Finanzierung, Digitalisierung und Fachkräfte – Krankenhäuser im Blickpunkt der Wahlprogramme

Dr. Florian Eckert, Lehrbeauftragter für Politikwissenschaft an der Technischen Universität Braunschweig

„Die Herausforderungen, vor denen die Krankenhäuser und die Krankenhauspolitik in den nächsten Jahren stehen, sind groß“, konstatierte Lothar Riebsamen vor eineinhalb Jahren. Und fügte an: „Die werden mit Sicherheit noch größer werden. Allerdings sind diese Herausforderungen weder neu, noch entstanden sie überraschend über Nacht.“ Seit 2009 ist Riebsamen in der CDU/CSU-Fraktion für Krankenhauspolitik zuständig, nun tritt er nicht mehr zur Wahl für den Bundestag an – die politischen Baustellen auf diesem Feld bleiben bestehen: Finanzierung und Fachkräftemangel sind dabei sicher die größten. Wieder einmal ringen die Fraktionen des Bundestages im Wahlkampf auch deshalb um die besten Ideen, die bei den Wählern verfangen sollen.

 

Fokus Krankenhäuser

Die Krankenhäuser in Deutschland versorgen pro Jahr 40 Millionen Patienten, schreibt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG 2021: 4). Das Statistische Bundesamt spricht von 19,4 Millionen Behandlungsfällen 2019 (Statistisches Bundesamt 2021). Damit wurde vor der Pandemie knapp jeder vierte Bürger im Krankenhaus versorgt. Eine solche Größenordnung ist relevant für den Wahlkampf, zumal der stationäre Sektor durch Covid-19 noch stärker in den Blickpunkt geriet. Bundesweit arbeiten in den 1.914 Häusern 1,3 Millionen Beschäftigte (Statista 2021). Damit ist jeder 36. Arbeitsplatz hierzulande im Krankenhaus (DKG 2021). Der Sektor ist nicht nur in Fläche und Breite politisch relevant: Durch das Gesamtumsatzvolumen von 97 Milliarden Euro kommen die Häuser auf einen Anteil von drei Prozent am Bruttoinlandsprodukt, wie die DKG betont (DKG 2021: 4). Zugleich entfielen auf ihn 31 Prozent der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung im vergangenen Jahr (BMG 2021), was die Debatten um Finanzierung in den Mittelpunkt rückt.

Im internationalen Vergleich sind Besonderheiten erkennbar:

1. „Die Pluralität der Trägerstruktur“ (Gerlinger 2021), in vielen anderen Staaten sind die Häuser in öffentlicher Hand.
2. Die Bettendichte ist mit 60,2 Betten je 100.000 Einwohnern doppelt so hoch wie in Frankreich, den Niederlanden oder Schweden (Eurostat 2021).

3. „Die ambulante Versorgung im Krankenhaus (ist) in Deutschland nur von marginaler Bedeutung“ (Gerlinger 2021).

 

Alle Fraktionen im Deutschen Bundestag nehmen in ihren Wahlprogrammen Bezug auf Herausforderungen im stationären Sektor. Während die Bettendichte allenfalls indirekt angesprochen wird, finden die übrigen beiden Besonderheiten Erwähnung – vor allem die ambulante Versorgung: So wollen einige Parteien die Sektorengrenzen auflösen oder verzahnen. Andere nehmen das Personal in den Blick, wollen es stärken, Digitalisierung für eine bessere Versorgung und die Ausbildung nutzen. Mehrheitlich werden Krankenhausplanung und Finanzierung thematisiert, vor allem das Fallpauschalensystem steht dabei in der Diskussion. In Teilen werden in den untersuchten Programmen aber auch jüngere politische Diskussionen eingewoben, wenn beispielsweise Schwangerschaftsabbrüche aufgegriffen werden. Diskussionen um eine Verringerung der Krankenhäuser sind in dieser Pauschalität vom Tisch, stattdessen sollen Synergien gehoben werden, wenn in den Wahlprogrammen von Netzwerken die Rede ist.

Dass einige Forderungen dabei in die Länderhoheiten eingreifen, wird nicht ausführlich diskutiert. Auch die Umsetzungsperspektive findet keineBeachtung. Denn selbst wenn am Ende aus einigen Wahlprogrammen im Kompromiss ein Koalitionsvertrag entsteht, muss der Bundesrat aus unterschiedlichen politischen Bündnissen überzeugt werden.

Doch noch ringen die Bundesparteien mit verschiedenen Konzepten um die meisten Stimmen.

 

CDU/CSU

Die Union beginnt in ihrem gemeinsamen Wahlprogramm mit einem klaren Bekenntnis, den Krankenhausbereich stärken zu wollen. Dabei ordnen sie ihr Anliegen zunächst durch Erfahrungen mit der Pandemie ein und schreiben: „Die Krankenhäuser sind zusammen mit der leistungsfähigen ambulanten Versorgung das Rückgrat von unseres Gesundheitswesens.“ So stellen sie ihren Forderungen für eine Neuausrichtung Lob und Anerkennung voraus, die ihren Anliegen Nachdruck verleihen sollen.

