Spahns exekutiver Dirigismus vor dem Offenbarungseid

Das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) als Politiksubstrat

Dr. Christopher Hermann

Die dritte Große Koalition unter Bundeskanzlerin Merkel (GroKo III) und dem ressortverantwortlichen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn überzieht das bundesdeutsche Gesundheits- und Pflegewesen seit ihrem Amtsantritt im Frühjahr 2018 mit einem gesetzgeberischen Hyperaktionismus ohnegleichen. Mit mindestens 30 größeren Änderungspaketen, mal als Reform-, Entlastungs- oder Weiterentwicklungsgesetz, ein anderes Mal als Änderungs-, Stärkungs-, Schutz-, Modernisierungs- oder Sonstwie-Gesetz bezeichnet sowie tausenden Seiten neuer Normen nebst Begründungen hat sie systemisch eines mit Sicherheit erreicht: Folgen und Wirkungen einzelner Maßnahmenbündel und insbesondere deren kumulatives Zusammenspiel mit- und untereinander vermag seriös niemand mehr verlässlich zu beurteilen. Das System befindet sich insoweit im Blindflug.

Zweierlei Grundlegendes ist mit dieser Entwicklung unmittelbar verbunden:

  • Ordnungs- und steuerungspolitisch wurde die in der GKV seit Jahrzehnten grundlegend etablierte Statik, das „System abgestufter Regulierung“ (Ebsen/Wallrabenstein 2018: Rn. 20) mit abgegrenzten Verantwortlichkeiten von Exekutive, (gemeinsamer) Selbstverwaltung und (meist) öffentlich-rechtlich organisierten Institutionen substantiell massiv erschüttert und in Richtung indirekter oder direkter ministerieller Bevormundung und Detailregulatorik durch das BMG verschoben – exekutiver Dirigismus als Maxime einer neuen Systemsteuerungslogik hat Einzug gehalten (Hermann 2020: Kap. 1, 2, 7).
  • Finanzpolitisch gleicht die Regulierungshybris mittlerweile einem Turmbau zu Babel. Verwirrung und Irritation bei politisch Verantwortlichen über das – neben (temporärer) Kompensationsmaßnahmen aus Anlass der Corona-Pandemie – anfangs ignorierte, mittlerweile indessen zu offenkundig aufreißende strukturelle Finanzdefizit in der GKV prägen das öffentliche Bild (Bt-Sitzung 19/195, 24638 ff.). In der sozialen Pflegeversicherung (SPV) wurde zum akuten Ausgabenausgleich der Beitragssatz erst Anfang 2019 bereits um satte 20 % auf 3,05 % (bzw. 3,3 % für Kinderlose) angehoben (§ 55 SGB XI), ohne dass damit freilich Beitragssatzstabilität über 2021 hinaus erreicht wäre (Bt-Drs. 19/5464, 8).

 

Das politische Finanzdebakel

Vor diesem Hintergrund werden die gesundheitspolitischen Aktivitäten der GroKo III zum Start in die letzten Monate vor der Bundestagswahl im kommenden Herbst – neben der weiterhin dringlichen Behandlung von Auswirkungen der Pandemie – durch zwei zeitlich kaum versetzt ablaufende Vorgänge wesentlich geprägt.

Zum einen wird Folgendes deutlich: Die GKV steht finanziell unmittelbar vor einem in der Geschichte der Bundesrepublik beispiellosen Rekorddefizit. Die Finanzierungslücke, die sich schon 2019 erstmals seit Jahren wieder auftat (Unterdeckung 1,52 Mrd. Euro; GKV-Statistik KV 45) und zum Ende des dritten Quartals 2020 bereits bei 1,68 Mrd. Euro liegt (GKV-Statistik KV III/45; Staeck 2020), wird mit den im März vorliegenden Daten für das Gesamtjahr nochmals kräftig anwachsen. Für 2021 steht dann ein einvernehmlich von BMG-Administration und Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ermitteltes Delta zwischen Einnahmen und Ausgaben von mehr als 16 Mrd. Euro zu erwarten (Br-Drs. 561/20 (Beschluss), 1; Bt-Drs. 19/24244,2), das 2022 weiter anzusteigen droht.

Die als Begründung für diese fatale Entwicklung öffentlich von der GroKo wiederholt verlautbarte und medial weitergetragene, vordergründig auch zunächst durchaus plausibel klingende Aussage, Ursache seien namentlich die Auswirkungen der Corona-Pandemie mit wegbrechenden Einnahmen und ausufernden Sonderausgaben (GroKo: Beschlussempfehlung und Bericht zum GPVG-E, Bt-Drs. 19/24727, 45 f.; „Die Corona-Rechnung“: Handelsblatt, 24.11.2020, 1, 4), erweist sich freilich bei nüchterner Betrachtung als reine Schimäre. Lediglich ein Fünftel des prognostizierten Fehlbetrages für 2021 (3,4 Mrd. Euro) kann derzeit mit dem GKV-spezifischen Corona-Geschehen erklärt werden.

