Günter Wältermann, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland/Hamburg

In der Vergangenheit sind Debatten über Finanzlücken in den Sozialsystemen zwischen den Beteiligten nicht immer politisch friedlich und rational gelöst worden. Wer dreht schon gerne an der Beitragsschraube, und wer will schon gerne mehr bezahlen? Wir erinnern uns noch an die heftigen Auseinandersetzungen der Jahre 2003 und 2004. Am liebsten möchte man die Vergangenheit nicht wiederholen.

Doch praktische Politik ist keine Wunschvorstellung. Bisweilen hatten manche Beobachter den Eindruck, dass die vergangenen Jahre leider zu häufig nicht von konstruktiven Auseinandersetzungen um politische Lösungen geprägt waren, sondern dadurch, wer eventuell den kürzesten Draht zu den Entscheidern in Berlin hatte. Jetzt stehen wir sehenden Auges wieder vor einer Anhäufung von ungelösten Fragen, insbesondere der Finanzlage der GKV droht Gefahr, in den nächsten Jahren ein sehr ernsthaftes Problem zu werden. [1]

Gravierende Finanzlücken kündigen sich lange an

Dabei kündigen sich gerade gravierende Finanzlücken über einen längeren Zeitraum an. Toxisch wird eine Mischung, wenn wirtschaftliche und finanzielle Unsicherheit, steigende Arbeitslosigkeit und langjährige Reformmüdigkeit der Politik auf gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Fortschritt treffen. Kommt das System dann noch aus einer dauerhaften Phase der Stabilität und des Erfolges vorheriger Maßnahmen, wird es auch längst bekannte Defizite und Systemfehler nur träge und müde angehen.

Alle Faktoren multiplizieren sich in ihrer Toxizität und stellen die Beteiligten vor einem Berg von Problemen, sobald der Rutsch in die Krise beginnt. Man weiß nicht, wo man anfangen soll.

Um eines vorwegzunehmen: Corona ist nicht die Ursache, sondern nur ein Faktor in der Krise, die sich vor einigen Jahren in ihren Konturen abzuzeichnen begann. Untätigkeit kann der Gesundheitspolitik wahrlich nicht vorgeworfen werden. In dieser Legislaturperiode gab es viele wichtige Gesetze, aber dennoch zu wenige Lösungen und eine zu geringe Beachtung ordnungspolitischer Grundsätze sowie einen Hang zum exekutiven Dirigismus.

Nicht getätigte Investitionen sind Kredite auf die Zukunft

Es war fehlender Mut und nicht vorhandener Wille zu Reformen, um Versorgungsstrukturen qualitätsorientiert und bedarfsgerecht zu gestalten, Unter- und Überversorgung abzubauen, die Gesundheitsversorgung in der Region so stimmig und leistungsfähig zu gestalten, dass sie auch den Erfordernissen einer älter werdenden Bevölkerung entspricht und die steigenden Pflegebedürfnisse in der Bevölkerung sowie Sektorenprobleme und Fachkräftemangel berücksichtigt.

Zu den weiteren Baustellen gehören das Fehlen eines stimmigen und qualitätsorientierten Vergütungssystems, fehlende Investitionen in der Krankenhauslandschaft, das Unterlassen, die Gestaltungs- und Verhandlungsmacht der GKV zum Beispiel bei den Arzneimitteln zu stärken, der fehlende Ausbau der Partizipation oder die nicht wirklich stringente Umsetzung der digitalen Transformation. Nicht getätigte Investitionen sind Kredite auf die Zukunft.

Alle Punkte subsumieren sich und werden fordernde Gläubiger einer Investitions- und Finanzlücke, die das ganze Gesundheitssystem in den kommenden Jahren vor große Herausforderungen stellt.[2] Jetzt dürfen wir nicht mehr in die Logik des vergangenen Jahrhunderts zurückfallen.

Gerade die Politik hat seit den 1980er und 1990er Jahren immer wieder gerne darauf hingewiesen, dass die Sozialabgabenquote als Indikator von Wettbewerbsfähigkeit und Belastbarkeit für die Wirtschaft zu sehen ist. Aus diesem Grund waren es in der Spätphase der Kanzlerschaft Kohl die Versicherten, die mit Leistungseinschränkungen zu kämpfen hatten. Gleichzeitig wurde insbesondere durch die Gesundheitsreform in Lahnstein 1992 eine einschneidende Organisationsreform der Krankenkassen eingeleitet, indem die Wahlfreiheit der Versicherten eingeführt sowie der Wettbewerbsgedanke zwischen den Krankenkassen und ihre Handlungsmöglichkeiten gestärkt wurden. Manche aus der Privatwirtschaft übernommene Abläufe und Verfahren führten zu einer erhöhten Effektivität und Effizienz.