Um die bundesweite Versorgung zu sichern, will die Union „Ziele einer bedarfsgerechten und flächendeckenden Grund- und Regelversorgung in der Krankenhausplanung und insbesondere in der Krankenhausfinanzierung“ berücksichtigen. Dabei haben sie vor allem den ländlichen Raum im Blick, um ein Gefälle im Zugang zu vermeiden. Konkreter werden sie dabei nicht, und so verbleibt es bei einer Absichtserklärung, die spätestens bei möglichen Koalitionsverhandlungen mit messbaren Zielmarken hinterlegt werden müsste.

Im Zuge einer flächendeckenden Versorgung bedürfe es einer Zunahme an niederschwelligen Angeboten und dem Heben von Synergien. Beideswollen sie durch „mehr digitale Investitionen in den Krankenhäusern“ erreichen. Dabei nehmen sie Bezug auf Erreichtes, wenn sie schreiben, dass hier mit dem Krankenhauszukunftsgesetz des CDU-Gesundheitsministers Jens Spahn begonnen wurde. Aber auch im Zusammenhang mit der Abschaffung des Schulgeldes bei Gesundheitsberufen kommen sie auf Erfolge zu sprechen, die sie in Regierungsverantwortung umgesetzt hätten.

Digitalisierung soll aus Sicht der Union helfen, Wissen umBehandlungsoptionen zu teilen und nicht ortsgebunden zu belassen: „Mit dem virtuellen Krankenhaus wollen wir medizinisches Spezialwissen überall im Land gleichermaßen verfügbar machen. Televisiten und digitale fachliche Beratungen zwischen mehreren Ärzten eröffnen neue Perspektiven zur besseren Patientenversorgung vor Ort und können Erkrankten eine Verlegung ersparen.“

Im Vergleich zu den beiden anderen Parteien, die Kanzlerkandidaten für die Bundestagswahl nominiert haben, fällt der Bereich zu den Krankenhäusern bei der Union kürzer aus.

Im Gegensatz zu Arzneimitteln findet sich im separaten Programm der CSU kein Bezug zu Krankenhäusern.

 

SPD

Die Sozialdemokraten beginnen den Bezug zu Krankenhäusern mit dem Wunsch einer „Überwindung der Sektorengrenzen“. Das, was in der zurückliegenden Legislaturperiode nicht umgesetzt werden konnte, soll nun angegangen werden: „eine Neuordnung der Rollenverteilung zwischen ambulantem und stationärem Sektor“. Darunter verstehen sie, „die Kommunen bei der Einrichtung und beim Betreiben der integrierten medizinischen Versorgungszentren (zu stärken)“. Auch nennen sie konkret das Ziel, für eine „bessere Notfallversorgung“ zu sorgen.

Die „Grundkosten der Krankenhäuser und der integrierten medizinischen Versorgungszentren werden wir angemessen finanzieren“, schreiben sie, ohne zu konkretisieren wie – eher, wie nicht, indem sie erklären „das System der Fallpauschalen (…) auf den Prüfstand stellen (zu wollen), die Pauschalen (zu) überarbeiten und wo nötig abzuschaffen“.

Die SPD spricht nicht direkt von einer Re-Kommunalisierung, wie dies die LINKE tut, betont aber in ihrem Wahlprogramm, dass „Gewinne, die aus Mitteln der Solidargemeinschaft erwirtschaftet werden, (…) verpflichtend und weitestgehend wieder in das Gesundheitssystem zurückfließen (sollen)“. Im Kapitel zu Arzneimitteln schreiben sie, dass Gesundheit kein reiner Markt sei. Den Gedanken greifen sie auch dann auf, wenn sie betonen, dass Gesundheit keine Ware sei. Indirekt ist an der Stelle eine investorenkritische Stimme vernehmbar.

In der Bezugnahme auf die Pandemie kommt die SPD auch auf die Bezahlung relevanter Tätigkeiten zu sprechen, primär benennt sie Geringverdiener in der Pflege. Die Entlohnung für geleistete Arbeit verknüpfen die Sozialdemokraten mit dem Interesse an bestimmten Berufsbildern und der entsprechenden Wertschätzung: „Es gibt einen gewaltigen Personalmangel in den Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen.“ Daraus wird gefolgert: „Soziale Arbeit aufwerten heißt für uns auch, dass die Arbeits- und Stressbelastung gesenkt werden muss. Wir werden deshalb den Vorschlag eines neuen, bundesweiten und einheitlichen Personalbemessungsrahmens voranbringen.“ Hier sind Annäherungen an die DKG denkbar, die mit Blick auf die Pflege gemeinsam mit dem Deutschen Pflegerat und verdi ein Pflegepersonalbedarfsbemessungsinstrument konzipiert hat.

Abschließend lässt sich im SPD-Wahlprogramm im Kapitel zu den Krankenhäusern ein Punkt finden, der in der zu Ende gehenden Koalition zu Streit geführt hat: Schwangerschaftsabbrüche im Zusammenhang mit dem § 219a. Hierfür hätte es jenseits der Union und AfD eine parlamentarische Mehrheit gegeben, die SPD wollte sich jedoch in der zu Ende gehenden Legislaturperiode nicht gegen die Koalition positionieren. Künftig aber möchten die Sozialdemokraten „dafür sorgen, dass Krankenhäuser, die öffentliche Mittel erhalten, Schwangerschaftsabbrüche als Grundversorgung anbieten“.

