür definieren, dass „nur dann Patienten ohne Sorge sich in einem derartigen Vertrag einschreiben“ (Hildebrandt 2021b: 4 (Ausdruck)).

Im Zusammenhang soll offenbar eine Pfadkontinuität für die Konzeption demonstriert werden, die aber den selbst formulierten Ansprüchen der umfassenden Popularitätsorientierung und des politischen Signals, durch „Priorisierung eines strategischen Aufbruchs für mehr Kooperation, Vernetzung und Koordination in der Versorgung“ (s. oben Kap. 3) zu sorgen, nicht gerecht werden kann. Breitflächige innovative Versorgungsgestaltung, die das Schleifen der über Jahrzehnte hart eingefahrenen Silostrukturen zwischen den Beteiligten zur Grundkonstante für ihren nachhaltigen Erfolg definiert, kann realistisch nicht zentral auf Laissez faire und ein paar Softskills („community building“, „Nudging“-Optionen; Hildebrandt 2021b: 4 (Ausdruck)) setzen. Großflächig angelegte Prozessinnovationen für Millionen von Betroffenen erfordern professionelle Verantwortungs- und Steuerungskompetenz, Verbindlichkeit der Strukturen und allzeit die notwendige „kritische Masse“ engagierter Innovationsträger. Ein in einem absolut ländlich geprägten, abgeschiedenen Mittelgebirgstal über Jahre bei herausragendem Engagement aller Beteiligten leidlich funktionierendes Modell integrierter, populationsorientierter Versorgung mit gut zwei Dutzend Leistungserbringern und 30.000 teilnehmenden Versicherten eignet sich nicht als Benchmark und Referenz zur populationsbezogenen Skalierung integrierter Versorgungsstrukturen auf die bundesrepublikanische Niveauebene (so aber Bt-Drs. 19/21881: 5; Hildebrandt et al. 2020: 51 und öfter).

Da – wie gesehen – nach der Konzeption entweder die Krankenkassen alle gemeinsam handeln oder im Weg der Ersatzvornahme vertraglich ohne deren Beteiligung die Gesundheitsregionen in rascher Reihenfolge etabliert werden sollen, stellt in diesem Szenario ein jederzeit frei floatendes Verhalten von Leistungserbringern wie Versicherten faktisch überhaupt keine realistische Option dar. Handeln alle Krankenkassen in einer Region aber einheitlich und gemeinsam und schließen den Vertrag mit einem Gesundheitsverbund ab, wird damit ohnehin die bisherige kollektivvertragliche Regelversorgung durch einen neuen obligatorischen Standard substituiert.

Krankenkassen befinden sich in diesem Fall konzeptionsgemäß in nahtloser Übereinstimmung mit dem Votum der mit erheblichen Kompetenzen gegenüber regional tätigen Krankenkassen ausgestatteten GK (s. oben Kap 4), deren Legitimität durch die Vertretung der maßgeblichen kommunalen Entscheidungsträger, der relevanten gesundheitlichen Leistungserbringer und weiteren Akteuren unterstrichen wird (s. auch Hildebrandt et al. 2020: 26ff.). Der Antrag von Bündnis 90/Die Grünen verbindet dies im Weiteren mit einer zwingenden Darlegungspflicht von Krankenkassen gegenüber der GK (und weiteren Institutionen), „auf welche andere Weise sie auf eine Sektor übergreifende Versorgung und eine Verbesserung des Gesundheitszustandes ihrer in der Region lebenden Versicherten hinwirken werden“ (Bt-Drs. 19/21881: 6f.). Wie soll freiwilliger Zwang effektiver erzeugt werden?