Kostendämpfungspakete wurden zu diesen Zeiten gerne geschnürt, man nahm aber auch Beitragssteigerungen und selbst einseitige Belastungen der Versicherten, denen Zuzahlungen und Praxisgebühren aufgebürdet wurden, in Kauf. Nicht jedes Argument in den politischen Auseinandersetzungen stach dabei. Einige waren auch blauäugig in die Welt gesetzt und dienten nur der interessenspolitischen Ideologie.

Ulla Schmidt verfolgte als letzte Verantwortliche alle Sektoren

Gesundheitsministerin Andrea Fischer gab wichtige Impulse zur Modernisierung, zur Patientinnen/Patienten- und Qualitätsorientierung des Gesundheitswesens. Mit Gesundheitsministerin Ulla Schmidt zog tatsächlich zu Beginn des neuen Jahrhunderts eine Gestalterin ins Ministerinnenbüro des Bundesgesundheitsministeriums, die bisher als letzte Verantwortliche alle Sektoren des Gesundheitswesens konzeptionell in Augenschein nahm und Maßnahmen zur Kostenbegrenzung und zur Modernisierung verfolgte.

Gleichzeitig mit dem Wirtschaftswachstum und dem Abbau der Arbeitslosigkeit stieg der Anteil der Beitragszahlenden, sodass die Leistungserweiterungen und Kostensteigerungen der jüngsten Jahre zusammen mit der steigenden finanziellen Leistungsfähigkeit der Kassen finanziert werden konnten.

Systemische Veränderungen hat man seit 2009 jedoch vermissen lassen. Einig sind sich viele Kommentierende, dass mehr verwaltet wurde. Nur wenige Ausnahmen haben in den letzten Jahren Neues ermöglicht und die Weichen richtiggestellt. Der Innovationsfonds gehört dazu. Trotz Digitalisierungsschub und Innovationen stecken viele Bereiche des Gesundheits­systems aber in der Sackgasse von nicht gehobenen Qualitätsverbesserungen und Effektivitätsgewinnen fest. Da ist viel Gestaltungsspielraum in den letzten zwölf Jahren von der Politik nicht genutzt worden. Vieles ist liegen geblieben.

Politik der Versprechungen reicht nicht aus

Jetzt treffen verschiedene Probleme und Herausforderungen zusammen. Zweifellos wird es in den nächsten Jahren in der Bilanz der gesetzlichen Krankenkassen erhebliche Defizite geben, die abzufangen sind. Die bisher getroffenen Maßnahmen reichen bestenfalls in das Jahr 2022. Jedoch die Erwartungen auf Seiten der Leistungserbringenden sind weiterhin hoch. Eine Politik der Versprechungen wird nicht ausreichen.

Die Überschüsse und Reserven des Gesundheitsfonds und bei den Kassen sind in einer Rekordzeit aufgebraucht worden, wobei den ausgabenintensiven Gesetzen in dieser Legislaturperiode ein kaum messbarer Nutzen für die Versicherten gegenübersteht.[3] Für das Jahr 2022 wurde ein Defizit von bis zu 17 Mrd. Euro prognostiziert. Jährlich sind es ein Finanzbedarf von ca. 10 Mrd. Euro für die Krankenkassen und ca. 5 Mrd. Euro in der sozialen Pflegeversicherung.

Umfangreiche Maßnahmen erforderlich

Die Wege aus der derzeitigen Situation müssen ein Bündel von Maßnahmen umfassen. Eine Mixtur verschiedener Instrumente zeichnet sich aufgrund der bestehenden Problemanalyse ab. Wir müssen darauf achten, dass die bevorstehende Lücke nicht dazu genutzt wird, Zielkonflikte z. B. zwischen Qualität und Quantität, Innovationsfreudigkeit und Sicherheit, Kostenbegrenzung und Fairness aus dem Gleichgewicht zu bringen. Nicht jedes Mittel ist sach-, leistungs-, verteilungsgerecht:

Beitragserhöhungen

Beitragserhöhungen sind das am häufigsten benutzte Instrument auf der Einnahmeseite, da sie die Arbeitnehmer und Arbeitgeber gleichermaßen belasten.

Die Beitragsbandbreite insgesamt kann beim intelligenten Einsatz aller Maßnahmen wichtigen Spielraum geben. Ab einer bestimmten Größenordnung wirkt sie sich aber für die Sozialabgabenquote schädlich aus. Beitragserhöhungen sollten die Politik aber nicht zur Untätigkeit verleiten.

