30.09.2023

Erfolgreich ohne das Bundesgesundheitsministerium?

Eine Bestandsaufnahme gesundheitspolitischer Regionalisierung zur Halbzeitbilanz der Ampel-Regierung

Prof. Dr. Nils C. Bandelow

Lina Y. Iskandar

Die Regionalisierung war eines der großen Versprechen des Koalitionsvertrages dieser Legislaturperiode. Seitdem schleichen verschiedene Regionalisierungsinitiativen voran, die Bundesregierung bleibt trotz des aktuellen Referentenentwurfes für das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz ein schwacher Akteur.

In ihrer Halbzeitbilanz attestiert die Bertelsmann Stiftung dem Ressort von Karl Lauterbach eines der schlechtesten Zwischenergebnisse aller Politikfelder (Vehrkamp & Matthieß, 2023). Von den 42 Vorhaben, die für den Bereich Gesundheit identifiziert werden, sind 25 noch nicht erfüllt. Das sind mehr als die Hälfte, in keinem anderen Ressort scheint es mehr unerfüllte Versprechen zu geben. Auffällig ist, dass einige Regierungsvorhaben in der Studie der Bertelsmann Stiftung fehlen: So verspricht der Koalitionsvertrag „niedrigschwellige Beratungsangebote (z. B. Gesundheitskioske) für Behandlung und Prävention“ in benachteiligten Kommunen sowie die Ausweitung von bevölkerungsbezogenen Versorgungsverträgen, also eine Stärkung der Gesundheitsregionen (SPD, Bündnis 90/Die Grünen, & FDP, 2021).

Die parallel veröffentlichte Bestandsaufnahme im „Deutschen Ärzteblatt“ ist etwas umfangreicher. Sie benennt 47 gesundheitspolitische Vorhaben im Koalitionsvertrag. Davon wurden 11 vollständig und 20 teilweise umgesetzt bzw. sind im Prozess. 16 Vorhaben werden als noch unerledigt eingestuft. Gesundheitsregionen und Gesundheitskioske sind hier mit Bezug auf den aktuellen Entwurf des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) als „im Prozess“ adressiert (Beerheide, 2023).

Jenseits des GVSG-Entwurfs bleibt Regionalisierung ein wichtiges Thema verschiedener gesundheitspolitischer Debatten. Maßstab für die Erfolgsbewertung der Regierung sollte nicht nur der Koalitionsvertrag sein. Politikwissenschaftlich ist es notwendig, den Blick zu weiten. Wo kommen die Forderungen nach Regionalisierung her, wer vertritt sie mit welchen Argumenten, und welche Teile wurden von der Bundesregierung adressiert? Welches sind die wichtigsten Treiber und Hindernisse für eine Verwirklichung der Regionalisierungsinitiativen?

 

Regionalisierung: eine Bestandsaufnahme

Was meint Regionalisierung im Gesundheitswesen? Wie soll der Zuschnitt von Gesundheitsregionen sein? Über diese Fragen besteht nach wie vor wenig Klarheit. Dies liegt unter anderem daran, dass die Forderung nach einer Regionalisierung des Gesundheitswesens in ursprünglich unabhängigen Debatten wurzelt. Die erste Debatte stammt nicht aus dem Gesundheitswesen, sondern aus der regionalen Strukturpolitik. Schon in den 1990er Jahren wurde zunächst in NRW, später auch in anderen, vor allem strukturschwachen Regionen, die regionale Clusterbildung im Gesundheitswesen als Motor für die Sicherung von regionaler Wettbewerbsfähigkeit, Wachstum und Arbeitsplätzen gesehen. Regionen werden hier als Wirtschaftseinheiten verstanden, also als interkommunale Handlungsfelder mit teilweise mehreren Millionen Einwohnern (Lange & Hilbert, 2021).

