Warum Viel nicht immer viel hilft – das Terminservice- und Versorgungsgesetz

Jürgen Graf, Fachbereichsleiter Integriertes Leistungsmanagement der AOK Baden-Württemberg

Dr. Christopher Hermann, Vorstandsvorsitzender der AOK Baden-Württemberg

„Gesetzlich Versicherte warten zu oft zu lange auf Arzttermine. Das wollen wir ändern. Und zwar zusammen mit den Ärzten. Deswegen sollen diejenigen besser vergütet werden, die helfen, die Versorgung zu verbessern. Dann lohnt es sich für Ärzte auch, Patienten zeitnah einen Termin zu geben.“ – Bundesgesundheitsminister Jens Spahn. Dieses Leitmotiv für das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) des Bundesgesundheitsministers auf der BMG-Homepage greift die Tonlage aus der Bürgerversicherungsdebatte hinsichtlich einer vermeintlichen Schlechterstellung von GKV-Versicherten auf und verspricht entsprechende Abhilfe. Selbst wenn man unterstellt, dass das Gesetz im Sinne seiner formulierten Zielstellung eines schnelleren Arztzugangs erfolgreich ist, kann in Zweifel gezogen werden, ob die Maßnahmen zu einer besseren Versorgung insgesamt positiv beitragen werden.

Zentrale Regelungsaspekte des TSVG-Entwurfs (in der vom Bundeskabinett beschlossenen Fassung vom 26. September 2018) sind eine massive Ausweitung der Aufgaben und der Erreichbarkeiten der Terminservicestellen (TSS), die Ausweitung des Sprechstundenangebots auf 25 Stunden pro Woche für Arztpraxen, ein Zwang zu offenen Sprechstunden von mindestens fünf Stunden pro Woche für grundversorgende Praxen und die Verschärfung der Sicherstellungsverpflichtung von Kassenärztlichen Vereinigungen durch den Betrieb von Eigeneinrichtungen bzw. mobiler oder telemedizinischer Angebote. Soviel zur Peitsche. Als Zuckerbrot wird frisches Geld in Form von extrabudgetären Vergütungen als Zuschläge, Entbudgetierungen und zusätzlicher Förderungen ausgelobt. Frisches Geld soll es konkret geben für die erfolgreiche Vermittlung eines dringenden Facharzt-Termins durch den Hausarzt, für die Leistungen von Fachärzten an Patienten, die von der TSS vermittelt werden, für neue Patienten in einer Praxis, für Leistungen, die in offenen Sprechstundenzeiten erbracht werden und schließlich für Leistungen an Patienten, die vom Hausarzt durch eine TSS-Vermittlung übernommen werden. Die KVen werden mit der Überwachung und Kontrolle der Regelungen beauftragt.

 

Unstrukturierter Zugang zu Facharztpraxen führt zu „Verstopfung“

Ausweislich des aktuellen Gutachtens „Bedarfsgerechte Steuerung des Gesundheitswesens“ des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen beträgt die durchschnittliche Behandlungsfallzahl je Versicherten in der GKV 7,5 Fälle bzw. rund 17 Arzt-Patienten-Kontakte p.a. (SVR-Gutachten 2018, S. 110 ff.). Diese Zahl liegt im internationalen Vergleich auf der absoluten Top-Position. Die Maßnahmen des TSVG zielen jedoch ganz offensichtlich darauf ab, diesen Vorsprung noch weiter auszubauen. Unberücksichtigt bleibt dabei die ebenfalls gemäß SVR in nunmehr 20-jähriger Gutachtenkontinuität empfohlene zu verbessernde Strukturierung der Versorgung durch ein Mehr an Koordination, Kooperation und Kommunikation. Unberücksichtigt bleibt auch, dass gerade der unstrukturierte Zugang in Facharztpraxen dort zu einer „Verstopfung“ führt. Das TSVG löst an dieser Stelle keine Probleme, im Gegenteil: Es ist geeignet, diese noch zu verstärken.

 

Gefahr für mehr Doctor-Hopping

Die finanzielle Privilegierung von offenen Facharztsprechstunden sowie die finanzielle Begünstigung von Leistungen infolge einer ausgedehnten TSS-Vermittlung sind geradezu angetan, einer medizinisch sinnvollen Strukturierung von Behandlungsressourcen entgegen zu wirken. Auch der finanziell begünstigte Erstarztkontakt ist eher geeignet, noch mehr Doctor-Hopping zu befördern, nämlich dann, wenn niedergelassenen Ärzten unterstellt wird, dass sie so einseitig ökonomisch orientiert sind, wie es die Macher des TSVG offenbar unterstellen. Dann wird es nämlich höchst rational, sich vorzugsweise um Patienten der Kategorie „gesunder Erstkontakt“ zu kümmern. Sind niedergelassene Ärzte in ihrer Mehrheit weniger einseitig ökonomisch geprägt unterwegs, dürfte das TSVG gar nicht wirken. Ergo: entweder das TSVG wirkt in die falsche Richtung oder gar nicht.

