Dr. Josef Düllings, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren (VKD)

Seit Jahren ist bekannt, dass die Zahl der ambulanten Notfälle in den Notaufnahmen der Klinken steigt. In den letzten zehn Jahren hat sich die Zahl teilweise verdoppelt. Heute versorgen die Krankenhäuser mehr ambulante Notfälle als die niedergelassenen Ärzte. Die Vergütungen dafür werden aber von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und Krankenkassen ohne Beteiligung der Krankenhäuser vereinbart. In der ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus besteht eine Unterfinanzierung von über einer Milliarde Euro pro Jahr.

Lösungsversuche

Bundesweit gibt es mit Unterstützung der Krankenhäuser mittlerweile Initiativen, die Inanspruchnahme der Krankenhäuser durch ambulante Notfallpatienten zu begrenzen. Insgesamt scheint dies aber noch nicht ganz von Erfolg gekrönt zu sein.

So gibt es seit Januar 2019 beispielweise eine Initiative des NRW-Gesundheitsministeriums mit den wesentlichen Verbänden der Leistungsträger und Krankenkassen auf Landesebene. Es sollen beide Bereiche der ambulanten Notfallversorgung, die Notfallambulanz des Krankenhauses einerseits und die Notdienstpraxis andererseits, im Sinne von Portalpraxen räumlich „unter einem Dach“ organisiert werden. Dies soll in Nordrhein-Westfalen flächendeckend umgesetzt werden.

Die derzeit an Krankenhäusern in NRW etablierten 110 Notdienstpraxen reichen bislang nicht aus. Insoweit stellen sich unter anderem folgende Fragen: In welchem Umfang sollen zur flächendeckenden Versorgung die 270 Notfallambulanzen an somatischen Krankenhäusern zu Portalpraxen umstrukturiert werden, so dass tatsächlich eine Flächendeckung erreicht werden kann? Wie sollen zusätzliche Portalpraxen mit Vertragsärzten besetzt werden, um die Krankenhäuser zu entlasten?

Mit dem Ärztemangel ist es gerade in ländlichen Regionen besonders schwierig, die ambulante Notfallversorgung zu stärken. In NRW zum Beispiel scheiden pro Jahr etwa 400 Hausärzte aus dem Berufsleben altersbedingt aus. Nur etwa 200 Hausarztsitze können zeitnah nachbesetzt werden. Aufgrund der demographischen Alterung wird sich dieses Problem in den nächsten Jahren noch verschärfen. Eine Lösung ist derzeit nur punktuell in Sicht.

Für unsere drei Betriebsstätten der St. Vincenz-Krankenhaus GmbH in Paderborn zumindest lässt sich feststellen, dass die Zahl ambulanter Notfallpatienten auch in 2018 weiter gestiegen ist um 2,4 Prozent, im Stadtgebiet um 3,0 Prozent. Dabei wurde seit September 2017 im Kreis mit allen Beteiligten, also Krankenhäusern, Krankenkassen, Kassenärztlicher Vereinigung und niedergelassenen Ärzten, eine Aufklärungskampagne ins Leben gerufen „Notaufnahme in Not“, unter anderem mit Appellen an die Bevölkerung wie „Stop & Go – Ein Schnupfen verstopft die Notaufnahme“.

KV in Not?

Die genannten Aktivitäten sind grundsätzlich zu begrüßen. Vielleicht lassen sich gewisse Entlastungseffekte erzielen. Dies wäre zu wünschen. Allerdings lösen sie nicht das Grundproblem. Im internationalen Vergleich scheint es nur in Deutschland eine historisch bedingte strikte Sektorierung zu geben; von ambulanter Versorgung in Praxen mit formaler Zuständigkeit der Kassenärzte (KVen) und stationärer Versorgung in Krankenhäusern mit formaler Zuständigkeit der Länder.

Historisch war die Zuständigkeit der Kassenärzte für die ambulante Versorgung ein Ergebnis der Ärztestreiks in den 1920er Jahren, als die Krankenkassen in der Zeit der Wirtschaftskrise aus Sicht der Kassenärzte zu wenig zahlten. Als politisch die Drohung der Verstaatlichung im Raum stand, mit Anstellung der Ärzte bei den Krankenkassen, war man zum Kompromiss bereit und erhielt dafür mit einer Brüningschen Notverordnung vom Dezember 1931 den Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung, der bis heute gilt (Gerst, T. 2000: Rückblick aus aktuellem Anlass – Vertragsärzte: Abschied vom Streikrecht, Deutsches Ärzteblatt 97: A-826-828, Heft 13).

In nicht wenigen Regionen Deutschlands sind gegenwärtig allerdings nur noch ein Drittel der Kassenärzte oder weniger an der KV-ambulanten Notfallversorgung beteiligt. Ärzte verlassen das Krankenhaus und gehen in die Niederlassung auch deswegen, weil sie keine Dienste mehr machen wollen und für eine 24/7-Bereitschaft grundsätzlich nicht mehr zur Verfügung stehen wollen. Dies ist gerade bei älteren Ärzten sehr verständlich. Gegen Zahlung einer Gebühr können sie sich von den Diensten freikaufen. Ob allerdings die Zahlung einer Gebühr der richtige Weg ist, das System aufrechtzuerhalten und im Patienteninteresse zu gestalten, mag bezweifelt werden. Wenn es immer weniger Ärzte sind, die sich beteiligen, kann das System nicht funktionieren. Spricht man dies in Podiumsdiskussionen an, trifft man einen empfindlichen Nerv der Verbandsvertreter.