7. Quere Finanzierungslogik

Das konzeptionell angelegte obligatorisch neue Ordnungsmodell erhält abschließend zusätzliche Konturierung durch ein spezielles Finanzierungsregime. Mit dessen Implementierung wird der Abschluss von Gesundheitsregionenverträgen (oder Direktverträgen) für die beteiligten Krankenkassen exklusiv inzentiviert. Für ihre im Bereich eines solchen Vertrages lebenden Versicherten soll Krankenkassen „für die Dauer von zehn Jahren eine erhöhte Zuweisung“ aus dem Gesundheitsfonds „gewährt“ werden (Bt-Drs. 19/21881: 4, Ziff. II 1b). Sie soll bis zum Jahr 10 „langsam auf null zurückgeführt“ werden (ebd.: 6, zu 1b).

Die Sonderzuweisungen verfolgen nach dem Antrag „in erster Linie den Zweck, für Krankenkassen einen finanziellen Anreiz zum Vertragsabschluss zu schaffen“. Sie sollen aber zugleich auch „nötige Investitionen zum Start des Vertrages“ finanzieren (ebd.).

Das Autorenkollektiv konkretisiert diesen Ansatz insoweit, als von einem „Zukunftsfonds für regionale Gesundheit“ getauften separierten Teil des Gesundheitsfonds Krankenkassen für eine begrenzte Anzahl von Jahren (hier: sechs Jahre) einen „zusätzlichen Aufschlag auf die Zuweisungen von Versicherten“, die an Verträgen in den jeweiligen Regionen teilnehmen können, von anfangs 3 % p.a. erhalten.

Der „Aufschlag“ läuft degressiv aus und soll in späteren Jahren durch abgesenkte Zuweisungen vollständig „refinanziert“ werden (Hildebrandt et al. 2020: 32). Die regionalen „Integrationsinnovatoren“ sollen durch die anfänglich erhöhten Zuweisungen und darüber hinaus durch „zusätzliche Geldgeber“ („Banken oder Dritte“) in die Lage versetzt werden, „die erforderlichen Investitionen in die Optimierung der Ablaufprozesse, Digitalisierung, die aus Datenauswertungen zu ziehenden Schlüsse bzgl. notwendiger Versorgungsleistungen, die zusätzlichen präventiven Maßnahmen und die notwendigen Zusatzvergütungen für heute nicht in der GKV finanzierte Lotsenleistungen etc.“ zu bestreiten (ebd.: 46; s. auch 20).

Spätestens mit der Auslaufphase sollen die regionalen Gesundheitsverbünde ihren Aufwand und ihre Aktivitäten aber nicht (mehr) aus Sonderzuweisungen finanzieren, sondern „aus dem Unterschied zwischen den tatsächlichen Versorgungskosten der in der Region lebenden Versicherten der jeweiligen Krankenkasse und den morbiditätsadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds“ für die entsprechenden Versicherten (Bt-Drs. 19/21881: 6, zu 1a). Das Autorenkollektiv verbindet dies mit dem nachdrücklichen Hinweis, dass die regionalen Gesundheitsverbünde und Managementgesellschaften „zwingend“ für alle Versicherten der beteiligten Krankenkassen und „im Falle der Ersatzvornahme für alle Krankenkassen ökonomisch und in den Qualitätsergebnissen verantwortlich“ zu sein hätten (Hildebrandt et al. 2020: 30). Ansonsten seien Anreize gesetzt, „durch gezielte Risikoselektion Ergebnisse zu manipulieren“ (ebd.). Sie sollen deshalb einen – offenbar von vornherein als selbstverständlich angesehenen – „erfolgsorientierten Anteil an den verringerten morbiditätsadjustierten Kostensteigerungen der Krankenkassen für ihre Population in der jeweiligen Gesundheitsregion“ erhalten (ebd.: 33; ebenso Hildebrandt 2021b: 3; s. auch schon Brandhorst/Hildebrandt 2017: 595f.). Die Modellkonzeption gründe darauf, dass „sich die Regionalen Integrationseinheiten durch die erzeugten Effizienzgewinne selbst finanzieren müssen, indem sie in ausreichendem Maße Effizienzgewinne produzieren“ (Hildebrandt 2021a: 2 (Ausdruck)).

