Regulation follows (which) function?

Jens Spahn als Gesundheitsminister nach zwei Jahren

Robin Rüsenberg

Prof. Dr. Nils C. Bandelow

Dr. Florian Eckert

Johanna Hornung

Gesundheitspolitik ist berüchtigt für Reformresistenz. Meist sind nur schrittweise Änderungen politisch durchsetzbar. Auf die seltenen Strukturreformen folgen in der Regel weitere Justierungen, die Konkretisierungen vornehmen und unerwünschte Nebenwirkungen angehen. Viel hängt dabei für Entscheidungsträger von der politischen Strategiefähigkeit im Alltag wie auch in Krisen ab – aber auch vom inhaltlichen Zuschnitt der Politik. Nachdem die Autoren zum Amtsantritt von Jens Spahn nach einer Weichenstellung für die Gesundheitspolitik gefragt hatten (Bandelow et al. 2018a), soll nach fast zwei Jahren Bilanz gezogen und sich dem inhaltlichen Strategieprofil des Ministers genähert werden. Wo liegen die politischen Prioritäten? Welche Rolle kommt dem Koalitionsvertrag zu? Was sind die strategischen Rationalen? Insgesamt zeigt sich, dass es dem Minister gelingt, die langfristigen gesundheitspolitischen Trends zur eigenen Profilierung zu nutzen.

 Mit dem neuen Coronavirus (SARS-CoV-2) steht Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) gegenwärtig im Zentrum einer Krise, die für seinen steten politischen Aufstieg eine Bewährungsprobe ist. Bisher lief es allerdings für den einzigen CDU-Sozialminister in der „GroKo“ sehr erfreulich: Ende 2019 wählten die Deutschen Jens Spahn in Umfragen zum beliebtesten Bundesminister – ein ungewöhnliches Votum für einen Gesundheitsminister, habe der doch laut Amtsvorgängerin Ulla Schmidt (SPD) „immer die Torte im Gesicht“. Schließlich wird dieses Amt mit Leistungskürzungen oder Zuzahlungen verbunden, mit Kritik, die mitunter wenig unmittelbar mit dessen Entscheidungen zusammenhängt. Spahn aber hat es geschafft und im Ranking der beliebtesten Regierungsmitglieder sogar die Kanzlerin selbst überholt (Hagen 2019). Für einen Gesundheitsminister ist dies fast schon sensationell.

 

1. Der „GroKo“-Koalitionsvertrag als Basis

Wie bei seinen Vorgängern ist der Koalitionsvertrag im Politikbereich Gesundheit und Pflege auch für Jens Spahn zentral. Der Koalitionsvertrag der „GroKo“ ist damit in der 19. Legislaturperiode der Gradmesser: „Minister in Koalitionsregierungen setzen Vorgaben und Geist eines Koalitionsvertrags um“, so Spahn (2018b) selbst: „Tun, was nach einer Wahl zwischen Koalitionspartnern verabredet wurde: Das ist Demokratie, und das ist Minister-Arbeit als Amtsausübung auf Zeit und als ernst genommener Auftrag des Souveräns.“

Die offizielle Halbzeitbilanz der Bundesregierung rapportiert Ende 2019 wenig spektakulär das in der Gesundheitspolitik Umgesetzte (Bundesregierung 2019). Unbescheidener kommentiert das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) selbst seine eigene Halbzeitbilanz und zwar strukturiert als „Pflege zum zentralen Thema gemacht“, „Versorgung verbessert“, „Arbeitsalltag im Gesundheitswesen verbessert“, „Effizientere Strukturen geschaffen“, „Weichen für die 20er Jahre gestellt“ sowie „Debattiert und entschieden“ (BMG 2019). Der Minister präsentiert sich vertragstreu: Auch das SPD-geführte Bundesfinanzministerium (BMF) kommt nicht umhin, in seiner „Monitoringliste Koalitionsvertrag“ fast alle Koalitionsvorhaben aus dem Zuständigkeitsbereich des BMG als abgeschlossen oder als in Arbeit befindlich zu markieren (BMF 2019).

Der Koalitionsvertrag selbst bestimmt nur einen konkreten Termin, die Wiederherstellung der Parität bei den GKV-Beiträgen zum 1. Januar 2019. Obgleich Spahn dieser Schritt ordnungspolitisch nicht recht ist, wurde er im GKV-Versichertenentlastungsgesetz (VEG) noch im April 2018 – als besonders eilbedürftig deklariert – unmittelbar in Angriff genommen. Das VEG wurde dicht gefolgt von „Eckpunkten zum Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege“, die im Juni 2018 in einen Referentenentwurf eines Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetzes (PpSG) mündeten, der u. a. die Pflegepersonalkosten im Krankenhaus ab dem Jahr 2020 aus den DRG-Pauschalen über ein hausindividuelles Pflegebudget herauslöste. Den Abschluss des gesetzgeberischen Dreigestirns, welches die großen Linien des Koalitionsvertrages direkt umsetzen sollte, bildete das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), welches im Juli 2018 vorgelegt wurde. Insbesondere das TSVG mauserte sich rasch zum gesundheitspolitischen Chef d’oeuvre dieser Wahlperiode und wuchs als Mega-Omnibus weit über die namengebenden Themen (etwa Mindestsprechstunden, Terminservicestellen) hinaus. In rascher Abfolge – Faustregel: ein Gesetz bzw. ein Vorhaben pro Monat – wurden dann weitere Initiativen vorgelegt, die fast alle auf den Koalitionsvertrag zurückgehen: vom Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GASV) über das Masernschutzgesetz bis hin zum Patientendaten-Schutzgesetz (PDSG), um nur einige zu nennen. Von den Autoren befragt, betont der Minister, dass „die Zahl der Gesetzesinitiativen kein Wert an sich ist. Sie ist vielmehr ein Zeichen für die Reformbedürftigkeit unseres Gesundheitssystems“ (Spahn 2019b). Die Zahl hat dennoch Bedeutung: Jedes Gesetz sorgt für öffentliche Diskussionen, signalisiert Tatkraft und sichert allgemeine Wahrnehmung.