Zurzeit gilt die 40-Prozent-Sozialgarantie, die die derzeitig im Amt befindliche Bundesregierung zurecht als Begrenzung und Schutzmauer markiert hat. Denn höhere Sozialausgaben treffen insbesondere kleinere und personalintensivere Unternehmen stärker und belasten besonders Arbeitseinkommen. Es führt in der bestehenden Konstruktion zu einer sozialen Schieflage zwischen Steuer- und Sozialabgaben.

Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen

Die einseitige Belastung von Menschen mit Erkrankungen durch anlassbezogene Eigenfinanzierung von Leistungen (Stichworte Praxisgebühren, Zuzahlungen und IGEL-Leistungen) wird ideell gerne mit Eigenverantwortung oder auch dem Gerechtigkeits­gedanken begründet. Nur derjenige, der das System in Anspruch nimmt, wird auch bei der Finanzierung herangezogen. Aus gesundheitspolitischer Sicht ist dieses jedoch kritisch zu sehen. Die absolute Begrenzung der Zuzahlungen wurde in der Vergangenheit gegen massiven Widerstand durchgesetzt.

Die Entscheidung, sich medizinischen Rat und Hilfe zu holen, sollte nicht durch die finanzielle Entscheidung belastet werden. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass es nicht der kostenfreie Besuch beim Arzt ist, der für Mehrfachbehandlungen und Häufigkeit von Facharztbesuchen verantwortlich ist, sondern auch Ausdruck des Fehlens eines ausreichenden Gespräches, einer guten Organisation der Behandlung und das Fehlen von Behandlungspfaden ist. Im Ergebnis wird der Patientin und dem Patienten nicht geholfen, für sich im Gesundheitswesen den richtigen Weg zu finden. Insofern war es folgerichtig, dass die Praxisgebühr abgeschafft worden ist.

Seitens des Vorsitzenden des Gesundheitsausschusses, Erwin Rüddel (CDU), wird eine stärkere Eigenbeteiligung ernsthaft als Möglichkeit in Betracht gezogen.[4] In den Wahlprogrammen der CDU/CSU sowie der FDP versteckt es sich in dem Bild der Selbstverantwortung oder der Basisversicherung, während zusätzliche Leistungen extra und individuelle ohne Zwang versichert werden sollen (siehe Beispiel Pflegeversicherung).

Leistungskürzung

Die Debatte, zusätzliche Belastungen einzuführen oder Leistungen aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenkassen zu streichen, kommt im Ergebnis zum gleichen Ziel. Die Versicherten – und in Konsequenz Menschen mit Erkrankungen – tragen einseitig die Kosten. Pauschale oder zielscharfe Leistungskürzungen für die Versicherten gehen jedoch zulasten der allgemeinen Gesundheitsversorgung und sind daher kein Mittel, einer drohenden Finanzkrise entgegenzuwirken.

Gerade die sozial Schwächeren und Benachteiligten haben häufig nicht die Wahlmöglichkeit, sondern werden eher auf die Inanspruchnahme verzichten, um Kosten zu vermeiden. Unsere Gesundheitsberichterstattungen zeigen dieses in unserem Teil Nordrhein-Westfalens allzu deutlich, inwieweit sich sozioökonomische Faktoren auf den Gesundheitszustand der Versicherten auswirken.

Ich halte dieses in der Debatte für das ungeeignetste Instrument.

Effizienz und Kostenbegrenzung

Kostenbegrenzungen benötigen oft Zeit und Augenmaß. In jeglicher Form bildet sich Effizienz heraus, wenn man Bestehendes untersucht, Anreize und Fehlanreize identifiziert und entsprechende Ressourcen aktiviert, die im deutschen Gesundheitswesen mit seinen rund 400 Milliarden schlummern.

Da ist jeder Bereich angesprochen. In den kommenden Jahren liegt es an den Akteuren im Gesundheitswesen, ob sie in der Lage sind, von sich aus Effizienz zu erhöhen, Leistungen effektiver und Innovationen aus sich heraus bereitzustellen. Zu denken ist in diesem Zusammenhang z. B. an die Dynamik, die sich durch einen weiteren Abbau der Sektorengrenzen sowie der Verzahnung zwischen Leistungsanbietern ergeben würde.

