Dr. Robert Paquet, Robin Rüsenberg

Seit dem 23. Juli liegt der Referentenentwurf eines Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz, TSVG) vor. Das TSVG bildet zusammen mit dem GKV-Versichertenentlastungsgesetz (GKV-VEG) und dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) das aktuelle gesetzgeberische BMG-Dreigestirn, das die großen Linien des Koalitionsvertrages umsetzen soll. Minister Jens Spahn hat die wesentliche Rationale des TSVG eindeutig umrissen: „Wir werden mit einem Bündel an Maßnahmen auf die zu langen Wartezeiten für GKV-Patienten reagieren“ (Spahn 2018a). Und: „Ich bin der festen Überzeugung, zufriedene Patienten bekomme ich nur mit zufriedenen Ärzten“ (Spahn 2018b). Der 144-seitige Referentenentwurf selbst ist das Paradebeispiel eines Omnibus-Gesetzes: Er greift Themen der ambulanten Versorgung auf, erweitert im gleichen Atemzug aber auch den GKV-Leistungskatalog, trifft Regelungen für das Mitgliedschafts- und Beitragsrecht, etc. Was aber bringt das TSVG konkret für die ambulante Versorgung, welche Linien verfolgt es – und wo sind noch offene Punkte für den Kabinettsentwurf? 

1.     Was sind die zentralen TSVG-Bausteine?

Zentrales Element des TSVG – wortwörtlich – sind die Terminservicestellen nach § 75 Abs. 1a SGB V, die weiterentwickelt werden: Konkret regelt das TSVG, dass der Sicherstellungsauftrag der KVen auch die Vermittlung haus- und kinderärztlicher Termine umfasst. Damit wird der Aufgabenbereich der Terminservicestellen entsprechend ergänzt. Außerdem sollen sie künftig Versicherte bei der Wahl eines festen Haus- oder Kinderarztes unterstützen. Die Terminservicestellen sollen auch ab dem 1. April 2019 zukünftig rund um die Uhr unter der Nummer des ärztlichen Bereitschaftsdienstes (116 117) bundesweit erreichbar sein – auch online – und dabei in Form einer Priorisierung Akuttermine vermitteln, etwa in Notfallambulanzen. Folgerichtig ist für später eine Integration mit der noch aufzubauenden Notfall-Infrastruktur angedacht. Die Definition des Akut-/Behandlungsfalls wie auch Art und Weise der Priorisierung lassen hingegen noch Fragen offen. Klar ist hingegen, dass sämtliche Notrufnummern künftig in ein Triagesystem münden sollen.

Die erst im Januar 2016 in Folge des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) ins Leben gerufenen Terminservicestellen machen damit eine erstaunliche Karriere, waren sie doch bisher eher administratives Element ohne größere Versorgungsrelevanz. Was dazu bekannt ist, deutet bis dato auf ein Nischendasein hin: Wurden 2017 zwar ca. 391.000 Anrufe entgegengenommen, waren dies gleichwohl nur 0,07% der ambulanten Behandlungsfälle (was dennoch eine Verdoppelung zum Vorjahr ist, vor allem wegen der Nachfrage bei Psychotherapien). Die Vermittlungsfrist von einer Woche mit einer maximalen Wartezeit auf den Behandlungstermin von vier Wochen wurde fast immer eingehalten, fast ausschließlich ging es zu vertragsärztlichen Leistungserbringern. Am gefragtesten waren Psychotherapeuten (die erst seit April 2017 über die Terminservicestellen vermittelt werden), Nervenärzte, Kardiologen, Radiologen und Rheumatologen (KBV 2018). Wenig überraschend: Der Bekanntheitsgrad ist ausbaubar (knapp 50%, hierin der 116 117 sehr ähnlich, vgl. Forsa 2018, TK 2018). Seitens der Patientenbeauftragten gab es Anfang 2018 scharfe Kritik, wonach sieben Terminservicestellen in zwei von drei Fällen nicht erreichbar gewesen seien (Patientenbeauftrage 2018) – wobei diese Wortmeldung vor dem Hintergrund der anlaufenden „GroKo“-Sondierungen zu sehen war. So stammt die Grundidee, die Terminservicestellen aufzuwerten, denn auch aus der allerletzten Nacht der Koalitionsverhandlungen, als rund um das Thema ambulante Versorgung/Bürgerversicherung ein finales Kompromisspaket geschnürt wurde (Bandelow et al. 2018). Nun können die Terminservicestellen zu einem (potenziell) bedeutsamen Steuerungsinstrument werden, nicht zuletzt im Kontext mit der angedachten Vergütung (was ärgerlich für diejenigen Krankenkassen ist, die eigene Terminvermittlungsstellen aufgebaut haben). Sieht man sie in Verbindung mit der künftigen Notfall-Infrastruktur ergeben sich für die KVen dabei durchaus interessante Handlungsmöglichkeiten.