 

Bündnis 90/Die Grünen

Bevor die Grünen auf Krankenhäuser zu sprechen kommen, finden die Häuser bereits Erwähnung im Zusammenhang mit gesunder Ernährung. Die Absicht: „Krankenhäuser (…) unterstützen wir dabei, mehr gesundes regionales und ökologisch erzeugtes Essen anzubieten; auch vollwertiges vegetarisches und veganes Essen soll zum täglichen Angebot gehören.“

Die Grünen haben die größten Schnittmengen zur SPD, aber auch den LINKEN, wenn sie fordern, „Krankenhäuser nach gesellschaftlichem Auftrag (zu) finanzieren“. Sparmaßnahmen hätten gemäß ihrer Bestandsaufnahme zu Fehlanreizen geführt, die Personaldecke ausgedünnt und Arbeitsbelastungen seien angestiegen. „Es braucht eine verbindlichere Landeskrankenhausplanung, die die öffentlichen Versorgungsinteressen an Grund-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung definiert.“ Konkret fordern sie mehr Kompetenzen für den Bund, wenn dieser „die Möglichkeit haben (soll), dafür gemeinsame bundesweite Grundsätze für die Krankenhausplanung zu definieren. Welche Angebote es vor Ort gibt, darf nicht davon abhängen, was sich rentiert oder was sich Träger noch leisten können, sondern muss sich danach richten, was nötig ist.“ Übergeordnetes Ziel sei „die flächendeckende, erreichbare Grundversorgung der Bevölkerung“.  

Die Grünen lehnen das Profitstreben im Krankenhausbereich ab, wenn sie fordern, „die Gemeinwohlorientierung im Gesundheitswesen (…) (zu stärken) und (den) Trend hin zu Privatisierung (umzukehren)“. „Die Konzentration auf ertragreiche Angebote muss ein Ende haben.“ Wie die Sozialdemokraten nehmen sie dabei kritisch das System der Fallzahlen in den Blick. Zukünftig sollten die Kliniken nicht mehr ausschließlich nach ihnen finanziert werden. Für die Partei ist klar: Es „braucht (…) ein neues Finanzierungssystem, das eine starke Säule der Strukturfinanzierung beinhaltet, sodass Entscheidungen danach getroffen werden, was das Beste für Patient*innen und Beschäftigte ist – und eine bürokratiearme Kostenkontrolle dem nicht zuwiderläuft.“

Die Grünen greifen hier – wie SPD und später FDP – die Debatte um das DRG-System auf.

Kritiker sehen darin „einen Anreiz, die Kosten je Behandlungsfall so weit wie möglich zu senken und die Behandlungsfallzahlen bei solchen Diagnosen und Eingriffen zu erhöhen, bei denen die Kosten deutlich unter den DRG-Erlösen liegen“ (Gerlinger 2021). Der Kostendruck der Häuser führe „zu primär kurzfristig orientierten Personaleinsparungen und (…) häufig nicht zu sinnvollen, qualitätsneutralen Rationalisierungsmaßnahmen“ (ebenda), weshalb es so einzuordnen ist, dass die Grünen (wie die SPD) von „Vorgaben zur Personalbemessung“ sprechen und hier auch eine Anschlussfähigkeit zur DKG erkennbar ist.

Mit Blick auf die Finanzierung kommen sie auch auf die Investitionsfinanzierung zu sprechen und möchten diese nicht nur von den Ländern, sondern auch vom Bund gemeinsam geschultert wissen.

Als einzige der untersuchten Wahlprogramme wird abschließend mit Bezug zu Krankenhäusern noch die Organspende aufgegriffen. Möglicher Hintergrund: Im Juni 2019 setzte sich im Bundestag der maßgeblich von Annalena Baerbock unterstützte Antrag für eine Stärkung der Entscheidungsbereitschaft bei der Organspende durch. Auch wenn Jens Spahn das Thema der Transplantationsbeauftragten angegangen ist, scheint dies den Grünen nicht zu reichen, wenn sie schreiben: „Wir wollen die Strukturen bei der Organisation und Qualität der Organspende in den Kliniken und des Transplantationsregisters weiter verbessern“ – wie genau, sagen sie hier nicht.

 

Linke

Für die Linke ist es „falsch, dass Krankenhäuser nach Fallpauschalen und mit Gewinnorientierung wirtschaften müssen“. Wie schon in den Wahlprogrammen von SPD und Grünen angeklungen, kritisiert die Linke das Finanzierungssystem der Fallpauschalen, das in ihren Augen falsche Anreize schaffen würde: „Diagnosen, die sich lohnen, werden öfter gestellt. Krankenhäuser werden unter Wettbewerbsdruck gesetzt. Der individuelle gesundheitliche Bedarf steht nicht mehr im Mittelpunkt.“ Deshalb schreiben sie: „Wir fordern die Abschaffung der Fallpauschalen!“ Stattdessen: „Das System der Fallpauschalen wollen wir durch eine bedarfsgerechte Finanzierung ersetzen.“

Wie konkret aus Sicht der Partei eine bedarfsgerechte Finanzierung aussehen soll, lässt das Programm jedoch offen.

Die Linke will insgesamt „privatisierte Bereiche der Daseinsvorsorge (…) rekommunalisieren“, darunter zählen für die Partei auch Krankenhäuser, die sie „in kommunale, öffentliche oder gemeinnützige Hand überführen“ möchte. „Gewinne aus dem Betrieb von Krankenhäusern dürfen nicht in die Taschen von Eigentümern und Aktionären fließen.“ Mit dem Bild der Taschen lenken sie die Diskussion hier in die Sprache jener, die sie zu ihrer Klientel zählen dürften.