Ein Ausgabenüberhang in dieser Dimension hätte freilich allein durch die vom GKV-Schätzerkreis empfohlene (BAS 2020) und vom BMG schließlich Ende Oktober letzten Jahres bekanntgegebene Anhebung des durchschnittlichen GKV-Zusatzbeitragssatzes für das Jahr 2021 um 0,2 Prozentpunkte auf 1,3 % (Bundesanzeiger 30.10.2020) kompensiert werden können. Dies allein bedeutet immerhin eine Steigerung um stattliche 18 %, keineswegs Stabilität (so aber Karin Maag, gesundheitspolitische Sprecherin CDU/CSU-Fraktion im Bundestag: Sitzung 19/195, 24643). Die darüber hinaus ermittelte rechnerische Schließung des gigantischen Finanzlochs in Höhe von weiteren 13  Mrd. Euro allein für 2021 gelingt der GroKo im Ende November 2020 vom Bundestag verabschiedeten Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG) neben der einmaligen Erhöhung des Bundeszuschusses für die GKV um 5 Mrd. Euro (§ 221a SGB V idF des GPVG) einzig durch eine euphemistisch im Normtext wie in der Begründung als „Zuführung“ umschriebene, in Wahrheit historisch vorbildlose Zwangskollektivierung einzelkassenindividueller Rücklagen zugunsten des Gesundheitsfonds in einer Höhe von 8 Mrd. Euro (§ 272 Abs. 1 S. 1 SGB V idF des GPVG; Bt-Drs. 19/23483, 5).

Nach unternehmensspezifischen und/oder wettbewerbsbedingten Ursachen in der vor 25 Jahren eigentlich auf Wahlfreiheit und Kassenwettbewerb gepolten GKV-Landschaft für die jeweilige Rücklagensituation bei einzelnen der 105 Krankenkassen fragt an dieser Stelle politisch niemand mehr. Im Jahre drei unter Bundesgesundheitsminister Spahn kennt die GroKo, um die GKV-Finanzierungsschere kurzfristig zu schließen, keine Krankenkassen als autonome Non-Profit-Unternehmen des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung mehr; sie kennt nur noch die virtuelle Einheitskasse.

Zum anderen zeigt sich folgendes Bild: Das BMG schiebt bereits vor der finalen parlamentarischen Verabschiedung des GPVG erneut ein massiges Änderungspaket zu SGB V und verwandten Rechtsmaterien im Textumfang von mehr als 160 Seiten auf die parlamentarische Reise. Zwar findet sich mittlerweile selbst unter professionell gewieften Experten zum GKV-System vor dem Hintergrund des permanenten Gesetzesstakkatos schwerlich jemand, der sich noch inhaltlichen Über- oder gar Durchblick zutraut. Dies führt freilich keineswegs dazu, dass politisch Kurs und Sinnhaftigkeit der in den letzten zweieinhalb Jahren in immer kürzeren Abständen befeuerten Novellierungsmaschinerie überdacht und angepasst würden. Wollte jemand etwa angesichts der offenkundig ausschließlich für das Jahr 2021 ebenso trickreich wie mühsam zusammengestückelten GKV-Finanzierung (erste zarte) Ansätze finden, wie sich die GroKo die Wiedergewinnung finanzieller Solidität für die GKV mittel- und längerfristig vorstellt, wird er dazu keinerlei Hinweis finden.

 

Der politische Kopf im Sand

Der umfängliche Regierungsentwurf eines sogenannten Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetztes (GVWG; RegE = BR-Drs. 12/21) blendet das Thema Solidität und finanzielle Zukunftsfähigkeit der GKV schlicht vollständig aus. Wie der Sprengung der von der GroKo im Juni 2020 beschlossenen „Sozialgarantie 2021“ (Stabilisierung der Sozialversicherungsbeiträge bei maximal 40 %) unmittelbar nach der Bundestagswahl im kommenden Herbst für 2022 und darüber hinaus begegnet werden könnte und nach den Vorstellungen der Koalition auch sollte – dazu findet sich in dem Entwurf kein Anhaltspunkt. Im Gegenteil sind in ungebrochener Tradition (zu) vieler Vorläufergesetze nochmals neue, bisher nirgends veranschlagte ausgabenwirksame Maßnahmen eingestellt, ohne ein auch nur halbwegs transparent nachvollziehbares Gesamtfinanztableau mitzuliefern. In bekannt legerer Manier wird lediglich mitgeteilt: „Mit den Maßnahmen des Gesetzes sind Be- und Entlastungen für die GKV verbunden“ (RegE = BR-Drs. 12/21, 57).

Nebulös und vollmundig zugleich wird in der Begründung zwar einleitend noch der Anspruch erhoben, mit dem Gesetz „die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems“ erhalten und durch weitere „Reformen“ in Hinsicht auf Qualität und Transparenz in der Gesundheitsversorgung verbessern zu wollen sowie „strukturelle Verwerfungen“ zu beseitigen (RegE = BR-Drs. 12/21, 1, 46 ). Der als gesetzgeberisches Ziel postulierte Erhalt der Leistungsfähigkeit der GKV (RegE = BR-Drs. 12/21, 46) wird indessen im Weiteren an keiner Stelle tatsächlich substantiell gefüllt. Es fehlt jeder Impetus, zur finanziellen Stabilisierung und zukunftsfesten Gestaltung solidarischer Gesundheitsabsicherung in Deutschland auch nur irgendeinen Beitrag leisten zu wollen. Dies gilt nicht allein für die Einnahmenseite, sondern in gleicher Weise für die konzeptionelle Bearbeitung struktureller Defizite, deren Abbau dauerhaft Effizienz und Effektivität der Versorgung optimieren und damit einen nachhaltigen Effekt zur Zukunftsfähigkeit des GKV-Systems leisten könnte.

