Zur anstehenden Novelle des Präventionsgesetzes

Dr. Timm Genett, Geschäftsführer Politik beim Verband der Privaten Krankenversicherung e.V.

Zu den Vereinbarungen des Koalitionsvertrages, die auch nach der „Zeitenwende“ Gültigkeit beanspruchen sollten, zählen die Ausführungen zur Gesundheitsförderung: „Wir entwickeln das Präventionsgesetz weiter und stärken die Primär- und Sekundärprävention. Dem Leitgedanken von Vorsorge und Prävention folgend stellen wir uns der gesamtgesellschaftlichen Aufgabe zielgruppenspezifisch und umfassend.“

Die Formulierung vom Leitgedanken Prävention war kein redaktionelles Versehen. Schon im Sondierungspapier von SPD, Grünen und FDP fand sich der programmatische Satz: „In der Gesundheitspolitik wollen wir Vorsorge und Prävention zum Leitprinzip machen.“

Die demografische Herausforderung einer Präventionsagenda 2030

Es hat einen ernsten, für die Funktionalität unseres Gesundheits- und Pflegesystems geradezu existenziellen Grund, Prävention und Gesundheitsförderung derart prinzipiell vor die Klammer der gesamten Gesundheitspolitik zu setzen, wie das die Ampel-Koalition zunächst getan hat: Mit dem Renteneintritt der Babyboomer schon in den nächsten Jahren werden in unserer alternden Gesellschaft nicht nur die Versorgungslasten zunehmen. Zugleich werden die verfügbaren medizinischen und pflegerischen Personalressourcen knapper. Gut ein Drittel der heute praktizierenden Ärzte wird 2030 im Ruhestand sein. Allein in der Altenpflege müssten bis dahin 130.000 zusätzliche Stellen besetzt werden, um das heutige Versorgungsniveau zu erhalten.

Deutschland stehen somit auf allen Ebenen Versorgungslücken bevor, die nicht allein mit mehr Ressourceneffizienz, Delegation und Telemedizin überbrückt werden können. Ein einigermaßen stabiles Versorgungssystem trotz Fachkräftemangel wird es nur geben, wenn wir die Versorgungslasten reduzieren. Das ist ein Grund, warum Prävention und Gesundheitsförderung tatsächlich ein parteiübergreifendes Leitmotiv ist und warum 2015 nach vielen Anläufen ein Präventionsgesetz verabschiedet wurde.

Derzeit sieht es allerdings nicht so aus, dass die Bemühungen noch rechtzeitig Wirkung erzielen könnten. Unsere Gesellschaft bezahlt die Perspektive längerer Lebenszeit mit längeren Pflegezeiten und sieht sich bereits im mittleren Alter mit einem Anstieg von chronischen Krankheiten konfrontiert. Das Versorgungssystem steuert somit in eine programmierte Überforderung seiner medizinischen und pflegerischen Ressourcen, spätestens auf dem Höhepunkt des demografischen Wandels in den Jahren 2030 bis 2035. All dies wäre Anlass genug gewesen, in dieser Legislaturperiode Prävention und Gesundheitsförderung in den Mittelpunkt der Gesundheits- und Pflegepolitik zu stellen, um sie als leistungsfähige eigenständige Säule zu etablieren. 

Das Agenda Setting des BMG

Der Bundesgesundheitsminister hat sich bislang unbeeindruckt von der Prämisse des Koalitionsvertrages gezeigt und gerade erst, nämlich relativ spät für diese Legislaturperiode, Elemente für eine Novellierung des Präventionsgesetzes angekündigt – in dieser Reihenfolge:

Am 4. Oktober 2023 hat Karl Lauterbach auf einer Pressekonferenz Eckpunkte für ein Bundesinstitut für Prävention und Aufklärung in der Medizin (BIPAM) vorgestellt. Mit Datum vom 5. Oktober 2023 kursiert ein BMG-Impulspapier zur Früherkennung und Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (gefolgt von einer Pressekonferenz am 30. Oktober) mit einem Maßnahmenplan vor allem zur Ausweitung der Früherkennung kardiovaskulärer Krankheiten, auch bei Kindern (u.a. Lipid-Screening). Am 10. Oktober 2023 hat das BMG Präventionsakteure aus Verbänden, Ministerien und Wissenschaft zu einer Videokonferenz zum Nationalen Präventionsplan eingeladen und Workshops im neuen Jahr angekündigt.

