Gesundheitspolitik auf dem Weg zurück ins Rampenlicht: Koalitionsverhandlungen, Koalitionsvertrag und neue Agenda

Prof. Dr. Nils C. Bandelow, Dr. Florian Eckert, Robin Rüsenberg

 

Inhalt

  1. Einleitung.
  2. Wie verliefen die „GroKo“-Koalitionsverhandlungen?
  3. Wie wurde mit den gesundheitspolitischen Streitpunkten umgegangen?
  4. Welche Schwerpunkte vereinbarte die AG Gesundheit und Pflege?
  5. Wie fügt sich die „GroKo“ in die langfristigen Linien der Gesundheitspolitik ein?
  6. Wie schaffen es gesundheitspolitische Themen auf die Agenda?
  7. Fazit und Ausblick.

Literaturverzeichnis.

Autoren.

1.    Einleitung

Weißer Rauch in Berlin: Am 14. März 2018 wählte der Bundestag Angela Merkel (CDU) zum vierten Mal zur Bundeskanzlerin. Vorher hatte die SPD-Basis den am 7. Februar 2018 vorgelegten Koalitionsvertrag mit dem Titel „Ein neuer Aufbruch für Europa. Eine neue Dynamik für Deutschland. Ein neuer Zusammenhalt für unser Land.“ mit einer Mehrheit von über 66 Prozent gebilligt. Zum ersten Mal folgt damit nun auf eine Große Koalition unmittelbar die nächste, das vierte Parteienbündnis dieser Art auf Bundesebene überhaupt. Der Zeitraum der Regierungsbildung von der Bundestagswahl am 24. September 2017 bis zur Kanzlerwahl war mit 171 Tagen der längste in der Geschichte der Bundesrepublik Deutschland. Die Koalitionsverhandlungen von CDU, CSU und SPD zur Bildung der „GroKo“ selbst waren dies – entgegen dem Empfinden – allerdings nicht, sondern mit zwölf Tagen (26. Januar – 7. Februar 2018) vielmehr die kürzesten seit 1990 bzw. seit 1994, wenn man die sechstägigen Sondierungen im Januar 2018, die bereits den Charakter von Koalitionsverhandlungen hatten (Bandelow et al. 2018a), dazuzählt (vgl. Zahlen bei Sturm 2014, S. 87).

Gewollt und populär war die „GroKo“ selten. Bereits bei den Koalitionsverhandlungen 2013 zwischen Union und SPD führte dies zu einem ausufernden und komplexen Verhandlungsprozess, der SPD-seitig im Kern auf einer Doppelstrategie beruhte (Sturm 2014): Zum einen beinhaltete diese ausführliche Sondierungen, zum anderen die Durchführung eines Mitgliederentscheids über die Verhandlungsergebnisse. Die Gesundheitspolitik spielte damals keine wichtige Rolle. Angesichts ihrer Verluste bei der Bundestagswahl war die Ausgangslage 2018 für CDU, CSU und SPD um einiges prekärer, weshalb die Parole ausgegeben wurde, ein „Weiter so“ dürfe es nicht geben. Der Koalitionsvertrag nimmt sich folgerichtig „Mut zur politischen Debatte, zu Erneuerung und für Veränderung vor“.

Vor diesem Hintergrund fragt die vorliegende Analyse,[1] ob und welche Weichenstellungen der „GroKo“-Koalitionsvertrag 2018 für das Politikfeld Gesundheit und Pflege vornimmt, analysiert ausgewählte Projekte des Koalitionsvertrages und ordnet diese in die langfristigen gesundheitspolitischen Linien ein. Selbstverständlich sollen auch der Verhandlungsprozess selbst, die Strukturen, Akteure und das Verfahren durchleuchtet werden. Darüber hinaus wird am Beispiel der Koalitionsverhandlungen von CDU/CSU und SPD untersucht, wie politisches Agenda Setting funktioniert.

Die vorliegende Analyse ist eine Fortsetzung der vorangegangenen Untersuchungen über das Funktionieren von Koalitionsverhandlungen in der Gesundheitspolitik (Bandelow et al. 2017a), über die „Jamaika“- (Bandelow et al. 2017b) und die „GroKo“-Sondierungen (Bandelow et al. 2018a) sowie über das gesundheitspolitische Profil des neuen Bundesgesundheitsministers Jens Spahn (Bandelow et al. 2018c), dem Vorgänger Hermann Gröhe am 15. März 2018 das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) offiziell übergab. Die Gesamtschau der fünf Beiträge (alle online verfügbar im Observer Gesundheit) zeigt, dass auch nach den Bundestagswahlen 2017 Gesundheitspolitik zunächst nicht als zentrales Thema gesehen wurde. Die fachliche Problemlage und zuletzt vor allem auch die Personalentscheidung an der Spitze des Ministeriums bereiten aber die Grundlage dafür, dass gesundheits- und pflegepolitische Themen wieder stärker auf die mediale und politische Agenda kommen werden.

2.    Wie verliefen die „GroKo“-Koalitionsverhandlungen?

Der Zeitplan war knapp, eineinhalb Wochen mussten reichen. Lange Diskussionen zu strittigen Themen waren möglich, mussten jedoch von vornherein kanalisiert werden, um zeitnah zu Ergebnissen zu kommen. Dabei wurde auf den bewährten Aufbau von Koalitionsverhandlungen vertraut: Von unten nach oben – auch diese Koalitionsverhandlungen folgten dem Aufbau einer Pyramide (Bandelow/Rüsenberg/Eckert 2017a). Das zentrale Entscheidungsgremium umfasste drei Personen, konkret die Parteivorsitzenden Angela Merkel (CDU), Martin Schulz (SPD) und Horst Seehofer (CSU). Ihre persönliche Handlungsfreiheit war aber durch die Verluste bei der Bundestagswahl eingeschränkt. Rückversicherungen mussten in der sog. 6er Runde (ergänzt um die SPD- bzw. CDU-Fraktionsvorsitzenden Andrea Nahles und Volker Kauder und CSU-Landesgruppenchef Alexander Dobrindt) eingeholt werden. Abschließende Prokura hatte schließlich die sog. 15er Runde, die neben den bereits genannten Spitzenpolitikern weitere Personen aus den Bundesparteien, Bundestagsfraktionen und den Ländern versammelte.

Inhaltliche Kraftzentren waren auch dieses Mal die Arbeitsgruppen (AGen), welche die Substanz des Koalitionsvertrags nach Politikfeldern getrennt erarbeiteten. Es gab insgesamt 17 AGen. Eine weitere AG sollte die künftige „Arbeitsweise der Regierung und Fraktionen“ klären. In der Regel entsandten die Parteien Personen nach dem 6:4:7-Schlüssel: Sechs für die CDU, vier für die CSU und meist sieben für die SPD. Dies galt auch für die „AG Gesundheit und Pflege“. An der Spitze standen die Verhandlungsführer: Für die CDU waren dies der geschäftsführende Gesundheitsminister Hermann Gröhe, für die CSU der für Gesundheit zuständige stellvertretende Fraktionsvorsitzende Georg Nüßlein. Für die SPD hatte die rheinland-pfälzische Ministerpräsidentin Malu Dreyer die Verhandlungsführung ihrer Partei inne. Im Gegensatz zur Union kannten die Sozialdemokraten im kurzen Koalitionsverhandlungsprozess noch die Funktion von Co-Vorsitzenden in allen AGen. Für die AG „Gesundheit und Pflege“ übernahm diese Funktion Karl Lauterbach, der noch vier Jahre zuvor für die SPD die Verhandlungen zum Kapitel Gesundheit und Pflege übernommen hatte. Er hatte sich im Vorfeld der Koalitionsverhandlungen öffentlichkeitswirksam immer wieder für die Bürgerversicherung stark gemacht. Hier sollte die Union jedoch im Laufe der Verhandlungen erfolgreich hart bleiben und diese ablehnen – zu sehr war das Thema parteipolitisch aufgeladen.