Geboten wird etwas ganz anderes: Eine maßgeblich konturlose Aneinanderreihung verschiedenster, regelmäßig kleinteiliger Einzelmaßnahmen – ohne eine erkennbar nachdrücklich verfolgte Grundidee und strukturell angelegte Zielsetzung. Der Entwurf versprüht vielmehr inhaltlich den Eindruck weitgehender Zufälligkeit, welcher tatsächlich oder vermeintlich bestehender Änderungsbedarf trotz rastloser Novellierungsflut seit Anfang 2018 aufgegriffen wird. Es geht einmal quer durch das Leistungs-, Organisations-, Beitrags- oder Kassenarzt- sowie sonstiges Vertragsrecht der GKV und artverwandter Gesetze bis hin zu einem unvermittelt angehängten sogenannten Gesundheitsausgaben- und -personalstatistik-Gesetz, mit dem einschlägige zentrale Bundesstatistiken sowie ein „regionales Gesundheitspersonalmonitoring“ ermöglicht werden sollen (Art. 15; RegE = BR-Drs. 12/21, 50, 152 f.). Der Entwurf ordnet sich damit nahtlos in die lange Reihe von Initiativen ein, mit denen sich das BMG seit 2018 immer wieder zum angeblich energischen Problemlöser für von den im bisherigen GKV-Setting Verantwortlichen vermeintlich nicht (adäquat) angegangenen Aufgaben aufschwingt (Hermann 2020: Kap. 7) und deren wesentliches Resultat nicht zuletzt das entstandene Finanzdebakel darstellt.

 

Das politische Phlegma

Es finden sich für die Einnahmenseite von einzelnen Krankenkassen durchaus materiell bedeutsame Regelungen zur perspektivisch differenzierten Berücksichtigung standardisierter Leistungsausgaben für Auslandsversicherte bei den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Zehn Jahre nach dem (rückwirkenden) Inkrafttreten des 2014 von der GroKo II im GKV-Finanzstruktur-und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) als „Sonderregelung“ deklarierten § 269 SGB V, seiner Nachbesserung 2017 im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) sowie der Vergabe und Vorlage von zwei ausführlichen Gutachten zur Thematik soll tatsächlich ab dem RSA-Ausgleichsjahr 2023 erstmals eine angemessene Regelung greifen.

Gleichzeitig findet sich zur erheblich relevanteren, mindestens ebenso überfälligen Ablösung des 2013 als weitere „Sonderregelung“ in § 269 SGB V erfolgten Übergangs zum partiellen Ist-Kosten-Ausgleich (zu 50 %) bei den kassenseitigen Zuweisungen für Krankengeld lediglich die seit langem fachlich unstrittige Herauslösung der materiell unbedeutenden Sonderkonstellation Kinderkrankengeld (§ 45 SGB V) aus den „normalen“ Zuweisungen des Gesundheitsfonds für Langzeitkranke. Auch dazu waren freilich zwei umfängliche Gutachten vergeben und vorgelegt worden – die selbst wiederum keineswegs die ersten waren (Wasem et al. 2016: 4, 48). Der ausgabentreibende Ist-Kosten-Ausgleich beim Krankengeld, der 2019 bereits eine Finanzdimension von 5 Mrd. Euro erreichte und seit jeher der grundlegenden Systematik des Risikostrukturausgleichs (RSA) widerspricht, letztlich einen stupiden Rückfall in die Zeiten des vor mehr als 25 Jahren abgeschafften ausgabenorientierten Finanzausgleichs in der damaligen Krankenversicherung der Rentner (KVdR) darstellt, wird nochmals prolongiert. Die dringliche Änderung soll erneut in die Zeitachse geschoben werden; zur Lösung wird auf ein weiteres Gutachten verwiesen. 10 Jahre nach seiner Erstbefassung im RSA-Evaluationsbericht 2009 (Drösler et al. 2011: 191 ff.) wird nochmals der Wissenschaftliche Beirat zur RSA-Weiterentwicklung beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), dem früheren Bundesversicherungsamt, adressiert (§§ 266 Abs. 10, 269 Abs. 5 SGB V idF des GVWG-E).

Durch gesetzliche Vorgabe verschiedener Datenmeldungen durch die Krankenkassen würde erstmals die Basis gelegt, um„das durch den Wissenschaftlichen Beirat empfohlene Modell ohne weitere Verzögerung nach der Empfehlung umsetzen zu können“ (RegE = BR-Drs. 12/21, 126),. Auf diese Weise wird zwar suggeriert, hier gehe es eher um rein datentechnische Unzulänglichkeiten, die es allein noch abzustellen gelte, um – alsbald nach dem Jahr 2023 (!) – final agieren zu können. Allerdings wird damit ein Maß an politischer Naivität verstreut, das keinem Vergleich standhält. Es wäre insofern eine bestaunenswerte Premiere in der Historie der RSA-Novellen seit seiner Einführung Mitte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts, wenn sich verantwortliche Politik tatsächlich einstmals als reiner Erfüllungsgehilfe zur Umsetzung der Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung der RSA verstehen würde. Viel eher verdeutlicht die vorgelegte erneute Vertagung, wie unambitioniert und phlegmatisch von Seiten des BMG derzeit Themen behandelt werden, deren materielles Steuerungspotential zwar objektiv unbestreitbar ist, deren öffentlichkeitswirksame Inszenierung aber als völlig ausgeschlossen gelten darf.

