RSA-Reform stellt Fragen nach dem Sinn des Kassenwettbewerbs

Dr. Robert Paquet

Regelmäßig zum Jahreswechsel werden in der Publikumspresse die Beitragssätze der Kassen verglichen. Meist garniert mit der betulichen Warnung, man möge doch auch auf die Leistungsunterschiede achten. Tatsächlich dominiert im Wettbewerb der Kassen jedoch der Preis-Faktor. So sehr die Politiker das auch beklagen: Andere Wettbewerbsfelder wurden nicht eröffnet, und die Kassen wurden nicht gerade ermutigt, in diesem Bereich aktiv und kreativ zu werden. Vor diesem Hintergrund erklärt sich die enorme Bedeutung der RSA-Reform im Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG für die Kassen; sie schlägt unmittelbar auf die Beitragssätze durch. Mit der Dominanz des Preises stellt sich aber auch die Grundsatz-Frage nach dem Sinn des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung. Wenn es keine nennenswerten Vertrags- und Leistungsunterschiede gibt, warum brauchen wir dann noch mehr als 100 Kassen, und was bedeuten ihre „Preissignale“?

Beitragssatzentwicklung 2019/2020: wenig Änderungen

Eigentlich erscheint alles unspektakulär zum Jahreswechsel. Die großen Tanker (TK, BARMER und DAK Gesundheit, aber auch die drei kleineren Ersatzkassen) und die meisten AOKen hielten ihre Zusatzbeiträge stabil. Veränderungen gab es nur wenige: Die AOK Sachsen-Anhalt hat angesichts ihrer außerordentlich hohen Rücklagen den bisherigen Zusatzbeitrag von 0,3 Prozent ganz gestrichen und ist damit die einzige Kasse, die (bis auf Weiteres) allein mit dem „allgemeinen Beitragssatz“ auskommt. Außerdem hat nur die Debeka BKK ihren Zusatzbeitrag zum 1. Januar 2020 von 0,8 auf 0,7 Prozent gesenkt. Dem stehen 18 Kassen mit Erhöhungen des Zusatzbeitrags gegenüber. Dabei gibt es Sprünge bis zu plus 0,4 Prozent (BKK ZF & Partner). Hier handelt es sich meist um kleinere Betriebskrankenkassen, bei denen sich die Finanzentwicklung naturgemäß volatiler auswirkt als bei großen Kassen. Damit dürften mehr Versicherte von einer Absenkung profitieren (die AOK Sachsen-Anhalt mit ca. 770.000 und die Debeka BKK rund 140.000 Versicherten als unter einer Erhöhung leiden müssen.

Die insgesamt stabile Situation hält nun schon seit mehreren Jahren an. Der Beitragssatz, inkl. durchschnittlichem Zusatzbeitrag konnte seit 2015 aufgrund der guten Einnahmensituation annähernd gleich gehalten werden[1]. Auch für das Jahr 2020 wird nicht mit drastischen Einbrüchen am Arbeitsmarkt gerechnet. Die Tarifabschlüsse der vergangenen Jahre führen kurz und mittelfristig zu Mehreinnahmen der GKV, die die Kostensteigerungen bis auf Weiteres noch auffangen können[2].

Genau vor diesen Kostensteigerungen wird wie bei jedem Jahreswechsel von der GKV gewarnt. „Schon heute ist absehbar, dass die Kosten im Gesundheitswesen in den nächsten Jahren deutlich steigen werden“, erklärte Dieter F. Märtens, alternierender Vorsitzender des TK-Verwaltungsrats[3]. Und Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, prognostiziert für das Jahresergebnis 2019 der GKV ein Defizit von über einer Milliarde Euro“[4]. Dieses Mal könnten die Warnungen allerdings bedeutsamer sein als beim eingespielten Ritual. Die Finanzergebnisse der Kassen in den ersten drei Quartalen 2019 haben erstmals über alle wichtigen Kassenarten zu Defiziten geführt und insgesamt einen Fehlbetrag von einer dreiviertel Million Euro ausgewiesen. Der Bundesgesundheitsminister wiegelt jedoch ab: Durch den Abbau von Rücklagen entstehe „buchungstechnisch ein unechtes Defizit. Die Krankenkassen haben weiterhin sehr hohe Reserven. Beitragsgelder sind aber keine Sparanlagen. Krankenkassen mit besonders hohen Reserven müssen deshalb ihre Rücklagen Schritt für Schritt absenken.“[5]