Neben einigen Fachpolitikern aus den Bundestagsfraktionen entsandten die Parteien Sachverstand aus Landesregierungen in die AGen: Für die CDU nahm der hessische Sozialminister Stefan Grüttner am Verhandlungstisch Platz, die CSU hatte Melanie Huml nominiert und die SPD die Ressortchefs aus Hamburg (Cornelia Prüfer-Storcks), Niedersachsen (Carola Reimann) und Mecklenburg-Vorpommern (Stefanie Drese). Mit sechs amtierenden Ministern, darunter Hermann Gröhe als geschäftsführender Bundesgesundheitsminister sowie der Berliner Sozialstaatssekretär Boris Velter (SPD), verfügte die AG Gesundheit und Pflege über hinreichenden administrativen Sachverstand. Zwar galt dies auch für die übrigen AGen – der Bereich Gesundheit und Pflege zeichnete sich aber hier durch eine besondere Intensität aus. Die starke Länderpräsenz schlug sich durchaus auch in den inhaltlichen Ergebnissen nieder.

Auch aus dem BMG kam Unterstützung: Hermann Gröhe band Staatssekretär Lutz Stroppe eng ein. Damit sicherte sich Gröhe den Sachverstand seines Ministeriums in den Verhandlungen. Auch die SPD erweiterte die Runde der formalen Mitglieder um eine Persönlichkeit mit ausgewiesenem Sachverstand. Für sie arbeitete Matthias Gruhl zu, der Vertraute des AG-Mitglieds Cornelia Prüfer-Storcks, welcher für ihre Behörde das Amt für Gesundheit leitet. Beiden kam besondere Verantwortung zu, den Prozess der Verhandlungen am Ende der jeweiligen Verhandlungstage in entsprechende Textform zu bringen: Sie waren Mitglied im AG-internen Redaktionsteam (zusammen mit dem Referenten von Georg Nüßlein), welches die besprochenen Maßnahmen schriftlich aufbereitete, damit sie am nächsten Tag zu Beginn der anschließenden Sitzung offiziell konsentiert werden konnten. Darüber hinaus nahmen weitere Fachreferenten aus den Parteizentralen und den Bundestagsfraktionen an den Sitzungen teil.

Die AG traf sich insgesamt viermal (29. Januar – 1. Februar 2018), wobei die mehrstündigen Sitzungen stets an unterschiedlichen Orten stattfanden (SPD- und CDU-Parteizentrale, Bundestagsliegenschaften, Bayerische Landesvertretung). Die Zeitfenster für die Sitzungen legten die AGs in Eigenregie fest. Konsentierte Bereiche wurden aus den AGen schließlich in zwei Runden (eine je Woche im Zeitraum der Verhandlungen) der sog. „Großen Runde“ präsentiert. Dieser gehörten insgesamt 68 Personen an und sie umfasste neben den Funktionsträgern in den Bundesparteien und aus Landesregierungen noch die Parteivorsitzenden aus den Bundesländern. Die Gespräche verliefen insgesamt konsensorientiert und konstruktiv – bereits vor vier Jahren agierte die AG unter der Leitung von Spahn und Lauterbach geräuscharm, dieses Mal war es nicht anders. Insbesondere das Thema Pflege wurde rasch geklärt. Zum Konsens dürfte jedoch beigetragen haben, dass die „großen“ Dissenspunkte im Zusammenhang mit der Bürgerversicherung von vornherein ausgeklammert und nicht in der AG besprochen, sondern „nach oben“ in die 15er Runde bzw. 6er Runde gegeben wurden. In den Koalitionsverhandlungen wurde damit mit den konfliktbehafteten Großbaustellen pragmatisch umgegangen. Zugleich wurde vereinbart, sämtliche andere Dissenspunkte, die die AG nicht lösen konnte, nach Klärung strittigen Fragen in Zusammenhang mit der Bürgerversicherung möglichst im Sinne der dort unterlegenden Seite in der 15er Runde – unter Einbezug ausgewählter AG-Mitglieder (v. a. Gröhe, Nüßlein, Dreyer) – zu entscheiden. Dementsprechend wurde am 2. Februar 2018 ein finaler AG-Sachstand an die 15er Runde gegeben, der die noch offenen Streitpunkte (etwa Technik der Parität oder Versandhandel) gesondert markierte.

Die Gespräche wurden dann im Wesentlichen auf Ebene der 15er Runde fortgesetzt. Allerdings hielten sich die AG-Mitglieder auf Abruf bereit. Am Morgen des 7. Februar 2018 beendeten die künftigen Koalitionäre ihre Verhandlungen. Zuvor hatte es erneut einen über 24-stündigen Verhandlungsmarathon gegeben, bei dem sich weniger die noch strittigen Inhalte als vielmehr die Ressortverteilung als entscheidende Stolpersteine erwiesen. Teilweise stockten die Gespräche vollständig, die Verhandlungsdelegationen hatten die Kommunikation über Stunden eingestellt (Gutschker et al. 2018). Den Sozialdemokraten gelang es dabei schließlich – nachdem die CSU ab sechs Uhr einen Strategiewechsel vollzogen hatte –, zusammen mit den Christsozialen Maximalforderungen bei der Ressortverteilung durchzusetzen. Dabei half auch der Verweis auf das anstehende Mitgliedervotum seitens der SPD. Der CDU blieb am Ende unter anderem das BMG, das sich dergestalt allerdings erneut als – aus Parteiensicht – wenig populäres Ministerium erwiesen hat.

Am 10. Februar 2018 kamen noch einmal die Gremien der Parteien zusammen, um über das Ergebnis zu beraten. Die SPD verband diese Sitzung mit einer positiven Empfehlung für das Mitgliedervotum – denn, wie bereits 2013 sollten die Mitglieder der Sozialdemokraten das letzte Wort haben. Nachdem sich über 66 Prozent der SPD-Mitglieder für Annahme der Verhandlungsergebnisse und damit für eine erneute Große Koalition aussprachen, wurde der Koalitionsvertrag schließlich am 12. März 2018  unterschrieben.

3.    Wie wurde mit den gesundheitspolitischen Streitpunkten umgegangen?

Die Verhandlungen zum Kapitel Gesundheit und Pflege des „GroKo“-Koalitionsvertrages waren durch die politische Großwetterlage dominiert: Der SPD-Parteitag am 21. Januar 2018 hatte der eigenen Verhandlungsdelegationen gesundheitspolitische Forderungen auf den Weg gegeben, die es SPD-seitig durchzusetzen galt, konkret eine „Öffnung der GKV für Beamte“ (sog. Hamburger Modell) sowie eine „gerechtere Honorarordnung“ (vgl. Bandelow et al. 2018a). Am 6. Februar 2018 ab 18 Uhr verhandelten die drei Verhandlungsführer zusammen mit Andrea Nahles und Horst Seehofer aus der 6er Runde abschließend die gesundheitspolitischen Knackpunkte „Wahlfreiheit Beamte“ und „ambulante Honorarordnung“ (vgl. Gutschker et al. 2018). In Folge der medialen wie innerparteilichen Fokussierung auf die Arzthonorare ließ die SPD das Hamburger Modell schließlich fallen und brachte eine Kommission für den Themenkomplex Honorarangleichung ins Spiel, worauf die Union einging. Dem Vernehmen nach hatte die SPD aufgrund der Komplexität des Themas und möglicher kritischer Finanzwirkungen auf die GKV das in Koalitionsverträgen durchaus beliebte Instrument Kommission vorgeschlagen. Allerdings ist im Koalitionsvertrag nicht von einer „Vereinheitlichung“ der Honorare die Rede, wie von der SPD gewünscht, sondern vielmehr von – zweifellos unstrittigem – Reformbedarf sowohl im EBM und der GOÄ, also in beiden Versicherungszweigen. Am Ende soll „ein modernes Vergütungssystem“ stehen. Wenig verwunderlich, dass diese Formulierungen zu Interpretationen über die Umsetzung einladen, was nach den Verhandlungen durch beide Seiten auch passierte.