Auch wenn grundsätzlich spätestens seit den wegweisenden Gutachten des SVR zu „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ (SVR 2001) ernsthaft kein Zweifel bestehen kann, dass die segmentierte Versorgungslandschaft eine wesentliche Ursache bildet für massive Insuffizienzen und Qualitätsverluste im real existierenden bundesdeutschen Gesundheitswesen, überrascht doch, mit welchem Grad an Automatismus von der Konzeption laufende „Gewinne“ gegenüber der tradierten Regelversorgung quasi obligatorisch eingestellt werden. Dafür bildeten auf Dauer angelegte, teilweise höchst komplexe Interventionen eine zentrale Grundvoraussetzung, die in jedem (regionalen) Einzelfall zu schaffen wäre. Zeitweise dokumentierte ökonomisch vorteilhafte Resultate eines von Beginn an unter speziellen vorteilhaften Bedingungen existierenden Modells in einer abgelegenen Mittelgebirgslandschaft kann keineswegs Repräsentativität für ganz Deutschland beigemessen werden. Allein bei einem „entsprechenden Erfahrungslernen“ der regionalen Gesundheitsverbünde und „einer Beteiligung von mehr Krankenkassen“ davon auszugehen, bei Effizienzvorteilen „die 10%-Marke durchaus zu überschreiten“ (Hildebrandt et al 2020: 48), dürfte eher einer Wunschvorstellung der Autoren als seriöser Prognose entspringen.

Aber auch völlig unabhängig von solchen Visionen befindet sich das gesamte Finanzregime der Konzeption spätestens seit dem im April 2020 in Kraft getretenen sog. Fairer-Kassenwettbe­werb-Gesetzes (GKV-FKG) in äußerst schwerem Fahrwasser: Die Finanzierungslogik steht quer zum seither gegebenen Zuweisungskonzept des Morbi-RSA.

Schon die Grundidee, den Morbi-RSA selbst funktional zur Inzentivierung nachhaltiger innovativer Versorgungsgestaltung zu nutzen (Hermann 2017: 14f.), ist bis in die jüngste Vergangenheit hinein wiederholt kritisch beäugt worden (s. schon SVR 2012: Ziffer 398). Gleichwohl kann diese Skepsis gerade vor dem Hintergrund der Ergebnisse alternativer Vorgehensweisen wie Anschubfinanzierung oder Investitionsfonds (s. oben Kap. 3) nicht überzeugen. Insbesondere die dabei bemühte Figur der angeblich zu wahrenden Versorgungsneutralität des RSA kann schon angesichts der bereits mit dem RSA-Reformgesetz 2002 (RSA-RefG) implementierten Disease-Management-Programme (DMP, § 137f SGB V) nur wenig Plausibilität für sich beanspruchen. Auch wenn DMP-Versicherte mittlerweile keine eigenständige RSA-Versichertengruppe mehr bilden, werden hier – insoweit im Grundsatz unverändert – bereits seit annähernd 20 Jahren Kosten für die DMP-Teilnahme von Versicherten durch erhöhte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds finanziert (Drösler et al. 2017: 512ff.).

Allerdings konterkariert nunmehr die im GKV-FKG eingeführte sog. Regionalkomponente im Risikostrukturausgleich (RSA) als weiterer Ausgleichsfaktor (§ 266 Abs. 2 Satz 1 und 3 SGB V) grundlegend die (Re-)Finanzierungslogik des Gesundheitsregionenkonzepts. Da neben den unmittelbaren Risikostrukturen der Versicherten (Alter, Geschlecht, Morbidität) nach der Begründung des GKV-FKG „auch die unterschiedliche regionale Ausgabensteuerung in der GKV zu einer Wettbewerbsverzerrung“ führe, die „regionale Über- und Unterdeckungen“ zur Folge hätten, ohne dass diese Fehlbeträge durch den bestehenden RSA ausgeglichen würden, verblieben auch nach Durchführung des (bisherigen) RSA Fehlsteuerungen. Für Krankenkassen entstünden insbesondere regionale Risikostrukturanreize, „vorzugsweise Versicherte in Regionen mit unterdurchschnittlicher Ausgabenstruktur zu werben beziehungsweise sich in Bezug auf Versicherte in Regionen mit überdurchschnittlicher Ausgabenstruktur weniger attraktiv aufzustellen“ (Bt-Drs. 19/15662: 86). Dauerhaft seien diese Fehlanreize nur zu vermeiden, „indem eine Regionalkomponente in den RSA aufgenommen wird, um Wettbewerbsverzerrungen und Risikoselektionsanreize zu verringern“ (ebd.).