Das BMG übt sich in Sophistik: Der „Frankfurter Rundschau“ vom 20.12.2019 wurde erklärt: „Eine Nicht-Erhöhung ist doch auch eine Form der Senkung.“ Abgesehen von solchen Spitzfindigkeiten hat seit den Ergebnissen des ersten Halbjahres und mit den Zahlen des dritten Quartals doch ein Bruch der bisher günstigen Entwicklung stattgefunden. Die Leistungsausgaben stiegen in den ersten neun Monaten 2019 mit 5,4 Prozent erstmals deutlich stärker als die beitragspflichtigen Einnahmen (4,3 Prozent). Da kann das BMG noch so oft darauf hinweisen, dass bestimmte Kostensteigerungen politisch beabsichtigt seien (höhere Löhne von Pflegekräften im Krankenhaus, bessere Vergütung der Physiotherapeuten etc.). Irgendwann ist auch die 20-Milliarden-Rücklage der Kassen aufgezehrt, und das „unechte“ wird zum echten Defizit[6]. Dabei sind 20 Milliarden auch nicht viel, sondern weniger als eine Monatsausgabe der GKV (mit im Jahr rund 250 Milliarden Umsatz).

Oder tut sich doch was Neues?

Dass die Lage kritisch zu werden beginnt, zeigt die jüngste Schätzung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags. Zwar erwartet der Schätzerkreis einvernehmlich für das Jahr 2020 Einnahmen des Gesundheitsfonds in Höhe von 240,3 Mrd. Euro, inkl. des Bundeszuschusses von 14,5 Mrd. Euro abzüglich des Anteils für die landwirtschaftliche Krankenkasse. Hinsichtlich der erwarteten Ausgaben konnte jedoch kein Einvernehmen erzielt werden. Die voraussichtlichen Ausgaben betragen nach Schätzung des BMG und des Bundesversicherungsamtes (BVA) 256,8 Mrd. Euro. Der GKV-Spitzenverband erwartet Ausgaben in Höhe von 258,6 Mrd. Euro. Rechnerisch ergibt sich aus den Schätzergebnissen des BMG und des BVA für das Jahr 2020 eine Erhöhung des durchschnittlichen ausgabendeckenden Zusatzbeitragssatzes um 0,2 Prozentpunkte auf 1,1 Prozent. Aus der Schätzung des GKV-Spitzenverbandes resultiert dagegen rechnerisch eine Erhöhung um 0,3 Prozentpunkte auf 1,2 Prozent. Veränderungen bei den Finanzreserven der gesetzlichen Krankenkassen sind bei dieser Schätzung nicht berücksichtigt[7]. Dabei ist bei den Kassen keineswegs eine besonders pessimistische Ausgabenentwicklung unterstellt. Aber der „Spahnsche Fleiß hat seinen Preis“, wie der Vorstandsvorsitzende des AOK Bundesverbandes, Martin Litsch gereimt hat[8].

