Dr. Robert Paquet

Wenn man zur Zeit in Krankenkassen-Kreisen über den Entwurf des Koalitionsvertrages spricht, kann man immer wieder hören: „Das kann ja teuer werden!“ Auch bei wiederholter Lektüre des Gesundheitskapitels fällt es jedoch schwer, genauere Angaben dazu zu machen, was von den vorgesehenen Planungen und Maßnahmen denn tatsächlich wie viel (mehr) kosten wird. Teilweise bleiben die Ankündigungen ziemlich unpräzise, was auch mit der zeitlich sehr gedrängten Formulierung des Kapitels zu tun haben mag. Teilweise dürften die Vorhaben auch bewusst sehr vage formuliert sein, um zwar eine Richtung anzudeuten, aber (noch) niemanden durch die Umsetzungsvorgaben zu provozieren. Die konkrete Auseinandersetzung wird also auf die jeweiligen Gesetzentwürfe vertagt. Doch gehen wir die einzelnen finanzrelevanten Punkte einmal durch.

Vergleichsweise sicher kann man die einnahmeseitigen Wirkungen des Vertrags-Entwurfs beschreiben. Dabei hat die paritätische Aufbringung der Beiträge, die ab 1.1.2019 gelten soll, auf die Höhe der Einnahmen keinen Einfluss. Die GKV als solche bzw. der Gesundheitsfonds ist davon nicht berührt.

Auf der Ausgabenseite ziehen dagegen dunkle Wolken auf. Dabei können nur wenige Positionen genauer gefasst werden. Es geht hier eher um die Stimmung: Die Politik sieht Handlungsbedarf bei der Pflege und zeigt Bereitschaft, die Probleme großzügig mit dem Geld der Kassen bzw. der Pflegebedürftigen zu lösen. Durch den gestiegenen Einfluss der Länder wird dagegen die Position der Krankenhäuser gestärkt, was sich noch allemal finanziell zu deren Gunsten ausgewirkt hat. Auch bei der kassenärztlichen Bedarfsplanung dürfen die Länder jetzt mitberaten. Und so weiter.

Die Erfahrung der Kassenseite lehrt, dass sich viele dieser Ankündigungen als teuer erweisen werden. Die gegenwärtige Prognoseunsicherheit (Was kostet ab wann wie viel?) wirkt jedoch wie schleichendes Gift und schwächt die Abwehr. Man muss bei fast allen Vorhaben die gesetzliche Konkretisierung abwarten, um Genaueres vorherzusagen.

Bezeichnend für das gesamte Gesundheitskapitel ist jedoch, dass es nicht den zartesten Hinweis auf Effizienz- und Produktivitätspotentiale im Gesundheitswesen enthält und von Einsparmöglichkeiten schon gar nicht die Rede ist. Man plant mit vollen Taschen und geht davon aus, dass sich nichts daran ändern wird.

I.    Einnahmen

Einerseits wird – ziemlich unklar – eine große Entlastung der GKV angekündigt. Andererseits gibt es in zwei Bereichen Mindereinnahmen durch die Entlastung bestimmter Personengruppen:

• Völlig offen ist, wie die versprochene „schrittweise Einführung von kostendeckenden“ GKV-Beiträgen der ALG II-Empfänger laufen soll. Im Finanztableau (S. 67) gibt es zur Herkunft dieser Mittel keinen Hinweis, was die Glaubwürdigkeit der Versprechung nicht gerade hebt. Im Finanzplan der „Jamaika-Sondierungen“ war (auch recht nebulös) schon mal von 1 Milliarde Euro pro Jahr (aufwachsend?) die Rede, was angesichts der entsprechenden GKV-Unterdeckung von über 10 Milliarden Euro kaum ein Tropfen auf dem heißen Stein wäre.
• Wenn zur Entlastung der „kleinen Selbständigen“ die Bemessungsgrundlage für die Mindestkrankenversicherungsbeiträge von heute 2283,75 Euro auf 1150 Euro fast halbiert wird (S. 103), führt das nach ersten überschlägigen Rechnungen (aus der GKV) zu jährlichen Mindereinnahmen der Kassen i.H. von rund 700 Mio. Euro.
• Auch durch die Entlastung der „Midi-Jobber“ bei den Sozialversicherungsbeiträgen (S. 54) entstehen Einnahme-Ausfälle für die GKV. Es kann dabei aber nur um einen kleineren zweistelligen Millionenbetrag gehen.