Der „GroKo“-Koalitionsvertrag von 2018 setzt insgesamt die Gesundheitspolitik der vergangenen Jahre fort und bietet wenig fundamental Neues. Dies spiegeln dann weitgehend auch die Spahnschen Gesetze: Bei der GKV-Finanzierung wurde die (bzgl. der Zusatzbeiträge tatsächliche) Parität wieder eingeführt. Allerdings gibt dieser Schritt bei der GKV-Finanzierung noch keine Antwort auf die Frage nach einer langfristig nachhaltigen Finanzierung. Ähnliches gilt für die Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV), die Ende Januar 2020 ihren Ergebnisbericht vorgestellt hat. Angesichts der großen Aufregung um die KOMV, die in den Koalitionsverhandlungen als Kompromiss für die Bürgerversicherung gefunden wurde und die im Endbericht eine „partielle Harmonisierung“ von EBM und GOÄ anregt, überrascht die komplett unaufgeregte Aufnahme durch die Koalitionspartner, von einer potenziellen Sollbruchstelle für die Koalition keine Spur. So gesehen ist die Vergütungsfrage eher zukünftiges Wahlkampfthema. Inhaltlich ist eine Harmonisierung ohne parallele Anpassung der Versicherungssysteme oder zumindest einen Risikoausgleich PKV-GKV ohnehin ambivalent. Balsam für die GKV wäre die schrittweise Einführung von kostendeckenden Beiträgen für ALG-II-Empfänger aus Steuermitteln gewesen. Für diese setzte sich Spahn halbwegs erfolgreich ebenfalls ein – ein Zuschuss von fast einer Mrd. Euro wurde erst kurz vor Toresschluss aus dem Kompromisspapier zur Grundrente und zu den Betriebsrenten im November 2019 auf Betreiben des BMF wieder herausgestrichen. Eine ironische Wendung, dass dem sozialdemokratischen Finanzminister die (konservative) „schwarze Null“ wichtiger war als das (sozialdemokratische) Ziel höherer Bundesmittel, für das sich ein konservativer Gesundheitsminister stark machte.

Versorgungspolitisch wurden mit dem PpSG die Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System ausgegliedert, was als Nebenwirkung die bestehenden Strukturprobleme im Krankenhausbereich eher verstärkt. An den entscheidenderen Stellschrauben Investitionskostenfinanzierung – bei denen sich die Länder nicht bewegen – und Pflegekräftemangel ändert sich dadurch nichts, zumal der „Pflexit“ als eine Konsequenz Pflegekräften Anreize gibt, von der Alten- in die Krankenhauspflege zu wechseln. Die „Konzertierte Aktion Pflege“, die ihren Abschlussbericht im Sommer 2019 vorgelegt hat, erbrachte zwar wenig inhaltlich Neues, in einem korporatistischen Ansatz (Bund, Länder, Verbände) wurden aber zumindest konkrete Lösungsmöglichkeiten erarbeitet. In der Umsetzung bleiben die Möglichkeiten des Arbeitsmarktes entscheidend, aber auch die gesellschaftliche Anerkennung. Diese kann jedoch politisch nicht erzwungen werden. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Sektorenübergreifende Versorgung“ wurde ebenfalls im Herbst 2018 eingesetzt, wirkt aber verhältnismäßig blutleer, lediglich das BMG und Hamburg engagierten sich substanziell. So ist denn auch im „Fortschrittsbericht“ von Januar 2020 vieles noch im Ungefähren. Aufgrund des Problemdrucks wurde die Reform zur Notfallversorgung aber vorgezogen. Seit Anfang 2020 liegt ein Referentenentwurf vor, der die Rolle der KVen unterstreicht. Eine Blaupause für die sektorenübergreifende Versorgung – für die im 2. Quartal ein Referentenentwurf vorliegen soll – im Sinne eines eigenen Sektors findet sich hier also eher nicht.

Bei der Fülle an politischen Initiativen aus dem BMG und angesichts der medialen Aufmerksamkeit geht schnell unter, dass die „GroKo“-Vorgaben relativ konsequent abgearbeitet werden – ähnlich wie es schon Vorgänger Gröhe in der letzten Legislaturperiode getan hat (der Politikstil freilich war ein komplett anderer, vgl. Bandelow et al. 2020). So gesehen ist auch die Spahnsche Gesundheitspolitik eher ein „Weiter so“ – aber der Befund fällt auf die Verhandler des Koalitionsvertrages zurück. Jens Spahn macht aus der Not eine Tugend, setzt dabei die eher sozialdemokratischen Inhalte des Koalitionsvertrages nicht nur konsequent um, vielfach kapert er sie sogar medial, was für die eigene Positionierung als mitfühlender Konservativer in der Öffentlichkeit günstig ist (vgl. Lau 2020, Bröcker 2018). Dabei ist hilfreich, dass der Koalitionsvertrag zwar detailliert ist, aber dennoch Spielräume in der Umsetzung lässt (Bandelow et al. 2018b) – dies gilt insbesondere für einen taktisch versierten Politiker wie Jens Spahn.