Am 14. Oktober 2023 schließlich hat Karl Lauterbach in der Presse ein Vorbeugemedizingesetz angekündigt und beispielhaft die Apotheken erwähnt, die seiner Meinung nach zukünftig Vorsorgeuntersuchungen zu Bluthochdruck, Cholesterin und Diabetes durchführen sollen.

Schon der unvermittelte Einstieg in die Präventionsagenda dieser Legislaturperiode mit einer institutionellen Weichenstellung – der Einrichtung des BIPAM – hat viele Präventionsakteure ratlos gemacht. Die Aufteilung der Zuständigkeiten für übertragbare Krankheiten auf das Robert-Koch-Institut (RKI) und für nicht-übertragbare Krankheiten auf das neue Institut ausgerechnet mit dieser Namensgebung – Prävention und Aufklärung in der Medizin – signalisiert, dass die Prävention nicht-übertragbarer Krankheiten mindestens schwerpunktmäßig (wenn nicht sogar exklusiv) im medizinischen Versorgungsbereich verortet wird. Damit fallen nominell wesentliche Handlungsfelder von Prävention unter den Tisch: der Health in All Policies (HiAP) Ansatz, wonach beispielsweise die Verkehrs-, Bau-, Umwelt- und Klimapolitik eine maßgebliche Verantwortung für ein gesundes Leben haben; die Lebensweltenprävention, die die strukturellen Voraussetzungen von Gesundheitschancen bspw. in Kitas, Schulen und Pflegeeinrichtungen in den Blick nimmt; sowie individuelle Verhaltensprävention wie gesunde Ernährung und Bewegung.

Stellvertretend für viele Kritiker schreibt die Deutsche Gesellschaft für Public Health zum BIPAM: „Der Name des Instituts vermittelt allerdings eine Beschränkung auf den Bereich der Medizin mit einer engen Fokussierung auf Aufklärung. Wenn dies so umgesetzt würde, dann wird sich an den wesentlichen Ursachen von Krankheit und Tod nichts ändern. Viele Ursachen für Krankheit und Tod liegen nicht im unmittelbaren Einflussbereich des medizinischen Versorgungssystems, sondern in gesundheitsschädlichen Umwelt- und Lebensbedingungen, die auch das Gesundheitsverhalten wesentlich bestimmen.“

Die Befürchtung, dass der Name Programm ist, dass im BIPAM auch stecken wird, was darauf steht, ist durch die flankierende Kommunikation des BMG eher gewachsen: durch die Ankündigung eines „Vorbeugemedizingesetzes“ ebenso wie durch das Papier zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das auf Sekundärprävention, Disease-Management-Programme und (insb. medikamentöse) Nikotinentwöhnung setzt. Den Handlungsbedarf für diese versorgungssystemzentrierte Präventionsagenda begründet der Bundesgesundheitsminister mit dem Hinweis, dass Deutschland im europäischen Vergleich das teuerste Gesundheitssystem, aber nur eine durchschnittliche Lebenserwartung habe.

Die Feststellung mag richtig sein, falsch wäre nur der Schluss, dass das teure Gesundheitssystem und die Krankheitslast in einem direkten kausalen Zusammenhang stehen. Der Gesundheitszustand einer Bevölkerung korreliert in erster Linie nicht mit dem medizinischen Versorgungsangebot, sondern mit Lebensbedingungen, Bildungsgrad, Einkommen und Verhaltensweisen. Eine Erkenntnis, die übrigens im Herz-Kreislauf-Papier des BMG selbst deutlich drinsteht, wenn auch folgenlos für seine Agenda: „Nach aktuellem wissenschaftlichem Kenntnisstand werden bis zu 70 Prozent der Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch modifizierbare Lebensstilfaktoren verursacht – insbesondere ungesunde Ernährung, Bewegungsarmut, Rauchen und übermäßiger [sic] Alkoholkonsum.“

Prävention und Gesundheitsförderung sind bekanntlich gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Wer auf ein entsprechend breites Engagement aufbauen möchte, muss die Verantwortungsträger und Experten frühzeitig beim Agenda Setting einbeziehen. Die Stakeholder-Konferenz des BMG zum Nationalen Präventionsplan – unter diesem Titel findet sich im Koalitionsvertrag übrigens nur eine Themen-Sammlung – kam dafür, zumal nach der öffentlichen Ankündigung des BIPAM, zu spät.