Die OECD geht davon aus, dass ein veritabler Prozentsatz der Gesundheitsausgaben in Deutschland ohne Nutzen verpufft. Es ist ähnlich wie bei einem alten Haus, welches über keine ausreichende Wärmedämmung verfügt und deshalb umso mehr Kosten verursacht. Im deutschen Gesundheitswesen sind es die überholten Strukturen und unpassenden Anreizsysteme.[5]

Insbesondere eine wissensbasierte Gesellschaft ist von einer sich beschleunigenden Innovationsdynamik geprägt. Das daraus resultierende Spannungsverhältnis zwischen rasanter Entwicklung und technischen Möglichkeiten einerseits und zeitlich nicht adaptierten Versorgungsstrukturen andererseits muss konstruktiv aufgelöst und in Einklang gebracht werden. Damit der Nutzen von Innovationen und neuen Erkenntnissen qualitätsgesichert die Patientinnen und Patienten tatsächlich erreicht.

Begrenzung des Bundeszuschusses

Legitimiert über die Finanzierung unspezifischer versicherungsfremder Leistungen und gesamtgesellschaftlicher Aufgaben besitzt ein Steuerzuschuss die höchste Flexibilität und politische Akzeptanz. Dadurch begründet sich auch die wirtschaftspolitische Bedeutung einer kontrollierbaren Sozialabgabenquote für notwendiges Wachstum und Beschäftigung.

So wäre z. B. eine regelmäßige Dynamisierung der unspezifischen versicherungsfremden Leistungen und ein angemessener Betrag für ALG II- Empfänger, wie es im Regierungskoalitionsvertrag[6] angesprochen worden ist, sachgerecht. Gerade für die Finanzlücke, die sich in den nächsten Jahren abzeichnet, sollte der Steuerzuschuss als flexibles Instrument genutzt und ausgebaut werden, bis andere Maßnahmen greifen.

Dieses gilt auch für die Pflegekasse, die sich ebenfalls in den nächsten Jahren ins Defizit bewegt. Die Gefahr, dass Leistungserweiterungen dort auf die Versicherten und Pflegebedürftigen abgewälzt werden, liegt zurzeit in der bestehenden Struktur der Pflegeversicherung begründet.[7]

Eine Auslagerung von Versorgung in die private Vorsorge verbietet sich, die Probleme müssen jetzt gelöst werden. Eine weitere einseitige Belastung der Versicherten durch risikobegründete Privatversicherung, die auch voraussetzt, dass Versicherte finanziell in der Lage sind, eine solche Zusatzversicherung über Jahre und ohne Beitragslücken zu bedienen, ist nicht im Sinne der Pflegekassen und der öffentlichen Hand. Beide werden dadurch nicht entlastet, einseitig wird nur der Versicherte belastet. Gewinner ist einzig die private Versicherungswirtschaft, analog der gescheiterten „Riester-Rente“.

Ein Bundeszuschuss hat seine Limitationen. Er ist von einer begrenzten Verlässlichkeit, von Unsicherheiten geprägt. Ein aktuelles Beispiel[8] ist die Diskussion um die Höhe des zusätzlichen Bundeszuschusses für das kommende Jahr und der ursprünglichen politischen Zusage, noch im September 2021 die entsprechenden Maßnahmen zu ergreifen, damit die von der Bundesregierung ausgesprochene Sozialgarantie für das Jahr 2022 tatsächlich eingehalten werden kann.

Darüber hinaus hat der Staat in den letzten Jahren versäumt, Investitionen in die öffentliche Infrastruktur und in die Modernisierung seiner eigenen Institutionen zu leisten. Selbst erforderliche Krankenhausinvestitionskosten wurden nicht erbracht. Wenn jetzt der Investitionsstau gelöst werden soll, stellt sich die simple Frage, wie das alles finanziert wird.

Der Vorschlag des Kanzleramtsministers Braun zur rationalen Ausgestaltung der Schuldenbremse[9] war seriös. Unter den bestehenden Voraussetzungen wird eine Finanzierung über Public-Private-Partnership die Probleme der öffentlichen Hand nicht wirklich lösen, sondern birgt die Gefahr von weiteren finanziellen Ineffizienzen.

Ein weiteres Auszehren staatlicher Handlungskompetenz, insbesondere hinsichtlich der Daseinsvorsorge, würde zu zusätzlichen Vertrauensverlusten führen. Ein zu hoher Bundeszuschuss würde allerdings die Selbstorganisation in Frage stellen. Das will ernsthaft keiner.

Wege in eine nachhaltige und faire Finanzkonsolidierung

Der finanzielle Druck könnte einen wichtigen Impuls auslösen, nun endlich die digitale Transformation stringent umzusetzen, die strukturelle Erneuerung voranzubringen, die Gesundheitsregionen zu stärken und mehr Möglichkeiten für Demokratisierung und Partizipation zu eröffnen.