Ebenso indifferent und weitgehend ambitionslos verhält sich der GVWG-Entwurf im Ergebnis, wenn es um die notwendige Nachjustierung des bisher ursprünglich im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) aus dem Mai 2019 unzulänglich gestalteten Bereinigungsverfahrens der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) geht (§ 87a Abs. 3 S. 7, 8 SGB V). Um eine Doppelfinanzierung über Gesamt- und Einzelleistungsvergütung durch die Solidargemeinschaft zu verhindern, wird danach die MGV begrenzt auf ein Jahr von den TSVG-Ausbudgetierungsfällen bereinigt, die seither zu festen Preisen von den Krankenkassen zu finanzieren sind (Behandlungen vermittelt durch Terminservicestellen, von Hausärzten an Fachärzte, Neupatienten, Patienten der offenen Sprechstunde; § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 3-6 SGB V).

Allerdings hätte von BMG und GroKo-Fachpolitikern bereits bei den Beratungen zum TSVG unschwer antizipiert werden können, dass ein Bereinigungszeitraum von lediglich vier Quartalen erheblich zu kurz greift. BMG und Koalition gingen beim TSVG entweder von der völlig unrealistischen Annahme aus, die Umsetzung der neuen Vergütungs- und Verfahrensregelungen erfolge durch die niedergelassenen Ärzte nach Einführung quasi schlagartig in vollem Umfang oder eine Doppelfinanzierung in absehbar erheblichem Ausmaß wurde trotz zeitnaher Hinweise (GKV-Spitzenverband 2019) von vornherein billigend in Kauf genommen. Eine Anlauf- und Hochlaufphase war jedenfalls nicht vorgesehen. Bei einem TSVG-induzierten geschätzten MGV-Ausbudgetierungs­volumen von rund 5 Mrd. Euro jährlich ergab sich allein daraus ein im Gesetz nicht in Ansatz gebrachter dauerhafter zusätzlicher Mehraufwand in dreistelliger Euro-Millionenhöhe.

Die seither auflaufende Empirie bestätigt die Prognose erheblicher Unterbereinigungen im gesetzlich fixierten engen Zeitfenster. Mit dem durch die Pandemie seit März 2020 bedingten Fallzahlrückgang in den Praxen niedergelassener Ärzte wurde die TSVG-Bereinigungsvorgabe vollends zur Farce.

Auch das BMG räumte schließlich im Oktober 2020 erstmals offiziell gegenüber dem Gesundheitsausschuss des Bundestages „gesetzlichen Nachbesserungsbedarf“ ein (BMG 2020b). Im GVWG meint das Ministerium dem nunmehr dadurch nachzukommen, dass ab dem vierten Quartal 2021 für insgesamt drei Quartale die TSVG-Bereinigung von den Vertragspartnern auf Landesebene anhand von bundeseinheitlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses in einem retrospektiven Korrekturverfahren nochmals revidiert werden soll, damit „sie einem erwartbaren Niveau“ entspricht (RegE = BR-Drs. 12/21, 52; § 87a Abs. 3 S. 9 SGB V-E). Vermieden werden sollen damit – wie dazu der Entwurf erläutert – „ungeplante Ausgaben für die GKV in Höhe von ca. einer Milliarde Euro“, während an anderer Stelle gleichzeitig behauptet wird, es käme durch die Zweitkorrektur zu originären „Einsparungen“ in Milliardenhöhe (RegE = BR-Drs. 12/21, 61 bzw. 57). Da somit nicht die unzulängliche Bereinigung selbst so lange fortgesetzt wird, bis eine typische Anlaufphase und die Corona-Auswirkungen tatsächlich als faktisch abgeschlossen gelten können, sind dauerhafte Mehrausgaben für die GKV programmiert. Die voraussichtliche Zusatzbelastung für die Beitragszahler wird auf jährlich 2 Mrd. Euro taxiert (GKV-Spitzenverband 2020: 40; AOK-Bundesverband 2020: 39).

Die operativ insuffiziente Bearbeitung des Bereinigungsverfahrens durch das BMG und die inhaltlich kaum noch nachvollziehbare Komplexität des Gesamtvorgangs dokumentieren im Kontext vor allem zwei grundsätzliche Sachverhalte, die das GVWG nicht ansatzweise erfasst:

  • Zum einen bestätigen mittlerweile vorliegende Abrechnungsdaten die nachdrücklich schon vor Verabschiedung des TSVG geäußerte Kritik, hier werde ein „Problem“ (zu lange Wartezeiten auf Termine bei niedergelassenen Ärzten) gelöst, „das es so eigentlich nicht gibt“ (Becker 2018). Terminservicestellen und Hausärzte vermitteln kaum neue Arzttermine. Das zusätzlich anfallende Honorarvolumen konzentriert sich zu 80 % auf den Sachverhalt „Neupatient“, da die Leistungen für alle Versicherten, die erstmals oder nach Ablauf von mehr als zwei Jahren eine Arztpraxis (wieder) aufsuchen, unterschiedslos als Einzelleistung vergütet werden.
  • Zum anderen wird die spätestens mit dem TSVG erreichte ungemeine Intransparenz und geradezu absurde Detailtiefe des tradierten ambulant-ärztlichen Vergütungssystems exemplarisch deutlich. Es umfasst mittlerweile allein für die elementaren Regelungssegmente in den drei zentralen SGB V-Normen (§§ 87, 87a, 87b) rund fünfzig Absätze, die teilweise wieder mehr als zwanzig (!) Sätze enthalten. Spätestens jetzt wäre für verantwortliche Politik eine grundlegende Revision das Gebot der Stunde – stattdessen wird ein weiteres Finanzabenteuer und ansonsten inkonsistentes Muddling-through geboten. Das Versprechen im Koalitionsvertrag vom März 2018, ein „modernes Vergütungssystem im ambulant-ärztlichen Bereich zu schaffen“, da die ambulante Honorarordnung sowohl im GKV-Bereich (EBM) als auch in der privaten Krankenversicherung (GOÄ) reformbedürftig seien (KOV 2018: 98), bleibt im GVWG-Entwurf völlig ausgeblendet. Die Aktivitäten der BMG-Spitze in diesem Kontext haben sich offensichtlich mit der Entgegennahme des Gutachtens der dazu noch gemäß Koalitionsvertrag im Sommer 2018 eingesetzten dreizehnköpfigen Expertenkommission (KOMV 2019) im Januar 2020 abschließend erschöpft.