 

2. Kernelemente der Spahnschen Gesundheitspolitik

Wie die Inhalte eines Koalitionsvertrages über die Überschriften hinaus konkret mit Leben gefüllt werden, hing schon immer in hohem Maße von der politischen Hausleitung eines Ministeriums ab. Und der Minister hat die Chancen erkannt, zumal bei einem Koalitionsvertrag, der keine Zumutungen enthält. Allerdings ist die dahinterstehende Rationale für viele Beobachter unklar. In der Tat ist das gesundheitspolitische Profil des Ministers diffuser als früher (vgl. Bandelow et al. 2018a). Bei seinen finanzierungsseitigen Prioritäten (lohnunabhängige GKV-Finanzierung, pauschale Zusatzbeiträge, Ergänzung des Umlageverfahrens durch Kapitaldeckungsinstrumente) gibt es qua Koalitionsvertrag keinen Spielraum. Bezüglich der Wettbewerbsebenen existieren aber Möglichkeiten: Dort favorisiert Jens Spahn einen verstärkten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, nicht zuletzt unter den AOKen. Und so brachte der VEG-Referentenentwurf denn eine völlig überraschende (und in der Öffentlichkeit gut verkaufbare) Zusatzbeitragssatzsenkungsregelung, die in einer Kassenlandschaft mit sehr unterschiedlichen Rücklagen zu einem deutlich verschärften Preiswettbewerb geführt hätte – zumal ohne reformierten Morbi-RSA. Erst die SPD-Ministerien erzwangen in der Ressortabstimmung, den Abbau der Rücklagen an die Reform des Morbi-RSA zu koppeln. Dies löste Spahn mit dem GKV-Faire-Kassenwahl/wettbewerbs-Gesetz (FKG) schließlich ein. Die dort gefundenen Lösungen (u. a. Vollmodell, Regionalisierung, Risikopool, Manipulationsbremse) finden insgesamt Zustimmung (Paquet 2019). Eine im Reformprozess von Spahn aufgebrachte Idee der Zentralisierung der Kassenaufsicht beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und damit verbunden eine bundesweite Öffnung der AOKen fand aufgrund des starken Widerstands der Länder allerdings keine Zustimmung. Hier konnte sich Spahn in einem zentralen Punkt seines Gesetzgebungsverfahrens nicht durchsetzen und musste als Konsequenz den ursprünglichen Namen des Gesetzes opfern.

 

2.1 Mehr Staat, weniger Selbstverwaltung?

Das FKG ist aber auch ein Beispiel für die Spahnschen Ideen hinsichtlich Governance-Fragen, konkret zur Selbstverwaltung. Das FKG ordnet etwa die Strukturen des GKV-Spitzenverbandes neu: Dem Verwaltungsrat wird ein neuer Lenkungs- und Koordinierungsausschuss (LKA) mit zehn Kassenvorständen zur Seite gestellt – der in der ursprünglichen Version die operative Handlungsfähigkeit des Verbandes deutlich erschwert hätte. Durch massive Interventionen der Sozialpartner im Kanzleramt wie auch der SPD konnte schließlich ein milderes LKA-Empfehlungsrecht erzielt werden. Schon zuvor war in einem Paukenschlag im TSVG via Änderungsantrag die gematik zwar nicht de iure, aber de facto verstaatlicht worden. Das BMG zieht in die Gesellschaftsstruktur ein, sichert sich einen Geschäftsanteil von 51 Prozent und nimmt das Steuerrad in die Hand, da künftig in der Regel die einfache Mehrheit zur Entscheidungsfindung ausreicht.

Es war indes nicht das erste Mal, dass Spahn einen Konflikt mit der Selbstverwaltung suchte: Im TSVG zeigte er seine kritischere Haltung gegenüber dem Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA) und wollte dem eigenen Haus künftig in Ausnahmefällen erlauben, unabhängig vom Votum des G-BA den GKV-Leistungskatalog zu bestimmen. Aufhänger war die Behandlungsmethode der Liposuktion bei Lipödem. Dies hätte gleich zu einem doppelten Paradigmenwechsel geführt: Zum einen, dass demnach der Verordnungs-, nicht der Gesetzgeber Leistungen eingeführt hätte (zumal ohne Zustimmung des Bundesrates). Zum anderen, dass die Bestimmung der Details (Qualität, Vergütung, etc.) nicht der Selbstverwaltung überlassen, sondern direkt vom BMG geregelt worden wäre. Dies löste allerdings einen Konflikt mit dem Koalitionspartner aus. Der G-BA begegnete dieser Forderung durch eine Einstufung des Lipödems Stufe 3 als „seltene Krankheit“, was eine gesichtswahrende Lösung für beide Seiten darstellt. In der Folge wurden in einem Änderungsantrag zum Implantateregister-Errichtungsgesetz (EIRD) die bisherigen Fristvorgaben für den G-BA von drei auf zwei Jahre verkürzt, was als für beide Seiten halbwegs tragfähiger Kompromiss zwischen Ministerium und Selbstverwaltung gelten kann. Konsensfähig war damit aber erst der sog. „Hennrich“-Vorschlag aus der AG Gesundheit der CDU/CSU-Fraktion. Auch das MDK-Reformgesetz war mit einem tiefgehenden Umbau der Selbstverwaltung verbunden, vor allem durch die weitgehende Lösung des Medizinischen Dienstes von den Kassen gelöst und der Stärkung des Ländereinflusses. Hinzu kommt der – nicht völlig neue – Trend durch Rechtsverordnungen zu regieren (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung, Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung).

Steuerungspolitisch erlebt die Gesundheitspolitik seit einigen Jahren eine Akzentverschiebung zu mehr staatlicher Steuerung und Einflussnahme im Gesundheitswesen. Diesen Trend hat Spahn in Bereichen, in denen er eine mangelnde Funktionalität der Selbstverwaltung kritisiert, aktiv befördert, und er ist auch unter anderen Gesundheitspolitikern mittlerweile verbreitet, wie der „GroKo“-Koalitionsvertrag von 2018 beweist. Die kritische Haltung Spahns zur Selbstverwaltung ist nicht neu, weshalb die Vorstöße nicht überraschen. In der Vergangenheit hatten auch andere Minister unabhängig von ihrer politischen Zugehörigkeit die Kompetenzen des eigenen Hauses ausgeweitet. Allerdings ist die aktuelle Intensität bemerkenswert. Ziel ist eine – je nach Blickwinkel – weniger widerborstige bzw. domestizierte Selbstverwaltung. Ob als Vision eine Art staatliches Gesundheitssystem steht, etwa durch Umwandlung der Rechts- in eine Fachaufsicht, ist dabei unklar. Klar scheint hingegen die Abneigung des Ministers gegenüber den etablierten Akteuren des Gesundheitssystems.

