Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse (TK)

„Einzug der Reserven“, „verschärfte Einschränkungen bei der Gestaltung des Zusatzbeitrags“, „Beschnitt des Handlungsspielraums der Selbstverwaltung“ – das eilig formulierte Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (GPVG) sorgte in Sachen Haushaltsplanung und Gestaltung der Zusatzbeiträge für turbulente Wochen zum Jahresende. Man könnte fast sagen, die Debatte um das GPVG – vom Auftakt im September bis zur aktuellen Bundesratsentscheidung gegen die Anrufung eines Vermittlungsausschusses – „passte“ als Abschluss zu einem Jahr, in dem die Pandemie viel Gewohntes durcheinanderwirbelte.

Doch so intensiv uns Kassen die GPVG-geprägten Wochen beschäftigt haben, die größte Herausforderung in Bezug auf die GKV-Finanzen steht uns noch bevor – und es ist wohl keineswegs übertrieben, von der größten gesundheitspolitischen Herausforderung für die kommende Legislaturperiode zu sprechen.

Denn: Das GPVG existiert in erster Linie, um die für 2021 erwartete Finanzlücke von mehr als 16 Milliarden Euro zu schließen und soll gleichzeitig die Sozialgarantie 2021 über das Wahljahr retten. Ob Letzteres gelingt ist fraglich und: Langfristig die Ursachen der Lücke anzugehen, ist noch nicht mal die Absicht des Gesetzes.

Finanzierungslücke 2021: Die Überraschung, die keine ist

Dabei ist es weder eine Überraschung noch ein wohlgehütetes Geheimnis, dass die Kosten im Gesundheitswesen seit Jahren stetig ansteigen. Zwischen 2015 und 2018 waren es bei den Leistungsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung jährlich zwischen 3,2 und 5,6 Prozent. Nicht zuletzt trug auch die Gesetzgebung der vergangenen Jahre dazu bei, dass auf die Beitragszahler dauerhafte Mehrbelastungen zukommen. Nennenswerte Kostentreiber sind hier beispielsweise das TSVG mit seinen Regelungen zu ärztlicher Vergütung, aber auch zu Heilmittelpreisen; das GKV-VSG, das ebenfalls auf die Heilmittelpreise wirkte, oder das PPSG, das Personalaufstockungen in der Pflege komplett der GKV in Rechnung stellte. Sie alle wirken nicht nur einmalig, sondern schlagen jährlich auf die Kassenbudgets.

Dass sich erst jetzt ein nicht mehr übersehbares Finanzloch auftut, wo doch zuvor Reserven gebildet werden konnten, hat konjunkturelle Gründe: Solange die Einnahmen deutlich stärker stiegen als die Ausgaben, wuchsen die Reserven. Dass das in der Politik eine gewisse Freigiebigkeit ausgelöst hat, ist verständlich, haushälterisch jedoch nicht sehr weitsichtig, weil absehbar ist, dass ein solches Konstrukt auf tönernen Füßen steht. Die bröckeln nun, da die „fetten Jahre“ erst einmal vorbei sind und die Einnahmen weniger stark steigen als die Ausgaben.

Vor diesem Hintergrund ist es erstaunlich, wie oft von einer „Corona-bedingten Finanzlücke“ zu lesen war und ist. Die Pandemie hat zwar vieles ausgelöst, für die Finanzlücke trägt sie jedoch allenfalls eine Teilschuld, etwa weil sie sich negativ auf die Einnahmeentwicklung auswirkt.

Nächste Runde ohne Finanzpolster

Eine Folge dieser Lücke ist, dass 2021 viele Kassen – auch die TK – ihren Zusatzbeitrag anheben müssen, was auch an den bisherigen Regelungen zum Reserveabbau und den damit verbundenen Einschränkungen bei der Zusatzbeitragsgestaltung liegt. Doch wie geht es nach 2021 weiter? Individuelle Kassenbeitragssätze vorauszusagen, ist vermutlich schwieriger, als die Performance der deutschen Nationalmannschaft bei internationalen Wettbewerben vorherzusehen. Das haben nicht zuletzt die vergangenen „GPVG-Wochen“ gezeigt. Der bestimmende Trend hingegen ist absolut vorhersehbar: Es geht aufwärts, im negativen Sinne. Die Ausgaben werden weiter steigen – auch durch die gesetzlich bedingten Mehrkosten – und mit ihnen auch die Beitragssätze. Nennenswerte Rücklagen, um kurzfristig Löcher zu stopfen, sind dann jedoch nicht mehr vorhanden. Und schnell wirkende Gegenmittel wie weitere Steuerzuschüsse oder punktuelle Maßnahmen wie verpflichtende Rabatte auf Arzneimittel reichen keinesfalls aus: Wir brauchen nachhaltige Lösungen.