Eindeutig ist hingegen, dass eine „wissenschaftliche Kommission“ auf Vorschlag der Bundesregierung hierfür bis Ende 2019 „Vorschläge“ erarbeitet. In der Verhandlung wurde auch vereinbart, hier nicht auf die üblichen Verdächtigen, sondern vielmehr auch auf ausländische Experten zurückzugreifen. Die ergänzende Formulierung, wonach nach Vorlage der Kommissionsergebnisse erst geprüft werde, „ob diese umgesetzt werden“, ist angesichts der recht offenen Zielvorgabe an die Kommission zwar nachvollziehbar – überrascht angesichts der politischen Brisanz aber dennoch. Zugleich überschneidet sich der anvisierte Zeitraum – „Ende 2019“ – mit der im Koalitionsvertrag für diesen Zeitpunkt ohnehin vorgesehenen Gesamtevaluation der „GroKo“-Vorhaben. Hier besteht also eine potenzielle Sollbruchstelle. Ganz nebenbei kommt die bereits seit Jahren durch Bundesärztekammer und PKV-Verband laufende Novellierung der GOÄ durch die „GroKo“-Vereinbarung ins Stocken, da auch ein CDU-geführtes BMG als Verordnungsgeber kurzfristig nicht tätig werden wird.

Gröhe, Nüßlein und Dreyer einigten sich dann auf weitere Punkte, die auf Zugangsverbesserungen für gesetzlich Versicherte zielen: Hierzu zählt insbesondere eine Erhöhung des vertragsärztlichen Mindestsprechstundenangebots für GKV-Versicherte von 20 auf 25 Stunden. Die SPD hatte ursprünglich 30 Stunden gefordert. Diese Maßnahme, die eine gesetzliche Änderung des Bundesmantelvertrags Ärzte notwendig macht (inkl. notwendiger Anpassungen bei EBM und kalkulatorischem Arztlohn), war als Kompromisslinie aber schon in den „GroKo“-Sondierungen erkennbar (vgl. CDU/CSU 2018) – und findet auch bei GKV und PKV, freilich nicht auf Seiten der Ärzteschaft, Unterstützung. Ergänzend sollen die Terminservicestellen bei den KVen unter einer bundesweit einheitlichen, einprägsamen Telefonnummer von 8 bis 18 Uhr erreichbar sein und auch haus- und kinderärztliche Termine vermitteln. In den frühen Morgenstunden des 7. Februar 2018 stimmte die 15er Runde den gefundenen Kompromissen zu.

Die 15er Runde schlug auch die gordischen Knoten bei den weiteren Streitpunkten durch – im Sinne der oben geschilderten Rationale punktete dabei die Union: Die „GroKo“ will sich für ein „Verbot des Versandhandels mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln einsetzen“. Nachdem das Thema in den Sondierungsgesprächen noch ausgeklammert blieb, mussten Union und SPD in den Koalitionsverhandlungen Farbe bekennen. Trotz offizieller Opposition zu einem Verbot gab es allerdings auch in der SPD gewichtige Stimmen contra Versandhandel, konkret aus der NRW-SPD (vgl. Scheffler 2017), sodass die Frage verhandlungstaktisch eingesetzt werden konnte. Es handelte sich um eine im Wortsinn finale Entscheidung – war es doch die letzte inhaltliche Entscheidung des Koalitionsvertrags 2018 überhaupt, in die sich dem Vernehmen nach auch Martin Schulz einschaltete. Für Jens Spahn ist das Versandhandelsverbot – anders als für Gröhe und offenbar die neue AG Gesundheit der CDU/CSU-Bundestagsfraktion – keine Herzensangelegenheit. Die im Koalitionsvertrag gewählte Formulierung lässt allerdings bewusst offen, in welcher Form sich die Koalition für ein Verbot einsetzen wird. Verschiedene Optionen sind denkbar, auch abseits eines gesetzlichen Verbots, zumal in der SPD über die Verfassungs- und Europarechtskonformität spekuliert wird. Einem auch zukünftig CDU-geführten BMG kommt also ein gewisser Spielraum zu – zumal auch das mittels Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) so wichtige Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) wieder eine CDU-Hausleitung hat. Dem neuen Minister – wie auch dem neuen Hausherrn im BMWi, Peter Altmaier – steht hierfür ein Gutachten zur Verfügung: Das schon länger vorliegende, aber erst Ende Dezember 2017 veröffentlichte Gutachten zur künftigen Apothekenhonorierung, welches das BMWi 2015 beauftragt hatte, ist bisher durch die Bundesregierung noch politisch ungenutzt. Allerdings: Die Gutachter argumentieren pro Versandhandel.

Den Wünschen von CDU/CSU folgend bleiben auch die Zusatzbeiträge nach § 242 SGB erhalten, werden künftig aber paritätisch finanziert. Der Rationale der Parität folgend wäre eigentlich eine Abschaffung konsequent gewesen. Die Krankenkassen hätten den vollen, dann paritätischen Beitragssatz wieder komplett autonom festgelegt. Für die CDU wäre eine Abschaffung des Zusatzbeitrages aber symbolisch schmerzhaft gewesen (Bandelow et al. 2018a). Auch wird das Preissignal für den Wettbewerb unions-seitig sehr geschätzt, wenngleich dieses bei einkommensabhängigen Zusatzbeiträgen und Quellabzug viel schwächer als bei Pauschalen ausgeprägt ist.

Zu einem Kompromiss kam es beim finanziell, aber nicht inhaltlich zwischen den Verhandlungsdelegationen strittigen Thema Krankenhausstrukturfonds: Die paritätische Finanzierung des Fonds durch Länder und GKV anstelle des Bundes (Unionsforderung) wird in Höhe von einer Milliarde Euro (SPD-Forderung) für vier weitere Jahre festgeschrieben. Im Ergebnis bedeutet dies die Fortführung eines Verschiebebahnhofes, da die Strukturfondsmaßnahmen letztlich eine Investitionsförderung und mithin Länderaufgabe sind. Erste Ergebnisse zeigen, dass der Strukturfonds vor allem die Konzentration von Versorgungsangeboten, weniger den Abbau von Überkapazitäten angeht (Elsner 2018). Das Fernziel Marktbereinigung von Überkapazitäten in der stationären Versorgungslandschaft lässt aus GKV-Sicht dennoch Webfehler wie die fehlende Beteiligung der PKV und Mitnahmeeffekte bei Einzelträgern verschmerzen.