 

2.2 Digitalisierung als Wirtschaftsförderung?

Visionär eindeutiger ist die Digitalisierung, das Lieblingsthema des Ministers, für das er zwar auch eine Legitimation im Koalitionsvertrag findet. Aber Spahn widmet dem Thema besondere Aufmerksamkeit, im Ministerium selbst durch eine eigene Abteilung und im legislativen Handeln durch Inhalte mit Digitalbezug in fast allen Gesetzen, die das BMG auf den Weg bringt. Hinzu kommt das „Health Innovation Hub“ (hih), welches als Think Tank für Gesundheitslösungen agiert, dabei aber nicht auf wissenschaftliche Politikberatung zielt, sondern sich eher als Bindeglied in die Digitalszene versteht. Die inhaltlichen Grundzüge seiner Digitalisierungsstrategie hat Spahn bereits in seiner Zeit als Parlamentarischer Staatssekretär im Finanzministerium skizziert (Spahn et al. 2016), grob zusammengefasst: Die Telematikinfrastruktur (TI) wie auch die elektronische Patientenakte (ePA) bilden das Fundament, auf dem die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern (z. B. eRezept) und eine direkte Patientenbeteiligung basiert. Hier wiederum setzen die digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA), v. a. Apps, an. Stichworte der nicht allzu fernen Zukunft sind schließlich Big Data, Künstliche Intelligenz (KI), Blockchain, etc. Die politische Umsetzungsstrategie des Ministers geht davon aus, dass die Akteure des Gesundheitswesens schwerfällig und/oder unwillig sind. Sie setzt deshalb auf einen „Cold Turkey“-Ansatz (vgl. Amelung/Ex 2019): schnell, robust, konsequent, akzeptierend, dass nicht alles vom ersten Moment an funktioniert. Dieser Ansatz bringt Bewegung, birgt aber auch Risiken, die man etwa beim Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG), welches im Juli 2019 im Kabinett verabschiedet wurde, sehen kann. Das Bundesjustizministerium strich vorher die geplanten Konkretisierungen zur ePA wegen Mängeln am dokumentenbezogenen Rechtemanagement aus dem Entwurf. Das im Januar 2020 vorgelegte PDSG arbeitet hier nach. Da aber die gematik die notwendigen Spezifikationen erst zu 2022 erstellen kann, wird die ePA – die ja durch das TSVG verpflichtend zum 1. Januar 2021 ist – zunächst nur eingeschränkt nutzbar sein.

Gute Chancen, mit der Amtszeit des Ministers für die Masse der Bevölkerung symbolisch verbunden zu bleiben, hat die zweite zentrale DVG-Maßnahme: Patienten können sich künftig DiGA vom Arzt auf GKV-Rezept verschreiben lassen – ein Novum, auch international. Das DVG schafft dabei einen Fast Track für digitale Versorgungangebote, bei dem – allen AMNOG-Vergleichen zum Trotz – Neuland betreten wird: Wie kann etwa der Zusatznutzen gemessen und monetarisiert werden? Konsequenterweise wird der Nutzenbewertungsprozess nicht in die Hände der Selbstverwaltung, sondern einer Behörde (BfArM) gelegt. Da es zunächst um die Risikoklassen I und IIa geht, wird der Einfluss auf das Versorgungsgeschehen zunächst noch begrenzt sein, zumal einige DiGA bereits erfolgreich im Selektivvertragsgeschäft vertreten sind. Der Fast Track für DiGA in Verbindung mit Erstattungsfähigkeit hat rasch den Vorwurf der Wirtschaftsförderung auf sich gezogen (Schnee/Greß 2019), gleiches gilt für die Pläne des Ministers bei der Methodenbewertung (Wunderlich 2019). Es ist auch ein bewusster Schritt: „Deutschland ist kein Selbstzahlermarkt. Wenn wir Ideen keinen Markt geben, werden sie gar nicht umgesetzt, weil viele dieser Unternehmen pleitegehen, oder in einem anderen Land“ (Ludewig 2019, vgl. Spahn 2019a). Gesundheitspolitik – man könnte auch sagen: die GKV – wird in diesem Zusammenhang als Impulsgeber für Wirtschaftswachstum gesehen – um im Umkehrschluss auch den Sozialstaat bezahlbar zu halten. Der Minister entpuppt sich also durchaus als Vertreter der angebotsorientierten Schule.

Jens Spahn ist bewusst, dass die Pflegepolitik eine zentrale Herausforderung für seine Amtszeit als Gesundheitsminister ist. Mit 13.000 zusätzlichen Stellen, also in etwa eine pro stationärer Einrichtung, geht er symbolisch über die 8.000, die im Koalitionsvertrag vorgesehen waren, hinaus. Öffentlichkeitswirksam unternimmt der Minister Reisen ins Ausland, etwa nach Mexiko, in den Kosovo, nach Albanien. Die Arbeitsmarksituation bleibt aber schwierig. Das jüngste Rothgang-Gutachten hat Ende Februar 2020 erneut eine Idee zum Bedarf gegeben (Socium 2020). Auch die internationalen Kooperationen sind mühselig, wenngleich die Zahl der anerkannten ausländischen Abschlüsse deutlich ansteigt. Allerdings hat gerade erst Serbien, das zweithäufigste Herkunftsland, die Zusammenarbeit beendet (Dt. Ärzteblatt Online 2020; Destatis 2020). Maßnahmen zur Gewinnung von Pflegekräften in der Langzeitpflege (v. a. Vergütung) sind zudem zwingend mit den Finanzierungsmechanismen der sozialen Pflegeversicherung verbunden – ein absehbares Dilemma, bei dem der Minister bisher ungewohnt defensiv wirkt. Bis zum Sommer 2020 sollen Bürgerdialoge nun einen eigenen Vorschlag vorbereiten. Überraschend kommt das Thema nicht: Bereits zu Juli 2019 hatte das BMG ein Expertengespräch zu Finanzierungs- und Strukturoptionen durchgeführt, das eher den Charakter eines offenen Brainstormings hatte.