Allerdings ist die vertragsärztliche Basis davon wenig begeistert, was vor allem mit einem weiteren Ergebnis der letzten „GroKo“-Verhandlungsnacht zu tun hat, dem zweiten zentralen TSVG-Baustein: Eine Erhöhung der regelmäßigen wöchentlichen Mindestsprechstundenzeiten des Vertragsarztes durch entsprechende Anpassungen im Bundesmantelvertrag über eine – erstmalige – Konkretisierung der notwendigen Mindestsprechstundenzeit in der Ärzte-ZV in § 19a auf mindestens 25 Wochenstunden (heute: 20, geregelt durch die Bundesmantelvertragspartner), Hausbesuche werden angerechnet. Davon müssen Arztgruppen der unmittelbaren und wohnortnahen Versorgung (z. B. Haus- und Kinderärzte, konservativ tätige Augenärzte, Frauenärzte, Orthopäden, HNO-Ärzte) mindestens 5 Stunden pro Woche als offene Sprechstunde anbieten, also ohne vorherige Terminvereinbarung. Und: Die KVen müssen dies sowohl überwachen wie auch an Landes- und Zulassungsausschüsse sowie Aufsichtsbehörden berichten. Außerdem müssen sie künftig die Sprechstundenzeiten aller Vertragsärzte im Internet veröffentlichen.

Mit den beschriebenen Regelungen sind finanzielle Anreize für die Ärzte verbunden: Wenn ein Patient in einer Arztpraxis erstmals diagnostiziert und behandelt wird (bzw. ein „alter“ Patient mit einer neuen Diagnose oder einer länger als ein Jahr dauernden Abwesenheit), fällt künftig die Pauschale für den Arzt deutlich höher aus als bei einem Patienten, dessen Behandlung fortgeführt wird. Zudem werden die Versicherten- und Grundpauschalen extrabudgetär vergütet. Die Differenzierung der Pauschalen nach Schweregrad wurde bereits mit dem GKV-VSG ermöglicht, soll nun aber durch den Bewertungsausschuss verbindlich bis zum 1. April 2019 umgesetzt werden.

Zu den Aufgaben von Hausärzten wird künftig auch die Vermittlung von aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungsterminen an einen Facharzt gehören. Diese Vermittlung wird Hausärzten ebenfalls extrabudgetär vergütet. Dazu heißt es im Entwurf: „Sofern zum 1. April 2019 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgenommen ist, können die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer bis zur Wirksamkeit einer Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einen Betrag in Höhe von 2 Euro abrechnen“ (§ 87 Ab. 2b). Die Regelung zeigt exemplarisch einerseits den unbedingten Willen der Politik, ihre Ziele mit Incentives umzusetzen, andererseits wie kleinteilig (um nicht zu sagen kleinkariert) dabei in die Kompetenzen der Selbstverwaltung, also hier des Bewertungsausschusses, hineinregiert wird (wobei die 2 Euro als Anreiz an KBV und GKV-Spitzenverband zu verstehen sind, einen eigenen Betrag zu verhandeln). Der Gesetzentwurf sieht noch eine Reihe von weiteren Leistungen vor, die in Zukunft außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert werden sollen: Dazu gehören Leistungen, die zur Behandlung eines Patienten aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestellen anfallen wie auch die Versicherten- und Grundpauschalen in der offenen Sprechstunde. Schlussendlich sollen auch Leistungen in Akut-/Notfällen während Sprechstundenzeiten extrabudgetär vergütet werden. Dem entsprechen weitere kleinteilige Anweisungen an den Bewertungsausschuss: So sollen etwa in der haus- und fachärztlichen Versorgung Leistungen, die besonders gefördert werden sollen, sowie Leistungen, die telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, als Einzelleistungen oder in Leistungskomplexen vergütet werden.