Pragmatisch in der Mitte getroffen haben sich die Koalitionäre schlussendlich bei der Bemessungsgrundlage der Mindestkrankenversicherungsbeiträge von „kleinen Selbstständigen“, die bei 1.150 Euro (vorher: SPD 850 Euro, Union 1.490 Euro) festgelegt wurden. Durch die Zunahme hybrider Erwerbsformen ist der Handlungsbedarf sowohl in GKV und PKV in jüngster Zeit gestiegen. Das grundsätzliche Dilemma, gerade bei Solo-Selbstständigen, bleibt aber: Wie können Trittbrettfahrertum zu Lasten der Solidargemeinschaft und parallel prohibitiv hohe Beiträge verhindert werden? Eine mögliche Stellschraube – eine Erweiterung der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht – ist im Koalitionsvertrag nicht vorgesehen. Auch wenn keine Zahlen über Solo-Selbstständige im Notlagentarif verfügbar sind, wird die PKV eine (noch) höhere Attraktivität der GKV für Selbstständige mit eher prekärer Einkommenssituation wohl verschmerzen können. Schon aktuell versichern sich Solo-Selbstständige und Selbstständige mit geringem Einkommen sehr überwiegend in der GKV, im Gegensatz zu Selbstständigen mit Mitarbeitern und/oder hohem Einkommen (Haun/Jacobs 2016). Insofern ist ein Rückgang von Beitragsschulden wie auch von -einnahmen zu erwarten.

Bei den Beratungen der 15er Runde spielten ebenfalls finanzielle Auswirkungen eine Rolle: Bei der sog. Doppelverbeitragung von Betriebsrenten konnte sich die SPD mit der Idee einer Halbierung auf den Arbeitnehmeranteil nicht durchsetzen. Hintergrund war die Sorge, dass die GKV die befürchteten Einnahmeausfälle von etwa 2,5 Milliarden Euro nicht schultern kann, wie vor allem Hermann Gröhe argumentierte. Allerdings sah auch die SPD in diesem Punkt Probleme.

4.    Welche Schwerpunkte vereinbarte die AG Gesundheit und Pflege?

In den Gesprächen der AG vom 29. Januar – 1. Februar 2018 hatten sich die Verhandlungsdelegationen relativ schnell auf die Inhalte des Kapitels Gesundheit und Pflege des „GroKo“-Koalitionsvertrages geeinigt, was freilich nicht ausschließt, dass um einzelne Formulierungen heftig gerungen wurde. Das Sondierungspapier von CDU, CSU und SPD vom 12. Januar war dabei die Basis, dessen Inhalte konkretisiert und ergänzt, aber nicht mehr in Frage gestellt wurden.

Bei der sektorenübergreifenden Versorgung soll eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe zusammen mit den Regierungsfraktionen Vorschläge zur Weiterentwicklung „im Hinblick auf Bedarfsplanung, Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation, Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der telematischen Infrastruktur bis 2020“ vorlegen. Die sektorale Trennung der Versorgung und Möglichkeiten ihrer Überwindung werden schon seit Jahrzehnten diskutiert (z. B. Sachverständigenrat Gesundheit 2012), es gibt weniger ein Erkenntnis- als ein Umsetzungsproblem. Die geplante Arbeitsgruppe könnte, so der „best case“, gleichwohl als eine Art Enquete-Kommission wirken, die langfristige Vorschläge mit politischer Umsetzbarkeit kombiniert. Die gesetzestechnische Umsetzung wäre wohl dennoch auf die lange Bank, sprich in die 20. Wahlperiode geschoben. Der „worst case“ hingegen speist sich aus Erfahrungen der Vergangenheit: endlose Beratungen und eine weitgehende Prolongierung des Status Quo, da sich die Beharrungskräfte durchsetzen. Bei der Notfallversorgung soll eine gemeinsame Sicherstellung durch KVen und Landeskrankenhausgesellschaften greifen. Bei dieser ungewöhnlichen Governance-Struktur wird die Einigungsfähigkeit der Beteiligten absehbar auf eine harte Probe gestellt – dies gilt vor allem hinsichtlich der in Aussicht gestellten „gemeinsamen Finanzierungsverantwortung“.

Vor allem auf sozialdemokratische Initiative, „für einen wirklichen Neustart in der Pflege“ (Velter 2018), geht ein Vorhaben zurück, welches – je nach Ausgestaltung – enorme Sprengkraft besitzt: „Die DRG-Berechnungen werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt.“ Künftig soll eine Kombination aus DRGs und Pflegepersonalvergütung die Basis der Krankenhausvergütung bilden, was im gewissen Sinne eine konsequente Ergänzung der bereits im Sondierungspapier aufgeführten Personaluntergrenzen ist und zugleich den Anreiz der Fallpauschalen, Personal zu mindern, vermeiden soll. Die Maßnahme könnte allerdings auch dazu führen, das System der Fallpauschalen in Gänze zu beschädigen. Die DRGs haben das Selbstkostendeckungsprinzip erfolgreich überwunden – dessen Rückkehr „durch die Hintertür“ wird jetzt befürchtet. Es gäbe dann, so die Sorge, keine Anreize mehr, Arbeitsabläufe und Strukturen wirtschaftlich zu gestalten (z. B. Senf 2018, Paquet 2018). Die Technik der DRG-Modifizierung wurde in den Koalitionsverhandlungen aber noch nicht geklärt.

Bei der Reform des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) einigten sich Union und SPD wenig überraschend darauf, die nächste Schritte von den beiden Gutachten des BVA-Expertenbeirats abhängig zu machen: Seit Herbst 2017 liegt das erste zum Thema Morbi-RSA und Kassenwettbewerb vor, das zweite zum Umgang mit Regionaldimensionen ist für Frühjahr 2018 angekündigt. Hier besteht durchaus Dissens innerhalb der Union, da sich vor allem die CSU für eine starke regionale Morbi-RSA-Ausprägung stark macht. An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass insbesondere auf Seiten der SPD während der Koalitionsverhandlungen großer Unmut über die Stellungnahmen von Krankenkassen geherrscht hat. Diese hätten immer auf den Morbi-RSA, nie aber auf Versorgungsverbesserungen fokussiert.

Kontinuität gibt es beim Innovationsfonds, der ab 2019 fortgeführt werden soll, was insofern bemerkenswert ist, als noch offen ist, ob das Instrument geeignet ist, den Weg von Innovationen in die Regelversorgung nachhaltig zu unterstützen. Die vorgeschriebene Evaluation nach § 92a Abs. 5 SGB V muss erst 2019 (Zwischenbericht) bzw. 2021 (Endbericht) dem Bundestag vorgelegt werden. Dynamik hat der Innovationsfonds allerdings zweifellos gebracht, wenn auch verlässlich Kritik an der Governance-Struktur laut wird, etwa, dass die (vermeintlich oder tatsächlich) für Erstarrungen verantwortlichen Kollektivvertragspartner nicht neutral über Innovationen entscheiden könnten (z. B. Amelung/Ozegowski 2017). Diese Kritik wird nicht leiser werden, wenn die „GroKo“, wie es der Koalitionsvertrag vorsieht, offenbar künftig BMG-Modellprojekte über den Innovationsfonds fördern wird, was ordnungspolitisch wie rechtlich fragwürdig ist. Die Kürzung der jährlichen Fördersumme um 100 Millionen Euro auf ein dann jährliches Volumen von 200 Millionen Euro war hingegen ein Kompromiss in den Koalitionsverhandlungen, um die Entfristung des Innovationsfonds zu ermöglichen. Die CSU hätte sich eine weitere Befristung vorstellen können.