Es darf zudem nicht übersehen werden, dass die Ressourcen des Ministeriums intensiv genutzt werden, konkret die entsprechenden Fachabteilungen, die die inhaltliche Durchsicht und Bearbeitung von Reformvorschlägen, Änderungsanträgen und Stellungnahmen übernehmen. Die Arbeitsweise ist dabei „top-down“ geprägt, mit substanziellem Input und inhaltlichen Vorschlägen des Ministers; allerdings nicht nur: Auch Anregungen aus dem Haus – etwa zu „kleineren“ Themengebieten – werden „bottom-up“ aufgenommen und bei Gefallen pragmatisch in legislative Bahnen gelenkt. Die inhaltlich verwirrende Vielzahl an Neuregelungen rührt unter anderem auch daher.

Unter dem Strich kommt in den getroffenen Maßnahmen ein Paradigmenwechsel zum Ausdruck, konkret: von der Kostendämpfung zur Bekämpfung des Fachkräftemangels. Vor allem seit Anfang der 2010er Jahre haben sich die politischen Prioritäten schrittweise gewandelt. Seitdem der einheitliche Beitragssatz in einer – in der Rückschau – Überreaktion unter Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler auf 15,5 Prozent heraufgesetzt wurde, gab es zwischen 2014 und 2018 dank einer positiven gesamtwirtschaftlichen Entwicklung und vor allem einer dynamischen Beschäftigungsentwicklung jährlich jeweils umfangreiche GKV-Überschüsse. Ungleich verteilt bauten die Krankenkassen in der Folge erhebliche Rücklagen auf. Parallel wurde das Thema Arbeitskräftemangel immer prominenter, zuerst bei Ärzten, dann auch bei den anderen Heilberufen, aktuell sehr dringlich bei Alten- und Krankenpflegern. Auch deshalb sieht der „GroKo“-Koalitionsvertrag eine Modernisierung der Berufsbilder vor, die aktuell in der Umsetzung ist (ohne allerdings die Aufgabenverteilung bisher nennenswert „neu zu justieren“, vgl. Rieser 2020). Helmut Laschet (2019) hat dies treffend zusammengefasst: „Nicht mehr das Geld, sondern das Personal ist knapp.“ Dementsprechend werden auch die finanziellen Rahmenbedingungen einiger (größeren) Gruppen im Gesundheitswesen verbessert. Hinzu kommt ein Ausbau des GKV-Leistungskataloges, zuletzt im TSVG, DVG und zum 1. März 2020 im Masernschutzgesetz (Spurensicherung bei sexualisierter Gewalt) Leistungseinschränkungen hat es seit den Agenda-2010-Zeiten nicht mehr gegeben.

Führt man sich jedoch vor Augen, dass die beitragspflichtigen Einnahmen seit 2019 deutlich langsamer steigen als die GKV-Leistungsausgaben, dann verstärken die zuletzt verabschiedeten kostenintensiven gesundheitspolitischen Reformen diesen Trend (vgl. Laschet 2019; Sozialpolitik 2019), wovor die Krankenkassen seit geraumer Zeit warnen. Insofern ist das Fazit aus der BMG-Halbzeitbilanz („Wir stabilisieren die Finanzierbarkeit“) eben nicht eingelöst. Für die Arbeitgeber ist die symbolische 40-Prozent-Marke bei den Sozialabgaben wichtig – aktuell sind es 39,75 Prozent. Erhöhungen über diese Grenze werden voraussichtlich auf starken politischen Widerstand stoßen. Dies trägt dazu bei, dass das Thema Finanzierbarkeit in absehbarer Zeit wieder an Bedeutung gewinnen wird. In der Pflegepolitik ist der Finanzierungsdruck durch steigende Eigenanteile bereits sichtbar. Welche konkrete Ausgestaltung (Sockel-Spitze-Tausch, Einführung und Höhe eines Bundeszuschusses, höhere Beiträge, Stärkung privater Finanzierung) die für den Sommer 2020 angekündigte Reform in der Pflegefinanzierung haben wird, ist aber durch die politischen Konfliktlinien noch schwer prognostizierbar (vgl. Klie 2019).

