Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung – Der Diskurs geht weiter

Nils Dehne, Geschäftsführer Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser e. V. (AKG)

„Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung“. Unter diesem Titel sind Beiträge von Dr. Helmut Hildebrandt und Dr. Robert Paquet auf unserer Plattform erschienen. Im nachfolgenden Kommentar widmet sich Nils Dehne, Geschäftsführer Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser e. V. (AKG), den Anforderungen an eine regionalisierte, sektorübergreifende Gesundheitsversorgung. Anfang der kommenden Woche folgt zu dieser Thematik ein Kommentar von Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg. Wir laden gern weitere Autorinnen und Autoren ein, sich an diesem Diskurs zu beteiligen.

Eine gute Gesundheitsversorgung ist und bleibt ein regionales Gut. Auch wenn immer häufiger Menschen bereit sind, für eine spezifische Behandlung bei einem ausgewiesenen Experten weite Wege in Kauf zu nehmen, sind es vielfach dennoch die gewohnten kurzen Wege oder die Empfehlungen und Erfahrungen aus dem unmittelbaren Umfeld der Betroffenen, die als wesentliche Grundlage für die Auswahl des geeigneten Leistungserbringers herangezogen werden. So liegt es nahe, eine Verbesserung und nachhaltige Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung in einer regionalen Organisation zu suchen.

Tatsächlich sind in unserem bestehenden Gesundheitssystem viele Reibungsverluste und Effizienzreserven zu erkennen, die durch eine bessere regionale bzw. lokale Koordination zwischen den etablierten Leistungserbringern zu beheben wären. Richtig ist aber auch, dass diese Koordination durch Abstimmung, Schwerpunktbildung und Zusammenarbeit zwischen verschiedenen niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern oder auch Pflegediensten und Therapeuten schon heute möglich und denkbar wäre, aus nachvollziehbaren Gründen jedoch nur punktuell erfolgt. Diesen Mangel an Kooperation nun mit einem komplexen ordnungspolitischen Rahmen zu erzwingen, erscheint mir noch nicht der richtige Weg. So lesen sich die Vorschläge der zahlreichen Mitautoren zur „nachhaltigen, bedarfsgerechten, robusten und gleichzeitig fairen, integrierten Gesundheitsversorgung in einer wachsenden Zahl von Regionen und – in einer überschaubaren Zeit – als Regelversorgung für ganz Deutschland“ wie eine gutmütige Utopie einer fernen Welt.

Tragfähige Ansätze für regionale Patientensteuerung fehlen

Die zentrale Klärung der Rolle der bestehenden Selbstverwaltungsorganisationen unseres Gesundheitswesens bleibt in den Überlegungen weitgehend offen. Dies wäre als Basis für die Problemlösung jedoch entscheidend, denn sie sind bisher konsequent an den bestehenden institutionellen Strukturen unserer Gesundheitsversorgung ausgerichtet und durch die Politik der vergangenen Jahrzehnte immer stärker auf eine bundesweite Verhandlungsrolle ausgerichtet. Es fällt mir schwer, in diesem Rahmen tragfähige Ansätze für eine regionale Patientensteuerung, auf Prävention ausgerichtete Versorgungsangebote oder sogar eine geeignete Institution für die Verwaltung und Verteilung der Finanzmittel in einem Capitation-Modell zu erkennen. Ich glaube vielmehr, dass es zunächst innerhalb der bestehenden Selbstverwaltungsstrukturen grundlegender Reformen bedarf, damit überhaupt eine ausdifferenzierte Versorgungslandschaft entsprechend der regionalen Anforderungen und Gegebenheiten entstehen kann.