Der Referentenentwurf drückt sich um eine konkrete Angabe zu den Mehrkosten. Aus dem Ministerium werden jedoch Zahlen zwischen 500 und 600 Millionen Euro genannt. Insbesondere die Fachärzte könnten die Gewinner sein. Tatsächlich ist die Größenordnung schwer kalkulierbar. Laschet (2018) sieht hier Chancen für die Ärzte, sich mit den neuen Regelungen – über einen mittleren Zeitraum – insgesamt aus der Budgetierung herauszuwinden. Schließlich werde im Laufe der Zeit jeder Patient einmal zum „neuen“ Patient, sei es über einen von ihm ausgehenden Arztwechsel oder über einen Wechsel, der durch den Ruhestand der aktuell versorgenden Ärztekohorten ausgelöst wird, etc. Deshalb hat u. a. auch der NAV den Entwurf des TSVG begrüßt: „Die Richtung stimmt“ (NAV 2018). Es liegt nahe, dass die vorgesehenen Regelungen die Mengensteuerung aushebeln und strategieanfällig sind. Wenn ihre Einhaltung wenigstens einigermaßen kontrolliert werden soll, ist seitens der KVen ein erheblicher bürokratischer Aufwand erforderlich. Dabei stellt sich nicht zuletzt die Frage, wie mit GOPen umzugehen ist, die sich einer zeitbezogenen Betrachtung entziehen, wie mit Selektivverträgen ohne KV-Beteiligung, etc.

Der Unmut ist insgesamt groß: Die Frontstellung verläuft, grob gesprochen, wie folgt: Ärzteseitig wird der Eingriff in die Autonomie der Selbstverwaltung und in die Praxisorganisation kritisiert, die dafür vorgesehene zusätzliche Vergütung hingegen wird wohlwollend zur Kenntnis genommen, Krankenkassenseitig verhält es sich genau umgekehrt. Von den offenen Sprechstunden ist in der vorliegenden Fassung hingegen keiner angetan, wenn auch aus unterschiedlichen Gründen (z. B. befürchtete Wartezeiten, chaotisierte  Praxisorganisation, mangelnde Sanktionsmöglichkeiten, etc.), maximal Akutsprechstunden scheinen vorstellbar. Dies gilt auch für die Patientenvertretung. Der Referentenentwurf ist zudem ziemlich vage, was die Bereinigung der MGV um die extrabudgetär erbrachten Leistungen anbetrifft. GKV-Spitzenverband und KBV rüsten an dieser zentralen Konfliktlinie bereits auf (Brutto-/Nettobereinigung? Einmalig?). Der Kabinettsentwurf wird dem Vernehmen nach hier eindeutige Vorgaben machen, was auch notwendig ist.

Das Morbiditätsrisiko ist bereits mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) auf die Krankenkassen umgelegt worden. Das TSVG vollzieht diesen Schritt bei neuen Patienten nun auch unterjährig. In der Versorgungsrealität wird jedoch befürchtet, dass die Konstruktion der Terminservicestellen sowie der offenen Sprechstunden in Verbindung mit der geplanten extrabudgetären Vergütung strategieanfällig ist und Fehlanreize setzt, welche die freie Arztwahl einschränken, die Versorgung wenig oder gar nicht verbessern und chronische Patienten benachteiligen. So könnte es z. B. zu einer Benachteiligung „alter“ Patienten kommen, die auf Folgetermine angewiesen sind, weil die Behandlung neuer Patienten lukrativer ist. Bei Stammpatienten werden neue Krankheiten behandelt, weil deren Honorierung außerhalb des Budgets stattfindet (was weitergedacht in der Konsequenz das aus Vertragsärztesicht leidige Thema ambulante Kodierung wieder auf die Agenda bringen würde), Terminpatienten werden ggf. in die offene Sprechstunde umgelenkt, weil dort die Behandlung extrabudgetär vergütet wird, etc (vgl. Szent-Ivanyi 2018). Auch an diesen Stellen wird der Kabinettentwurf dem Vernehmen nach eine modifizierte Steuerung vorsehen. Die Grundrationale bleibt aber.

Der stellvertretende Vorsitzende der SPD-Bundestagsfraktion, Karl Lauterbach, stellt die Verbesserung der Vergütung allerdings noch in einen ganz anderen Zusammenhang (bei einem Pressegespräch am 12. September 2018 in Berlin): Vor allem die bessere Honorierung der Fachärzte sei ein riesiger Schritt zum Abbau der „Zwei-Klassen-Medizin“. Dabei spekuliert er mit weit höheren Mehrkosten als bisher vom BMG genannt worden sind. Für eine Angleichung der GKV- und PKV-Honorare – das Delta betrage in der Größenordnung ca. drei bis vier Milliarden Euro – sei damit bereits ein wichtiger Schritt erreicht. Die Bürgerversicherung stehe praktisch schon vor der (Hinter-)Tür. – Diese Hoffnung dürfte jedoch wohl etwas überzogen sein, denn Minister Spahn dürfte bemüht sein, dieser Prognose keine weitere Nahrung zu geben.