Zu keinem neuen Sachstand im Vergleich zu den Sondierungen kam es bei der angekündigten schrittweisen Erhöhung der Beiträge für ALG II-Empfänger aus Bundesmitteln. Bei diesem altbekannten Verschiebebahnhof werden sich also im Laufe der Legislaturperiode Spielräume eröffnen müssen – wenn überhaupt: Die Aufstockung der ALG II-Beiträge gehört nicht zu den „prioritären“ „GroKo“-Vorhaben, was auch – haushaltstechnisch betrachtet – für die anderen finanzwirksamen Maßnahmen aus dem Kapitel Gesundheit und Pflege gilt. CDU, CSU und SPD haben dieses Problem in den Koalitionsverhandlungen durch ein generelles Heranziehen der GKV (nicht der PKV) zur Finanzierung der Mehrausgaben gelöst. Die bereits im Sondierungspapier angekündigten 8.000 neuen Fachkraftstellen im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen etwa sollen aus Mitteln der GKV vollfinanziert werden. Die GKV schätzt dem Vernehmen nach die Mehrbelastungen auf mehr als 3,4 Milliarden Euro im Jahr, wenn es parallel auch zu einer Verlagerung der medizinischen Behandlungspflege in die GKV kommt.

Schlussendlich fanden auch noch einige Prioritäten der einzelnen Parteien den Weg in den Koalitionsvertrag. Hierzu zählen etwa die Betonung einer nationalen Diabetesstrategie (CDU) oder der Strategie zur Globalen Gesundheitspolitik (Gröhe), eine Festzuschusserhöhung bei Zahnersatz von bisher 50 auf 60 Prozent (SPD) oder der Wegfall von Zulassungssperren in der ambulanten Versorgung, um Unterversorgung zu vermeiden (CSU).

5.    Wie fügt sich die „GroKo“ in die langfristigen Linien der Gesundheitspolitik ein?

Gesundheitspolitik ist berüchtigt für ihre Pfadabhängigkeit. Veränderungen vollziehen sich selten, wenn überhaupt, disruptiv. Königsweg sind vielmehr schrittweise Anpassungen, auch auf Strukturreformen folgen in der Regel weitere Justierungen, die Konkretisierungen vornehmen und unerwünschte Nebenwirkungen angehen. Bezogen auf das Gesamtsystem ist nicht zuletzt die Frage der Steuerung bedeutsam, also wer die verschiedenen Akteure und Prozesse des Gesundheitswesens wie reguliert (vgl. Rothgang/Staber 2010). Dabei spielen staatliche, gesellschaftliche und private Akteure eine Rolle, wobei Deutschland klassischerweise für das Sozialversicherungsmodell mit Selbstverwaltung und Kollektivverhandlungen steht („Bismarck-Modell“) (Bandelow et al. 2017).

Seit Anfang der 1990er Jahre ist dieses ordnungspolitische Steuerungskonzept jedoch in Bewegung (z. B. Busse et al. 2017; Reiners/Knieps 2015): Als entscheidende Wegmarke gilt gemeinhin das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), das am 1. Januar 1993 in Kraft trat. Hinter dem GSG stand bekanntlich die ordnungspolitische Grundsatzentscheidung, mittels freier Kassenwahl und Risikostrukturausgleich wettbewerbliche Strukturen in der GKV zu schaffen. Nicht vergessen werden darf, dass die Enquete-Kommission, die das GSG 1987-1990 inhaltlich vorbereitete, auch bereits die Beziehungen zwischen Kassen und Leistungserbringern sowie die als Problem identifizierte sektorale Trennung der Versorgung ins Visier nahm. Die Jahrzehnte seit dem GSG waren folgerichtig von einer (unstetigen) Umsetzung des Ziels, Verkrustungen des Gesundheitssystems durch wettbewerbliche Elemente aufzulösen, geprägt – was auch für die gesundheitspolitische Landschaft gilt: Am nachdrücklichsten zeigen sich die Auswirkungen in der Krankenkassenlandschaft, etwa an der Anzahl der Krankenkassen, die heute lediglich etwa zehn Prozent der Anzahl vor dem GSG ausmachen (1990: 1.147 Kassen, 2018: 110). Politisch forciert näherten sich auch GKV und PKV an, etwa durch die Einführung von Kostenerstattung oder Selbstbehalt (GKV) oder den Einbezug in Steuerungssysteme, etwa der Rabattgewährung bei Arzneimitteln (PKV). Dieser Konvergenztrend ist jedoch spätestens durch die Regierungsbildung 2013 im Großen und Ganzen abgebrochen, die „GroKo“ beabsichtigt offenkundig gegenwärtig auch nicht, dies zu ändern. Mit einer Ausnahme: Im Rahmen der Kommissionarbeit zur ambulanten Honorarordnung sind zumindest theoretische Debatten über einen einheitlichen Krankenversicherungsmarkt zu erwarten. (Im gewissen Sinne stellt im Übrigen das Ziel, „kostendeckende“ Beiträge bei ALG II-Empfänger anzustreben, ebenfalls eine Annäherung von GKV und PKV dar, da es sich dabei um ein Prinzip der Privatversicherung handelt, das gleichwohl für eine bestimmte Versichertengruppe innerhalb der GKV gelten soll.) Für einen solchen ist eine einheitliche Gebührenordnung aber keine Vorrausetzung, sondern vielmehr „nur“ eine Folge. Bei der Integration der Versicherungssysteme kann ein Bundesgesundheitsminister Spahn gleichwohl für Überraschungen Sorgen. Dies gilt auch für Reformen innerhalb der PKV; eine Ausweitung der Portabilität der Alterungsrückstellungen etwa war unions-seitig bereits auf dem „GroKo“-Verhandlungstisch (Bandelow et al. 2018c; CDU/CSU 2018).

Der als Antwort auf den Kassenwettbewerb vor allem ab Ende der 1990er Jahre gestärkte Vertragswettbewerb erweiterte die Spielräume der Krankenkassen, Stichwort vom „Payer zum Player“. Der ambulante Bereich wurde durch diese Selektivverträge ordentlich durchgeschüttelt, es zeigt sich aber insgesamt ein noch größeres Beharrungsvermögen seitens der beteiligten Akteure: Die selektivvertraglichen Leistungsausgaben der Krankenkassen befinden sich nach wie vor im einstelligen Prozentbereich. Das von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) organisierte Kollektivvertragssystem, bindend für alle Vertragsärzte und gesetzliche Krankenkassen, dominiert heute immer noch deutlich. Sieht man von Rabattverträgen nach § 130a SGB V ab, fristet der Vertragswettbewerb ein Schattendasein, was zugleich die potenzielle Gefahr durch Selektivverträge für den Sicherstellungauftrag der KVen durch die dann notwendige Bereinigung der Gesamtvergütung einfriert. Die „GroKo“ unternimmt im Koalitionsvertrag wenig Anstalten, dies zu ändern.

Selektivverträge für stationäre Leistungen gibt es bisher nicht, lediglich zaghafte Ansätze durch Qualitätsverträge, die sich aber noch beweisen müssen. Gravierender war ohnehin in den 2000er Jahren die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems (DRGs): Die DRGs zielten auf Effizienzsteigerungen, mehr Transparenz, kürzere Verweildauer durch Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips und insgesamt auf Kostensenkungen bei den kollektiv finanzierten Krankenhausleistungen. Zwar gab es bereits in den letzten Jahren Eingriffe in die DRG-Systematik, etwa Zuschläge, die „individuell“ auf bestimmte Krankenhausspezifika ausgelegt waren. Dennoch: An dieser Stelle könnten die „GroKo“-Pläne, die Fallpauschalen um die Pflegepersonalkosten zu bereinigen, eine gravierende Trendwende darstellen. Allerdings haben die Koalitionsverhandlungen die genaue Technik noch nicht geklärt, vielmehr kommt es auf das spätere Gesetzgebungsverfahren an – und damit auf die Ideen des Ministers, der sich bisher grundsätzlich zum DRG-System bekannt hat (Bandelow et al. 2018c).