Daneben gibt es eine zweite Debatte, die zunächst wenig verbunden mit der Regionalpolitik entstanden ist und aus dem Gesundheitswesen kommt: Die alte Forderung nach sektorübergreifender Versorgung soll das Potential lokaler Lösungen vor allem für die Grundversorgung nutzen. In dieser Debatte, die auch schon mindestens in die 1990er Jahre zurückreicht, finden sich Argumente fast aller sonst kontrovers diskutierter Perspektiven des Gesundheitswesens. Nach dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 war Regionalisierung zunächst angelehnt an das Programm der solidarischen Wettbewerbsordnung. Dabei entstand unter anderem die Forderung nach einer Regionalkomponente des Risikostrukturausgleichs (Wille & Schneider, 1998), die schon von der Großen Koalition 2020 mit dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) beschlossen wurde. Regionalisierung soll aber nicht nur fairen Kassenwettbewerb ermöglichen, sondern wird auch mit allen anderen zentralen Zielen begründet: Qualitätssicherung, Finanzierbarkeit und Solidarität. In den aktuellen Debatten spielen auch die neueren Ziele der Fachkräftesicherung und von Public Health eine wichtige Rolle (Hager, 2023).

Die Träger der ersten Debatte finden sich aktuell vor allem im Netzwerk Deutsche Gesundheitsregionen (NDGR). In diesem Netzwerk sind vor allem wirtschaftliche Akteure aus Kommunen und interkommunalen Zusammenschlüssen vertreten. Auch der OptiMedis-Verbund von Helmut Hildebrandt ist hier Mitglied. Eine starke Rolle in dieser Debatte hatte auch die Evangelische Akademie Loccum, die in den letzten Jahren mehrere Veranstaltungen zu Gesundheitsregionen durchgeführt hat (Lange, 2020, 2022; Lange & Hilbert, 2021, 2023).

Inzwischen ist der Ansatz der Gesundheitspolitik als Motor regionaler Strukturpolitik recht eng mit gesundheitspolitischen Akteuren verbunden. Dies spiegelt sich teilweise in der wachsenden Zahl von regionalen Ärztenetzen bzw. Praxisnetzen. Zusammenschlüsse von niedergelassenen Haus- und Fachärzten (ggf. mit anderen Gesundheitsberufen) wurden schon mit dem Zweiten GKV-Neuordnungsgesetz von 1997 (noch unter dem Gesundheitsminister Horst Seehofer) gesetzlich etabliert. Dies führte zu einer Zunahme von Praxisnetzen, jedoch mit sehr unterschiedlichen Koordinierungsgraden. Durch weitere Gesetze wurde die Anerkennung, sowie die finanzielle Unterstützung der Netze geregelt. Die KBV hat eigene Richtlinien zur Anerkennung von Ärztenetzen entwickelt. 2018 waren es ungefähr 70 Netze, 2023 führt die KBV bereits bundesweit 91 anerkannte Praxisnetze auf ihrer Internetseite (KBV, 2023). Diese sind regional sehr ungleich verteilt. Die meisten Arztnetze sind in Westfalen-Lippe (24) und Bayern (20), während es in Brandenburg, Bremen, Hamburg, Thüringen und Saarland keine von der KBV anerkannte Praxisnetze gibt. Allerdings gibt es noch weitere Netze, die noch nicht von der KBV anerkannt wurden. Insgesamt listet der Bundesverband der Arzt-, Praxis- und Gesundheitsnetze aktuell 203 Arztnetze auf seiner Webseite (AdA, 2023).

Die zweite Debatte wird aktuell vor allem vom Bundesverband Managed Care (BMC) und der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) getrieben. Über diese Dachverbände sind vielfältige Akteure des Sektors beteiligt. Wesentliche Impulse kommen aus Projekten des Innovationsfonds. Diese betreffen vor allem Gesundheitskioske und Patientenlotsen, die jeweils über Projekte entwickelt und erprobt wurden. Die besondere Aufmerksamkeit für Gesundheitskioske, auch hier im Observer (beispielweise Gruhl, 2022), kann damit zusammenhängen, dass das Konzept anschaulich und verständlich ist. Ansätze der Kioske wurden zur Regelversorgung empfohlen (Hecken, 2022), und bereits an 14 Orten umgesetzt (Stand Herbst 2023). Viele weitere Gesundheitskioske sind auch schon vor einem GVSG in Planung.