Der Trend zur Privatisierung von Krankenhäusern ist klar erkennbar, die Linke greift damit aber ein entscheidendes Thema der strukturellen Veränderung im stationären Sektor der letzten Jahre auf: „Waren 1991 lediglich 14,8 Prozent aller Krankenhäuser in privater Trägerschaft, stieg dieser Anteil bis 2019 auf 37,8 Prozent. Insbesondere das Gewicht von großen Kapitalgesellschaften, vor allem von Aktiengesellschaften, im Vergleich zu Ärztinnen und Ärzten als privaten Trägern hat deutlich zugenommen. Der Zuwachs privater Krankenhäuser geht insbesondere zulasten der öffentlichen Häuser, deren Anteil in diesem Zeitraum von 46,0 auf 28,5 Prozent zurückging“ (Gerlinger 2021). Dabei sei dieser Prozess durchaus politisch erklärbar, schließlich hätten viele Kommunen in den vergangenen Jahren aus finanziellen Gründen ihre Häuser veräußert. Aus Sicht der Linke kommen private Träger weniger dem Versorgungsauftrag nach und verfolgten primär das Ziel der Gewinnmaximierung.

Bislang sorge die Politik der Bundesregierungen dafür, „dass private Konzerne und Investoren mit unseren Versicherungsbeiträgen, Zuzahlungen, Eigenanteilen und der Ausbeutung der Beschäftigten im Gesundheitswesen das große Geld machen können“. Das gefährde letztlich die Gesundheit aller. Damit – um im Sprachbild zu bleiben – deren Taschen künftig leer bleiben, bedarf es aus Sicht der Partei „ein(es) Verbot(s) der Entnahme von Gewinnen. Mögliche Überschüsse müssen im Betrieb bleiben“. Wenn dies erreicht wäre, ging auch für private Konzerne der Anreiz verloren, Krankenhäuser zu betreiben.

Bis das aber so ist, soll ein „Fonds des Bundes zur Rekommunalisierung“ eingerichtet werden, „um eine weitere Privatisierung zu verhindern und Entprivatisierungsbestrebungen zu unterstützen. Die Planungsrechte der Bundesländer müssen gegenüber den Krankenhausträgern gestärkt werden. Wir erleichtern und fördern, dass kommunale Krankenhausverbünde geschaffen werden.“

Neben der Krankenhausfinanzierung nimmt sie die Bezahlung und Belastung der Angestellten in den Blick und verknüpft ihre Bereitschaft zur Unterstützung mit deren Belastungen durch Covid-19: „All jene, die in den Krankenhäusern jetzt dafür einstehen, jeden Tag, Stunde um Stunde, dass nicht noch mehr Menschen der Pandemie zum Opfer fallen, brauchen bessere Arbeitszeiten, und sie brauchen mehr Lohn.“ Dabei werden sie im Verlauf des Programms ungewöhnlich konkret, wenn sie pauschal für Pflegekräfte in den Krankenhäusern „500 Euro mehr Grundgehalt“ fordern. Zugleich wollen sie in dem Bereich 100.000 weitere Stellen besetzen – wie diese Stellen auf die 1.914 Krankenhäuser übertragen werden sollen, bleibt offen, ein Schlüssel wird nicht diskutiert. Aber: Mehr Personal führe zu Entlastungen, jedoch hätte man auch beobachtet, dass „eilig eingerichtete Notfallkrankenhäuser (…) vielerorts nicht betr(ie)ben werden (konnten), weil es nicht genügend Personal gab“. Das deckt sich auch mit den Positionen der DKG, die betont, dass „der Fachkräftemangel im Gesundheitswesen (…) droht in den kommenden Jahren der entscheidende limitierende Faktor in der Versorgung zu werden“ (DKG 2021: 12).

Auf ihre kritische Position zu Privatisierungen und Auslagerungen von Teilbereichen zielt ihre Forderung nach einem einheitlichen Tarif je Haus. Denn: „Wir unterstützen die Kämpfe der Beschäftigten für die Rücknahme von Ausgliederungen und Privatisierungen.“

Wie auch die SPD greifen die Linken in ihrem Wahlprogramm die Diskussion der letzten Legislaturperiode um 219a auf: Gefordert wird, laufende Verfahren nach 219a umgehend einzustellen. Darüber hinaus: „Öffentliche Krankenhäuser müssen in ihrer Planung dafür sorgen, dass die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen gesichert ist. Schwangerschaftsabbrüche sind Teil der Gesundheitsversorgung und müssen, wie andere medizinische Leistungen, geregelt werden.“

 

 FDP

Auch die Liberalen nehmen die Finanzierung der Häuser im Wahlprogramm in den Blick, sprechen von „Investitionsfinanzierung für maximalversorgende und kleinere spezialisierte Krankenhäuser“, lassen aber offen, ob diese staatlich oder privat erfolgen solle.

Jedoch schreiben sie auch, eine Ungleichbehandlung von privaten, öffentlichen und konfessionellen Trägern lehnen wir (…) entschieden ab“, was als Schutz unterschiedlicher Trägerformen interpretiert werden kann. Die Planungshoheit für die Versorgungsstrukturen möchten sie dabei nicht den Krankenkassen überlassen.