Keine Trendwende hingegen ist, trotz bekräftigter Verpflichtung im Koalitionsvertrag, bei der Krankenhausfinanzierung absehbar: Die mangelnde Krankenhausinvestitionsfinanzierung durch die Länder bleibt ein Problem. Der ökomische Druck hat unter dem Strich dazu geführt, dass sich gegenwärtig mehr Krankenhäuser in privater Trägerschaft befinden. Eine grundlegende Bereinigung der Krankenhauslandschaft hingegen steht noch aus. Vor allem bei der Krankenhausplanung sind die Länderkompetenzen hingegen fast unberührt – wenn auch zunehmende G-BA-Kompetenzen (Sicherstellungszuschläge, planungsrelevante Qualitätsindikatoren) einen Paradigmenwechsel andeuten (z. B. Leber/Wasem 2016). Der Krankenhausstrukturfonds, den die „GroKo“ fortführen möchte, fügt sich ebenfalls in diesen Kontext ein.

Zugleich ist in den letzten Jahrzehnten eine unregelmäßige Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung zu beobachten – was einerseits heftige Auseinandersetzungen mit den niedergelassenen Fachärzten mit sich bringt, etwa um den § 116b SGB V, sowie andererseits zu einem Flickenteppich an unterschiedlichen Regelungen im ambulant-stationären Grenzbereich geführt hat (Übersicht bei Leber/Wasem 2016, vgl. von Stillfried 2016). Die geplante Bund-Länder-Arbeitsgruppe könnte unter diese Entwicklung – und jahrzehntelange Diskussion um die sektorale Trennung – einen ordnungspolitischen Schlussstrich ziehen. Entscheidend wird, wer künftig die Spielregeln bestimmen kann. Grundsätzlich geeignet wäre ein wettbewerbliches Modell, wie auch eine Steuerung über staatliche Akteure oder über die Selbstverwaltung. Denn in der Post-GSG-Ära existiert insgesamt ein Regulierungsmix aus staatlicher Steuerung, korporatistischer Kollektivverhandlung und selektivvertraglichen Wettbewerb. Vor allem in den 2000er Jahren wurde die Gemeinsame Selbstverwaltung zur Regulierung des Wettbewerbs und den neuen Organisations- und Versorgungsstrukturen ausgebaut und modifiziert, vor allem durch die Errichtung des G-BA, dem mittlerweile erhebliche Aufgaben bei der Steuerung des Gesundheitswesens zukommen.

Durch die Wettbewerbselemente und den 2004 eingeführten Bundeszuschuss an die GKV war das „Bismarck-Modell“ bereits verwischt – allerdings unter der Prämisse ausgebauten Wettbewerbs: 1990er Jahre eher Kassenwettbewerb, 2000er Jahre eher Vertragswettbewerb, beides mit flankierender Selbstverwaltungsregulierung. Diese inhaltliche Phase, die durch die Enquete-Kommission Anfang der 1990er Jahre vorbereitet wurde, läuft aber augenscheinlich aus. Der Koalitionsvertrag 2018 bekräftigt vielmehr eine steuerungspolitische Wende, die schon Anfang der 2010er Jahre begonnen hat (Bandelow et al. 2018b). Sie ist zwar in ihrer Grundmotivation identisch zu jener am Anfang der 1990er Jahre – Antrieb der Strukturen und der Akteure des Gesundheitssystems durch Initiativen seitens der Politik –, allerdings erfreut sich der Wettbewerb als Steuerungsinstrument keiner großen politischen Gegenliebe mehr. Vielmehr wird wieder verstärkt auf eine korporatistische Steuerung über die Selbstverwaltungspartner gesetzt, wohlgemerkt unter intensivierter staatlicher Kontrolle und Druck. Dabei scheut sich die Politik auch aus Unmut über die Selbstverwaltung nicht, direkt steuernd in die Versorgung einzugreifen, Stichwort Bundesmantelvertrag und Mindestsprechstundenangebot. Eine prominente Gestaltungsaufgabe kommt dabei dem G-BA, teilweise auch den regionalen Akteuren, Bundesländern und örtlichen Körperschaften, zu. Profiteur dieser gesetzlich forcierten Akzentverschiebung ist auf Bundesebene zweifelsohne das BMG. Das Misstrauen gegenüber der Selbstverwaltung war auch in den „GroKo“-Koalitionsverhandlungen zwischen Union und SPD spürbar: Länder und Kommunen wie auch das BMG erhalten (z. T. potenziell) mehr Spielräume.

Gleiches Bild bei den vertrauten Verschiebebahnhöfen des Gesundheitswesens, wo der Koalitionsvertrag zwei parallele Stränge weiterführt: So wird die GKV, nicht aber die PKV zur Finanzierung von gesundheitspolitisch erwünschten Maßnahmen herangezogen (etwa der 8.000 neuen Pflegestellen oder der Weiterführung des Krankenhausstrukturfonds unter Rückgriff auf den Gesundheitsfonds). Auch die öffentlichen Haushalte profitieren – etwa wenn der Gesetzgeber gesamtgesellschaftliche Aufgaben an den Beitragszahler delegiert, z. B. in Form der Ermöglichung von Modellprojekten des BMG über den Innovationsfonds. Hier setzt die „GroKo“ einen stabilen Trend fort. Etwas Linderung könnte allerdings eintreten, sollten Union und SPD ihre Absicht tatsächlich wahrmachen, bei den Beiträgen für ALG II-Empfänger (zumindest etwas) nachzujustieren. Die Verschiebebahnhöfe sind nicht nur politikwissenschaftlich, sondern auch verfassungsrechtlich interessant: Die gegenwärtig vor dem LSG Berlin-Brandenburg anhängige Klage des GKV-Spitzenverbandes gegen die Verpflichtung zur Finanzierung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durch das Präventionsgesetz 2015 gewinnt vor dem Hintergrund der neuen Innovationsfondsregelungen an Brisanz.

Mit dem Bundeszuschuss lassen sich die Verschiebebahnhöfe rechnerisch kaum rechtfertigen. Dieser liegt 2018 bei 14,5 Mrd. Euro. Der GKV-Spitzenverband (2013) schätzt die Aufwendungen für die mit dem Bundeszuschuss abzugeltenden versicherungsfremden Leistungen auf über 33 Mrd. Euro (2011). Der Bundeszuschuss ist aber strukturell bedeutsam für die Finanzarchitektur der GKV (Wasem 2018).