Während die Gesundheitskioske vor allem soziale Ziele verfolgen („Solidarität“ in einem weiten Verständnis), orientieren sich die Projekte zu Patientenlotsen eher an gesundheitlichen Bedarfen (patientenorientierte Versorgung). Allerdings hat das erste Patientenlotsen-Projekt zu Schlaganfall-Patienten in Ostwestfalen-Lippe keine unmittelbare Empfehlung für die Überführung in die Regelversorgung durch den Innovationsausschuss erhalten (Hecken, 2023). Aktuell gibt es ein weiteres laufendes Projekt, das ein allgemeines Steuerungsverfahren für den Übergang verschiedener Lotsen-Konzepte in die Regelversorgung ermöglichen soll (Innovationsausschuss, 2023).

Trotz der unterschiedlichen Wurzeln der regionalpolitischen und gesundheitspolitischen Debatten hat die Vernetzung der Perspektiven zuletzt deutlich zugenommen. Dies betrifft zunächst den Austausch zwischen diesen Akteuren, der auch zu einem gemeinsamen Aufruf geführt hat (AdA, BMC, DGIV, & NDGR, 2023). Zwischen den Verbänden gibt es zudem zahlreiche Vernetzungen auf mitgliedschaftlicher Ebene. Außer dem recht allgemeinen Aufruf ist es bisher aber noch nicht gelungen, ein gemeinsames Regionalisierungsprogramm zu entwickeln, das die verschiedenen Perspektiven zu einem wirkungsvollen Narrativ für die Lösung der konkreten Probleme des Gesundheitswesens verbindet. Trotz dieses kommunikativen Defizits schreitet die Regionalisierung aktuell aber auch in neuen Formen voran. Sie folgt dabei vor allem der Debatte um die Krankenhausreform, also um die Notwendigkeit einer Neuordnung der stationären und ambulanten Versorgung. Die Initiativen kommen hier bisher vor allem von der Landesebene. Dazu gehört der Ansatz regionaler Gesundheitszentren (RGZ), die als Ersatz für geschlossene Krankenhäuser dienen sollen. Die RGZ führen Betten, können ambulante Operationen anbieten und Notfälle behandeln. Hier ist Niedersachsen ein Vorreiter. Das Niedersächsische Krankenhausgesetz (NKHG) vom Juni 2022 bereitete den Weg. Im NKHG wird durch die Einteilung Niedersachsens in acht statt vier Versorgungsregionen für die Krankenhausplanung, sowie die Einstufung der Krankenhäuser in drei Versorgungsstufen, die Gesundheitsversorgung an regionale Bedarfe angepasst. In ländlichen Regionen, in denen sich ein Krankenhaus aus finanziellen Gründen nicht mehr halten kann, sollen regionale Gesundheitszentren entstehen. Im April 2023 eröffnete das erste regionale Gesundheitszentrum Niedersachsens in Ankum-Bersenbrück im Landkreis Osnabrück. Im Oktober 2023 folgt im Landkreis Northeim ein weiteres RGZ. Beide Vorhaben wurden jeweils mit zwei Millionen Euro vom Land finanziell unterstützt. Ein drittes RGZ ist im Landkreis Aurich noch im Umbau. Alle genannten Vorhaben sind mit viel Protesten von Arbeitnehmern der ehemaligen Krankenhäuser und der Bevölkerung verbunden (Niedersachsen, 2023).