Sie hat aber deutlich gemacht, wie unglücklich der Startschuss für die Novelle des Präventionsgesetzes bislang gelaufen ist: angefangen von der nicht erfolgten Einbindung all jener Akteure, die das Präventionsgesetz in den vergangenen sieben Jahren mit ihrem Geld oder ihrer Expertise mit Leben gefüllt haben; gefolgt vom Fehlen einer Strategie, die die Maßnahmen der anstehenden Novelle systematisch und differenziert aus den Erfahrungen auf den verschiedenen präventiven Handlungsfeldern ableitet und differenziert Verantwortlichkeiten zuweist; schließlich die Überfrachtung des Neustarts der Präventionspolitik mit der Diskussion über institutionelle Fragen (Zuschnitt des BIPAM; Abwicklung der BZgA; Überführung von Teilen des RKI) und Fragen seiner Finanzierbarkeit unter dem haushaltspolitischen Vorbehalt der Schuldenbremse; mit dem in Aussicht gestellten vorbeugemedizinischen Mandat für Apotheker gab es auch noch eine Kompetenzdebatte mit der Ärzteschaft.

Zurück auf Los

Eckpunkte zur Vorbereitung einer ganzheitlichen Präventionsstrategie

Das Präventionsgesetz hatte zweifellos Wirkungen. Finanzielle: Laut Präventionsbericht gaben die stimmberechtigten Mitglieder der Nationalen Präventionskonferenz (DGUV, GKV, SPV, DRV, SVLFG und PKV) im Jahr 2021 rund 1,87 Mrd. Euro aus. Hinter diesen Summen stecken vielfältige Programme – die es ohne den Aufbruch von 2015 in dieser Form, mit diesem Volumen und dieser Qualität nicht gegeben hätte. Dennoch ist es an der Zeit, dieses Gesetz zu überarbeiten. Denn die erhofften Wirkungen werden sich auf dieser Basis nicht einstellen. Eine Bilanzierung, die kritisch Wirkungen und Grenzen des geltenden Präventionsgesetzes aufzeigt, und daraus Empfehlungen ableitet, sollte daher die erste Aufgabe des Gesetzgebers sein. Folgende Aspekte sollten berücksichtigt werden:

Ganzheitliches Verständnis von Prävention

Prävention nach dem salutogenetischen Verständnis umfasst systematisch wie logisch mehr als Vorsorgeuntersuchungen und kurative Behandlungen im Rahmen der Sekundär- sowie Tertiärprävention. Mithilfe von Verhaltens- und Verhältnisprävention sowie der Vermittlung von (individueller und organisationaler) Gesundheitskompetenz können Strukturen und Lebensweisen frühzeitig und nachhaltig positiv beeinflusst werden. Davon profitiert auf lange Sicht das gesamte Gesundheitssystem, da die Entstehung und Kosten von kardiovaskulären Erkrankungen, Schlaganfällen oder Krebserkrankungen durch primärpräventive Ansätze signifikant reduziert werden können. Die Lebensqualität der Bevölkerung steigt, während die Kosten im Versorgungssystem langfristig sinken. Die infolge des Präventionsgesetzes entwickelte nationale Präventionsstrategie richtet den Fokus dabei auf sogenannte „vulnerable Zielgruppen”. Das sind zum Beispiel Kinder aus suchtbelasteten Familien oder auch junge Erwachsene aus bildungsferneren Milieus.