2.     Wie werden die ambulanten Angebotsstrukturen neu ausgerichtet?

Fester Bestandsteil eines Versorgungsgesetzes in den 2010er Jahren sind Regelungen zur ambulanten Angebotssteuerung. Das TSVG macht hier keine Ausnahme und schließt inhaltlich an die Vorgängerreformen Versorgungsstrukturgesetz (VStG) und VSG an, indem es die Trendumkehr von einer Orientierung an historischen Arzt-zu-Einwohner-Verhältniszahlen, die der Sachverständigenrat Gesundheit (SVR-G 2018) jüngst noch kritisiert hat, hin zu einer stärkeren Bedarfsorientierung (Demografie, Sozialstruktur, Morbidität) fortschreibt. Dabei gewährt das TSVG dem G-BA eine Fristverlängerung: Dieser bekommt nun bis Mitte 2019 Zeit, eine noch aus dem VSG stammende Anpassung der Bedarfsplanung vorzunehmen. Der G-BA hat dafür ein Gutachten vergeben, das seit dem Frühjahr als Entwurf vorliegt und das auf ein Gravitationsmodell unter Berücksichtigung von Erreichbarkeit und Morbidität setzt (LMU et al. 2018).

Zugleich wird politisch Druck gemacht, damit sich die Bänke einigen. Denn: Bis die neue Bedarfsplanung wirksam wird, wird die Steuerung für Rheumatologen, Psychiater und Kinderärzte bei Neuzulassung quasi aufgehoben, was – wie auch die Terminservicestellen zeigen – zwar dem Versorgungsbedarf entgegenkommt, aber auch zu einem Sog in attraktive Regionen mit allen Folgeproblemen, etwa bei der MGV, führen kann. Die Auswahl der drei Arztgruppen wird denn offenbar auch mit der Bilanz der Terminservicestellen begründet, wodurch sich freilich auch andere Arztgruppen berührt fühlen dürften, etwa Kardiologen oder Radiologen. Weniger strittig ist, dass der G-BA in der Bedarfsplanungs-Richtlinie innerhalb der Fachgruppen künftig durch Mindest- oder Höchstversorgungsanteile nach Schwerpunkten differenzieren kann (etwa bei Fachinternisten).

Schon jetzt führen Binnenwanderung und Morbiditätsunterschiede zu hoher Attraktivität an Vertragsarztsitzen in Ballungsgebieten, während sich freiwerdende Arztsitze in strukturschwachen Gebieten nur schwer nachbesetzen lassen. Der Selbstverwaltung wird politischerseits allerdings offenbar nicht zugetraut, mit dem eigentlich dafür vorgesehenen Instrument der Sonderbedarfszulassung adäquat zu reagieren. Das TSVG schärft deshalb an dieser Stelle die Instrumente der Vorgängerreformen, so die Strukturfonds: Diese werden künftig für alle KVen verpflichtend, ihre Mittel werden auf bis zu 0,2 % der MGV verdoppelt und die Aufgaben gesetzlich konkretisiert, u. a. Investitionskosten bei Praxisübernahmen, Förderung von lokalen Gesundheitszentren, Förderung von Sonderbedarfszulassungen. Die KVen, die im Übrigen bis auf drei alle bereits einen Strukturfonds eingerichtet haben, erhalten dadurch reizvolle Handlungsspielräume, da die Krankenkassen weiterhin kein Mitspracherecht, wohl aber eine Finanzierungspflicht haben – und die Mittel ausgeschöpft werden sollen. Nicht verwunderlich wäre es gleichwohl, wenn es künftig noch eine Berichtspflicht gäbe.