 

Regionalisierung in der Bundespolitik

Der letzte Bundestagswahlkampf fand noch unter dem Eindruck der ausklingenden Pandemie statt. Gesundheitspolitik stand nicht mehr im zentralen Fokus. Allerdings hat es im Zuge der Pandemie einen Schub für Regionalisierungsansätze gegeben. Die Erfahrungen der Pandemie haben zumindest verdeutlicht, dass es Reformbedarf im Gesundheitswesen gibt und dass die regionale Ebene bedeutsam sein kann. Politisch haben die bestehenden Regionalisierungsstrukturen auch davon profitiert, dass mit der Etablierung von Videokonferenzen dezentrale Vernetzungen erleichtert wurden. Dennoch wird die Regionalisierung des Gesundheitswesens nicht explizit in allen Wahlprogrammen von 2021 erwähnt. Die CDU/CSU versprach ein Voranbringen der Telemedizin. Sie wollte zudem das Konzept der Gemeindeschwester ergänzend zur hausärztlichen Versorgung etablieren (CDU/CSU, 2021). Die SPD wollte die Kommunen (besonders in ländlichen Räumen) bei der Errichtung von integrierten medizinischen Versorgungszentren unterstützen und eine entsprechende Finanzierung gewährleisten (SPD, 2021). Die FDP betonte explizit die regionale Versorgung: „Gesundheitsversorgung [soll] künftig umfassend, regional und patientenzentriert gedacht werden.“ „Integrierte Gesundheitszentren sollen dabei unterstützen, die regionale Grundversorgung mit ambulanten und kurzstationären Behandlungen zu sichern.“ (FDP, 2021, p. 30). Bündnis90/Die Grünen wollten ebenfalls regionale Gesundheitszentren fördern und „(…) dass ambulante und stationäre Angebote in Zukunft übergreifend geplant werden und etwa regionale Versorgungsverbünde mit enger Anbindung an die Kommunen gefördert werden.“ (Bündnis 90/Die Grünen, 2021, p. 118). Ähnlich wie CDU/CSU befürworten sie insbesondere im ländlichen Raum auch Community Health Nurses. Auch in dem Wahlprogramm der Linken wird die Förderung von regionalen Versorgungs- und Gesundheitszentren sowie von Modellprojekten für sozialraumorientierte Versorgung und Stadtteilgesundheitszentren gefordert (Die Linke, 2021). Die AfD unterstützte ebenfalls die MVZ in Trägerschaft von Kommunen, um eine wohnortnahe Versorgung sicherzustellen (AfD, 2021).

Der Koalitionsvertrag beinhaltet folgende Einigung: „Durch den Ausbau multiprofessioneller, integrierter Gesundheits- und Notfallzentren stellen wir eine wohnortnahe, bedarfsgerechte, ambulante und kurzstationäre Versorgung sicher und fördern diese durch spezifische Vergütungsstrukturen. Zudem erhöhen wir die Attraktivität von bevölkerungsbezogenen Versorgungsverträgen (Gesundheitsregionen) und weiten den gesetzlichen Spielraum für Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern aus, um innovative Versorgungsformen zu stärken. In besonders benachteiligten Kommunen und Stadtteilen (5 Prozent) errichten wir niedrigschwellige Beratungsangebote (z.B. Gesundheitskioske) für Behandlung und Prävention.“ (SPD et al., 2021, p. 66).

Dieses Ziel adressiert der kursierende Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune (Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG) aus dem Juni 2023. In dem Entwurf finden sich die von Lauterbach im August 2022 angekündigten Gesundheitskioske wieder. Künftig sollen Kommunen das Initiativrecht für die Gründung von Gesundheitskiosken und Gesundheitsregionen erhalten. Gesundheitsregionen sollen als Alternative zur Regelversorgung fungieren. Durch § 140a SGB V ist die Bildung von Gesundheitsregionen bereits möglich. Dieser Paragraph durch einen 140b „Gesundheitsregionen“ ergänzt werden. Das Verhältnis der Regionen zu den „gewachsenen Strukturen“ ist jedoch unklar. Hier haben sich bereits Kontroversen zu der Frage entzündet, ob daraus die Gefahr von Doppelstrukturen erwachsen kann.

