Eine Auswertung von vier Untersuchungen: im zweiten Teil im Auftrag von KZBV und BBMV

Dr. Robert Paquet

MVZ stehen im ambulanten Bereich – immer noch neuartig – als institutionelle Leistungserbringer der Tradition der personellen Leistungserbringer gegenüber. Das macht sie zur Projektionsfläche für viele Hoffnungen (z.B. auf mehr integrierte Versorgung oder eine Verbesserung der Angebote im ländlichen Raum), aber auch für Befürchtungen (z.B. im Hinblick auf einen Vertrauensverlust im Arzt-Patient-Verhältnis oder eine „Industrialisierung“ der Versorgung). Auch das Kassenarztrecht und die Bedarfsplanung „fremdeln“ noch mit dieser neuen Form der Versorgungsorganisation. Einige Hinweise zum Entwicklungsbedarf gibt das vom BMG beauftragte Rechtsgutachten, über das im ersten Teil der Analyse berichtet wurde. Im zweiten Teil geht es nun um die problematischen Seiten, die im Auge behalten werden müssen. Berichtet wird über die beiden Gutachten im Auftrag der KZBV (II. und III.) sowie über die Umfrage des BBMV. Am Ende gibt es einen Ausblick zur weiteren Diskussion (V.).

II. IGES-Gutachten im Auftrag der KZBV

Seit Zulassung fachgruppengleicher MVZ im Jahr 2015 ist die Zahl der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden MVZ auf 1.000 gestiegen. Im Zuge dieser schnellen Entwicklung gewann die Beteiligung von investoren-betriebenen MVZ besondere Aufmerksamkeit. Im ersten Quartal 2020 gab es bereits 207 MVZ dieses Typs. Dabei wurde die Gründungsberechtigung meist über den Erwerb eines (kleineren) Krankenhauses erworben. Die KZBV befürchtet nun, dass diese Entwicklung einerseits die Konzentration der Versorgung in Ballungsgebieten (und dementsprechend die Vernachlässigung des ländlichen Raums) forciert. Andererseits wird vermutet, dass die neuen Eigentümer im Vergleich zu den traditionellen Praxisformen die Versorgungsentscheidungen im Sinne einer stärkeren Renditeorientierung beeinflussen und damit die Zahnärzte unter ungebührlichen Druck setzen. Das sei zu erwarten, weil „insbesondere Investoren aus dem Private Equity-Bereich für sich selbst in Anspruch nehmen … höhere Kapitalrenditen, als sie in anderen Kapitalmarktsegmenten erzielbar sind“, zu erwirtschaften (S. 11).

Daher hat die KZBV das Berliner IGES-Institut beauftragt, mit einer empirischen Studie zu überprüfen, ob sich Tendenzen im beschriebenen Sinne zeigen[1]. Zu den regionalen Versorgungsstrukturen hat die KZBV eine Sondererhebung zu MVZ durchgeführt und die Bedarfsplanungsdaten der KZVen bereitgestellt. „Für die Analysen zum Leistungsgeschehen stellten die KZVen Abrechnungsdaten der Jahre 2015 – 2019 aus ausgewählten Planungsbereichen zur Verfügung.“ (S. 12). Dabei wurden die Datensätze von der KZBV so aufbereitet (und aus Datenschutzgründen für IGES anonymisiert), dass die folgenden Praxistypen unterschieden werden können: Einzelpraxis (EP), Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), MVZ (ohne Investoren) und MVZ mit Investorenbeteiligung (künftig „i-MVZ“) (vgl. S. 20).

Hinsichtlich der regionalen Verteilung der Standorte und Kapazitäten kommen die Gutachter zu dem Schluss, dass i-MVZ großstädtische Standorte mit einkommensstarker Bevölkerung bevorzugen. Das sind meist Planungsbereiche, die bereits einen hohen zahnärztlichen Versorgungsgrad aufweisen. Dieser Befund gilt allerdings auch für MVZ ohne Investorenbeteiligung.