Auf absehbare Zeit wird es auch die Digitalisierung nicht richten, in der wir erfreulicherweise in den vergangenen Jahren deutlich fortgeschritten sind. Denn nach wie vor ist Digitalisierung im Gesundheitswesen vor allem ein Investitionsthema – zwar ein sehr wichtiges –, jedoch keines, das zeitnah für einen nennenswerten Ausgabenrückgang sorgt.

Hinzu kommt, dass auch die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds deutlich dezimiert wurde. Bereits Prä-Corona-Gesetze, wie beispielsweise das PpSG oder das DVG tragen dazu bei, dass diese Reserve jährlich um Milliardenbeträge geschmälert wird. Nun kommen die Pandemiegesetze und -verordnungen um Testungen, Schutzausrüstungen, Intensivbetten und Co. dazu, die 2020 nach Schätzungen mit rund 2,5 Milliarden Euro zu Buche schlagen.

Selbstverständlich ist es ein pragmatisches Mittel, angesichts einer schwer einschätzbaren Ausnahmesituation schnell verfügbare Ressourcen – wie eben die Liquiditätsreserve – zu nutzen. Dennoch hat spätestens die Pandemie gezeigt, dass es keine Lösung sein kann, stets auf die Reserven für die Versorgung der GKV-Beitragszahler als schnelle Geldquelle für die Lösung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben zuzugreifen. Die sich stetig ausweitende Übernahme „versicherungsfremder Leistungen“ durch die Beitragszahler ist angesichts der aktuellen und absehbaren GKV-Finanzsituation nicht vertretbar.

GKV-Finanzen: Bei den strukturellen Ursachen ansetzen

2021 ist Wahljahr – auch für den Bereich Gesundheitspolitik füllen sich derzeit die Agenden der Parteien. Für jene, die diesen Bereich künftig (weiter)gestalten, wird es sicher nicht langweilig werden, denn das Thema Finanzen drängt.

Dass nach der Wahl nur wenige Wochen bleiben, um einen Beitragssprung zum Jahreswechsel 21/22 zu verhindern bzw. abzumildern, erhöht das Risiko für politische Schnellschüsse. Jedoch werden wir  mittelfristig nicht um finanzwirksame Strukturreformen herumkommen. Dabei denke ich neben der bereits genannten kritischen Auseinandersetzung mit versicherungsfremden Leistungen auch an das Thema Krankenhausfinanzierung – die Ausgaben für Krankenhausaufenthalte sind seit jeher der größte „Batzen“ im Bereich Leistungsausgaben. Hier gilt es, wirtschaftliche und hochwertige Strukturen zu schaffen, dabei die bestehenden Möglichkeiten der Digitalisierung im Sinne der Patientinnen und Patienten zu nutzen und dafür zu sorgen, dass es sich für die Kliniken lohnt, Qualität abzuliefern.

Eine weitere „Baustelle“ sind Arzneimittelpreise (siehe „Zukunft der Arzneimittelpreise: Es geht nicht ohne Transparenz“): Hier müssen wir Lösungen finden, um Versicherten hochwertige Arzneimittel zur Verfügung zu stellen, jedoch zu Kosten, die für alle Seiten fair und für die Solidargemeinschaft vertretbar sind.

Es geht mir jedoch nicht darum, alle Verantwortung auf die Politik abzuwälzen. Im Gegenteil: Als TK beteiligen wir uns selbstverständlich daran, Lösungen zu entwickeln, wie wir diese Herausforderung langfristig lösen können. Selbstverständlich haben wir Kassen während der Pandemie unseren Beitrag geleistet und werden das auch bei der aktuellen Schließung der Finanzierungslücke tun. Dabei zählt jedoch die sprichwörtliche „Augenhöhe“. Für Krankenkassen als starke Partner der Politik gibt es zwei Voraussetzungen: ausreichende Handlungsspielräume und stabile Rahmenbedingungen. Nur so können wir in Sachen Finanzen „unseren Job machen“, also im Sinne unserer Versicherten mit einer soliden Haushaltsplanung und -führung sorgsam und vorausschauend mit den Geldern der Beitragszahlenden wirtschaften.