Die finanziellen Wirkungen von Gesetzen haben im Allgemeinen eine längere Anlaufzeit (auch als manche Beteiligten vermuten). So kommentierte Doris Pfeiffer am 11. Oktober: „Während die Experten aus dem Bundesgesundheitsministerium mit einer um rd. 1,8 Mrd. Euro niedrigeren Ausgabenprognose deutlich Spielraum für Zusatzbeitragssatzsenkungen bei einzelnen Krankenkassen durch den verpflichtenden Abbau von Finanzreserven sehen, lassen sich für uns die hohen Mehrausgaben durch Reformgesetze nicht negieren. Statt sich angesichts der Anzeichen einer eintrübenden Konjunktur und der demografischen Entwicklung zurückzuhalten, hat der Gesetzgeber eine ausgabenträchtige Reform nach der anderen aufgelegt. Viele werden ab dem kommenden Jahr schrittweise ihre Finanzwirkung entfalten. Allein durch das Terminservicegesetz und das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz kommen auf die GKV im nächsten Jahr rund fünf Milliarden Euro an Mehrausgaben zu. Durch das MDK-Reformgesetz erwartet der GKV-Spitzenverband 2020 Mehrausgaben von mindestens einer Mrd. Euro. Würden die Reserven der GKV nicht für teure Reformen ausgegeben, könnten damit Zusatzbeitragsanhebungen für Beitragszahler in den kommenden Jahren vermieden werden.“[9]

Dabei ist aus den Zahlen unschwer erkennbar, dass die Rücklagen der Kassen im Jahr 2020 bereits vollständig aufgezehrt würden, wenn sie gleichmäßig verteilt wären. Gerade das ist jedoch nicht der Fall: Die ungleiche Verteilung der Rücklagen wird bewirken, dass einige Kassen auch im Jahr 2021 noch ohne Beitragserhöhung auskommen können und weiter von ihren Rücklagen zehren (und wegen der erlaubten Obergrenzen zehren müssen), während andere mit dem Jahr 2020 ihre letzten Reserven aufgebraucht haben (bzw. rote Zahlen schreiben werden). Letztere müssen für 2021 zu überdurchschnittlichen Erhöhungen der Zusatzbeiträge greifen. Das wird dazu führen, dass die Spannbreite der Zusatzbeiträge im Vergleich zu 2020 größer wird; immer noch viele Kassen würden einen sehr niedrigen (bzw. keinen) Zusatzbeitrag erheben, und viele müssten einen deutlich überdurchschnittlichen Zusatzbeitrag erheben. Die Punktwolke der Zusatzbeiträge würde mit ihrem Zentrum nach oben rücken und deutlich gespreizt. Vermehrte Mitgliederwanderungen wären zu erwarten und der Fusionsdruck auf die Kassen würde zunehmen (obwohl dabei noch keine dramatischen Entwicklungen stattfinden werden).

Der von Minister Spahn mit dem GKV-Versicherten-Entlastungsgesetz (VEG) angepeilte Zustand dürfte eher mit dem Jahr 2020 erreicht sein und damit unter Wahlkampf-Aspekten zu früh. Die versprochenen Beitragssatzsenkungen konnten bis auf wenige Ausnahmen nicht realisiert werden. Die für 2021 zu erwartenden Entwicklungen werden für die Leistungsbilanz des Ministers vor der Bundestagswahl 2021 weniger prickelnd erscheinen.

Übrigens: Angesichts ihrer Vermögensbestände[10] müssten eigentlich mehr Kassen als die AOK Sachsen-Anhalt und die Debeka ihre Beiträge gesenkt haben (z.B. die AOK Plus und andere AOKen, aber auch einige (kleinere) vermögende BKKen). Es wäre interessant zu erfahren, mit welchen Argumenten sich vor allem die zuständigen Landesaufsichten über die neue Vorschrift nach dem MDK-Reformgesetz hinweggesetzt haben, das die Kassen zum schrittweisen Abbau der überschüssigen Finanzreserven verpflichtet. In einer Pressemitteilung des BMG vom 28.10. 2019 gab es noch dem Hinweis: „Mehr als die Hälfte der Krankenkassen verfügt derzeit über mehr als eine Monatsausgabe Betriebsmittel und Rücklagen. Solange sie diese Quote überschreiten, dürfen sie ihre Zusatzbeiträge nicht anheben. Einige Kassen, deren Finanzreserven deutlich über eine Grenze von einer Monatsausgabe hinausgehen, müssen diese ab 2020 innerhalb der kommenden drei Jahre schrittweise abbauen.“ Beim BMG war dieses Statement mit der Erwartung von Beitragssatzsenkungen verknüpft. Mit den beiden erwähnten Kassen haben jedoch nur die zwei krassesten Fälle auf ihren Vermögensüberschuss reagiert.