Beim Leistungsgeschehen bzw. Abrechnungsverhalten zeigen i-MVZ im Vergleich insbesondere zu Einzelpraxen in den beiden wichtigsten Leistungsbereichen – konservierend-chirurgische Leistungen (KCH) und Zahnersatz (ZE) – nahezu durchgängig höhere Umsätze. Im Bereich der KCH-Leistungen resultieren diese vor allem aus Mengenausweitungen und im ZE-Bereich aus einem höheren Anteil der Neuversorgungen. „Auch hier weisen MVZ ähnliche Auffälligkeiten auf wie i-MVZ.“ (S. 12)

Die Autoren sehen daher – ohne weitere Erwägungen anzustellen – die These einer besonders ausgeprägten Renditeoptimierung der i-MVZ bestätigt. Zur Interpretation der KZBV, dass bereits damit eine Gefährdung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der zahnärztlichen Versorgung verbunden sei, wird von IGES indes eingeräumt: „Inwieweit die beschriebenen Mengenausweitungen im KCH-Bereich bzw. die stärkere Gewichtung der Neuversorgungen im ZE-Bereich bereits als signifikante Beeinträchtigungen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Versorgung zu bewerten sind, muss ggf. auf einer tiefer gehenden Datengrundlage und mit spezifischem zahnmedizinischen Sachverstand untersucht werden.“ (S. 13). Die Gutachter schließen sich daher der Forderung der KZVen nach einem gesonderten MVZ-Register an, um entsprechende Analysen zu ermöglichen[2].

Für die Beschreibung des Ausgangsproblems übernimmt IGES die Hypothesen der KZBV: Die besondere Renditeorientierung der i-MVZs könnte dazu führen, dass „zahnmedizinische Kriterien … bei Behandlungsentscheidungen gegenüber betriebswirtschaftlich motivierten Zielvorgaben in den Hintergrund treten.“ (S. 15). Weitere Versorgungsrisiken ergeben sich aus den „erweiterten Möglichkeiten zur Kettenbildung und dem für Private Equity typischen Geschäftsmodell des Wiederverkaufs von Unternehmen nach einer relativ kurzen Haltedauer.“ (S. 16). Die erwähnten Risiken werden jedoch von IGES hier nicht näher beschrieben. Die mit der Kettenbildung möglichen „Skalierungseffekte“ werden z.B. vor allem als „Gefahren“ verstanden.

Zu den „Bedenken bzw. Befürchtungen“ gehört auch, dass die MVZ „deutlich zu der für einzelne Praxisinhaber oder BAG typischen Perspektive eines Praxisbetriebs über das gesamte Berufsleben“ kontrastieren. (S. 18). Dabei wird ausgeblendet, dass dieses traditionelle Modell beim Ärztenachwuchs zunehmend an Attraktivität verliert und gerade das erheblich zum Erfolg der MVZ beigetragen hat. Dass MVZ einen Beitrag zur Versorgung „in ländlichen und strukturschwachen Gebieten“ leisten sollen, wird als Ziel herangezogen (auch S. 47f.)[3]. Obwohl MVZ sich vor allem in Ballungsgebieten mit einem hohen zahnärztlichen Versorgungsgrad ansiedeln, werden „Oligopolisierungstendenzen“ befürchtet. Insolvenzen könnten daher – trotz der dort allfälligen Überversorgung – zu Versorgungslücken führen (ebenda). Interessant ist in diesem Zusammenhang jedoch, dass der Anteil der Zahnarztstellen bei i-MVZ langsamer wächst als die Zahl der Zahnarztstellen in nicht-investorenbetriebenen MVZ (S. 27)[4]. Gleichwohl spannend ist die Status-Quo-Beschreibung zu den Eigentumsverhältnissen der i-MVZ (und MVZ) und zu der Kettenbildung (S. 34ff.).

Unterschiede in der Leistungserbringung – nur i-MVZ oder alle?

Für die Untersuchung der Leistungsunterschiede zwischen den Praxisformen sollten soziodemographische Unterschiede so weit wie möglich neutralisiert werden. Dazu wurden von der KZBV „18 Planungsbereiche so ausgewählt, dass sie in Bezug auf Einwohnerzahl, Kreistyp, Zahnarztdichte und zahnmedizinischen Versorgungsgrad zu drei ähnlichen Gruppen zusammengefasst werden können. Die drei Gruppen unterscheiden sich jedoch darin, ob in ihnen i-MVZ bzw. MVZ tätig sind“. In der Untersuchungsgruppe gibt es in jedem Planungsbereich mindestens ein i-MVZ, in der Kontrollgruppe 1 gibt es keine i-MVZ, jedoch in jedem Planungsbereich mindesten ein MVZ. In der Kontrollgruppe 2 gibt es überhaupt keine MVZ (S. 65). Dabei sind die Planungsbereiche anonymisiert.