 

3. Regulation follows (which) function? (I)

In der öffentlichen Kommunikation wiederholt der Minister seit Amtsantritt seinen grundsätzlichen Anspruch: Er möchte einen Unterschied für die Menschen machen und Vertrauen vor allem in die Handlungsfähigkeit des Staates zurückgewinnen, so Spahn etwa in einem kurz vor seiner Vereidigung im März 2018 gegebenen Interview (Spahn 2018a). Gemessen an diesem Ziel, fällt die Zwischenbilanz allerdings nicht positiv aus: Zum Zeitpunkt der „GroKo“-Halbzeit-Bilanz – Ende 2019 – ist ein starker Vertrauensverlust der Bevölkerung in die Leistung der Bunderegierung zu verzeichnen (Köcher 2019). Das Vertrauen in das deutsche Gesundheitssystem ist allerdings grundsätzlich hoch – deutlich besser als zur Amtszeit von Ulla Schmidt in den 2000er Jahren. Betrachtet man die Besorgnis in der Bevölkerung über die künftige Gesundheitsversorgung – vor allem hinsichtlich steigender Kosten und Leistungseinschränkungen – (Köcher/Schroeder-Wildberg 2019), ändert sich allerdings diese Perspektive. Hier besteht großes Enttäuschungspotenzial, das aktiviert werden kann, wenn für breit wahrnehmbare Probleme – etwa in der Pflegepolitik – keine für die Bevölkerung ersichtlichen Lösungen gefunden werden. Allerdings hat der allgemeine Vertrauensverlust der Bevölkerung – so die Analyse von Spahn (2018a) selbst – nichts mit gesundheitspolitischen Themen zu tun, sondern entzündet sich vornehmlich an anderen Themen (Migration, Klima), Sozialpolitik spielt dabei eine untergeordnete Rolle; politikwissenschaftlich gesprochen: In der politischen Debatte hat seit einiger Zeit die kulturelle gegenüber der ökonomischen Konfliktlinie an Bedeutung gewonnen (Decker 2018). Und über die Gesundheitspolitik wird nun einmal üblicherweise im Rah­men des sozioökonomischen Verteilungskonflikts gestritten.

Die strategischen Ziele von Spahn – Vertrauen wiederherstellen, Unterschied für die Bürger machen – können aber neben einer demokratiepraktischen Ebene – so die nachfolgende These der Autoren – noch mit einer parteipolitischen Problemlösung verknotet werden, die sich besser mit einem Blick auf die Sozialstruktur verstehen lässt (zu nachfolgenden Überlegungen vgl. Reckwitz 2019): Die Mittelschicht der alten Bundesrepublik hat sich mittlerweile ausdifferenziert – sie hat sich in eine traditionelle Mittelschicht gewandelt, die zugunsten einer neuen Mittelschicht und einer neuen Unterschicht schrumpft (zzgl. einer sehr kleinen Oberschicht). Parallel sind insbesondere CDU und SPD einem Erosionsprozess ausgesetzt, da die neue Mittelschicht sich als „unsicherer Kantonist“ erweist, während die schrumpfende Stammwählerschaft – von der neuen Unterschicht ganz zu schweigen – mit AfD und Linken liebäugelt. Die aktuell dominierende kulturelle Konfliktlinie tut ihr übriges.

Gleicht man die Ergebnisse der Bundestagswahl 2017 mit den sozialen Milieus ab, wird insbesondere der AfD-Einbruch in die Stammwählerschaft der CDU deutlich. Auf Basis der Sinus-Milieus® handelt es sich vor allem um die bürgerliche Mitte (-15 Prozent), die Konservativ-Etablierten (-11 Prozent) und die Traditionellen (-10 Prozent) (Vehrkamp/Wegschaider 2017, S. 65-57). Hier setzt die Strategie Spahns an. Sie zielt nicht zuletzt auf jene, die „Tugenden wie Fleiß oder Pünktlichkeit aktiv wertschätzen“ (Spahn 2018a), die auf einen sich kümmernden Staat setzen, denen Sicherheit im täglichen Leben, Stabilität und Kalkulierbarkeit wichtig sind. In diesen Milieus, die eine Affinität zur CDU/CSU haben, kann dann auch zuvorderst ein „Unterschied gemacht“ werden, etwa beim Thema Ärztemangel, wohnt doch die alte Mittelschicht verstärkt in ländlichen und kleinstädtischen Regionen, oder auch bei der Entlastung der Betriebsrenten.

Wenn es darum geht, die Auseinandersetzung mit der AfD politisch zu gewinnen, deren Wähler zurückzugewinnen, um wieder auf 40 Prozent bei Bundestagswahlen zu kommen (Spahn 2018a), hält somit auch das Politikfeld Gesundheit (gewisse) Chancen bereit. Denn der neue Rechtspopulismus hat auch eine ökonomische Grundierung (Manow 2018): Das Flüchtlingsthema hatte bei der letzten Bundestagwahl nicht nur bei AfD-Wählern erst in Verbindung mit dem Thema soziale Gerechtigkeit an Dynamik gewonnen. Verlustängsten in der klassischen Klientel auch sozial- und gesundheitspolitisch vorzubeugen, kann also Sinn machen (dies hatte freilich schon Hermann Gröhe erkannt. Sein Anzapfen der Rücklagen des Gesundheitsfonds, um Beitragssatzsteigerungen in Folge der Flüchtlingskrise im Jahr 2017 zu verhindern, brachte allerdings elektoral vermutlich nichts. Auch die Reaktionen auf die Einigung beim Thema Betriebsrenten lassen ein Abklingen des Unmuts nicht erwarten – dann allerdings wären 1,2 Mrd. Euro quasi verpufft (!). Noch fehlt aber die technische Umsetzung). Schwieriger schon ist es, der neuen Mittelschicht ein spezifisches Angebot zu machen. Das Thema Digitalisierung und die Zurverfügungstellung entsprechender Instrumente kann ein geeigneter Anknüpfungspunkt sein. Personen mit höheren Einkommen und Bildung zeigen hier Affinität. Dies gilt auch für das Thema Homöopathie. Insofern ist es konsequent, dass der Minister an dieser Stelle keine Anpassung des GKV-Leistungskataloges vornehmen möchte.

Mittel- bis langfristig wird sich das Politikfeld Pflege noch dominanter in der politischen Auseinandersetzung – und damit auch anhand sozioökonomischer Konfliktachsen – bemerkbar machen, was die Volksparteien begünstigen kann. Beim künftigen Finanzierungsmix der Pflegeversicherung arbeitet das BMG aktuell bereits an einem eigenen Vorschlag, auch um die Themenhoheit nicht anderen zu überlassen.