Von fragmentarischen Parallelinitiativen zu Koordination und Kooperation

Die Novelle des Präventionsgesetzes bedarf einer Bilanz des bislang Erreichten. Das Präventionsgesetz von 2015 sollte die Kooperation der Präventionsakteure in Bund, Ländern, Kommunen, Sozialversicherung und Zivilgesellschaft verbessern und so zu einem koordinierten Angebot beitragen. Das ist nicht gelungen, u. a. auch weil die Finanzverantwortung und der Gestaltungsauftrag auf die Sozialversicherung beschränkt blieb. Die BZgA ist 2020 in einem Memorandum zu folgendem Befund gekommen: „Das Feld der Prävention und Gesundheitsförderung ist in Deutschland komplex, fragmentiert und unübersichtlich. Viele Maßnahmen werden ohne Bezug zu anderen Wissensbeständen entwickelt und als regionale oder kommunale Projekte aufgesetzt; sie haben oft keine nachhaltige Finanzierung und sind zeitlich begrenzt. Dadurch entsteht eine Vielzahl an unterschiedlichen, eher kurz- und mittelfristigen Projekten zu ähnlichen Themen (z. B. Prävention von Übergewicht bei Kindern), die von unterschiedlichen Akteurinnen und Akteuren unter unterschiedlichen Rahmenbedingungen umgesetzt und überdies nicht einheitlich dokumentiert werden.“

Verhältnisprävention – ohne verbindliche Umsetzung in den Lebenswelten nur eine folgenlose Empfehlung

Sie gilt als Königsdisziplin der Prävention, weil sie auf das gesundheitsrelevante Umfeld insbesondere von vulnerablen Zielgruppen einwirkt, die durch konventionelle Angebote individueller Gesundheitsförderung schwer zu erreichen sind. Das Präventionsgesetz hat diesem Ansatz einen Schub gegeben. Die vielfältigen, fast ausnahmslos von der Sozialversicherung und der Privaten Krankenversicherung finanzierten Programme der Lebensweltenprävention sind aber von einer systematischen Implementierung zugunsten der relevanten Zielgruppen weit entfernt. Sie müssten dazu den „Inselstatus“ von Modellprojekten verlassen, um flächendeckende Wirksamkeit zu erlangen. Das geht aber nur mit Kooperation und (finanzieller) Mitverantwortung von Ländern, Kommunen, Bildungseinrichtungen etc. Derzeit existieren bspw. Programme der Bewegungsförderung in Pflegeeinrichtungen, und das System der Pflege selbst unverbunden nebeneinander und so ist die Implementierung letztlich dem persönlichen Engagement Einzelner überlassen. Auch gibt es Nachholbedarf bei der Qualitätssicherung und Evaluation von Verhältnisprävention. Das neue Präventionsgesetz muss bei diesen offenen Fragen die Weichen stellen, sonst verstreicht weiter wertvolle Zeit.

Verhaltensprävention: wirksame Programme ohne Wirkung auf die Zielgruppen

Bei der Zentralen Prüfstelle Prävention herrscht kein Mangel an Angeboten der Verhaltensprävention, deren positive Wirkung auf die Gesundheit einwandfrei festgestellt worden ist. Dennoch bewirken diese Programme in der Regel nicht viel, weil sie häufig nur diejenigen erreichen, die ihrer nicht bedürfen – auch als Präventionsdilemma bekannt. Es bedarf einer Strategie, die relevanten Zielgruppen zu identifizieren und zu adressieren und diesen Hebel wirkungsvoller zu nutzen – ein Thema, welches auf der Agenda der Weiterentwicklung des Präventionsgesetzes stehen sollte.

Prävention in der Versorgung – ein Desiderat

Unser Gesundheitssystem ist weitgehend ein indikationsbezogener Reparaturbetrieb. Über Früherkennung und Rehabilitation hinaus gibt es kaum Prävention in der Versorgung. Auch das BMG-Papier zu den Herz-Kreislauf-Erkrankungen bleibt weitgehend in diesen engen Bahnen, wobei zugleich ihre Evidenzbasierung in Frage gestellt wird (vgl. Prof. Dr. Jürgen Windeler in seiner Analyse „Der Check heiligt die Mittel“).