Hier wird durchaus mit bedacht, dass es Wanderungen von Patienten zwischen den Praxisformen geben kann (S. 66). Mit der Etablierung von MVZs könnte außerdem „verbunden sein, dass sie zunächst einen Patientenstamm aufbauen müssen und dadurch weitere Artefakte in den Abrechnungsdaten entstehen. Im Fall von i-MVZ und MVZ ist jedoch davon auszugehen, dass dies selten der Fall ist. I. d. R. handelt es sich nicht um Neugründungen von Praxisstandorten. Vielmehr ändern bestehende Praxisstandorte ihre Praxisform von Einzelpraxis oder BAG zu i-MVZ oder MVZ. Auch ein Wechsel der Praxisform von MVZ zu i-MVZ kann auftreten. Insofern ist zu erwarten, dass der Patientenstamm – zumindest zunächst – erhalten bleibt.“ (S. 70). Allerdings sind die später festgestellten Unterschiede zwischen den Praxisformen nicht so gewaltig, als dass sie nicht durch moderate Veränderungen bzw. Wanderungen der Patientenklientel mit verursacht sein könnten. Außerdem könnte es sein, dass die bei allen MVZs stattfindenden Zuwächse von Zahnarztstellen (S. 71) eine Veränderung der Versorgungs-Usancen ausgelöst haben.

Beim Vergleich der abgerechneten Punktzahlen wird im Bereich der „konservierenden und chirurgischen Leistungen, inklusive Prophylaxe“ (KCH) von IGES regelmäßig die Gruppe der i-MVZ mit den Einzelpraxen verglichen. Sowohl beim Durchgang der einzelnen Leistungsarten als auch bei der Betrachtung der abgerechneten Leistungsmengen und der Punktewerte der abgerechneten Gebührenziffern („Strukturkomponente“) fällt dem unbefangenen Beobachter jedoch als erstes auf, dass alle MVZ meist deutlich höher liegen als die EP und BAGs. Dabei liegen die i-MVZ oft (leicht) über den Werten der nicht-investorenbetriebenen MVZ, aber keineswegs immer.

Diese Feststellung im Einzelnen nachzuvollziehen, würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Die Ergebnisse jedoch vor allem gegen die i-MVZ in Stellung zu bringen, erscheint danach fragwürdig. So heißt es etwa in einem Zwischen-Resümee: „Insgesamt kommt als Erklärung für die beobachteten Unterschiede vor allem in Betracht, dass i-MVZ gleiche Patienten unterschiedlich, d. h. mit mehr Leistungen, behandeln. Denkbar ist jedoch auch, dass i-MVZ bestimmte Patientengruppen stärker attrahieren.“ Hier ist die Unterstellung der „gleichen Patienten“ äußerst gewagt, und wird im nächsten Satz sofort relativiert.

Selektionseffekte sind offensichtlich schwer zu kontrollieren: „Die Altersverteilung der behandelten Patienten zeigt, dass die i-MVZ nur wenige Kinder und einen geringeren Anteil älterer Menschen, jedoch mehr junge und mittelalte Erwachsene behandeln. Wie oben bereits dargelegt, können diese Unterschiede im Altersaufbau der Patientenpopulationen die beobachteten Unterschiede zwischen i-MVZ und Einzelpraxen auf der Ebene der im KCH-Bereich insgesamt abgerechneten Punktvolumina nicht erklären. Bezogen auf einzelne Leistungskategorien ist nicht auszuschließen, dass ein Teil der Unterschiede im Abrechnungsverhalten auch auf Unterschiede in der Altersverteilung der Patienten zurückzuführen ist. Inwieweit dies zutrifft, lässt sich mit den Daten, die IGES zur Verfügung standen nicht weiter prüfen.“ (S. 102) – Man wüsste hier schon gerne, um welche Leistungsbereiche es geht und in welchem Ausmaß das Alter Unterschiede im Behandlungsaufwand bedingt. Und sind es nur Altersunterschiede, die zu einer Differenzierung des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs führen, oder gibt es auch noch andere einflussreiche Merkmale? Spielen z.B. die Patientenwünsche gar keine Rolle bei den Behandlungsentscheidungen (Anästhesie oder nicht? Extraktion eines Zahnes oder noch ein konservierender Versuch? Etc.). Um noch einen Schritt weiter zu gehen: Könnte es sein, dass Patienten sogar bestimmte Praxistypen (oder Ärzte mit MVZ-Präferenz) bevorzugen und dass sich daraus unterschiedliche Versorgungsmuster ergeben?