Insgesamt führt der aktuelle Koalitionsvertrag also in weiten Teilen langfristige Trends fort, cum grano salis (DRG-Modifizierung), die schon seit einiger Zeit als Abschied vom „Bismarck-Modell“ gelesen werden (z. B. Paquet 2018). Die wettbewerbliche Steuerung hat dafür aber ausgedient, gegenwärtig wird vielmehr auf die ordnende Hand des Staates gesetzt, was in Teilen auch für die Finanzierungsseite gilt. Dieser ordnungspolitische Pfad wäre, Ironie der Geschichte, beim Namensgeber auf Wohlwollen gestoßen: Bismarck selbst hatte für eine starke Rolle des Staates bei der neu zu gründenden Krankenversicherung plädiert. In einer frühen Anwendung des Struckschen Gesetzes machte ihm allerdings der Reichstag 1883/1884 einen Strich durch die Rechnung und etablierte Beitragsfinanzierung wie auch Selbstverwaltung. Zum Schrecken des Reichskanzlers mutierten die Krankenkassen dann später nicht selten auch noch zu sozialdemokratischen Vorfeldorganisationen (Nonn 2015, S. 253). Diese historische Episode verdeutlicht, dass politische Entscheidungen auf einem Zusammenspiel langfristiger Entwicklungen, konkreter Interessen handelnder Akteure und situativer Faktoren beruhen. Für eine Einordnung der jetzt verhandelten Maßnahmen lohnt sich daher ein Blick auf das bestehende Wissen über diese Prozesse der Themensetzung.

6.    Wie schaffen es gesundheitspolitische Themen auf die Agenda?

Koalitionsverhandlungen haben sich inzwischen zur einer der wichtigsten Arenen des Agenda Setting entwickelt. Aber welche Themen schaffen es überhaupt auf die Agenda? Die Politikwissenschaft ist lange davon ausgegangen, dass die politische Agenda einem objektiven Problemdruck folgt (Lasswell 1956). Diese Sicht ist heute eher überholt: Politische Akteure können vielmehr aus Zeitmangel nur einen Teil gesellschaftlicher Probleme überhaupt wahrnehmen, sie folgen dabei ihren normativen Vorannahmen, ihren persönlichen Interessen, den Sichtweisen sozialer Gruppen und anderen Wahrnehmungsfiltern. Besonders zentral für politisches Agenda Setting ist die mediale Agenda. Medien filtern und rahmen politische Probleme und mögliche Lösungen. Sie beeinflussen damit direkt politische Akteure und prägen außerdem die öffentliche Meinung, was wiederum indirekt auf die politische Arena zurückwirkt (Rogers/Dearing  1988). Langfristige Thementendenzen erklären sich daher mit dem Zusammenspiel zwischen Medien und Politik.

Die Relevanz eines Themas für die mediale Berichterstattung hängt nicht nur davon ab, ob ein großer Teil der Bevölkerung direkt betroffen ist. Zentral für ein mediales Agenda Setting ist vor allem der Nachrichtenwert, der von Faktoren wie Überraschung und Sensationalismus abhängt (Lippmann 1927) und mit Instrumenten wie Personalisierung, Emotionalisierung und Skandalisierung verstärkt werden kann (Holtz-Bacha 2001). Politik folgt allerdings ebenfalls Machtinteressen, was eine Nachfrage für Ideen und Lösungen schafft, die optimalerweise mit vorherrschenden Meinungsbildern in der Öffentlichkeit kompatibel sind. Agenda Setting hängt somit von Medien und Politik ab, es folgt der Logik langfristiger Tendenzen und wird durch situative Faktoren und einzelne politische Akteure geprägt (Kingdon 2014).

Will man grundlegenden politischen Wandel erreichen, so die aktuell vorherrschende Meinung in der Politikwissenschaft, müssen drei parallele Ströme – subjektiv wahrgenommene Probleme, politische Machtverhältnisse und objektive Problemlösungen – in einem sog. „policy window“ gekoppelt werden (Herweg et al. 2017). Koalitionsverhandlungen sind für solche Entscheidungsfenster ein zwar künstlicher, aber dennoch gut geeigneter Rahmen. Sie können durch sog. Politische Unternehmer sowohl „top down“ als auch „bottom up“ genutzt werden, was im Normallfall eine langfristige Vorarbeit sowie eine möglichst breite gesellschaftliche Grundstimmung voraussetzt.

Agenda Setting ist also ein komplexer Prozess, der zwar situativ von einzelnen Personen geprägt werden kann, aber auf langfristigen Vorarbeiten beruht. Dies entspricht etwa der Thematisierung der Pflegepolitik. Bereits im TV-Duell am 11. September 2017 wurde durch einen individuellen Publikumskommentar auf als problematisch wahrgenommene Bedingungen für Pflegende wie für zu Pflegende hingewiesen. Dadurch wurden  klassischen Medienlogiken bedient: Der vorherrschende Problemdruck in der Pflege hatte nun ein Gesicht (Personalisierung), der sich beklagende Pfleger hatte durch seine Schilderung eine Emotionalisierung des Themas angestoßen, und gleichzeitig lieferten weitere Berichte über die Pflegesituation in deutschen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen, sowohl von betroffenen Patienten als auch von überfordertem Personal, eine nahezu skandalöse Bestandsaufnahme, der sich die politischen Akteure nicht entziehen konnten oder wollten. Das sich durch die anstehenden Koalitionsverhandlungen öffnende Entscheidungsfenster konnte dann „bottom up“ genutzt werden.

Dagegen scheint das plötzliche Einbringen einer Bürgerversicherung seitens der SPD für die Sondierungsgespräche und anschließenden Koalitionsverhandlungen dieser Logik zu widersprechen. Es handelt sich um ein bewusstes Agenda Setting „top down“, das vor allem durch Karl Lauterbach vorangetrieben wurde und wird (Kunz 2018). Er nutzte als politischer Unternehmer das Gelegenheitsfenster, das sich aus dem Scheitern der „Jamaika“-Sondierungsgespräche ergab. Dieses Agenda-Fenster entstand folglich aus dem Strom der politischen Machtverhältnisse, das durch die Zusammensetzung von möglichen Regierungspartnern erneut zur Diskussion gestellt wurde. Offensichtlich ist die (als Begriff irreführende) „Zwei-Klassen-Medizin“ – bei aller Sympathie für die Idee einer Bürgerversicherung in der Allgemeinbevölkerung – bisher nicht als zentrales Problem in der Wählerschaft identifiziert und an die Politik gespiegelt, so dass keine kritische Masse aufgebaut werden konnte, um den Widerstand der Union in den „GroKo“-Verhandlungen selbst bei Einzelelementen (z. B. Wahlfreiheit für Beamte) zu brechen. Das Trumpfass Mitgliederentscheid wurde dann offenbar für den Poker um die Vergabe der Ministerien verwendet.

Aus dem bisherigen Forschungsstand folgt damit, dass der normale Prozess eines Themas auf die politische Agenda über Massenmedien erfolgt und vielfältige Unterstützungen benötigt: Das Thema muss von interessierten Akteuren regelmäßig aufgeworfen werden, es benötigt öffentliche Unterstützung, es müssen technisch umsetzbare Lösungen existieren, und das Aufgreifen des Themas sollte den Eigeninteressen zentraler Akteure dienen. Koalitionsverhandlungen zur Bildung einer Regierung sind hierfür ein, aber keineswegs das einzige Gelegenheitsfenster.