Neues auch bei den Eigeneinrichtungen: Auch abseits von Unterversorgung können KVen diese künftig einrichten. Sie müssen sich dabei nicht mehr – wie bisher – mit den Krankenkassen ins Benehmen setzen, was ihnen eine Carte blanche gibt – insbesondere, wenn die neuen Aufgaben des Strukturfonds berücksichtigt werden: Diese können künftig auch Eigeneinrichtungen fördern. Die einzelnen KVen nutzen bisher Eigeneinrichtungen unterschiedlich, zumeist als Übergangsinstrument mit der Perspektive, dass diese später vertragsärztlich übernommen werden. Aus KBV-Sicht ein Wermutstropfen: Bei festgestellter oder drohender Unterversorgung sind sie künftig verpflichtet, Eigeneinrichtungen einzurichten, was potenziell mit der Rolle von Ambulanzen bei Unterversorgung (§ 116a SGB V) kollidiert; freilich sind auch Kooperationen mit Kommunen oder Krankenhäusern möglich, was es heute auch schon gibt (vgl. Balling 2018). Die KVen werden hier also durch den Gesetzgeber explizit in die Pflicht genommen.

Das TSVG bleibt auch bei der Strategie, die ärztliche Tätigkeit in unterversorgten Gebieten durch finanzielle Anreize zu fördern: Sicherstellungszuschläge werden künftig obligatorisch, lediglich über die Höhe kann (immer noch) der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen entscheiden. Die bisherige Steuerungswirkung ist gleichwohl unklar – einerseits weil es Schnittmengen zu anderen Instrumenten gibt (etwa den Preiszuschlägen auf besonders förderungswürdige Leistungen bzw. Leistungserbringer nach § 87a SGB V), andererseits weil bekannt ist, dass finanzielle Motive weniger eine Rolle spielen als Infrastrukturgründe, Freizeitmöglichkeiten, Karrierechancen für Partner, etc. Hier stößt allerdings die Gesundheitspolitik an ihre Grenzen. An diesem Dilemma kann auch das TSVG nichts ändern.

Auffällig ist, dass der bisher bemühte Gleichschritt aufgegeben wird: Das TSVG konzentriert sich auf die Vermeidung von Unterversorgung, der Abbau von Überversorgung steht nicht im Fokus. Die Maßnahmen des VSG zum Arztsitzaufkauf scheinen allerdings bisher noch nicht in relevantem Umfang zu greifen (SVR-G 2018). Auf breiter gefasste Instrumente zur Delegation und Telemedizin verzichtet das TSVG hingegen – und engt die Spielräume der regionalen Vertragspartner (vor allem der Krankenkassen) weiter ein.

Weniger prominent, aber doch spürbar rammt das TSVG auch beim vertragsärztlichen Zulassungsrecht Pflöcke ein – genauer gesagt, stellt diese um. Dabei steht – wie auch beim VStG und beim VSG – das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) im Mittelpunkt, wobei sich anschaulich die korrigierende Hand der Sozialgesetzgebung zeigt, die bemüht ist, unerwünschte Marktprozesse einzudämmen: Um „Heuschrecken“ abzuschrecken, schränkte das VStG den MVZ-Gründerkreis 2012 auf Vertragsärzte, Krankenhäuser, bestimmte Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen sowie bestimmte gemeinnützige Trägerorganisationen ein. Das VSG wiederum ermöglichte 2015 auch arztgruppengleiche MVZ. Darüber hinaus wurde auch den Kommunen die Möglichkeit eingeräumt, MVZ zu gründen – nicht zuletzt mit Blick auf die ländliche Versorgung.

Die Anreize zur Wahl größerer Einheiten zeigten die politisch erwünschte Wirkung – allerdings mit Schattenseiten: Neue MVZ entstehen überwiegend in Ballungszentren, wohingegen sich Kommunen als Träger zurückhalten (SVR-G 2018). Verschärfend kommt hinzu, dass internationale Großinvestoren nicht selten über den Kauf von Krankenhäusern in roten Zahlen in die ambulante Versorgung drängen, was insbesondere in der zahnmedizinischen Versorgung zu Sorgen führt (z. B. Wolf 2018), da es dort keine gesetzlichen Zulassungsbeschränkungen gibt. Das TSVG reagiert nun, indem es die Trägereigenschaft bei Dialyseträgern auf fachbezogene MVZ beschränkt (wobei nicht ganz klar ist, ob „fachbezogen“ „fachgleich“ meint). Einen Bestandsschutz sieht der Referentenentwurf bemerkenswerterweise nicht vor, aber die Erfahrung lehrt, dass das letzte Wort hier noch nicht gesprochen ist. Bei Krankenhäusern kommt es hingegen zu keinen Änderungen, was die Neuregelung teilweise ins Leere laufen lässt. Die (Vertrags-) Zahnärzteschaft hat deshalb eine räumlich-regionale sowie medizinisch-fachliche Komponente ins Spiel gebracht, um die Nachfrage zu kanalisieren. Auf Kommunen zielt die Klarstellung, dass die selbstschuldnerische Bürgschaft und die Sicherheitsleistungen nach § 232 BGB gleichwertig und optional nebeneinander stehen. Bislang war die Frage der Ausgestaltung der Sicherheitsleistungen für Kommunen eine Herausforderung. Ferner dürfen künftig anerkannte Praxisnetze in unterversorgten Regionen MVZ gründen dürfen, was als Anreiz zur flächendeckenden Versorgung gedacht ist.