Schauen wir uns vor der weiteren Diskussion dieser Fragen noch den zweiten untersuchten Leistungsbereich an: Der Zahnersatz ist noch komplizierter zu analysieren als die KCH, weil hier die Regelversorgung und die „gleichartige Versorgung“ sowie die (hier nicht analysierbare) „andersartige Versorgung“ zu berücksichtigen sind (S. 106). Dabei ist sicher richtig, dass Versorgungen mit GOZ-Anteilen aus betriebswirtschaftlicher Sicht besonders attraktiv sind. Das gilt für alle höherwertigen, über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen, insbesondere für Neuversorgungen (statt „Wiederherstellungen“, sprich Reparaturen vorhandenen Zahnersatzes) (S. 106).

Aber auch hier zeigt sich, dass sich nicht nur die i-MVZ, sondern alle MVZ „am oberen Ende des Korridors“ bewegen (S. 127). Also mehr von den teureren Leistungen erbringen und abrechnen. „Sofern Neuversorgungen vorgenommen werden, obwohl der Zahnersatz eigentlich wieder herstellbar ist, handelt es sich aus Sicht der GKV um eine Fehlversorgung, die zu höheren Kosten führt und damit als Unwirtschaftlichkeit zu bewerten wäre.“ So heißt es z.B. auf Seite 112. Dabei ist die Feststellung für sich genommen sicher zutreffend, aber in dem Zusammenhang, in den sie hier gestellt wird, insinuiert sie Missbrauch. Was wäre aber, wenn z.B. die häufigere „Neuversorgung“ zahnmedizinisch gerechtfertigt wäre, weil es nichts zu reparieren gibt, also eine „Wiederherstellung“ gar nicht möglich ist? Das wäre bei einer jüngeren Klientel, die ja für die MVZs und gerade die i-MVZs beschrieben wird, durchaus denkbar. Konnte aber wohl mit den zur Verfügung gestellten Daten nicht näher analysiert werden.

Im Ergebnis wird durch die Fokussierung auf den Vergleich der i-MVZ mit den Einzelpraxen und durch die Kommentierung nahegelegt, dass an dem Missbrauchsverdacht gegen die i-MVZ schon etwas dran sei. Bei ihren Empfehlungen sind die Autoren dann wieder vorsichtiger und betonen, dass man zur genaueren Interpretation der Unterschiede doch noch mehr Daten bräuchte. Dabei schließen sich die Gutachter der Forderung der KZBV nach mehr Transparenz an. Damit die KZVen ihrer Kontrollfunktion – auch zur Sicherung der Anbietervielfalt – und ihrer Beobachtungspflicht für die festgestellten Auffälligkeiten besser nachkommen können (S. 17), sollten über das TSVG hinausgehende gesetzliche Maßnahmen in Betracht gezogen werden“ (S. 139).

Zusammenfassung, offene Fragen und Fazit

Zusammenfassend ist festzustellen: Die beiden MVZ-Gruppen unterscheiden sich untereinander deutlich weniger als alle MVZs von Einzelpraxen und BAGs. Das wirft die Frage auf, ob die Unterschiede gar nicht an der Private Equity liegen, sondern an der Organisationsform MVZ an sich.