Ebenso ist eine Erfolgskontrolle von Gesetzen erforderlich. Gesetzliche Regelungen und die damit verbundenen Finanzmittel sind darauf zu prüfen, ob sie tatsächlich zum gewünschten Ergebnis führen, gegebenenfalls sind sie nachzujustieren. Mit einem solchen Reformprozess würden die Finanzmittel dorthin gelenkt, wo sie den größten Nutzen stiften.

In der zu Ende gehenden Legislaturperiode war die Wiedereinführung der paritätischen Finanzierung des Zusatzbeitrags ein starkes Zeichen der Regierung. Damit wurde deutlich gemacht, dass es in allen Bereichen der Sozialsysteme auf den Ausgleich und den Konsens zwischen den Beteiligten ankommt. Letztendlich stärkte sie die Selbstverwaltung in ihrem Selbstwert.

Auch maximales Gewinnstreben und blinde Ökonomisierung passen nicht zu einem solidarisch ausgerichteten Gesundheitssystem.[10] Zur Finanzkonsolidierung gehört die Solidarität, insbesondere, wenn sie fair, gerecht und nachhaltig sein soll. Schon der Koalitionsvertrag 2005 zwischen CDU/CSU und SPD griff den Gedanken des Ausgleichs zwischen privater und gesetzlicher Pflegeversicherung auf. ^[11]

Diese Solidarität im Gesundheitswesen ist vom Kopf auf die Füße zu stellen, um damit den Reformprozess von Lahnstein zu vollenden. Schließlich geht es um den finanziellen Zusammenhalt aller.

Ein nachhaltiges und faires Gesundheitssystem bedarf der Solidarität aller in der Gesellschaft und gleiche Zugangsmöglichkeiten zu einer qualitätsgesicherten Gesundheitsversorgung für alle. Dies sollte ein normativer Grundkonsens unserer Gesellschaft sein.[12]

[1] https://www.rnd.de/politik/krankenkassen-steigende-beitragssaetze-wenn-steuermilliarden-ausbleiben-ZEXXT5VRZZEW7HM7YWFGPGDYTE.html (zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[2] https://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/so-sehr-belasten-jens-spahns-plaene-die-krankenkassen-17055629.html (zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[3] https://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/duestere-aussichten-fuer-die-krankenkassen-17482453.html
(zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[4] https://observer-gesundheit.de/zukunft-der-finanzierung-der-gesetzlichen-krankenversicherung/
(zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[5] https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/state/docs/chp_de_german.pdf
(zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[6] https://www.bundesregierung.de/resource/blob/974430/847984/5b8bc23590d4cb2892b31c987ad672b7/2018-03-14-koalitionsvertrag-data.pdf?download=1 (zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[7] https://www.aerztezeitung.de/Politik/PKVGKV-Spahn-und-Lindner-wollen-Dualitaet-erhalten-420612.html (zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[8] Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung vor unsicheren Zeiten – GKV-Spitzenverband (zuletzt abgerufen am 02.09.2021) https://www.handelsblatt.com/politik/deutschland/gesundheitspolitik-krankenkassen-bekommen-vorerst-keine-neuen-milliarden-warnung-vor-hoeheren-beitraegen/27571726.html?ticket=ST-2669900-DuFHiuwcNdY4HZzGGefg-ap1 (abgerufen am 09.09.2021)

[9] Kanzleramtsminister Braun will Schuldenbremse für Jahre aussetzen – Politik -– SZ vom 26.01.2021.de (sueddeutsche.de) https://www.sueddeutsche.de/politik/schuldenbremse-helge-braun-coronavirus-1.5185960 (zuletzt abgerufen am 09.09.2021)

[10] https://www.tagesspiegel.de/gesellschaft/das-milliardengeschaeft-altenpflege-heime-als-gewinnmaschinen-fuer-konzerne-und-investoren/27424770.html (zuletzt abgerufen am 02.09.2021)

[11] Koalitionsvertrag (2005): Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD. Gemeinsam für Deutschland – mit Mut und Menschlichkeit, 11.11., Berlin S. 107.  https://archiv.cdu.de/system/tdf/media/dokumente/05_11_11_Koalitionsvertrag_Langfassung_navigierbar_0.pdf?file=1&type=field_collection_item&id=543

[12] https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/private-krankenversicherung-gesetzliche-krankenversicherung-buergerversicherung-1.5362788 (zuletzt abgerufen am 02.09.2021)