Mit Blick auf die Kostenerstattung sprechen sich die Liberalen dafür aus, höhere Qualität (…) durch das Vergütungssystem“ zu belohnen und es weiterzuentwickeln. Der Wunsch nach Reform vereint sie mit Grünen, SPD und Linken, die Fallpauschalen ablehnen und die mit Ausnahme des Koalitionspartners im Mai eigene Gesetzesentwürfe in den Bundestag eingebracht haben.

Am klarsten im Vergleich der Parteien spricht sich die FDP für eine Aufhebung der Sektorengrenzen aus: „Wir wollen die künstliche Sektorenbarriere zwischen dem ambulanten und dem stationären Versorgungsbereich konsequent abbauen und die Verzahnung und Vernetzung aller Versorgungsbereiche weiterentwickeln.“

Auch die Liberalen sehen – wie beispielsweise die SPD – Handlungsbedarf in der Notfallversorgung. Hier wollen sie die Bereiche stärker vernetzen und integrieren: „Gesundheitszentren sollen dabei unterstützen, die regionale Grundversorgung mit ambulanten und kurzstationären Behandlungen zu sichern.“

Abschließend finden die Häuser auch im Bereich der Digitalisierung Erwähnung. In dem Zusammenhang adelt die FDP Krankenhäuser als „Innovationsmotoren in der Krankenversorgung“. „Digitale Infrastruktur und robotische Assistenzsysteme wollen wir hier gezielt fördern“, wie genau wird nicht weiter ausgeführt.

 

AfD

Die Partei kommt mit Blick auf den stationären Sektor zunächst auf die „Verbesserung für Menschen mit Behinderungen in Krankenhäusern“ zu sprechen. Für sie sollten „Voraussetzungen für eine soziale Assistenz geschaffen werden“, um beispielsweise Angehörige zu entlasten.

Wie bereits in anderen Wahlprogrammen angeklungen, kritisiert die Alternative für Deutschland das bestehende Finanzierungssystem, es potenziere Verwerfungen und hätte sich „als Zuteilungs- und Sparsystem (…) erwiesen“.

„Die AfD fordert die Einführung eines Individualbudgets für Krankenhäuser, um auch in strukturschwachen Gebieten wohnortnah beispielsweise Notfalleinrichtungen, Abteilungen für Geburtshilfe und insbesondere die stationäre Behandlung von Kindern zu ermöglichen.“ In die Budgets soll dann beispielsweise das „klinische Leistungsgeschehen, (…) der tatsächliche Bedarf in der Bevölkerung vor Ort sowie die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des jeweiligen Krankenhauses“ einfließen.

Die Trägerschaft und -vielfalt ist mit Blick auf private bereits von Linke und SPD kritisiert worden. Die AfD will zwar keine Rückführung oder direkte Rekommunalisierung, wohl aber „eine Begrenzung privater Träger im Krankenhausbereich bei max. 60 %“. Die Orientierung an dieser Richtgröße wird nicht weiter begründet oder ausgeführt.

Im Zusammenhang mit der Pflege geht die AfD auf Kurzzeitpflegeplätze in Krankenhäusern ein und fordert, dass diese durch die Pflegeversicherung finanziert werden.

Als einzige der untersuchten Parteien greift die AfD Herausforderungen durch Antibiotikaresistenzen auf. Sie möchte diese im stationären Sektor durch „verpflichtende Untersuchungen auf multiresistente Keime bei jedem stationären Krankenhausaufenthalt“ reduzieren. Jede Klinik mit Intensivstation müsse „verpflichtend einen klinischen Mikrobiologen beschäftigen“, ebenso sollen verpflichtende Untersuchungen („Abklatschabstriche“) eingeführt werden und die Maßnahmen durch „unangekündigte Qualitätskontrollen“ überprüft werden.

 

Schnittmengen und Lagerbildung

In den vorliegenden Wahlprogrammen findet sich mehrheitlich eine gemeinsame Kritik an der Finanzierung und Diskussionen zur Aufhebung der Sektorengrenzen oder Neuausrichtung der Notfallversorgung. Das Recht auf Profite durch private Träger teilt die Programme in zwei Lager. Gleichzeitig finden sich Forderungen, die von anderen nicht aufgegriffen werden – wie etwa zu Organspende oder Antibiotikaresistenzen.

Thematisch gibt es Anschlussfähigkeit zu den Positionen anderer Stakeholder – allen voran der DKG.

 

Anschlussfähigkeit zu DKG und weiteren Stakeholdern

Krankenhausplanung

Mit Blick auf die Bundestagswahl erheben alle Wahlprogramme eine Umsetzungsperspektive auf Bundesebene. Das entspricht gegenwärtig nicht ded Planungskompetenzen und Teilkostenübernahmen für den Betrieb der Häuser, die klar auf Seiten der Bundesländer liegen. Die Grünen wollen beispielsweise eine verbindliche Landeskrankenhausplanung, sprechen von übergreifender Planung der ambulanten und stationären Versorgung. Auch die Union möchteflächendeckende Grund- und Regelversorgung diskutieren.