Unabhängig davon, dass dieser Einschätzung im Weiteren tragfähige Evidenz fehlt (Hermann 2020: Kap. 7), werden seit Inkrafttreten der einschlägigen Regelungen des GKV-FKG ­– operativ über verschiedene Ausgleichsvariablen vermittelt (Sterbekosten, ambulante bzw. stationäre Pflege, Pendlersaldo u.a.; BAS 2020: 231) – alle Versicherten im RSA differenziert nach ihrem Wohnort Regionalgruppen zugeordnet. Im Ergebnis werden auf diese Weise Kreise und kreisfreie Städte, die eine „regionale Überdeckung“ aufweisen, mit einer Absenkung der Finanzzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds belegt und vice versa.

In der Folge stehen die Grundpfeiler des Finanzierungsregimes des Gesundheitsregionenkonzepts zur Disposition: (vermeintliche) Erfolge in der regionalen Versorgungssteuerung werden über den Gesundheitsfonds mit kurzem zeitlichen Versatz „negativ“ nachgezogen. Wenn es tatsächlich gelingen sollte, die im Antrag von Bündnis 90/Die Grünen antizipierte „gemeinsame ökonomische Perspektive aller in der Region beteiligten ambulanten und stationären Leistungserbringer“ herzustellen und auf ein „gemeinsames Interesse aller, beständig auf die Verbesserung der Gesundheit der in der Region lebenden Versicherten hinzuwirken“ (Bt-Drs. 19/21881: 6 zu 1a), gehen die dadurch im Verhältnis zum bundesweisen Durchschnitt realisierten relativen Effizienzgewinne aufgrund der RSA-Logik kurzfristig wieder verloren.

Der Vorgang würde fatal an die Fabel vom Wettlauf von Hase und Igel erinnern, den der Hase – die Gesundheitsregion – gegen den Igel – die RSA-Regionalkomponente, die regionale Ineffizienzen im Versorgungsgeschehen subventioniert – nicht gewinnen kann. Die RSA-Regionalkomponente „bestraft“ damit aber nicht nur kommunale gesundheitsbezogene Aktivitäten, die etwa die durchschnittlichen Sterbekosten oder überproportionale Pflegebedürftigkeit senken helfen. Sie macht ebenso das gewünschte investive Engagement von Gesellschaftern oder „zusätzlichen Geldgebern“ betriebswirtschaftlich irrational.

Würde gleichwohl das Konzept der Gesundheitsregionen – wie vom Autorenkollektiv explizit vorgesehen – aufgrund des vorgezeichneten gemeinsamen Handelns aller regional tätigen Krankenkassen alsbald „das neue Normale“ (Hildebrandt et al. 2020: 41) in einer Region, verlöre gleichzeitig das bei der Einführung der Regionalkomponente stets bemühte (Schein-)Argument kassenseitiger regionaler Risikoselektionsanreize und Wettbewerbsverzerrungen seinen ohnehin stets dünnen Legitimationsschleier. Denn, wo bereits normativ vorgegeben, kassenseitiger Wettbewerb ausgeschlossen ist, da „die populationsorientierten Verträge für die Wohnbevölkerung von Gebietskörperschaften“ (ebd.: 42) abgeschlossen sind, macht selbst aus einer engen kassenegoistischen Scheuklappenperspektive risikoselektiver Eifer keinen Sinn.