Abbau der Rücklagen bei den Kassen

Sicher ist es richtig, die Rücklagen der Kassen abzubauen bzw. auf ein vernünftiges Maß zu reduzieren. Was dabei als „vernünftig“ gilt, war jedoch schon immer eine Frage der politischen Opportunität. Mit dem VEG hat der Gesetzgeber (in § 260 Abs. 2) die Summe der „nicht für die laufenden Ausgaben benötigten Betriebsmittel zuzüglich der Rücklage“ im Durchschnitt des Haushaltsjahres auf die einfache Monatsausgabe beschränkt (von vorher dem 1,5-fachen). Mit dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (FKG) soll nun rückwirkend zum Jahresanfang 2020 der Druck auf die Kassen verstärkt werden, die Überschüsse abzubauen. Nach Absatz 2a sollen die übersteigenden Mittel „innerhalb der drei folgenden Haushaltsjahre schrittweise mindestens in Höhe eines Drittels des Überschreitungsbetrages pro Jahr durch Absenkung des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes“ vermindert werden. Die zuständige Aufsichtsbehörde soll die Kassen sogar zu einem vollständigen Verzicht auf die Erhebung eines Zusatzbeitrags drängen. Garniert wird die Anweisung mit der Drohung in Absatz 4, dass die nach drei Jahren immer noch nicht abgebauten Mittel an den Gesundheitsfonds abgeführt werden müssten[11]. Um strategischen Haushaltsüberlegungen der Kassen einen Riegel vorzuschieben, hat der Gesetzgeber mit dem MDK-Reformgesetz noch vorgeschrieben, dass die Kassen ihren Zusatzbeitrag nicht anheben dürfen, so lange Rücklagen und Betriebsmittel eine Monatsausgabe überschreiten (§§ 242 und 260). Diese Regelung gilt seit der 2./3. Lesung des Gesetzes im Bundestag.

Abgesehen davon, dass die Höhe der Rücklagen von Minister Spahn im Verhältnis zu seinen Beitragssatz-Senkungswünschen überschätzt worden ist, trägt er nun durch seine kostenträchtigen Gesetze selbst dazu bei, das Problem auf andere Weise zu lösen. Durch die steigenden Ausgaben werden die Rücklagen beschleunigt abgebaut. Absenkungen auf breiter Front finden nicht statt; die vorgesehenen Zwangsmaßnahmen verlieren ihre Bedrohlichkeit; schon die Beitragssatzsenkungen am Beginn des Jahres 2019 haben offensichtlich das „Problem“ weitgehend gelöst.

In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass die Politik an der Entwicklung der Vermögens-Situation in den vergangenen Jahren nicht unschuldig ist. Zugrunde liegt die Einführung des Gesundheitsfonds mit der gesetzlichen Festlegung eines allgemeinen Beitragssatzes mit kassenindividuellen Zusatzbeiträgen. Der Aufbau von Vermögen bei bestimmten Kassen war – aus deren Sicht verständlich – von durchaus berechtigten Befürchtungen vor Kostensteigerungen geprägt. Man wollte um jeden Preis ein Beitragssatz-Jo-jo vermeiden. Hinzu kam eine gewisse „Angststarre“ vor einer RSA-Reform, die dazu führte, dass man diesem Projekt mit einer gut gefüllten Kriegskasse begegnen wollte. Bei anderen Kassen, die finanziell weniger begünstigt waren, wurden die Rücklagen bereits bis an die zulässigen Grenzen abgebaut, um eine Erhöhung der Zusatzbeiträge zu vermeiden. Denn die Kassen, die das schon einmal vorexerziert hatten (wie die DAK und die KKH), haben damit üble Erfahrungen gemacht und mit der Abwanderung von Mitgliedern (mit eher günstigen Versicherungsrisiken) bezahlt. Daraus erklärt sich die relative Ruhe an der Beitragssatzfront in den vergangenen Jahren. Die jedoch zu einer gewissen Polarisierung in der Finanzsituation der Kassen geführt und eine (mit langjährigen Streitereien und div. Hoffnungen und Befürchtungen verbundene) Fixierung auf die RSA-Reform verursacht hat.