Qualitäts- und Kontrollmechanismen schwer zu bewerten

So setzen die bestehenden Finanzierungssysteme sowohl im ambulanten Bereich als auch im stationären Sektor allen zugelassenen Leistungserbringern identische Wettbewerbsanreize. Es dürfte inzwischen jedem aufmerksamen Beobachter bewusst sein, dass durch pauschalisierte Vergütungssysteme einzelne Leistungen besonders attraktiv sind und andere deutlich schwieriger wirtschaftlich zu erbringen sind. Gleichzeitig entstehen dadurch Anreize, möglichst gesunde und gut planbare oder organisierbare Patientengruppen zu versorgen. Um diesen Effekten entgegen zu wirken, erlässt der Gesetzgeber immer umfangreichere und in ihrer systemischen Wirkung nur noch schwer zu bewertende Qualitäts- oder Kontrollmechanismen. Es sind diese Regelungen, die in allen Teilen des Gesundheitswesens als belastende und unangemessene Bürokratie wahrgenommen werden. Gleichzeitig führen die damit verbundenen Mehraufwendungen in ihrer Gesamtheit zu einer Verstärkung der bestehenden Anreizprobleme, weil nur wirtschaftlich zu erbringende Leistungen ausreichend Deckungsbeiträge für diesen Zusatzaufwand abwerfen können.

In der politischen Auseinandersetzung versuchen die Interessenvertretungen in dieser Situation, immer neue Vergütungstöpfe für ihre Klientel zu gewinnen, wohlwissend, dass dies zu den bekannten Verteilungskämpfen zwischen den Institutionen und Sektoren führt. In dieser Gemengelage sind kaum rationale und an den Patienteninteressen ausgerichtete Kooperationen auf der Ortsebene realisierbar. Jede gleichberechtigte Kooperation wird dazu führen, dass gewisse Leistungen nur noch durch einen Spezialisten durchgeführt und abgerechnet werden können oder dass einzelne Partner sogar zusätzliche Aufgaben übernehmen müssen, für die kein unmittelbarer Vergütungsanspruch besteht. Nur mit massiven Mehrausgaben wird es möglich sein, solche Kooperationen zielgerichtet zu incentivieren. Mit Blick auf die Kassenlage der öffentlichen Haushalte dürfte der nächsten Bundesregierung hierzu schlicht der Handlungsspielraum fehlen Bisher war keiner der Akteure gezwungen, von seiner Positionierung auch nur einen Millimeter abzurücken, da Patienten auskömmlich zu akquirieren waren.

Selbstverwaltungsorganisationen liefern keine zukunftsfähige Antwort

Die Lücken und Fehlanreize werden bis heute auf dem Rücken der Patientinnen und Patienten, den Mitarbeitenden und den Beitrags- und Steuerzahlenden ausgetragen. Besonders anschaulich wird dieses Phänomen bei den bekannten Debatten um die hausarztzentrierte Versorgung, den Direktzugang der Physiotherapeuten, die Delegation ärztlicher Leistungen oder auch die Spezifizierung der Versorgungsaufträge zwischen den Krankenhäusern. Leider fehlen hierzu in den diskutierten Vorschlägen konkrete Antworten auf diese zugegeben altbekannten aber unverändert zentralen Fragen unseres Gesundheitssystems. Die etablierten Selbstverwaltungsorganisationen können hierauf alleine durch ihre Struktur keine zukunftsfähige Antwort liefern, sind sie doch schlicht den bestehenden Institutionen und Interessen verpflichtet.

Ich bin davon überzeugt, dass solange jedes Krankenhaus mit einer im Bettenplan ausgewiesenen Abteilung für Chirurgie nahezu jeden beliebigen Eingriff aus dem DRG-Katalog erbringen und abrechnen darf, keine nennenswerte Ausdifferenzierung der Krankenhauslandschaft möglich wird. Da helfen auch keine Qualitätsvorgaben wie Mindestmengen oder Personaluntergrenzen. Diese verstärken nur den Wettbewerb um Personal und Patienten. Die Hoffnung auf eine Ausdifferenzierung der Krankenhauslandschaft durch Spezialisierung hat sich nicht erfüllt. Das darf auch für die Zukunft nicht erwartet werden, solange es für verschiedene Versorgungsaufgaben in unserem immer komplexeren und leistungsfähigeren Gesundheitswesen keine sinnhafte Rollenbeschreibung und darauf aufbauend auch tragfähige Wettbewerbsposition gibt. Die weithin bekannten Beschreibungen für Krankenhäuser als Maximalversorger, Grund- und Regelversorger oder Schwerpunktversorger sind nur noch in acht von 16 Landeskrankenhausplänen verankert. Eine nennenswerte rechtliche oder wirtschaftliche Relevanz haben die ausgewiesenen Zuordnungen auch da nicht.