 

4. Regulation follows (which) function? (II)

Insgesamt müssen beim gesundheitspolitischem Profil des Ministers die Karriereambitionen von Jens Spahn bedacht werden. Nicht erst seit Spahns Kandidatur für den CDU-Bundesvorsitz 2018 ist deutlich, dass es ihn perspektivisch nach höheren Ämtern zieht. Seine ebenfalls 2018 erschienene Biografie (Bröcker 2018) liest sich in weiten Teilen wie eine Empfehlung für Höheres. Und Spahn hätte konsequenterweise im Juli 2019 als Nachfolger Ursula von der Leyens als Bundesverteidigungsminister bereitgestanden, wäre also in ein „gewichtigeres“ Ressort als das BMG gewechselt, wenn nicht der Strategiewechsel von Annegret Kramp-Karrenbauer dies verhindert hätte. Auch die strategische Allianz mit Armin Laschet im Ringen um den CDU-Parteivorsitz zielt in der Konsequenz auf Aufgaben jenseits des BMG – am besten bevor das gesundheitspolitische Regieren nach dem finanziellen Hoch der 2010er Jahre in absehbarer Zeit möglicherweise ein Déjà-vu mit den diesbezüglich tristen 2000er Jahren mit sich bringt.

Spahn hat selbst einen Strategiewechsel in der Außendarstellung vorgenommen: Bei fachfremden Themen konservativ, sofern er sich überhaupt noch äußert. Ansonsten aber Konzentration auf die Themen der Gesundheits- und Pflegepolitik – optimalerweise über populäre Maßnahmen (vgl. Bröcker 2018). Ein wesentlicher Pfeiler für die Steigerung seiner Beliebtheitswerte ist damit die stärkere Wahrnehmung als Fachpolitiker, nicht als Provokateur – aus Sicht der Öffentlichkeit wohlgemerkt, nicht unbedingt für die etablierten Akteure des Gesundheitssystems. Während Spahn noch vor seiner Vereidigung öffentlich durch polarisierende Äußerungen auffiel („Hartz IV bedeutet nicht Armut.“), so tritt er nun primär durch Fachpolitik in Erscheinung – nicht ohne dabei auch populäre Diskussionen aufzugreifen, die ihn als durchsetzungsfähigen Macher präsentieren. Eine Steigerung des gesundheitspolitischen Policy-Outputs führt dabei unweigerlich zu einer vermehrten gesamtgesellschaftlichen Diskussion und zahlt wiederum auf eine erhöhte Sichtbarkeit des Politikfeldes, wie des letztlich verantwortlichen Bundesministers, ein. Die konkreten Einzelmaßnahmen sind dabei nicht unbedingt zentral. Denn: Bisher ist die Gesundheitspolitik von Jens Spahn für die Bevölkerung ein eher unbeschriebenes Blatt oder wird skeptisch beäugt, etwa ob es zu Verbesserungen bei der Terminvergabe kommt (Zahlen bei Köcher/Schroeder-Wildberg 2019). Sonderlich schlimm ist dies nicht – die Bevölkerung hat schließlich grundsätzlich ohnehin Schwierigkeiten, konkrete gesundheitspolitische Maßnahmen auch parteipolitisch richtig zuzuordnen (Bandelow et al. 2015). Umso wichtiger ist, dass Führungsstärke und Handlungsfähigkeit goutiert werden, insbesondere was Unions-Politiker anbetrifft (Köcher 2019). Und genau diesen Eindruck erweckt ja das von Jens Spahn geführte Gesundheitsministerium mit seinem hohen Gesetzesoutput und der medialen Dauerpräsenz – auch um wiederum dem Amtsinhaber für höhere Aufgaben zu positionieren. Die Bewältigung der Coronavirus-Krise kann das Bild des tatkräftigen Machers stützen oder in die entgegengesetzte Richtung wirken. Grundsätzlich fehlen dem BMG allerdings exekutive Befugnisse, die das Infektionsschutzgesetz v. a. der kommunalen Ebene einräumt, etwa bei Einschränkungen der Bewegungsfreiheit (§ 28 IfSG). Eine schlechte Krisenbewältigung, letztlich egal durch welche staatliche Stelle, hat immer auch „Torte-im-Gesicht“-Potenzial.

Jens Spahn hat seine Kommunikationsstrategie weiterentwickelt. Dabei wird die Kommunikation von Fakten, aber auch von Emotionen berücksichtigt. Dabei ist auch eine kommunikative Zuspitzung auf die Person des Ministers elementar und in seinem organisierten Machtzentrum im Ministerium berücksichtigt: Seinen Sprecher fand der Minister in Hanno Kautz, der von der Bild-Zeitung kommt und zuvor gesundheitspolitische Themen, wie auch Spahn persönlich, aus seiner Zeit bei der Ärzte-Zeitung kennt. Seinem digitalen Faible folgend werden die Social Media-Kanäle intensiv bespielt. Aber auch die „klassischen“ Medien werden nicht vernachlässigt. Dabei fällt auf, dass die gesundheitspolitische Fachpresse im Vergleich zur (überregionalen) Publikumspresse – z. B. Handelsblatt – nur die zweite Geige spielt. Durch die erhöhte Aufmerksamkeit auf das Politikfeld Gesundheit profitieren aber letztlich auch die Fachmedien.