Bedauerlich ist auch, dass grundlegende Fragen kaum erörtert werden. Zum Beispiel wird die Frage eines abweichenden Krankheitsspektrums der MVZ-Kunden nur gestreift. Die (Selbst-)Selektionseffekte werden nur im Hinblick auf die Patienten angetippt, jedoch nicht für die Ärzte/Praxen besprochen. Welche Zahnärzte (z.B. mit welchen Zusatzqualifikationen) gehen in MVZs? Wie ist deren Altersstruktur? Wie wäre es beispielsweise mit der (naheliegenden) Überlegung, dass die Investoren gerade solche Praxen gekauft haben, die auch schon vorher besonders rentabel gewesen sind und damit das „abweichende“ Abrechnungsverhalten gar nicht durch die neuen Eigentümer ausgelöst wurde?[5]

Bekanntlich werden in den MVZs die jungen Zahnärzte angestellt, die dort gerne anfangen, weil sie ihre Arbeitszeiten frei vereinbaren können, weil die Praxen gut ausgestattet sind (investitions-starke Eigentümer!) und sie trotzdem nicht persönlich ins finanzielle Risiko gehen müssen. Diese Zahnärzte (und auch hier immer mehr Zahnärztinnen) repräsentieren einen neuen und moderneren Stand der Zahnheilkunde. Es gibt nämlich Spielräume in der Behandlung (bei Ärzten und Patienten), die sich durch Richtlinien und Abrechnungsregeln nicht völlig beseitigen lassen. Gerade dafür würde die KZBV (völlig zu Recht) in jeder anderen Diskussion vehement eintreten. Nach der hier verfolgten Hypothese der KZBV gibt es jedoch nur noch missbrauchsträchtige Grauzonen und die Vorstellung einer konsequenten Standardisierung der Behandlung („gleiche“ Patienten).

Ein weiteres Problem liegt in der Struktur der zahnärztlichen Honorierung. Wenn es besonders „lukrative“ Leistungen gibt, zeigt sich darin eine Verzerrung im BEMA-Z und müsste da auch korrigiert werden. Und nicht durch Eingriffe in die Träger- bzw. Organisationsstruktur der Einrichtungen. Von dem bei den Zahnärzten besonderen Problem der Mischung von GKV- und Privatabrechnung (nach GOZ) ganz abgesehen.

Bisher ist Ausgangspunkt jeder (zahn-) ärztlichen Versorgung eine Indikation bzw. Diagnose, die den Behandlungsbedarf auslöst. Um zu vermeiden, dass dabei die angesprochenen Spielräume überdehnt werden, gibt es z.B. die Heil- und Kostenpläne, Genehmigungsverfahren, die Wirtschaftlichkeitsprüfung etc. im vertragsärztlichen Bereich. Auch der Medizinische Dienst (oder andere Gutachter) könnte für Prüfungen eingesetzt werden. Warum werden diese Mittel, die sich direkt auf die Versorgung beziehen, nicht einmal erwähnt, geschweige denn erwogen? Um stattdessen über die Eigentümerstrukturen zu diskutieren, die mit dem Leistungsgeschehen nur sehr mittelbar in Verbindung stehen.

Genug damit. Halten wir der Studie zugute, dass sie (mit bisher einzigartigem empirischen Material) systematische Auffälligkeiten aufzeigt bzw. bestätigt – wenn auch nicht ganz so (konzentriert allein auf die i-MVZ), wie es der Auftraggeber gerne gehabt hätte. Damit werden neue Fragen generiert. Nicht nur die KZBV hat hier eine Beobachtungspflicht. Sondern auch der Gesetzgeber, wenn er sich schon (wie in § 95 Abs. 1b SGB V) so tief in die Niederlassungsregelungen für Zahnärzte einmischt. (Was mit der genannten TSVG-Regelung jedenfalls im Sinne der Anbietervielfalt nicht effektiv gelingt (vgl. S. 139)). Der Gesetzgeber wäre jedoch schlecht beraten, auf dieser Basis neue Maßregeln vorzuschreiben, die den organisatorischen Modernisierungsprozess der zahnärztlichen Versorgung blockieren würden. Auch die Einrichtung eines MVZ-Sonderregisters wäre eine diskriminierende Maßnahme. Wenn es dagegen um eine seriöse Analyse des Versorgungsgeschehens geht, müsste das Abrechnungsverhalten für alle Praxistypen offengelegt werden. Dabei läge es im wohlverstandenen Interesse der gesetzlich Versicherten, wenn dabei auch die GOZ-Leistungen, die für sie erbracht werden, dokumentiert werden müssten.