Geht es hier um Interessenpolitik oder um den Patienten?

Es muss andere Lösungen geben als „strategische Rückwärtsverteidigung“. Viel würde zur Transparenz und zur fairen Bewertung des Systems der KV-ambulanten Notfallversorgung beitragen, wenn die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) einmal die Zahlen für alle KV-Bezirke in Deutschland offenlegte, wie viele Kassenärzte sich prozentual überhaupt noch an der ambulanten Notfallversorgung beteiligen. Dann würde deutlich, dass dies von den eigenen Ärzten nicht mehr gewünscht ist.

Das Argument, dass ja nicht jeder niedergelassene Arzt geeignet sei, notärztliche ambulante Versorgung zu leisten, ist aus meiner Sicht eine Ausweichargumentation. Denn jeder approbierte Arzt ist nach Studium und praktischem Jahr qualifiziert geprüft worden. Zudem haben die meisten Ärzte in Krankenhäusern auch die nötigen Basiskenntnisse und Fähigkeiten zu einer notärztlichen Einschätzung und Erstversorgung erlernt. Insoweit sollte man doch von jedem approbierten Arzt erwarten dürfen, dass er zur ambulanten notärztlichen Versorgung fähig ist. Es geht hier in den meisten Fällen nicht um eine vitale Bedrohung der Gesundheit des Patienten. Dafür wäre der Notarzt zu rufen. Auch das kann doch jeder approbierte Arzt entscheiden, wenn man diese Entscheidung schon dem Laien zumutet. In jedem Fall dürften es mehr als nur ein Drittel der Kassenärzte sein, die für die ambulante Notfallversorgung qualifiziert sind.

Ansätze zur Verbesserung

Als Verband der Krankenhausdirektoren (VKD) haben wir bereits vor vier Jahren auf dem Krankenhaustag in Düsseldorf gegenüber dem Bundesgesundheitsminister die Übertragung des Sicherstellungsauftrages für die ambulante Notfallversorgung auf die Krankenhäuser gefordert. Der Gesetzgeber hat es bislang nicht für nötig gehalten, diese alten Zöpfe abzuschneiden. Es bestünde damit die Chance, in einem für den Patienten wichtigen Segment wirklich patienten- und prozessorientierte Strukturen zu schaffen. Eine solche Regelung ließe sich im Sozialgesetzbuch Fünf leicht einfügen. Auch ist die Aufgabe kein Hexenwerk, wovor Krankenhäuser Angst haben müssten. Der Weg dahin ist übrigens mit der Einführung des ambulanten Operierens nach § 115 b SGB V seit 1993 bereits vorgebahnt. Auch ist die Sorge vor eine Mengenausweitung in diesem Segment unbegründet. Eher dürfte man mit einer Reduktion der aktuellen Leistungszahlen rechnen, da der Prozess so aus einer Hand am Krankenhaus organisiert würde. Heute ist dies eher eine zusätzliche Nebenaufgabe, die nicht fair vergütet wird, weil andere die Hand draufhalten. Ob eine solche Verbesserung im Interesse des Patienten mit der neuen Bundesregierung möglich ist, bleibt unsere Hoffnung.

Mit dem Referentenentwurf eines MDK-Reformgesetzes vom Mai 2019 ist nun eine Erweiterung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus vorgesehen. Dies ist grundsätzlich positiv zu werten. Die Erweiterung aber nur auf ambulante Operationen und stationsersetzende Maßnahmen zu beschränken, erscheint etwas zu kurz gesprungen. Was die Krankenhäuser nicht wollen ist, dass sich der ambulante vertragsärztliche Bereich weiter auf Kosten der Krankenhäuser entlastet.

Die Argumente für eine, aus unserer Sicht und aus Sicht des Patienten überfällige, Reform sind mehr als überzeugend:

• In der ambulanten Notfallversorgung erbringen überwiegend Kliniken die Leistungen.
• Andere sind formal zuständig.
• Andere vereinbaren die Vergütungen.
• Die Kliniken sind Lückenbüßer, wenn es im Umfeld nicht so gut läuft.
• Die Kliniken tragen die Organisationslast.
• Dadurch entstehende überlange Wartezeiten werden den Kliniken als organisatorische Inkompetenz zugerechnet, obwohl sie es sind, die versuchen, zusätzlich zur stationären Versorgung auch dem ambulanten Notfallpatienten noch zu helfen.
• Die so entstehenden Friktionen bleiben als Negativimage bei den Kliniken hängen.
• Die Kliniken bleiben auf den Kosten sitzen.

Fazit

Die derzeit angesetzten Projekte sind letztlich nur dem Verbändeproporz geschuldet. Dem Patienten helfen sie nicht. Im Einzelhandel hat es in den letzten Jahrzehnten einen ähnlichen Strukturwandel gegeben, weg von den Tante-Emma-Läden hin zu den Einkaufszentren. Man wird diesen Wandel auch in der Gesundheitsbranche nicht aufhalten können. Die Musik spielt da, wo der Patient hingeht. Und Krankenhäuser sind aus Sicht der Patienten die Anker einer hochwertigen Gesundheitsversorgung in den Regionen. Das sollte die Politik anerkennen. Wir brauchen somit die Ambulantisierung der Krankenhäuser. Darunter sind als erster Schritt die primäre Zuständigkeit und entsprechende Vereinbarungskompetenz für die Vergütungen in der ambulanten Notfallversorgung zu sehen.