Dabei könnte der tägliche – gewissermaßen zielgruppengenaue – Kontakt mit Gesundheitsrisiken systematisch für individuelle Präventionsangebote genutzt werden, zumal in diesem Kontext, bspw. während des Aufenthaltes in einem Krankenhaus mit Eingriffen in die körperliche Unversehrtheit, die Bereitschaft zu Lebensstiländerungen wächst. Entsprechende individuelle Präventionsangebote könnten Teil des Entlassmanagements sein. Um nachhaltig zu wirken, könnten die Krankenversicherungen die Teilnahme an solchen Programmen mit Bonifikationen belohnen.

Der Koalitionsvertrag sieht ausdrücklich monetäre Boni für die Teilnahme an Präventionsprogrammen vor. Die Koalition sollte hier aber den Anwendungskontext so definieren, dass ineffiziente Mitnahmeeffekte vermieden werden. Daten aus der Patientenversorgung ermöglichen die Identifizierung relevanter Zielgruppen und können die Bedarfsorientierung individueller Angebote stärken. Es ist in diesem Kontext zudem richtig, der Krankenversicherung mehr Befugnisse zur Risikoanalyse der ihr vorliegenden Versorgungsdaten zu geben, damit sie ihren Versicherten passende Präventionsangebote machen kann.

Health in All Policies (HiAP) und die Verantwortung der gesamten Bundesregierung

Die intersektorielle Verantwortung für Gesundheit ist ein beliebter Appell in Grundsatzreden. Die Bundesregierung sollte bei der anstehenden Novelle des Präventionsgesetzes den ersten Schritt tun und zumindest sich selbst auf eine Normierung für jedes Ressort verpflichten. Dies hätte Ausstrahlungswirkung auf Länder und Kommunen.

Der institutionelle Rahmen bedarf eines strategischen Zielbildes

Die Frage, wie ein institutioneller Motor für Public Health beschaffen sein muss, um wirksam zu sein, muss auf die Tagesordnung. Dazu darf als erstes aber nicht ein neues Institut verkündet werden, sondern müssen alle bestehenden Institutionen und Strukturen auf den Prüfstand. Und für diesen Prüfstand bedürfte es zunächst einer Strategie, die das Zielbild von Prävention und Gesundheitsförderung schärft und den gesamten zur Verfügung stehenden Instrumentenkasten im Lichte der bisherigen Erfahrungen evaluiert, gewichtet und ausrichtet. Auf der Suche nach einer institutionellen Präventionsmotorik müssen neben den prominenten Einrichtungen wie BZgA und RKI auch die Nationale Präventionskonferenz (NPK), das Präventionsforum, der Präventionsbericht u.v.m. in den Blick genommen: Was ist unverzichtbar, was zu modifizieren, was ist überflüssig, wem sind welche neuen Aufgaben zu übertragen? Und bei den normativen Leitplanken sollte über Nationale Präventionspläne nicht geredet werden, ohne ihre Beziehung zur Nationalen Präventionsstrategie, zu den Bundes- und Landesrahmenvereinbarungen, zu den Gesundheitszielen etc. zu reflektieren.

Fazit

Deutschland braucht einen Aufbruch in Prävention und Gesundheitsförderung: Denn das ist in einer alternden Gesellschaft wie der deutschen der Schlüssel, um den demografisch bedingten Anstieg der medizinischen und pflegerischen Versorgungslasten zumindest zu bremsen und damit auch einen Beitrag zur Finanzierbarkeit des Versorgungssystems zu leisten sowie seinen Kollaps infolge des ebenfalls demografisch bedingten Fachkräftemangels zu verhindern. Wer Prävention auf Vorbeugemedizin reduziert, lässt ihr Potenzial für ein demografieresilientes Gesundheitssystem liegen. Noch ist Zeit, den Auftrag des Koalitionsvertrags umzusetzen und Prävention zum Leitprinzip der Gesundheitspolitik unserer alternden Gesellschaft zu machen.

Lesen Sie zum Thema auch: 

Prof. Dr. Jürgen Windeler: „Der Check heiligt die Mittel“, Observer Gesundheit, 31. Oktober 2023.