Dies aber lehnt dann die DKG prominent ab, wenn sie in den Positionen zur Bundestagswahl als erstes „föderale Verantwortung vor Zentralismus“ fordert und weiterhin die „Planungskompetenzen bei den Ländern“ verankern möchte. In ihrer Begründung nennt die Dachorganisation der Landeskrankenhausgesellschaften u.a., dass „regionale Gegebenheiten“ vor Ort besser bekannt seien. Die Forderung ist klar: „Die politische Letztverantwortung für eine flächendeckende, wohnortnahe Gesundheitsversorgung der Bevölkerung muss auch in Zukunft bei den Ländern liegen.“ Bundesweite Vorgaben könnten allenfalls ein besserer „Orientierungsrahmen“ sein, die Länder sollten deshalb auch „Regelungen treffen können, die von den Strukturvorgaben des G-BA abweichen“. Dafür müssten aber die Länder ermächtigt werden.

Unterstützung dürfte die DKG hier von der Linken bekommen, die gemeinsame Planungsgremien auf Landesebene unter Beteiligung der Länder und Kommunen anstrebt. Anders sieht es dabei auf Seiten der Grünen aus, die eine übergreifende Planung von stationärer Versorgung anstreben, wie etwa eine verbindliche Landeskrankenhausplanung. Doch auch die FDP strebt eine Strukturreform an, um Überangebote im Land abzubauen. Weniger dezidiert äußern sich hier die Koalitionsparteien der zu Ende gehenden großen Koalition.

Gegenwind kommt in dem Punkt aber vom GKV-Spitzenverband: Er fordert, dass „nur Krankenhäuser, die Mindestmengen und Mindestanforderungen des G-BA an Strukturen und Prozesse erfüllen, (…) Leistungen erbringen dürfen (sollen)“.

Sektorengrenzen

Aufgabe und Ziel der DKG-Positionen zur Bundestagswahl ist es, die Interessen der Häuser zu stärken. Die in Wahlprogrammen und zurückliegender Politikformulierung diskutierte Aufhebung oder -weichung der Sektorengrenzen führt je nach Ausrichtung zur Mengenausweitung oder -begrenzung auf den jeweiligen Seiten. Die DKG sieht mit Blick auf erweiterte ambulante Möglichkeiten vor allem eine Chance und einen Bedarf für die Krankenhäuser, da „schon jetzt (…) absehbar (sei), dass die niedergelassenen Praxen an ihre Grenzen stoßen werden“.  Deshalb folgert die DKG, dass es nun „zwingend notwendig ist, eine weitreichende Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungsleistungen, insbesondere im ländlichen Raum“ zu erreichen. Um das zu ermöglichen, müssten die Länder „das Recht erhalten, Krankenhäuser dauerhaft zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung zuzulassen. Die sektorenübergreifende Versorgungsplanung der Länder muss den Krankenhäusern Freiraum zur Weiterentwicklung ihrer Leistungsspektren lassen.“

Ergänzend dazu formulieren der Verband der Universitätsklinika (VUD), der Verband der Ersatzkassen (vdek) und der BKK Dachverband in ihrem gemeinsamen Positionspapier, dass „die Förderung ambulanter Krankenhausversorgung auf einem Finanzierungsmodell beruhen (müsse), das für Kliniken wirtschaftlich tragbar ist. Vor allem in dünn besiedelten Regionen, in denen die Gesundheitsversorgung in der bisherigen Struktur nicht mehr gewährleistet werden kann, müssen Krankenhäuser verstärkt zur ambulanten Versorgung und in andere Leistungsangebote wie der Kurzzeitpflege eingebunden werden“ (VUD 2021). Auf Seiten der Parteien wird insbesondere von den Grünen eine bessere Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgungsmöglichkeiten beim Aufbau von Notfallzentren gesehen. Aber auch die FDP strebt insgesamt eine bessere Verzahnung an und will die „künstliche Sektorenbarriere“ abschaffen.

Die denkbare Rationale dahinter: „Hier entstehen Brüche im Versorgungsverlauf, die die Versorgungsqualität mindern und unnötige Kosten verursachen“ (Gerlinger 2021). 

Fachkräfte

Konkreten Handlungsbedarf sieht die DKG insbesondere im Zusammenhang mit dem Fachkräftemangel, vor allem in der Pflege. „Der Fachkräftemangel im Gesundheitswesen, insbesondere in der Pflege, droht in den kommenden Jahren der entscheidende limitierende Faktor in der Versorgung zu werden. Bereits heute können Krankenhäuser mangels verfügbaren Personals freie Stellen nicht besetzen. Die Personalsituation zu verbessern, muss daher im Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Aktivitäten in der kommenden Legislaturperiode stehen.“

Beim Blick in die Wahlprogramme scheint diese Sorge fast parteiübergreifend geteilt zu werden – mit jeweils unterschiedlichen Antworten auf die Herausforderungen: Die Union nennt hier mit der unter ihrer Regierungsverantwortung geschehenen Abschaffung des Schulgelds Erfolge in ihrem Programm, zugleich strebt sie eine allgemeine Ausbildungsvergütung der Gesundheitsberufe an, auch sollen die Assistenzausbildungen bundesweit harmonisiert werden. Im Zusammenhang mit dem konkreten Bedarf im Bereich der Pflege soll sie eine bundesweite Vergütung der Auszubildenden erreicht werden. Für die DKG ist primär entscheidend, dass die Vergütung für alle Ausbildungsberufe angemessen ist, ohne zu spezifizieren, wann dies erreicht ist. Ergänzend – und als Querschnittsthema zur Digitalisierung – möchte die Union auch 500 Millionen Euro für Robotik und Digitalisierung in der Pflege als Innovationsoffensive bereitstellen.