Im GVWG-Entwurf wird hingegen mit mittlerweile sattsam zelebrierter Akribie an vielen Stellen operative Kleinteil-Regulatorik in Gesetzesform weiter perfektioniert. Dies gilt exemplarisch, wenn

  • den Gutachtern des Medizinischen Dienstes (MD) neben anderem vorgegeben werden soll, bei der Übermittlung von Einzelfall-Begutachtungsergebnissen an die beauftragende Krankenkasse statt der derzeit „erforderlichen Angaben über den Befund“ zukünftig die „wesentlichen Gründe“ mitzuteilen (§ 277 Abs. 1 SGB V-E), wobei – abgesehen von ggfs. bestehendem semantischen Freizeitinteresse – für die Mitarbeiter des MD die Tragweite dieser Neuerung für ihre praktische Tätigkeit unerfindlich bleiben dürfte. Für sie liefert der Entwurf eine weitere ungeahnte Erkenntnis: „Eine Mindestvorgabe für die Länge … einer gutachtlichen Stellungnahme des MD ist mit der Neuerung nicht verbunden“ (RegE = BR-Drs. 12/21, 128);
  • die Kassen(zahn)ärztlichen (Bundes-)Vereinigungen zukünftig zwingend in der Satzung auch „Art und Höhe“ der Entschädigungen ihrer Organmitglieder unmittelbar festzulegen haben sollen (§ 81 Abs. 1 Nr. 8 SGB V-E). Dabei geht es indessen keineswegs etwa um den Abbau mangelnder Transparenz für die Mitglieder in der (zahn)ärztlichen Selbstverwaltung. Es geht allein um (noch) mehr direkte exekutive Kontrollbefugnisse. Denn nur wenn die Entschädigungsregelungen – so explizit die Begründung – zur Genehmigung durch die Aufsicht (hinsichtlich KBV und KZBV also das BMG selbst; § 87 Abs. 1 SGB V) vorzulegen seien, könne eine „umfassende Bewertung und Prüfung aller Aspekte wie z. B. auch die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit durch die Aufsichtsbehörde erfolgen“ (RegE = BR-Drs. 12/21, 84);
  • der in der Tat bisher (zu) geringen Implementierung von Selektivverträgen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern zur Erprobung der weiteren Verbesserung der stationären Versorgung über Anreize und besondere Qualitätsanforderungen (Qualitätsverträge, § 110a SGV V) nicht das Korsett von einengenden Rahmenvorgaben, besonderen bürokratischen Anforderungen und mangelnder digitaler Lösungen in den Blick genommen wird, sondern im Gegenteil die Detailvorgaben nochmals angespitzt werden sollen und Vertragsabschlüsse kassenseitig zur Pflichtübung mit gleichzeitig fixiertem jährlichen Ausgabevolumen inklusive direkter materieller Sanktion bei Unterausschöpfung umfunktioniert werden (§ 110a Abs. 1 S. 1, Abs. 3 SGB V-E);
  • dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) besonders vorgeschrieben werden soll, „kontinuierlich die Evidenz zu bestehenden Mindestmengen“ planbarer Krankenhauseingriffe und „die Evidenz für die Festlegung weiterer Mindestmengen“ zu prüfen (§ 136b Abs. 3 SGB V-E). Dabei steht seit jeher völlig außer Frage, dass für den GBA als dem zentralen Akteur mit umfassenden Befugnissen für die Qualitätssicherung in der GKV bei der Festsetzung von Mindestmengen belastbare wissenschaftliche Belege vorliegen müssen, die den Zusammenhang zwischen Menge und Leistungsqualität nachweisen (Becker 2020: § 136b Rn 8).

Materiell ganz andere Konsequenzen entfaltet freilich das gleichzeitig vorgesehene neue Exklusivrecht der Exekutive gegenüber dem GBA, wonach dieser nach Vorgabe des BMG „die Festlegung einer Mindestmenge für bestimmte Leistungen“ zu prüfen hat (§ 136 Abs. 3 S. 5 SGB V-E). Schon seit Jahren kann das BMG zwar die Aufgabenwahrnehmung des GBA zu Maßnahmen der Qualitätssicherung über seine Kompetenz zur direkten Beauftragung des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zu Untersuchungen und Handlungsempfehlungen für den GBA maßgeblich beeinflussen. Das Institut kann aus eigener Verantwortung solche Aufträge auch nicht ablehnen (§137a Abs. 4 S. 2 f. SGB V). Zukünftig soll aber komplementär an dieser Stelle auch der unmittelbare exekutive Zugriff auf den GBA selbst eröffnet werden: Die Entscheidung, welche konkreten Verfahren zur Festlegung von Mindestmengen der GBA durchführt, geht damit vom Ausschuss weg direkt ins Ministerium. Der exekutive Dirigismus wird weiter komplettiert.