Ob (und in welchem Ausmaß) es durch die vorgesehenen Arbeitsmarkteingriffe zu Veränderungen der Konjunktur und der Beschäftigungsverhältnisse kommt, ist völlig offen. Man könnte z.B. spekulieren, ob es durch die Eindämmung der Befristungen zu einem Anstieg der stabilen Dauerbeschäftigung kommt (und damit zu einem Anstieg der Sozialbeiträge). Oder ob es durch das Rückkehrrecht aus Teilzeitarbeit in Vollbeschäftigung zu einer vermehrten (weil risikoärmeren) Zunahme von Teilzeitbeschäftigung kommt, die mit einem Rückgang der GKV-Beiträge einhergeht (ohne dass die Leistungskosten dieser Personen geringer würden). Auch hier liegt die Zukunft im Dunkeln.

II.    Kosten

1.    Bereich Pflege

Die angekündigten „Sofortmaßnahmen für eine bessere Personalausstattung“ in der Altenpflege und im Krankenhausbereich dürften für die GKV nicht (schnell) zu höheren Kosten führen, selbst wenn sie schon im Jahr 2018 wirksam würden. Wie für alle Bereiche, in denen Fachkräftemangel herrscht, können die Probleme nur allmählich bewältigt werden. Es liegt nicht am Geld, sondern am Arbeitsangebot. Ein Phänomen, das schon bei den befürchteten Mehrkosten nach dem Krankenhaus-Strukturgesetz (KHSG) zu beobachten war.

So sollen in einem Sofortprogramm 8.000 neue Fachkraftstellen im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen geschaffen werden. Der dafür erforderliche finanzielle Mehraufwand soll durch eine Vollfinanzierung aus Mitteln der GKV erfolgen. Die Personalkosten pro Stelle liegen größenordnungsmäßig bei 70.000 Euro pro Jahr (Arbeitgeber brutto). Je nach dem, wie schnell die Einstellungen erfolgen, wird für 2018 wahrscheinlich noch keine Wirkung spürbar, aber nach einigen Jahren könnten Kosten bis zu rechnerisch maximal 560 Mio. Euro anfallen. – Wenn dieser Bereich angefasst wird, könnte es allerdings zu der (von der CDU seit langem ventilierten) Übertragung der gesamten Kosten der med. Behandlungspflege von der Pflege auf die GKV kommen (was letztere mit über 3 Mrd. Euro belasten würde).

Die beabsichtigte „vollständige Refinanzierung“ von Tarifsteigerungen im Krankenhausbereich wird sich dagegen finanziell für die GKV nicht dramatisch auswirken, weil sie weitgehend und de facto schon jetzt gilt. Auch die versprochene „zeitnahe Angleichung des Pflegemindestlohns in Ost und West“ wird nur zu überschaubaren Mehrkosten führen und eine gewisse Vorbereitungszeit brauchen. (Das Ergebnis der Pflegemindestlohn-Kommission muss abgewartet werden).

Aber auch kleine Beträge summieren sich irgendwann zu Lasten der GKV: Erwähnt wird z.B. eine „bessere Honorierung der Wegezeiten in der ambulante Alten- und Krankenpflege“. Um frühzeitig Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, sollen präventive Hausbesuche durch Mittel des (kassenfinanzierten) Präventionsgesetzes gefördert werden. Wenn die KVen und die Pflegeeinrichtungen verpflichtet werden, Kooperationsverträge abzuschließen, wird die GKV ebenfalls dafür zahlen müssen.

Der Auftrag an Kassen und Krankenhäuser, Personaluntergrenzen für alle bettenführenden Abteilungen einzuführen, kann jedoch teuer werden und hat für die Zukunft Kostenwirkungen, die z.Z. nicht beziffert werden können.