Die Grünen wollen darüber hinaus neue Arbeitsmodelle, nennen die 35-Stunden-Woche bei vollem Lohnausgleich oder eine finanzielle und strukturelle Unterstützung des Pflegestudiums. Gleichzeitig findet sich in ihrem Programm aber auch die Forderung nach verbindlichen Vorgaben zur Personalbemessung und eine flächendeckende und bedarfsgerechte Personalbemessung, die der Prämisse föderal vor zentral entgegenstehen dürfte.

Auch die FDP strebt verbesserte Arbeitsbedingungen an. Wie die Grünen wollen sie einen besseren Ausgleich zwischen Berufs- und Privatleben. Darüber hinaus möchten die Liberalen Pflegekräfte durch den Einsatz von digitalen Medien entlasten und auch digitale Kompetenzen stärker in die Pflegeausbildung einfließen lassen. Diese Forderung deckt sich dabei unmittelbar mit der der DKG, die den Bedarf von „angepassten Ausbildungsordnungen (sieht), die auch die Etablierung digitaler Prozesse im Gesundheitswesen angemessen berücksichtigen“. Darüber hinaus bekennen sich die Liberalen dazu, die Pflegepersonaluntergrenzen abzuschaffen. Das möchte auch die DKG, die sie durch ein „von der DKG, dem Deutschen Pflegerat und verdi konzipierte Pflegepersonalbedarfsbemessungsinstrument“ ersetzen will.

Die Linke nennt dagegen als Instrument zuvorderst eine bessere Bezahlung in Höhe von 500 Euro mehr Grundgehalt, aber auch bessere Arbeitsbedingungen als Ansatz. Mit Blick auf die Ausbildung sind Schnittstellen zur Union erkennbar, wenn sie eine bundesweite Ausbildungsverordnungen und -vergütungen anstreben. Eine „attraktive Vergütung“ fordert auch die DKG.

Das ist parteipolitisch anschlussfähig: Die Mehrheit der untersuchten Parteien möchte das Vergütungssystem verändern. Verständlich wird das vor dem Hintergrund, dass bei schlechten Arbeitsbedingungen „eine ganz wesentliche Rolle (…) die mit dem DRG-System vorangetriebene Ökonomisierung der Krankenhausversorgung (spielt)“ (Gerlinger 2021).

Digitalisierung

Die DKG spricht sich klar für eine beschleunigte Digitalisierung aus. Denn: „Sie verbessert den Austausch und die Auswertung von Daten und Informationen und unterstützt die Optimierung komplexer Behandlungsprozesse. Die Digitalisierung ermöglicht die enge Vernetzung der Leistungserbringer und der Versorgungssektoren.“

Diese Potentiale werden auch von den Parteien gesehen, so spricht die Union davon, dass Informationslücken zwischen Praxis und Krankenhaus durch eine stärkere digitale Vernetzung beseitigt werden könnten, die SPD sieht die Möglichkeit für die Verbesserung von Diagnosen, und die Grünen sprechen hier sogar davon, dass Gesundheitsdaten für die Forschung genutzt werden könnten.

Wie bereits zuvor erwähnt, strebt die DKG aber an, „die Ausbildungsordnungen und Curricula der medizinischen Berufe (…) anzupassen, sodass längerfristig ein Grundverständnis für Informationstechnik und die damit verbundenen Chancen und Risiken bei allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern vorausgesetzt werden kann“.

Finanzierung

Beim Blick in die Wahlprogramme wird vergleichend deutlich, dass die Krankenhausfinanzierung von allen Parteien aufgegriffen wird – dabei am wenigsten konkret von der Union. SPD, LINKE und AfD möchten das Fallpauschalensystem überprüfen oder abschaffen, die Grünen wollen es um einen Strukturfinanzierungsanteil ergänzen, die FDP fordert ein qualitätsorientiertes Vergütungssystem.

Bereits im Frühjahr haben Linke, Grüne und FDP Anträge zur Klinikfinanzierung eingebracht und so früh die Diskussionen für den aufziehenden Wahlkampf eingeleitet.

Auch die DKG weist in ihren Positionen auf Fehlentwicklungen in der Krankenhausfinanzierung hin. Allerdings sieht sie die Gründe dafür „nicht primär in der Systematik des DRG-Fallpauschalensystems“. Vielmehr kritisiert sie vornehmlich die „unzureichende Investitionsfinanzierung der Bundesländer.“ Dabei ist die Krankenhausgesellschaft auf Seiten des GKV-Spitzenverbandes, der fordert, dass die Länder hier ihrer Aufgabe gerecht werden müssten.

Mit Blick auf die Fallpauschalen wird auf Seiten der DKG noch die „Vorhaltekostenproblematik“ angesprochen, die zu einem Gefälle führe – vor allem für Häuser „mit deutlich unterdurchschnittlicher Leistungsmenge, da diese ihre Vorhaltekosten mit den durchschnittlichen DRG-Erlösen nicht decken können. Somit sind insbesondere Krankenhäuser, die Gebiete mit einer geringen Bevölkerung versorgen müssen, aber auch spezielle Leistungen mit überregionaler Bedeutung anbieten, betroffen.“ Indem die FDP ein qualitätsorientiertes Vergütungssystem einführen will, könnten die Diskussionen hier aufgegriffen werden. Aber auch die Grünen wollen das System der Fallpauschalen ja nicht abschaffen, und so sind Annäherungen denkbar, wenn diese künftig die Krankenhausfinanzierung mit einem Strukturfinanzierungsanteil verknüpfen möchten.