III. Rechtsgutachten von Prof. Sodan für die KZBV[6]

Das Rechtsgutachten von Prof. Sodan hält sich nicht lange mit allgemeinen Erwägungen und Zweifeln auf, sondern marschiert von Anfang an auf die Konstruktion eines MVZ-Sonderregisters zu. Die Gefahrenanalyse im ersten Teil wird von den KZVen übernommen. Das liest sich dann so: „Aus der Beteiligung von Finanzinvestoren an der vertragszahnärztlichen Versorgung lassen sich Gefahren für das Patientenwohl und für die Versorgungsqualität ableiten. Grundlage der Gefahrenprognose sind Auffälligkeiten des Abrechnungsverhaltens von investorenbetriebenen zahnärztlichen MVZ im Vergleich zu Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften … Das Abrechnungsverhalten von investorenbetriebenen zahnärztlichen MVZ lässt im Vergleich zu demjenigen von Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften darauf schließen, dass in diesen Versorgungszentren eine renditeorientierte Behandlung der Versicherten erfolgt.“ (S. 48f.) – Diese „Renditeorientierung“ ließe sich jedoch auch dem einzelnen Zahnarzt unterstellen, der die Investition für seine Einzelpraxis z.B. über die Apobank finanziert hat, die bekanntlich ihre Kredite regelmäßig bedient wissen will.

Dann wird im zweiten Teil – vorhersehbar – dargelegt, dass die bestehende Rechtslage die Gefahren nicht ausreichend berücksichtigt. Nach Feststellung von Sodan reicht es nicht, dass das zahnärztliche MVZ mit der Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung „selbst zur Teilnahme an der Versorgung berechtigt und verpflichtet“ wird und die angestellten Zahnärzte Mitglieder der jeweiligen KZV werden etc. (S. 87). Die bestehenden Gründungsregelungen könnten (insbesondere durch Krankenhäuser) missbraucht werden; dagegen komme man jedoch bisher (wegen der Nachweisprobleme etc.) nicht an (S. 86): „Die bestehende Regelung in § 95 Abs. 1b SGB V berücksichtigt die Gefahr einer Kettenbildung von zahnärztlichen MVZ nicht. Sie knüpft an die einzelnen Planungsbereiche an, ohne übergeordnete Zusammenhänge in den Blick zu nehmen.“ (S. 88).

Im dritten Teil geht es um den Aufbau und die Funktion des Registers. Es müsste vor allem die „Eignung“ der MVZ-Trägergesellschaften für die Teilnahme an der kassenzahnärztlichen Versorgung beobachten. „Aus der Zulässigkeit der Wahl der Rechtsform der GmbH und der Möglichkeit für zugelassene Krankenhäuser, zahnärztliche MVZ zu gründen, folgt keine uneingeschränkte Eignung solcher MVZ für die ordnungsgemäße vertragszahnärztliche Versorgung.“ (S. 162) Daraus folgt bei Sodan weiter: „Die Nichteignung für die ordnungsgemäße Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit dürfte bei begründeten Anhaltspunkten für eine renditeorientierte Ausrichtung der Behandlungen in einem zahnärztlichen MVZ hinreichend dargelegt sein.“ (S. 163). Der Nachweis dazu soll nach Auffassung des Gutachters geführt werden über

• Anhaltspunkte für eine renditeorientierte Ausrichtung der Behandlungen (Abführung erwirtschafteter Gewinne, übermäßige Renditeziele sowie nachweisbare Versuche der Einflussnahme auf Zahnärzte), bisherige Erfahrungen mit dem Investor im Inland, das „Fehlverhalten“ verketteter MVZ sowie die anvisierte Dauer der Beteiligung,
• „Anhaltspunkte für eine Verkettung zahnärztlicher MVZ ergeben sich, wenn auf der Ebene der Investoren das Verhältnis zwischen der Anzahl der betriebenen Krankenhäuser und der zahnärztlichen MVZ gebildet würde.
• Je mehr Anhaltspunkte im Einzelfall für eine renditeorientierte Ausrichtung der Behandlung sprechen, desto sicherer ließe sich die Eignung des Zulassungsbewerbers anzweifeln.“ (S. 163).

(Da könnte man wohl gespannt sein, wie mit solchen Indizien ein rechtssicherer Nachweis der Nicht-Eignung geführt wird.)