2.    Ambulante Versorgung

Bei den Ärzten geht es diesmal für die GKV um eher kleine Projekte und dementsprechend kleinere Beträge:

• Regionale Zuschläge für Ärzte, die in wirtschaftlich schwachen und unterversorgten ländlichen Räumen praktizieren.
• In ländlichen oder strukturschwachen Gebieten sollen die Zulassungssperren für die Neuniederlassung von Ärztinnen und Ärzten entfallen, und zwar ohne Kompensation durch den Abbau in überversorgten Regionen.
• Wenn die Strukturfonds der KVen erhöht werden sollen, müssen auch das die Kassen bezahlen.
• Schließlich werden auch die neuen DMPs für Rückenschmerz und Depressionen zu Mehrkosten führen.

Hier werden sich die Dinge jedoch langsam entwickeln. Die Erhöhung der Festzuschüsse für Zahnersatz ist dagegen ein „dicker Brocken“ und wird für die GKV von einem Jahr auf das andere zu Mehrkosten i.H. von rund 700 Mio. Euro führen.

3.    Stationäre Versorgung

Hier gibt es die wichtigste finanzielle Weichenstellung des ganzen Gesundheitskapitels: Es geht um die Abkehr vom DRG-System als Effizienz-Motor in einem wettbewerblich organisierten Krankenhausmarkt. Das ist in letzter Konsequenz der Paradigmawechsel für eine Rückkehr ins Selbstkostendeckungs-System: „Künftig sollen Pflegepersonalkosten besser und unabhängig von Fallpauschalen vergütet werden. Die Krankenhausvergütung wird auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütung berücksichtigt die Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf.“ Die DRG-Berechnungen werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt. – Die mittel- und langfristigen Auswirkungen dieser Entscheidung sind derzeit überhaupt noch nicht absehbar. Bei dem Problem der fehlenden Investitionen der Kliniken tut sich dagegen nichts.

Zusätzliche, aber eher kleinere Finanzbelastungen für die Krankenkassen kommen aus weiteren Vorhaben:

• Krankenhäuser sollen mit interdisziplinären Behandlungsteams auch mit ambulanten Schwerpunktpraxen zusammenarbeiten und z.B. im ländlichen Raum „ergänzende niedrigschwellige Versorgungsangebote z. B. in der Nachsorge vorhalten“: Mehr ambulante Leistungen der Kliniken müssen jedoch zusätzlich von den Kassen finanziert werden. Dass die KVen etwas von ihren Budgets dafür abgeben, ist kaum durchzusetzen.
• Für eine „hochwertige Geburtshilfe auch durch Belegärztinnen und –ärzte“ sollen die Finanzierungsgrundlagen überprüft werden.
• Die Freistellungsregelung für Transplantationsbeauftragte soll besser finanziert werden. (Wie soll das anders gehen als über die Krankenhausvergütungen?).
• Das Hygienesonderprogramm für Krankenhäuser soll verlängert werden.

4.    Sonstiges und Fazit

„Zur Verbesserung der Notfallversorgung wird eine gemeinsame Sicherstellung der Notfallversorgung von Landeskrankenhausgesellschaften und KVen in gemeinsamer Finanzierungsverantwortung geschaffen. Bezahlen werden das die Kassen.

Wenn die Schulgeldfreiheit für die Ausbildung weiterer Gesundheitsfachberufe eingeführt wird, muss das neue System sicher zu einem großen Teil über die Kassen finanziert werden (wie im Pflegeberufegesetz für diese Berufe bereits vorgesehen).

Auch die vorgesehene „Weiterentwicklung des Präventionsgesetzes“ wird sicher mit dem Geld der GKV finanziert. Das gilt auch für den Aufbau des „Nationalen Gesundheitsportals“ und die Einrichtung eines „Patientenentschädigungsfonds“.

Zusammenfassend kann man somit nur die Einleitung wiederholen: „Das kann ja teuer werden!“. Wie sehr und wie schnell, bleibt abzuwarten.