Desweiteren arbeitet das BMG mit dem TSVG Restanten ab, die teilweise aus Entscheidungen der Sozialgerichte stammen und vor allem MVZ-Feinschmecker interessieren dürften: Es wird Ärzten ermöglicht, ihrer Tätigkeit an ihrem bisherigen Praxisort als Zweigpraxis des MVZ fortzusetzen und zwar auch dann, wenn diese Ärzte ihre Zulassung in ein MVZ einbringen, welches in einem anderen Planungsbereich  angesiedelt ist. Ferner können künftig MVZ durch eine gemeinsame Trägergesellschaft betrieben werden. Schließlich wird klargestellt, dass die MVZ-Gründungsvoraussetzung fortbesteht, wenn im MVZ angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der vorher dort tätigen Ärzte übernehmen. Auf keine Gegenliebe wird allerdings der neue 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V stoßen: MVZ müssen demzufolge einen Antrag auf Nachbesetzung von frei werdenden Stellen einreichen, die in einem MVZ vakant werden und die vorher in das MVZ „eingekauft“ wurden (Umgehung des Nachbesetzungsverfahrens). Der Zulassungsausschuss kann dann ggf. solche Anträge aus Versorgungsgründen ablehnen. Die Rationale: Den Zulassungsausschüssen soll ein Instrument in die Hand gegeben werden, das Umgehen von Zulassungsbeschränkungen durch die nicht seltene Praxis des „Verzichts gegen Anstellung“ zu unterbinden. Andererseits könnte die genannte Regelung den Bestand von MVZ gefährden, wenn sich z. B. die Nachbesetzung durch den Zulassungsausschuss verzögert und die Deckungsbeiträge des angestellten Arztes für die Gemeinkosten ausbleiben. Bei kleineren MVZ könnte die Verweigerung der Zulassung die Rechtsform als MVZ gefährden, etc.

3.     Was will das TSVG steuerungspolitisch?

Der generelle Trend, verstärkter staatlicher Einflussnahme auf die ambulante Versorgung (und die dortige Entscheidungsfindung) findet sich auch im TSVG, etwa in der Bedarfsplanung: Die Länder erhalten künftig die Möglichkeit, in ländlichen Regionen zusätzliche Arztsitze auszuweisen. Die Zulassungsausschüsse haben dabei kein Vetorecht. Parallel erhalten die Länder ebendort ein Mitberatungs- und Antragsrecht, was im gewissen Sinne die bereits im VStG gestärkte Rolle der Länder gegenüber den Landesausschüssen ergänzt. Auch hier besteht die Sorge, dass es zu Allokationsproblemen kommt, zumal die Länder keine Finanzverantwortung für zusätzliche Kapazitäten übernehmen müssen. Auf der anderen Seite sind die Länder aktuell nur wenig erpicht, die neuen Regeln zu nutzen. Diese gehen allerdings auf den Koalitionsvertrag zwischen Union und SPD zurück (Bandelow et al. 2018), in welchem vor allem die CSU auf eine stärkere Länderrolle gepocht hat und dies noch tut – die neuen Möglichkeiten der Länder sind insofern „gesetzt“. Die Monopolstellung von Vertragsärzteschaft und Krankenkassen in ihrer gemeinsamen Zuständigkeit für Zulassung und Bedarfsplanung ist damit endgültig aufgebrochen. Auch in der ambulanten Kapazitätssteuerung hinterlassen damit langfristige steuerungspolitische Trends ihre Spuren.