Außerdem will Sodan die Zulassungsbedingungen nach § 95 Abs. 1b SGB V noch einmal verschärfen und weitere „räumlich-fachliche“ Bezüge des Krankenhauses zum MVZ zur Bedingung machen (ebenda). Die Grundidee eines MVZ-Sonderregisters wurde bereits oben kommentiert.

IV. Befragungsergebnisse für den BBMV – Gutachten von Prof. Neubauer[7]

Der relativ junge Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren (BBMV) e.V. hat Prof. Neubauer und sein Team vom Institut für Gesundheitsökonomik (IfG) beauftragt, in einer wissenschaftlichen Untersuchung Ärzte und das medizinische Fachpersonal in MVZ mit Kapitalbeteiligung über ihren Arbeitsalltag, die Freiberuflichkeit und die medizinische Versorgungsqualität zu befragen. Die Ergebnisse des Gutachtens[8] widersprechen den gängigen Behauptungen im Zusammenhang mit privaten Investoren im ambulanten Gesundheitssektor.

Wichtig war dabei der Vergleich von Ärzten, die vorher in Einzelpraxen gearbeitet und solchen, die direkt nach der Ausbildung in MVZs angefangen haben. Das Gutachten beschreibt die Ausgangslage, die Rolle des Wettbewerbs in der Gesundheitsversorgung und geht den Bestimmungsfaktoren für den wirtschaftlichen Erfolg von MVZ nach. Schließlich werden die Versorgungsqualität (auch aus Patientensicht) und die Rolle der Kapitalbeteiligung betrachtet. Kern der Studie sind Befragungen von Ärztinnen und Ärzten (n=51), aber auch von MFAs und MTAs (n=18). Zudem wurden einschlägige Patientenbefragungen ausgewertet.

Alle Befragten sind überwiegend zufrieden oder sehr zufrieden mit ihren MVZ-Erfahrungen. Die Gewinnerzielung gehe nicht zulasten der Patienten. Die Ärzte würden nicht ausgebeutet, sie hätten geregelte Arbeitszeiten, kein Investitionsrisiko und z.B. auch keine Nachfolgeprobleme. In den MVZs gebe es eine höhere Therapiefreiheit als in den Einzelpraxen: Das betonten vor allem die Ärzte, die früher in ihren Einzelpraxen gearbeitet hätten. Dieses Ergebnis widerspricht dem Vorurteil. Auch für das nicht-ärztliche Personal seien MVZ attraktive Arbeitgeber (geordnete Arbeitszeiten etc.). Es gebe Rationalisierungsgewinne durch die moderne Ausstattung. Das werde von den Ärzten geschätzt, auch wegen der besseren Abläufe, und im Verhältnis zur Investitionsschwäche der „normalen“ Praxen.

Die MVZs mit Kapitalbeteiligung würden „keine Rosinen picken“. Der PKV-Anteil sei unauffällig und sie seien auch angemessen an der ländlichen Versorgung beteiligt. Für den Erfolg der MVZ seien zwei Gründe ausschlaggebend: die innovative Organisationsstruktur und die qualitativ hochwertige Patientenversorgung.

Befragungen haben im Hinblick auf die politisch brisanten Fragen zu den MVZ nur schwache Beweiskraft. Erst recht, wenn man die niedrige Zahl der Befragten in dieser Studie in Betracht zieht. Die sich zudem als Beschäftigte der MVZ zur Loyalität verpflichtet fühlen dürften. Trotzdem sind die Voten der Patienten nicht ganz ohne Wert. Bei freier Arztwahl gibt es nämlich Wettbewerb und der Patient stimmt letztlich mit den Füßen auch über die bevorzugten Praxisformen ab.

V. Wie stellen wir uns die Zukunft der ambulanten Versorgung vor?

Bei den MVZ sollte man sich vor überzogenen Erwartungen, aber auch von aufgebauschten Ängsten trennen. Es geht zunächst einmal um eine Organisationsform, die viele Vorteile hat und sich weiter etablieren wird. Sie entspricht den Interessen der Patientinnen und Patienten, z.B. an längeren Praxisöffnungszeiten, optimierten Betriebsabläufen und einer potentiell sektorenübergreifenden Betreuung. Sie entspricht aber auch den Erwartungen eines großen Teils der nachfolgenden Ärztegeneration an ihr Berufsbild. Im Gegensatz zur Situation noch gegen Ende des vergangenen Jahrhunderts wollen sich viele Ärzte nach dem Abschluss ihrer Facharztausbildung nicht mehr für den Rest ihres Lebens festlegen. Das gilt für den Ort der Berufsausübung ebenso wie für den Bereich ihrer Tätigkeit (ambulant, stationär oder wo auch immer, etwa im Bereich der Rehabilitation oder im öffentlichen Gesundheitswesens etc.). Sie scheuen daher die immer höheren Investitionen in eine eigene Praxis und die dauerhafte persönliche Bindung an einen „Arztsitz“ im deutschen Kassenarzt-System.