 

Die politische Reformabstinenz

Für keine der genannten Regelungsbereiche im GVWG-Entwurf findet sich eine Grundlage in den einschlägigen Verabredungen der GroKo III in ihrem Koalitionsvertrag (KOV) aus dem Frühjahr 2018 (Seiten 95-102). Bei näherer Betrachtung lässt sich auch darüber hinaus mit lediglich einer wenig spektakulären Ausnahme – der kassenseitigen Förderung der Koordination in Hospiz- und Palliativnetzwerken (§ 39d SGB V-E; KOV 2018: 98) – keine weitere Maßnahme im Entwurf auf die gemeinsamen Festlegungen des KOV stützen.

Hingegen fallen die strukturellen Leerstellen, die spätestens wenige Monate vor Ende der Legislaturperiode umfassend zu füllen wären, umso gravierender aus. Zu dem von der Koalition verabredeten Übergang zu einem „modernen Vergütungssystem“ im ambulant-ärztlichen Bereich, wie erwähnt, findet sich kein Wort. Gleiches gilt für die im KOV vor dem Hintergrund extrem hoher Unterdeckung vereinbarte „schrittweise Einführung von kostendeckenden Beiträgen“ zur GKV für die ALG-II-Bezieher „aus Steuermitteln“ (KOV 2018: 101). Nach wiederholten Absenkungen der Höhe der Beitragszahlungen für ALG II-Bezieher erreichen die Transfers aus Bundesmitteln an den GKV-Ausgaben für die Berechtigten noch eine Deckungsquote von mageren 31%. Zahlungen von mtl. knapp 100 Euro stehen dabei Ausgaben von rd. 289 Euro entgegen. Dieses grobe Missverhältnis führte schon 2016 zu einer Subventionierung des Bundeshaushalts aus GKV-Beitragsmitteln in Höhe von rd. 8,7 Mrd. Euro (Albrecht et al. 2017: 40 f.). Die GroKo III belässt es damit dabei, wesentliche Teile der Absicherung des Krankheitsrisikos für aktuell 3,8 Millionen erwerbsfähige SGB II-Leistungsberechtigte (BA 2020) auf die GKV-Solidargemeinschaft abzuwälzen.

Auch weder zu den im KOV prominent hervorgehobenen „nachhaltigen Schritten“ zur „Erreichung einer Sektor übergreifenden Versorgung“, damit sich zukünftig „Behandlungsverläufe ausschließlich am medizinisch-pflegerischen Bedarf der Patientinnen und Patienten ausrichten“ (KOV 2018: 95 f.), noch zum zentralen Teilaspekt koordinierte „Notfallversorgung“ über eine „gemeinsame Sicherstellung“ durch Landeskrankenhausgesellschaften und Kassenärztliche Vereinigungen „in gemeinsamer Finanzverantwortung“ mit dem Aufbau von Notfallleitstellen und integrierten Notfallzentren (KOV 2018: 99), wie sie insbesondere der Sachverständigenrat kurz zuvor in seinem Gutachten empfohlen hatte (SVR 2018: 547-609, va 582 ff.), trägt der GVWG-Entwurf Substantielles bei. Nachdem das BMG zunächst an dieser Stelle schon bis zu einem eigenen Diskussionsentwurf über ein Jahr Vorlauf brauchte und schließlich Anfang 2020 einen – dazu völlig konträr gestalteten – Referentenentwurf eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung veröffentlichte (Ref-Entwurf vom 08.01.2020), wird jetzt die absehbar letzte Chance in der laufenden Legislaturperiode vertan.

Dies gilt ebenso für die vollmundige Ankündigung der Koalition, „für die zukünftigen Herausforderungen des Gesundheitswesens“ sei „die Aufgabenverteilung der Gesundheitsberufe neu zu justieren“. Den Gesundheitsfachberufen sei „mehr Verantwortung zu übertragen“, wobei die Ergebnisse der Modellprojekte der Heilberufe zu „berücksichtigen“ seien (KOV 2018: 100). Von alledem findet sich im GVWG materiell nichts wieder. Geblieben ist einzig eine nochmalige Verlängerung der seit 2009 laufenden und bereits 2016 verlängerten Modellklauseln für die Erprobung von Studiengängen in den Berufsgesetzen der Ergotherapeuten, Logopäden und Physiotherapeuten nunmehr bis Ende 2026 (Art. 7-9 GVWG-E). Das wären dann 17 Jahre „Erprobung“, obwohl das BMG selbst schon 2016 die „positiven Ergebnisse der Evaluierung“ als bestätigt bezeichnete (Bt-Drs. 18/9400, 33). Weniger Aufmerksamkeit für Berufsgruppen, deren essentielle gesundheitliche und pflegerische Versorgungsrelevanz offensichtlich ist, geht kaum.

Zentrale zukunftsweisende gesundheitspolitische Reformprojekte der GroKo III werden damit unerledigt bleiben. Da dem Hyperaktionismus des BMG von Anfang an ein ordnungs- und steuerungspolitisches Narrativ fehlte, die Begründungszusammenhänge der vielfältigen Sofortprogramme, Stärkungs- oder Verbesserungsgesetze, die gleich im Dutzendpack parlamentarisch verabschiedet wurden, stets weithin beliebig austauschbar blieben, hätte es auch fraglos maximal überrascht, wenn im letzten größeren GKV-„Sammelgesetz“ (BMG 2020a) unvermittelt Stringenz und Nachhaltigkeit Einzug halten würden.