7.    Fazit und Ausblick

Die Koalitionsbildung nach der Bundestagswahl am 24. September 2017 war historisch, erst 171 Tage nach der letzten Bundestagswahl wurde Angela Merkel zur Kanzlerin gewählt, ihre Minister vereidigt. Dabei zeigt die Analyse, dass im Falle von nicht-erprobten („Jamaika“) oder ungeliebten („GroKo“) Koalitionen Sondierungsgespräche deutlich wichtiger werden. Dabei zeigt sich allerdings auch, dass Sondierungsgespräche dann stark den Charakter der eigentlichen Koalitionsverhandlungen annehmen, diese teilweise vorwegnehmen. Dies war auch ein nicht unwesentlicher Grund – neben dem öffentlichen Druck und der Angst vor Neuwahlen –, warum die „GroKo“-Koalitionsverhandlungen relativ schnell verliefen: Bedeutende politische Streitpunkte zwischen den Parteien sowie der Finanzrahmen waren schon in der Sondierung im Januar 2018 abschließend geklärt. Die Gespräche selbst verliefen dann größtenteils nach den bekannten Mechanismen von Koalitionsverhandlungen. Beobachter billigen der SPD dabei zu, einiges erreicht zu haben (z. B. Kohler 2018). Dabei war das Mitgliedervotum der Partei ein wichtiges Faustpfand, welches die SPD erfolgreich als Drohkulisse einsetzen konnte. Die „No GroKo“-Kampagne der SPD-Jugendorganisation hat somit die Position der Sozialdemokraten am Verhandlungstisch gestärkt. Die Bürgerversicherung selbst oder Einzelelemente konnte freilich nicht durchgesetzt werden, als Symbolthema war sie im Parteienwettbewerb zu stark aufgeladen. Die Union wollte sich keinen Gesichtsverlust in dieser Frage erlauben. In der abschließenden Verhandlungsnacht schalteten Martin Schulz (und die CSU) vom „policy-“ zum „office-seeking“ um. Diese Verhandlungsstrategie war riskant, aber erfolgreich.

Gesundheitspolitisch beinhaltet der Wortlaut des „GroKo“-Koalitionsvertrags 2018 – entgegen der makropolitischen Ankündigung – eher ein „Weiter so“, welches die Politik der vergangenen Jahre fortsetzt und wenig fundamental Neues bietet. Aber es gibt auch Ausnahmen: Die paritätische Finanzierung – ein Entlastungsvolumen von immerhin ca. 7 Milliarden Euro zugunsten der Versicherten – stellt durchaus eine Trendwende dar. Potenziell größere Auswirkungen können auch die Herausnahme der Personalkosten aus den DRGs und die „Kommissionitis“ (Bund-Länder-AG zur sektorenübergreifenden Versorgung, Kommission zur ambulanten Honorierung) haben. Hier bietet sich auch ein möglicher Rahmen, in dem sich eine neue sog. „programmatische Elite“ mit einer gemeinsamen Sichtweise auf die anstehenden Herausforderungen bilden könnte (Hassenteufel et al. 2010).

Auf den ersten Blick erscheint die gesundheitspolitische Ausgangslage 2018 ähnlich wie 2013: Auch damals wurde ein Gesundheitsminister Hermann Gröhe mit einem detaillierten Koalitionsvertrag, an dessen Ausarbeitung er selbst nicht beteiligt war, konfrontiert. Die Kassen waren voll, der Problemdruck dadurch weniger spürbar. Hermann Gröhe beschränkte sich daher weitgehend darauf, eigene Positionen bei ethischen Fragen wie der Sterbehilfe deutlich zu machen. Die gesundheitspolitischen Kernthemen arbeitete er dem Koalitionsvertrag folgend weitgehend ohne großes Aufsehen ab. Auch Jens Spahn arbeitet mit einem (relativ) detaillierten Koalitionsvertrag, dieser bietet allerdings mehr gesundheitspolitischen Spielraum als 2013. Spiegelbildlich zu 2013 hat jetzt Hermann Gröhe für die Union die gesundheitspolitischen Ziele mit unter anderem Karl Lauterbach ausgearbeitet. Der Verhandlungsführer von 2013, Jens Spahn, tritt erst jetzt als neuer Minister in Erscheinung. Auch 2018 sind die Kassen zunächst gut gefüllt.

Trotzdem spricht viel dafür, dass sich die lange Zeit der geräuscharmen Gesundheitspolitik im Schatten der öffentlichen Wahrnehmung dem Ende zu neigt. Denn: Die Gesundheitspolitik der vergangenen Legislaturperiode war ausgabenträchtig, auch der Koalitionsvertrag 2018 scheint „teuer“ zu werden. Schmerzhafte Kostendämpfung und unpopuläre Strukturreformen könnten schneller als gedacht auf der Agenda stehen. Der Koalitionsvertrag macht für schlechte Zeiten aber wenig bis keine Vorgaben. Allerdings ist historisch betrachtet das Papier von Koalitionsverträgen ohnehin mehr oder wenig geduldig.

Viel hängt ebenso von der politischen Strategiefähigkeit im Alltag wie auch in Krisen ab. Die Person des Ministers wird dann umso wichtiger. Hier kommt ein weiterer Faktor ins Spiel: Ein bedeutsamer Unterschied zwischen Jens Spahn und Hermann Gröhe liegt in den persönlichen Karrierestrategien. Jens Spahn macht keinen Hehl daraus, dass er eine führende Rolle in der deutschen Politik anstrebt. Um als Gesundheitsminister sichtbar zu sein, braucht Jens Spahn wahrnehmbare Erfolge, die nicht allein im einfachen Abarbeiten eines Koalitionsvertrags liegen können. Die konkrete Wahl von Themen wird von situativen Faktoren mitbeeinflusst werden. Schon in den ersten Amtstagen hat der neue Minister das medial stark fokussierte Thema des Pflegenotstands aufgegriffen und unter anderem gleich eine mögliche Umbenennung des eigenen Ministeriums ins Gespräch gebracht. Besonderes Potenzial bringt Spahn zudem vor allem im Bereich der Digitalisierung mit. Auch ein überraschender Strategiewechsel im Bereich GKV/PKV bietet Spielräume für populäre Initiativen. Einer Umarmungsstrategie könnte sich die SPD kaum verweigern. Auf sozialdemokratische Unterstützung ist Spahn zudem angewiesen bei der zwar beabsichtigen, aber sich noch nicht in trockenen Tüchern befindlichen Aufstockung der ALG II-Beiträge, für die der neue Bundesfinanzminister Olaf Scholz (SPD) Spielräume im Haushalt finden kann – oder eben nicht. Angenehmer Nebeneffekt für den Bundesgesundheitsminister: Unpopuläre Zusatzbeitragserhöhungen könnten dann zumindest etwas abgemildert werden.

Das Misstrauen der Koalitionäre ist gleichwohl groß, es bleibt abzuwarten, ob die neue „GroKo“ die verbleibende Legislaturperiode hält. Karl Lauterbach hat bereits angekündigt, dass die Sichtbarkeit der SPD in der neuen Koalition zu erhöhen, natürlich wird dabei die Bürgerversicherung eine wichtige Rolle spielen (Lauterbach 2018). Es ist nicht vollständig auszuschließen, dass die Gesundheitspolitik als Casus Belli dienen kann, um sich im Rahmen der Evaluationsklausel 2019 für (Neu-) Wahlen vorzeitig von der Union abzusetzen.

 

[1] Die vorliegende Analyse basiert erneut auf Hintergrundgesprächen. Die Autoren sind für die wertvollen Hinweise sehr dankbar. Persönliche Erfahrungen sind gleichwohl naturgemäß subjektiv, neue Erkenntnisse immer möglich. Die Autoren danken ferner Johanna Hornung für ihre großartige Unterstützung.

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Autoren

  • Prof. Dr. Nils C. Bandelow, Professor für Politikwissenschaft und Leiter des Chair of Comparative Politics and Public Policy, Institut für Sozialwissenschaften, TU Braunschweig
  • Dr. Florian Eckert, Director Public Affairs, fischerAppelt relations, Berlin
  • Dipl.-Pol. Robin Rüsenberg, Geschäftsführer, Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) e.V., Berlin

Die Autoren vertreten ihre private Meinung.

 

Berlin/Braunschweig, 19. März 2018

 


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