Die Politik muss daher präzisere Vorstellungen für eine zukunftsfähige Organisation der ambulanten Versorgung entwickeln. Das allgemeine Schlagwort von der integrierten Versorgung reicht dafür nicht aus. Sie muss auf die angesprochene Entwicklung reagieren und weitere gesetzliche Anpassungen für die MVZ vornehmen. Sie wird auch – so weit das den Bedürfnissen der Patienten entspricht – für eine Vielfalt des Angebots der Praxisformen sorgen. Dabei wird der Anteil der MVZs jedoch steigen, allein schon wegen der angesprochenen finanziellen Zwänge. Außerdem wird der ökonomische Druck der demografischen Entwicklung auf die GKV-geregelte Versorgung auch den Anteil der Kettenbildung bei den MVZ erhöhen. Auf diese Effizienzpotentiale wird man nicht verzichten können. Dabei sind neue Formen zu entwickeln, wie möglichst die Kontinuität einer persönlichen ärztlichen Betreuung (auch im MVZ) gewährleistet werden kann. Wichtig ist dabei vor allem der Schutz der ärztlichen Unabhängigkeit in medizinischen Fragen. Dafür gibt es vielfältige Möglichkeiten im ärztlichen Berufs- und im Kassenarztrecht, ohne die institutionelle und organisatorische Weiterentwicklung der Versorgungsangebote zu blockieren.

[1] IGES: „Investorenbetriebene MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung – Entwicklung und Auswirkungen“, Oktober 2020, https://www.kzbv.de/zahnmedizinische-versorgungszentren.1280.de.html

[2] Mit dieser Frage beschäftigt sich das von der KZBV bei Prof. Sodan in Auftrag gegebene Rechtsgutachten, das an der gleichen Stelle der KZBV-Website zugänglich ist.

[3] Dieses Ziel wurde zwar immer wieder von der Politik formuliert, in der organisatorischen Anlage eines MVZ spricht jedoch wenig dafür, dass damit die Versorgung in strukturschwachen Gebieten gesichert werden könnte.

[4] Wenn tatsächlich in einigen Planungsbereichen im Jahr 2019 bereits ein Anteil von bis zu 20 Prozent der Zahnarztstellen auf i-MVZ entfällt (S. 45), müsste man sich langfristig – im Interesse der Anbietervielfalt und analog zum Krankenhausbereich – eher etwas im Bereich des Kartell- und Wettbewerbsrechts einfallen lassen, als im Bereich des SGB V.

[5] Dafür spricht z.B., dass die MVZ-Werte in fast allen fünf betrachteten Jahren (2015 – 2019) auf etwa gleicher Höhe liegen und nicht etwa erst nach der Umwandlung in MVZ bzw. nach der Übernahme durch einen Investor in die Höhe geschossen sind.

[6] Helge Sodan: „Medizinische Versorgungszentren in der vertragszahnärztlichen Versorgung – Zur Einführung eines MVZ-Registers sowie zur Eignung insbesondere von investorenbetriebenen zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren“, Rechtsgutachten erstattet im Auftrag der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Berlin im Oktober 2020. https://www.kzbv.de/zahnmedizinische-versorgungszentren.1280.de.html

[7] Günther Neubauer/Christof Minartz/Christina Niedermeier: „Darstellung und Bewertung der ambulant-ärztlichen Versorgung in Deutschland durch Medizinische Versorgungszentren mit Kapitalbeteiligung“, Schlussbericht. Institut für Gesundheitsökonomik (IfG) – München Dezember 2020. https://www.bbmv.de/positionen

[8] Vorgestellt am 16.12.2020 in Berlin. Siehe dazu Näheres im OBSERVER MIS mit Report vom genannten Datum.

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