Das Autorenkollektiv erwartet denn auch eine ganz andere Entwicklung, hin zu einem „Wettbewerb der Regionen untereinander, um die besseren Outcomes“ (ebd.: 47). Es zeichne sich zudem ein „potentiell problematisches Optimierungsrennen“ ab, da sich der „Benchmark, gegen den die Erfolge gemessen werden“, stetig reduziere. Da hierbei aber von einem Zeithorizont von zehn bis „eher“ fünfzehn Jahren auszugehen sei, könnten hierfür noch Lösungen gefunden werden (ebd.: 47) – angesichts der realen RSA-Gesetzeslage eine fatale Fehleinschätzung!

8. Klarsichtfolie gefragt

Wer, wie der Antrag von Bündnis 90/Die Grünen, ordnungspolitisch einen „Health in All Policies“-Ansatz ernsthaft verfolgt und die möglichst baldige, flächendeckende Etablierung populationsorientierter Gesundheitsregionenverträge zum Fixpunkt seiner Überlegungen zur zukünftigen Gestaltung der bundesweiten Versorgungslandschaft macht, benötigt angesichts der damit potentiell angestoßenen Umwälzungen dringend vor allem strategische Klarsicht bei seiner konzeptionellen Umsetzungsstrategie. Insoweit scheint es – wie gesehen – für die Initiatoren dringlich, ihr Konzept vom „Kopf auf die Füße“ zu stellen. Ein Programm für eine machbare Versorgungsgestaltung der Zukunft ist in jedem Fall deutlich mehr als ein wie ambitioniert auch immer vorgebrachter theorielastiger Entwurf.

Kassenwettbewerb hätte sich dabei konsequenterweise ganz auf reine Serviceaufgaben und allenfalls wenige Nischenprodukte zu reduzieren. Versorgungsmitgestaltung, wie einst in Lahnstein politisch angestoßen, gehörte jedenfalls nicht (mehr) dazu. Der zumindest programmatisch seit dreißig Jahren kultivierte Anspruch von Krankenkassen, vom „Payer“ zum „Player“ zu werden, entbehrte endgültig jeder realitätsbezogenen Grundlage. Die Kassenfunktion reduzierte sich für alle erkennbar auf Servicedienstleistungen und – einstweilen – den Beitragseinzug.

In der Folge würden damit auch zumindest diejenigen Elemente des RSA, die analytisch darauf fußen, die „Funktionalität des Wettbewerbs um Effizienz und Qualität der Versorgung“ zu verbessern (Buchner/Göpffarth 2014: 81), ihre systemische Berechtigung verlieren. Bei einer perspektivisch durch (virtuelle) regionale Einheitskassen und standardisierte Gesundheitsregionenverträge mit Managementgesellschaften geprägten GKV-Landschaft könnte folglich die mittlerweile geradezu aberwitzig anmutende Komplexität des RSA-Verfahrens deutlich entschlackt werden. Weder versichertenbezogenen Regionalgruppen noch DMP-Pauschalen oder HMG-Ausschlüsse (§ 266 Abs. 8 Satz 1 Nr. 6 SGB V) käme im geschrumpften „Kassenwettbewerb“ noch Relevanz zu.

Aber nicht nur dies: Mit der Umsetzung des Gesundheitsregionenkonzepts stellte sich mittel- und langfristig auch die grundsätzliche Frage nach Sinnhaftigkeit und Mehrwert des Festhaltens an der Kassenvielzahl. Ein obligatorisches Gesundheitsregionenkonzept folgt ohnehin beim Blick auf die eigentlichen Adressaten, die Versicherten und Patienten, im Kern einem kaum anderen institutionell-paternalistischen Paradigma als es die Protagonisten der alten Regelversorgung seit jeher verfolgt haben. In jedem Fall dürfte feststehen, dass im Versorgungsalltag dauerhaft sehr viel an Arbeit bliebe, um den „Systemnutzern“ tatsächlich eine zivilgesellschaftlich angemessene, möglichst selbstbestimmte, emanzipierte „Empowerment“-Rolle zukommen zu lassen. Zwar weist evidenzbasierte Wissenschaft den Weg, aber – frei nach Franz Müntefering – entscheidend ist auf dem Platz.

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