Digitalisierung: Investition in Infrastruktur

Auf welcher Basis sollen sich regional also sinnvolle Kooperationen und Netzwerke herausbilden, die ihre Verantwortung in optimalen Versorgungsprozessen im Sinne der Patienten dieser Region erkennen? Einige private Klinikkonzerne versuchen derartige Modelle für eine spezifische Klientel durch eigene Versicherungstarife oder durch die überregionale Bündelung von spezifischem Fachwissen zu installieren. Beides kommt für eine gesamtgesellschaftliche Lösung in einem föderalen System kaum in Betracht. Dabei liegen die Kooperationsansätze auf der Hand. So ist die vielbeschworene Digitalisierung in einem ersten Schritt eine Investition in zukunftsfähige Infrastruktur. Digitalisierung erfordert Vernetzung und Prozessklärung weit über die Grundlagen der Telematikinfrastruktur hinaus. Nur durch diese Vernetzung und Prozessklärung können Behandlungsverläufe zielgenau optimiert, Expertenwissen verfügbar gemacht oder Daten systematisch geteilt werden. In diesem Sinne wäre bei der Ausgestaltung des KHZG eine Verpflichtung zur Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern zielführend gewesen.

Damit hätte die Wirkung der eingesetzten Fördermittel vervielfacht und die notwendigen personellen Ressourcen zur Implementierung reduziert werden können. Aber dafür fehlt es an einer geeigneten rechtlichen Grundlage. Dies hat sich auch bei der Ausdifferenzierung des Krankenhausrettungsschirmes gezeigt. Durch Bettenzahlen, den Casemixindex oder später die Notfallstufen wurden Hilfskonstruktionen geschaffen, um eine zielgenaue Ansprache der in dieser Situation besonders relevanten Akteure zu ermöglichen. Bundesweit einheitliche Versorgungsstufen mit klar differenzierten Strukturanforderungen und Versorgungsaufträgen sowie verbindlichen Kooperationsverpflichtungen auf allen Ebenen können hierfür eine Lösung sein.

Bestehende Lücken an Sektorengrenzen schließen

Natürlich müssen wir uns dabei über den institutionellen Bedarf auf jeder Versorgungsebene bewusst werden. Natürlich müssen die Versorgungsaufträge auch wirtschaftlich tragfähig zu erfüllen sein. Und natürlich müssen wir dabei auch die bestehenden Lücken an den Sektorengrenzen schließen. Nur auf dieser Basis können wir die Leistungserbringer zu einem neuen Bewusstsein für eine patientenorientierte Zusammenarbeit auf Augenhöhe bewegen. Anhand einer transparenten Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern werden auch die Patienten besser als bisher in der Lage sein, den für den eigenen spezifischen Versorgungsbedarf geeigneten Leistungserbringer in ihrer Region zu identifizieren.

Jede kommende Reform unseres Gesundheitssystems muss dazu beitragen, die Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern tragfähig auszudifferenzieren. Das gilt für eine hausarztzentrierte Versorgung wie für eine sinnvolle Einbindung nichtärztlicher Gesundheitsberufe, für einen intersektoralen Leistungsbereich wie auch für eine institutionenunabhängige Sicherstellung der Notfallversorgung, eine unabhängige Patientensteuerung in Verbindung mit einem starken öffentlichen Gesundheitsdienst und ganz besonders für ein aufeinander aufbauendes System von Krankenhäusern. Damit schaffen wir die Voraussetzungen für eine aktive Gestaltung der regionalen Gesundheitsversorgung unter Federführung von Städten und Gemeinden.