Dass mit den Pflegekosten ein großer Kostenblock in der vergangenen Legislaturperiode aus dem DRG-System genommen wurde, wird auf Seiten der DKG begrüßt. Sie hätte es gerne gesehen, wenn in diesem Zuge auch die Pflegepersonaluntergrenzen abgeschafft worden wären, die sie durch ein Pflegepersonalbemessungsinstrument ersetzen will.

In ihrem gemeinsamen Positionspapier greifen der Verband der Universitätsklinika (VUD), der Verband der Ersatzkassen (vdek) und der BKK Dachverband die Kritik der Wahlprogramme am DRG-System auf und fordern, es um eine Finanzierungskomponente zu ergänzen, „die eine Finanzierung bedarfsnotwendiger Vorhaltungen sicherstellt. Dabei muss die Grund- und Regelversorgung in bedarfsnotwendigen Krankenhäusern in der Fläche garantiert, aber auch die hochspezialisierten Versorgungsangebote insbesondere in der Notfallversorgung und in den medizinischen Zentren gewährleistet werden, wie sie in erster Linie Maximalversorger und Universitätsklinika vorhalten“.

Im Übrigen stimmen sie mit der DKG überein, wenn sie schreiben, dass „Vorhaltungen in der derzeitigen Ausgestaltung des DRG-Systems nicht immer sachgerecht abgebildet sind.“

 

Fazit und Ausblick

Der Krankenhaussektor ist im Blickpunkt der Parteien. Finanzierungsideen und eine Verbesserung der Arbeitsplätze stehen im Fokus.

Doch das ist keine Besonderheit der diesjährigen Bundestagswahl, wenngleich durch Covid-19 die Perspektive auf diesen Bereich eine andere ist und die Pandemie den Druck für Veränderungen in der öffentlichen Wahrnehmung forciert haben dürfte. Eine große Reform aber wird es nicht geben, Veränderungen im Politikfeld Gesundheit werden auch weiterhin durch eine schrittweise Anpassung stattfinden. „Die ständigen Reformbemühungen im Politikfeld Gesundheit sind somit nicht unbedingt Ausdruck eines Politik(er)versagens. Sie spiegeln vielmehr bleibenden Anpassungsdruck sowie strukturelle Besonderheiten dieses Feldes wider“ (Bandelow/Eckert/Rüsenberg 2010).

Vor allem ist der Krankenhaussektor politisch durch die Verzahnung mit unterschiedlichen Ebenen aus Bund, Ländern, Gemeinden, Landkreisen und Krankenkassen von besonderen Beharrungskräften geprägt. Viele Stakeholder müssen mitgedacht und die unterschiedlichen Interessen berücksichtigt werden.

Die aktuellen Umfragen (Wahlrecht 2021) ergeben gegenwärtig viele Koalitionsoptionen, nicht unwahrscheinlich werden Bündnisse aus drei Parteien (wenn die Union hier als eine gesehen wird). Bei der Beschaffung von Mehrheiten kommt der FDP und den Grünen nach jetzigem Stand eine entscheidende Rolle zu. Setzen sie sich in den Koalitionsverhandlungen durch, dürfte eine Reform der Krankenhaus- wie der Investitionsfinanzierung diskutiert werden, aber auch die Reform der Sektorengrenzen wird dann Teil der Debatte. Hier sind bei beiden prinzipiell Annäherungen möglich, wohin es sie im Bereich der Trägerstruktur schwerlich geben wird.

Ungeachtet dessen dürften insgesamt Pflege und die Arbeitsbedingungen zu zentralen Feldern künftiger Reformen werden, die von den Parteien als notwendig in ihren Wahlprogrammen erachtet werden.

Mit Blick auf die politische Verzahnung und Rolle der Bundesländer bei der Investitionsfinanzierung sind in der nächsten Legislatur Kompromisse eher erwartbar. Eine möglichst enge Umsetzung der Wahlprogramme ist vor dem Hintergrund der jedweder Regierung entgegenstehender Veto-Möglichkeiten des Bundesrats eher unwahrscheinlich. Dieser ist mittlerweile durch unterschiedliche und neuartige Koalitionen parteipolitisch heterogener wie zuvor – ein Umstand, der das Regieren im Politikfeld Krankenhaus erschweren wird.

Eine 1:1-Umsetzung der Wahlprogramme wird es so auch nach der Wahl nicht geben, weshalb die Ideen der Parteien allenfalls für eine Annäherung an mögliche Themen herangezogen werden können.

Aufgrund der unterschiedlichen Interessen wird man am Ende der 20. Legislaturperiode am Beispiel der Krankenhauspolitik feststellen können: „Gesundheitspolitik ist die Kunst, es keinem recht zu machen“ (Bandelow/Eckert/Rüsenberg 2010).

 

Literatur

 

Der Autor vertritt seine private Meinung.


© Observer Gesundheit


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