Dies wird auch im neuen § 96 Abs. 2 Sätze 7 und 8 SGB V deutlich: Die Länder erhalten ein Mitberatungs- und Antragsrecht in den Zulassungsausschüssen. Zwar ergänzt sich die Regelung mit dem neuen § 103 Absatz 3b SGB V, welcher den Ländern die Ausweisung von Arztsitzen ermöglicht. Der Tradition der Selbstverwaltung steht dies dennoch entgegen. KBV und GKV-Spitzenverband – nicht jedoch die DKG – laufen erwartungsgemäß Sturm gegen die neue Regelung. In der Tat stellt sich die Frage, ob die Länder künftig einzelne Anträge in den Zulassungsausschüssen mitdiskutieren wollen, während für versorgungspolitische Fragen eigentlich eher die Landesausschüsse das geeignete Forum sind. Dort sind die Länder aber bereits vertreten: Seit dem VStG 2012 haben die Länder im § 90 Abs. 6 SGB V starke Mitwirkungsrechte in den Landesausschüssen zur Bedarfsplanung, d. h. ein Mitberatungsrecht, das Recht zur Anwesenheit bei Beschlussfassung, eine Aufsichtsfunktion und ein Beanstandungsrecht (wenn auch kein Antragsrecht). Die Länder selbst stehen dieser Neuregelung des TSVG denn auch in der großen Mehrheit eher reserviert gegenüber. Allerdings gilt auch hier die „Bibel“ Koalitionsvertrag. Dieser verortet die Zulassungsausschüsse zwar nicht ganz passgenau, sieht aber vor: „Die Länder erhalten ein Mitberatungs- und Antragsrecht in den Zulassungsausschüssen der Kassenärztlichen Vereinigungen.“

Vertragsrechtlich schließt das TSVG zudem offenkundig einen steuerungspolitischen Zyklus ab: Vertragswettbewerb als Steuerungsinstrument steht nicht mehr oben auf der politischen Prioritätenliste, selektivvertragliche Möglichkeiten spielen gar keine Rolle. Eine wettbewerbliche Ausgestaltung der Terminservicestellen wurde überhaupt nicht ins Auge gefasst, vielmehr werden die KVen (nicht nur) an dieser Stelle gestärkt – ein früher, etwa in Zeiten des GKV-WSG, sehr unwahrscheinliches Szenario. Insgesamt wird der seit dem VStG eingeschlagene Weg der (erneuten) Kompetenzverlagerung auf die Gesamtvertragspartner in den Regionen – etwa bei Bedarfsplanung, Honorar oder Wirtschaftlichkeit – bekräftigt. Allerdings verengt das TSVG dabei deren Spielräume: Einerseits indem es die Länder noch stärker als zuvor schon ins Boot holt, andererseits indem „kann“- zu „muss“-Vorschriften werden, z. B. bei den Strukturfonds. Der direkte Eingriff in den Bundesmantelvertrag über die Ärzte-ZV allerdings bricht „nur“ mit einem Gewohnheitsrecht: § 98 Abs. 2 SGB V gibt dem Verordnungsgeber seit jeher die Kompetenz, den zeitlichen Umfang des Versorgungsauftrages selbst zu klären. Das BMG hatte es halt bisher nicht getan. Das ändert sich mit dem TSVG.

4.     Fazit

Mit dem TSVG wird konsequent die Linie verfolgt, das ambulante Versorgungssystem an den Bedürfnissen der Patienten auszurichten. Dazu greift es relativ rigoros in das Vertragsrecht der Kassen und Ärzte ein. Auch bei der Bedarfsplanung, den Vergütungsregeln und im Zulassungsrecht zieht der Gesetzgeber die Zügel an und macht strikte Vorgaben für die Selbstverwaltung. Dahinter steht die Vorstellung, dass Bund und Länder die Versorgungsinteressen der Patienten in vielen Punkten besser vertreten als bisher die Vertragspartner. Dabei werden die KVen einerseits gestärkt, aber auch mehr als bisher verpflichtet, ihre Macht zur Realisierung des Sicherstellungsauftrags einzusetzen. Mit den neuen Regelungen zu den Terminservicestellen treten die KVen erstmals wirklich sichtbar als Dienstleister für die Versicherten der GKV in Erscheinung. Welche Folgen dieser Kulturwandel hat, bleibt abzuwarten; auch bei den Einzelmaßnahmen sind durchaus fragwürdige Nebenwirkungen vorherzusehen.

Und: Das TSVG entwickelt – einerseits – bereits bekannte Instrumente fort. Dabei ist die Wirkung der prominentesten Maßnahme, den Mindestsprechstunden, absehbar begrenzt: Die Grundphilosophie des TSVG laut mehr Präsenz. Folgt man den Zahlen des ZI (2018), liegt die durchschnittliche Sprechstundenzeiten allerdings schon jetzt über dem geforderten Niveau; die Erhöhung betrifft folglich nur eine sehr kleine Zahl von Praxen (und könnte dennoch im Falle der durchschnittlich geringen Arbeitszeiten von angestellten Ärzte möglicherweise problematisch werden), was auch seitens des Ministers gesehen wird (Spahn 2018a). Die Vertragsärzte werden als entscheidende Stellschraube gesehen; hierfür wird – andererseits – „frisches Geld“ bereitgestellt. Eine strategische Grundsatzentscheidung, die Budgets abzuschaffen, ist damit aber nicht verbunden – wohl aber die Erwartung der Politik beim leidigen Thema Wartezeiten künftig auf Erfolge verweisen zu können.