Offensichtlich um zumindest im Bereich Notfallversorgung öffentlich nicht sofort als bei der Umsetzung eines wesentlichen gesundheitspolitischen Reformprojekts der Koalition gescheitert dazustehen, adressiert der Entwurf punktuell eine Neuerung. Vorgesehen ist die Einführung eines standardisierten, bundesweit einheitlichen Ersteinschätzungsverfahrens für die ambulante Notfallversorgung im Krankenhaus, dessen Anwendung zukünftig zudem die Abrechnungsvoraussetzung für Leistungen von Notfallambulanzen an Krankenhäusern abgeben soll. Während selbst für die Festlegung der Vorgaben für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Ersteinschätzung zunächst die Gesamtverantwortung allein bei der KBV gesehen wurde (§ 120 Abs. 3b SGB V-E idF des Ref-Entwurf vom 23.10.2020), sollen nunmehr der G-BA und der ergänzte Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 5a SGB V) für die Umsetzung verantwortlich werden. Die ursprünglich vorgesehene Regelung hätte auch – wenn überhaupt – nur gegen den massiven Widerstand der Krankenhauslandschaft implementiert werden können (DKG 2020: „Affront, Provokation“; Verband der Krankenhausdirektoren 2020: „Schlag ins Gesicht“; Deutsche Hochschulmedizin 2020: 7, Regelung „ersatzlos zu streichen“). Die grundlegende Neuaufstellung der Notfallversorgung, wie sie im KOV angelegt ist, thematisiert der GVWG-Entwurf überhaupt nicht mehr.

Beim Reformprojekt Notfallversorgung steht damit statt des „angekündigten Tigersprungs“ allein noch das endgültige Verschwinden „im Nirwana des Vorwahljahres“ auf der Agenda der Koalition (Gruhl 2020). Der Auftrag aus dem KOV, weitere „nachhaltige Schritte“ zur Erreichung einer sektorenübergreifenden Versorgung einzuleiten und zu deren Vorbereitung die verabredete Einrichtung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe unter Einbeziehung der Koalitionsfraktionen erfolgte, wird auf diese Weise ebenso vollumfänglich verfehlt.

Dass das Scheitern der Notfallversorgungsreform der hohen Arbeitsbelastung des Ministeriums durch gesetzgeberische Notwendigkeiten aus der Corona-Pandemie geschuldet sei, wie der Gesundheitsausschuss-Vorsitzende Rüddel im November 2020 vermeldete (Gruhl 2020), darf angesichts des ansonsten allseits sprudelnden BMG-Aktionismus unmittelbar als versuchte Legendenbildung abgehakt werden. Die beiden fraglos hochkomplexen gesundheitspolitischen Strukturreformvorhaben der GroKo III hätten im Interessen- und Lobby-Dickicht und angesichts der verfassungsrechtlich vorgezeichneten föderalen Mit- und Letztverantwortlichkeiten im Gesundheitswesen nur dann eine realistische Umsetzungschance gehabt, wenn von Beginn an intensive Diskursbereitschaft und ausgesprochene Dialogkultur für das Verhalten der BMG-Spitze prägend (gewesen) wären. Ein solches Vorgehen reibt sich indessen von vornherein mit dem Selbstverständnis des exekutiven Dirigismus. Er setzt gerade nicht primär auf geteilte Kompetenzzuordnung und abgestufte Entscheidungsbefugnisse aller unmittelbar Beteiligten im Gesundheitswesen, sondern versucht Systemsteuerung bevorzugt über administrative Durchgriffsrechte und einseitige Vorgaben.

 

Der politische Offenbarungseid

Das Sammelsurium GVWG trägt zur gesundheitspolitischen Bilanz der GroKo III auf der Habenseite nichts bei. Die Aneinanderreihung und Aufhäufung noch so zahlloser Rechtsänderungen lässt – wie so oft in den letzten Jahren – aus Puzzlesteinen noch lange kein durchdacht-strukturiertes Mosaik entstehen. Für die angemessene Ausgestaltung der gesundheitlichen wie pflegerischen Versorgungslandschaft in Deutschland wesentliche Reformprojekte der GroKo III bleiben auch durch das GVWG ohne jeden Support. Sie sind mit oder ohne dieses Gesetz entweder bestenfalls auf halber Strecke hängen geblieben – Sofortprogramm Pflege, Sofortprogramm Versorgungszugang für GKV-Versicherte, Zentrumsbildung und Qualitätsoffensive im Krankenhaus – oder sie sind überhaupt nicht bis zur parlamentarischen Reife gediehen.

Begrifflichkeiten, wie sektorenübergreifende Versorgung, integrierte Notfallversorgung, Neujustierung der Aufgabenverteilung der Gesundheitsberufe, Schaffung eines modernen ambulant-ärztlichen Vergütungssystems, Stärkung der Gesundheitskompetenz der Menschen und Weiterentwicklung des Präventionsgesetzes, kostendeckende GKV-Beiträge für ALG II-Bezieher liefern die thematischen Stichworte für die mangelhafte Umsetzung wesentlicher Vorhaben der GroKo III bei ihrem Start im Frühjahr 2018. Sie werden unmittelbar nach der Bundestagswahl in das Pflichtenheft einer Ende 2021 zu bildenden Koalitionsregierung für die 20. Legislaturperiode eingestellt werden müssen. Die – fraglos extrem herausfordernde – Sondersituation Corona-Pandemie taugt als tragfähige Entschuldigung für politisch (absichtsvoll) fehlendes konzeptionelles Engagement und ungenügende Aufgabenerfüllung keineswegs, liefert doch die ansonsten unablässige Hyperaktivität des BMG gleichsam den täglichen Gegenbeweis. Regulierungshybris ist kein Ersatz für eigene ordnungspolitische Anämie.