Politisch adressiert der vorliegende Gesetzentwurf keine eigene Ebene von Regionen, sondern rechtlich klarer definierten bestehenden Kommunen. Dies ist juristisch sinnvoll ist und entspricht auch den Wahlprogrammen der Parteien. Aus einer gesundheitswissenschaftlichen Sicht kann aber die kommunale Orientierung bestenfalls als einer von mehreren Ansätzen gelten. Während mit den Primärversorgungszentren auch eine Ebene über den Kommunen (als kommunale Zusammenschlüsse) adressiert wird, muss spätestens in der Praxis auch die Ebene darunter, also die Quartiere adressiert werden. Der Gesetzentwurf bleibt hier etwas schwammig, indem er „benachteiligte Regionen“ benennt, ohne den Regionenbegriff zu konkretisieren.

Politische Konflikte sind auch mit der Forderung verbunden, Kioske immer von Pflegefachkräften führen zu lassen. Es stellen sich die Fragen nach der Passfähigkeit dieser geforderten Qualifikation und nach den dadurch unnötig verschärften Konkurrenzen um die an anderen Stellen benötigten Pflegefachkräfte.

Unabhängig von diesen inhaltlichen Elementen steht der vorliegende Entwurf auch noch vor Herausforderungen bei der endgültigen Klärung von Finanzierungsfragen. Bisher soll etwa die GKV mit 74,5 Prozent maßgeblicher Träger von Gesundheitskiosken sein. Hier gibt es bereits die erwarteten Einwände, dass die soziale Zielsetzung der Kioske über die gesundheitliche Versorgung und damit über den Zuständigkeitsbereich der Kassen hinausgeht.

 

Fazit

Die Forderungen nach regionalen Lösungen für das deutsche Gesundheitswesen sind vielfältig und inhaltlich divers. Fast alle Akteure des Systems unterstützen einzelne Regionalisierungsansätze. Auch bei den politischen Parteien findet sich eher Unterstützung als Widerstand. Unabhängig von den bundespolitischen Debatten gibt es unterschiedliche dezentrale Initiativen, die teilweise recht weit dabei vorangeschritten sind, neue regionale Elemente zu entwickeln und zu erproben. Die Bundesregierung ist bisher eher indirekter Akteur: Durch den Innovationsfonds wurden Ideen entwickelt und erprobt, die aktuell Teile der Debatte prägen. Die wichtigsten Treiber bleiben aber lokale Initiativen und Interessenverbände. Der Bundesgesetzgeber will aktuell die Rahmenbedingungen für einzelne Regionalisierungselemente verbessern. Der aktuelle Gesetzentwurf ist damit eine weitgehend solide Ausformulierung des Koalitionsvertrags. Das GVSG kann die Rahmenbedingungen für einzelne Elemente der Regionalisierung verbessern.

Der Gesetzentwurf allein wird aber noch kein Motor der Regionalisierung sein, wenn er nicht von anderen politischen Maßnahmen begleitet wird. Es braucht eine zusammenhängende Programmatik, die eine Verbindung der verschiedenen Ansätze liefert und diese als gemeinsame Lösung für die aktuell drängenden Probleme erklärt. Eine solche Programmatik braucht zudem eine Gruppe politisch einflussreicher Akteure auf Bundesebene, die sich mit einem solchen Programm identifizieren. Das BMG steht trotz des aktuellen Gesetzentwurfes noch nicht im Verdacht, sich an die Spitze der Regionalisierung zu setzen.

 

Literatur:

 

 

Prof. Dr. Nils C. Bandelow
Professor für Politikwissenschaft und Leiter des Chair of Comparative Politics and Public Policy, Institut für Sozialwissenschaften, TU Braunschweig

 

Lina Y. Iskandar
Wissenschaftliche Hilfskraft am Chair of Comparative Politics and Public Policy, Institut für Sozialwissenschaften, TU Braunschweig

 

 

Lesen Sie auch: 

„Ampel-Schaltungen, wie geht es jetzt bei den Koalitionsverhandlungen weiter“, Observer Gesundheit, 27. Oktober 2021,

„Was erwartet Deutschland von einer Ampel-Koalition“, Observer Gesundheit, 1. Oktober 2021,

„Regulation follows (which) function?“, Observer Gesundheit, 6. März 2020.


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