Zur insgesamt patientenfreundlichen Tendenz des Gesetzentwurfs passen zudem die moderaten Leistungsverbesserungen. In einem zweiten Teil der Analyse wird auf diese Erweiterungen des Leistungskataloges, die Neuregelung des Schiedswesens, die Aspekte der Digitalisierung im Gesundheitswesen und weitere Punkte eingegangen und eine Gesamtbewertung nach Vorlage des Kabinettsentwurfes vorgenommen.

Literatur

Balling, Stephan (2018): Versuchsfeld Templin. In: f&w führen und wirtschaften im Krankenhaus 35 (5), S. 408-411.

Bandelow, Nils C./Eckert, Florian/Rüsenberg, Robin (2018): Gesundheitspolitik auf dem Weg zurück ins Rampenlicht: Koalitionsverhandlungen, Koalitionsvertrag und neue Agenda. Observer Gesundheit, 19. März 2018, ISSN (Online) 2569-2445, verfügbar unter https://observer-gesundheit.de/gesundheitspolitik-auf-dem-weg-zurueck-ins-rampenlicht-koalitionsverhandlungen-koalitionsvertrag-und-neue-agenda/, zuletzt geprüft am 21. September 2018.

Forsa (2018): Einstellungen der Bevölkerung zum Thema GKV-Finanzierung und –Versorgung. Ergebnisbericht. Online verfügbar unter https://www.vdek.com/presse/pressemitteilungen/2018/pk-forsa-umfrage/_jcr_content/par/download_4/file.res/06_Pr%c3%a4sentation%20Forsa-Umfrage.pdf, zuletzt geprüft am 21. September 2018.

KBV (2018): Tätigkeit der Terminservicestellen. Evaluationsbericht 2017 gem. § 75 Abs. 1a Satz 15 SGB V. Unveröffentlichtes Dokument vom 28. Juni.

Laschet, Helmut (2018): Zuckerbrot und Peitsche – Binnen sechs Jahren: Das dritte Gesetz zur ambulanten Versorgung. IMPLICON 8/2018

Ludwig-Maximilians-Universität München – LMU et al. (2018): Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung i.S.d. §§ 99 ff. SGB V zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung. Version 1.0. Unveröffentlichtes Dokument vom 30. April.

NAV (2018): Die Richtung stimmt. Pressemitteilung vom 25. Juli.

Patientenbeauftragte (2018): Sieben Terminservicestellen kaum erreichbar – so gelingt keine Arztvermittlung! Pressemitteilung vom 3. Januar.

Sachverständigenrat Gesundheit – SVR-G (2018): Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. Online verfügbar unter https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2018/SVR-Gutachten_2018_WEBSEITE.pdf, zuletzt geprüft am 21. September 2018.

Spahn, Jens (2018a): Interview. In: Deutsches Ärzteblatt vom 23. Juli.

Spahn, Jens (2018b): Interview. In: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung vom 16. September.

Szent-Ivanyi, Timot (2018): Gesetz mit Nebenwirkung. In: Frankfurter Rundschau vom 28. August.

TK (2018): Nur die Hälfte der Norddeutschen kennt die Rufnummer 116 117 – TK fordert Reform. Online verfügbar unter https://www.tk.de/tk/regional/hamburg/pressemitteilungen/979962, zuletzt geprüft am 21. September 2018.

Wolf, Tanja (2018): Das dicke Geld machen mit Zähnen. In: Spiegel Online vom 30. Mai. Online verfügbar unter http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/deutschland-grossinvestoren-kaufen-zahnarztpraxen-a-1209882.html, zuletzt geprüft am 21. September 2018.

ZI (2018): 5 Sprechstunden extra lösen kein Problem. Pressemitteilung vom 21. Juni.

Dr. Robert Paquet

freier Journalist, Berlin

Dipl.-Pol. Robin Rüsenberg

Geschäftsführer, Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) e.V., Berlin

Die Autoren vertreten ihre private Meinung.