Erschwerend kommt hinzu, dass die praktische Umsetzung des TSVG in der vorliegenden Fassung einer Flut von Detailregelungen bedarf, die durch die (gemeinsame) Selbstverwaltung zu treffen sein werden. Die Frage, wie die höchst artifiziellen Regelungen konkret umgesetzt – und noch viel komplexer – rechtskonform dauerhaft überwacht und kontrolliert werden sollen, dürfte den betroffenen Akteuren schon jetzt den Schweiß auf die Stirn treiben. Und vermutlich wird Politik in absehbarer Zeit der Selbstverwaltung dann Vorhaltungen machen und nach Abbau genau der – in der Tat weiter überbordenden – Bürokratisierung rufen, die sie selbst initiiert hat.

 

Orientierung an kontinuierlicher Versorgung ist Mittel der Wahl

Zielführend wäre es hingegen, diejenigen Entwicklungen zu stärken, die nicht einfach Arztkontaktzahlen in Deutschland noch weiter fluten, sondern eine bessere Strukturierung offerieren. Anstatt dem offensichtlichen Leitmotiv der Beliebigkeit „Hauptsache ein schneller Arzttermin“ zu folgen, ist eine Orientierung an einer kontinuierlichen Versorgung das Mittel der Wahl. Ein britisches Forscherteam um Pereira Gray hat in einer aktuellen Metaanalyse von 22 Studien aus unterschiedlichen Ländern und Kulturkreisen gezeigt, dass sich eine kontinuierliche (haus-)ärztliche Versorgung positiv auf Lebensstil und Mortalität auswirkt (BMJ 2018; 8:e0211616). Diese Ergebnisse werden in Deutschland durch die Evaluationen der Disease-Management-Programme (DMP) nach § 137f SGB V gestützt. Die DMPs setzten zum Zeitpunkt ihrer Einführung 2003 einen markanten politischen Akzent, indem erstmals gesetzgeberisch eine strukturelle Antwort auf die veränderten Herausforderungen im Gesundheitssystem von ehemals vorherrschender Akutversorgung hin zu chronischen und multimorbiden Erkrankungsformen gegeben wurde. Elementar für die DMP sind eine vorausschauende – nicht akut reparierende – Versorgung, um so weitere Chronifizierungen, Komorbiditäten und Folgeschäden zu verringern.

Auch die zweite große Herausforderung, die nachhaltige Beförderung aller Arten von Prävention, bedarf der Einbettung in feste und kontinuierliche Versorgungsstrukturen. Erst jüngst hat EU-Gesundheitskommissar Vytenis Andriukaitis darauf hingewiesen, dass Deutschland trotz sehr hohem Finanzeinsatz nur unterdurchschnittliche Ergebnisse bezogen auf harte Fakten wie die Lebenserwartung erzielt. Er begründete dies – auf den Punkt gebracht – mit präventiver Unterversorgung bei gleichzeitiger Überversorgung mit technisch-apparativen Leistungen.

Die TSVG-Logik des „Hauptsache ein schneller Termin“ fällt mit seinen simplen Antworten strukturell in das überkommene akutversorgend reparierende Versorgungsparadigma zurück. Für eine leistungsfähige und integrierte Notfallversorgung mag dies gelten können, das TSVG zerrregelt aber die ganze Breite der ambulanten Versorgung und geht damit an den relevanten Herausforderungen der Gesellschaft des langen Lebens völlig vorbei.

 

In Baden-Württemberg läuft es besser

Ein an den aktuellen Versorgungsnotwendigkeiten ausgerichtetes politisches Handeln hätte gesetzgeberisch Impulse zu setzen, die eine kontinuierliche und strukturierte Versorgung befördern. Konkret wäre dies etwa eine Begünstigung von Versicherten, die auch selbst aktiv zu einer besseren Versorgungsstrukturierung beitragen, etwa indem sie an der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) teilnehmen (dazu näher: Hermann/Graf, G+S 4-5/2018, S. 59 ff.). In Baden-Württemberg zeigen die AOK, der Hausärzteverband und der Medi-Verbund konkret, dass es besser geht: Durch Verknüpfung der HZV mit Facharztverträgen ist eine strukturierte Versorgung entstanden, die neben einem zeitnahen Arztzugang auch versorgungsrelevant qualitativ und ökonomisch überlegene Ergebnisse liefert. Auf diesem Weg ist es gelungen, sowohl die ärztlichen Honorare deutlich aufzustocken (bis zu 40 %), gleichzeitig Patientinnen und Patienten finanziell bei Zuzahlungen relevant zu entlasten (35 Mio. EUR p.a.), wesentliche gesundheitliche und prozessuale Outcomes kontinuierlich zu verbessern und der AOK Baden-Württemberg darüber hinaus noch eine positive finanzielle Bilanz zu bescheren, die in weitere Versorgungsinnovationen investiert werden kann (vgl. HZV-Evaluation unter: www.neue-versorgung.de).

 

Entscheidende Stellgröße: bessere Strukturierung

Fazit: Bessere Strukturierung ist und bleibt die entscheidende Stellgröße für das dringend notwendige Mehr an Effektivität und Effizienz im deutschen Gesundheitswesen. Dies gilt auch und in besonderem Maße für die allmählich aufkommenden digital basierten Versorgungsoptionen. Auch diese werden nur dann hilfreich im Sinne von Effektivität und Effizienz sein, wenn sie in zukunftsfähige Versorgungsstrukturen eingebettet sind. Digitale Versorgungsinseln auf der grünen Wiese und Millionen von Patientendaten die irgendwohin transferiert werden oder auch nicht werden ebenso wie die auf Diskontinuität und Beliebigkeit angelegten Terminservicestellen vor allem das Gegenteil bewirken.


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