Die neue Regierungskoalition findet freilich demnächst eine GKV vor, die aufgrund der Politik der letzten drei Jahre (auch hier ganz unabhängig von Corona-Einwirkungen) einerseits finanziell völlig ausgeblutet dasteht, ohne dass andererseits wesentliche strukturelle Reformschritte eingeleitet oder gar umgesetzt wären, um den Anforderungen der „Gesellschaft des längeren Lebens“ oder den Herausforderungen einer „bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung“ (SVR) mit Aussicht auf Erfolg adäquat gerecht zu werden. Sozial- und gesellschaftspolitisch stellt die „Konsolidierung des Gesundheitssystems“ die vordringliche Aufgabe dar (Schlegel 2020).

Die neue Regierung übernimmt gleichzeitig unmittelbar Spahns exekutiven Dirigismus mit seiner machtpolitisch eingeforderten Allzuständigkeit und seiner zentralistisch auf das BMG fixierten Steuerungslogik, der unter den Bedingungen ökonomisch ausgesprochen vorteilhafter Zeitläufte und bei einem permanent schwächelnden Koalitionspartner implementiert werde konnte. Umso dringlicher wird eine neue BMG-Spitze wieder ein originäres ordnungs- und steuerungspolitisches Narrativ entwickeln müssen. Ein mäanderndes Vorgehen à la GVWG kann sich einfach niemand mehr leisten.

 

Literatur

  • Albrecht M et al. 2017: GKV-Beiträge der Bezieher von ALG II, Forschungsgutachten, Berlin
  • AOK-Bundesverband 2020: Stellungnahme zur Verbändeanhörung des BMG zum GVWG, 12.11.2020
  • Becker K B 2018: Stadt, Land, Arzt, FASonntagszeitung 39, 8
  • Becker U 2020: in: Ders./Kingreen T, 1740-1749
  • Becker U/Kingreen T (Hg.) 2020: SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, 7. Auflage, München
  • Bundesagentur für Arbeit (BA) 2020: Fachstatistik Grundsicherung für Arbeitssuchende (SGB II) – die aktuelle Entwicklung in Kürze, November 2020
  • Bundesministerium für Gesundheit (BMG) 2020a: Auswahl laufender und geplanter Vorgaben, BHG 2020/2021, 01.09.2020
  • BMG 2020b: Stellungnahme TSVG-Bereinigung, Oktober 2020
  • Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) 2020: GKV-Schätzerkreis schätzt die finanziellen Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Jahre 2020 und 2021, Pressemitteilung, 13.10.2020
  • Deutsche Hochschulmedizin (DHM) 2020: Stellungnahme zum GVWG-Entwurf, November 2020
  • Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) 2020: Regeln zur Notfallversorgung sind Affront gegen Krankenhäuser, Pressemitteilung, 29.10.2020
  • Drösler S et al. 2011: Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich, oO.
  • Ebsen I/Wallrabenstein A 2018: Krankenversicherungsrecht, in: Ruhland et al. (Hg.): Sozialrechtshandbuch (SRH), 6. Auflage, Baden-Baden, 777-840
  • GKV-Spitzenverband 2019: Stellungnahme vom 10.01.2019 zum TSVG-Regierungsentwurf
  • GKV-Spitzenverband 2020: Stellungnahme vom 13.11.2020 zum GVWG-Referentenentwurf
  • Gruhl M 2020: Nirwana statt Tigersprung? Observer Gesundheit, 06.11.2020, https://observer-gesundheit.de/nirwana-statt-tigersprung/
  • Hermann C 2020: Narrativ im Kaffeesatz oder das GKV-System 2020 auf der Rutschbahn des exekutiven Dirigismus, Observer Gesundheit – Politische Analyse, 18.09.2020, https://observer-gesundheit.de/narrativ-im-kaffeesatz-oder-das-gkv-system-2020-auf-der-rutschbahn-des-exekutiven-dirigismus/
  • Koalitionsvertrag (KOV) zwischen CDU, CSU und SPD, 19. Legislaturperiode, 2018: Ein neuer Aufbruch für Europa. Eine neue Dynamik für Deutschland. Ein neuer Zusammenhalt für unser Land, 12.03.2018
  • KOMV 2019: Empfehlungen für ein modernes Vergütungssystem in der ambulanten ärztlichen Versorgung. Bericht der Wissenschaftlichen Kommission im Auftrag des BMG, Berlin, Dezember 2019
  • Sachverständigenrat (SVR) zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung, Gutachten 2018, o.O.
  • Schlegel R 2020: Der Sozialstaat hat den Stresstest gut bestanden, Interview, FAZ 17.11.2020, 16
  • Staeck F 2020: Corona-Pandemie treibt die GKV mit 1,7 Milliarden Euro ins Minus, Ärzte Zeitung online, 06.12.2020
  • Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands 2020: Neuer Anlauf in die immer noch falsche Richtung, 30.10.2020
  • Wasem J et al. 2016: Gutachten zu Zuweisungen für Krankengeld nach § 269 Abs. 3 SGB V i. V. m. § 33 Abs. 3 RSAV, Duisburg/Essen

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