 

4.1 Ministeriumsstruktur als strategische Profilierungshilfe?

Auch das Ministerium wird konsequent genutzt und strategisch zugeschnitten (vgl. Bandelow et al. 2020): Der zur Abteilung aufgewertete Leitungsbereich koordiniert die Gesundheitspolitik politisch wie inhaltlich. Im Haus wurden zudem Doppelzuständigkeiten geklärt. Zu März 2020 musste das Ministerium aber strukturell wie auch in den Leitungspositionen umgebaut werden, u. a. wurde eine neue Abteilung 6 geschaffen (Gesundheitsschutz, Gesundheitssicherheit, Nachhaltigkeit), geleitet wird sie von Hans-Ulrich Holtherm, dem ehemaligen Kommandeur und ärztlichen Leiter des Bundeswehrkrankenhauses Ulm. Spahn beweist so ein Gespür für populäre politische Themen der Zukunft. Dergestalt kann das BMG auch an dieser Stelle der strategischen Profilierung des Ministers dienen. Der Schritt der Abteilungsgründung war neben strategischen Notwendigkeiten nicht zuletzt auch Zufälligkeiten geschuldet: In den Bereinigungssitzungen zum Bundeshaushalt 2020 im November 2019 erzwang die Koalitionslogik die Schaffung von Stellen in einem CDU-geführten Ministerium, welche unverhofft an das BMG fielen (u. a. 1x B9, 2x B6, 4x B3, etc.) und die noch in derselben Sitzung unter Zeitdruck die Bezeichnung Gesundheitsschutz/Gesundheitssicherheit erhielten. Als Problem erweist sich aktuell, dass das BMG nun zwar die Stellen hat, aber kein „frisches“ Geld aus dem Haushalt. Hier muss also nachverhandelt werden, wobei eine sich zuspitzende Coronavirus-Krise hilfreich ist, oder aber es müssen Bordmittel bemüht werden. Nach einiger Zeit liegt die Verwendung der Stellen ohnehin in der alleinigen Verantwortung des Ressorts.

 

5. Fazit

„Das Schöne an Gesundheitspolitik ist nur: Sie hört nie auf. Nach der Reform ist immer vor der Reform. Es ist also noch genug für mich übrig geblieben“, so der Minister (Spahn 2019b) für diesen Beitrag. Er setzt die Möglichkeiten der Regulierung ein – qualitativ wie quantitativ. Trotz einzelner Niederlagen gelingt es Jens Spahn damit im Gegensatz zu seinen Amtsvorgängern, das Gesundheitsressort auch für seine persönliche politische Profilierung zu nutzen. Die politische Botschaft des Ministers lässt sich mit „Spahn matters“ wohl recht treffsicher zusammenfassen: Sichtbarkeit bei vielen über konkrete Veränderungen erhöhen – ein Imagewandel hin zum Fachpolitiker, der unterschiedliche Themen aufgreift, um die Lebenssituation der Bevölkerung zu verbessern. Spahn schafft den Spagat zwischen beidem – Umsetzung des Koalitionsvertrags und dem Setzen eigener Akzente. Die Gesundheitspolitik ist dabei ganz allgemein deutlich weniger klar als noch in der Vergangenheit. Etwa in den 2000er Jahren, als vor allem der Vertragswettbewerb ordnungspolitisches Leitbild war. Die 2010er Jahre waren an dieser Stelle schon diffuser: wettbewerbliche Ernüchterung, Renaissance korporatistischer Steuerung, eine ordnende Hand des Staates. Dass dies weniger das Produkt zufälliger Entscheidungskonstellationen ist, wird zu Beginn der 2020er Jahre überdeutlich.

Und so ist, cum grano salis, ein inhaltliches Muster des Ministers in Umrissen erkennbar: Die Selbstverwaltung wird stärker als noch in der Vergangenheit durch konkrete politische Vorgaben „gelenkt“. Oder aber das BMG zieht direkt Kompetenzen an sich bzw. nachgelagerte Behörden (oft, aber nicht immer kommt es dabei zu einer Zentralisierung, da auch die Länder – bei den Verhandlungen zum Koalitionsvertrag personell gut vertreten – ihre Einflussmöglichkeiten ausbauen). Wenn aber dergestalt staatlich „durchregiert“ wird, teilweise sehr kleinteilig, sinkt die Bedeutung des Wettbewerbs – bis auf den Krankenkassenwettbewerb, den der Minister ankurbelt. Die Strukturprobleme des Versorgungssystems sollen durch eine forcierte Digitalisierung angegangen werden, das Lieblingsthema Spahns, bei der bemerkenswerterweise – Ausnahme von der Regel – auch die Handlungsspielräume der Kassen erweitert werden. Gesundheitspolitik wird auch aus der Perspektive der Wirtschaftspolitik betrachtet. Der Minister bewegt sich dabei durchaus pfadabhängig und folgt den langfristigen Trends der Gesundheitspolitik. Die Pfadabhängigkeit stützt dabei seinen ministeriell-aktivistischen Stil. Jens Spahn gelingt es, die langfristigen gesundheitspolitischen Trends zur eigenen Profilierung zu nutzen. Die guten Umfragewerte scheinen diese Strategie zu bestätigen, was für einen Gesundheitsminister fast schon sensationell ist. Der Erfolg Jens Spahns beruht dabei neben dem individuellen Politikstil auch auf einem günstigen Umfeld, das der Minister für sich nutzt: ein Koalitionsvertrag ohne Zumutungen und eine gute Finanzlage. Die aktuelle Coronavirus-Krise zeigt allerdings, dass auch günstige Rahmenbedingungen sich rasch ändern können.

 

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Dipl.-Pol. Robin Rüsenberg

Geschäftsführer, Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) e.V., Berlin

Der Autor vertritt seine private Meinung.

 

Prof. Dr. Nils C. Bandelow

Professor für Politikwissenschaft und Leiter des Chair of Comparative Politics and Public Policy, Institut für Sozialwissenschaften, TU Braunschweig

 

Dr. Florian Eckert

Director Public Affairs, fischerAppelt relations, Berlin

 

Johanna Hornung

Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Chair of Comparative Politics and Public Policy, Institut für Sozialwissenschaften, TU Braunschweig


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