Rolle des RSA

Die bisher beschriebenen Entwicklungen sind noch ohne die RSA-Reform gedacht, die ohnehin erst ab 2021 zu wirken beginnt (wenn sie kommt). Für die GKV insgesamt ändert sich dadurch nicht viel, denn der RSA ist innerhalb der GKV ein Nullsummenspiel. Für die einzelnen Kassen könnte sich jedoch die Wettbewerbsposition deutlich verändern. Nach wie vor ist die Hauptkampflinie so, dass die Ortskrankenkassen das sog. „Vollmodell“ mit allen Krankheitsarten befürworten, aber den Regionalfaktor und den Risikopool bekämpfen. Die Entente von Ersatzkassen, BKK und IKK sieht sich dagegen nur in der Lage, die „Kröte“ des Vollmodells zu schlucken, wenn Regionalfaktor und Risikopool kommen. So zeigt sich in Sachen RSA seit der Veröffentlichung des FKG-Entwurfs vor einem Dreivierteljahr eine stabile Blockade der beiden Kassenlager.

Dabei zeigen Modellrechnungen, dass die voraussichtlichen Wirkungen der RSA-Reform die Marktverhältnisse jedenfalls zwischen den Kassenarten nicht grundstürzend verändern werden. Insgesamt würden die AOKen beim FKG merklich verlieren, die BKKs minimal verlieren, aber die IKKs wenig und die Ersatzkassen deutlicher gewinnen. Weitere Berechnungen führen zu einem ernüchternden Fazit: Das FKG bedeute „keine Revolution für den Wettbewerb in der GKV, für Einzelkassen aber eine erhebliche Veränderung. Die untersuchten Reformbestandteile ändern nur wenig an den Marktpositionen der Kassenarten. Das Abschmelzen von Reserven wird kurzfristig den Effekt des GKV FKG deutlich überdecken.“[12] Das wirft natürlich die Frage auf, ob die Ebene der Kassenarten die richtige Betrachtungsebene ist. Immerhin findet der Wettbewerb der Kassen zwischen den einzelnen Kassen statt und nur marginal zwischen den Kassenarten.

Für die Einzelkassen könnte sich die jeweilige Rangposition tatsächlich etwas deutlicher verändern. Schon beim Status quo zeigt sich beim Deckungsbeitrag je Mitglied eine „große Heterogenität innerhalb der Kassenarten“.[13] Das wird sich auch mit der RSA-Reform nicht wesentlich ändern. Minister Spahn hat schon im September 2019 gewarnt, die Kassen sollten sich quantitativ von der Reform nicht allzu viel erhoffen[14].

Sinn des Wettbewerbs

Die Diskussion um die Wirkungen und Einzelheiten der RSA-Reform wirft immer wieder die Frage nach dem Sinn und Zweck des Wettbewerbs auf, den das FKG seinem Namen nach fairer machen soll.

Der RSA ist ja kein Selbstzweck, sondern erhält seine Bedeutung aus dem Kontext: Es geht dabei auch um die Frage, warum es mehr als eine Krankenkasse geben soll. Den Kassen sollen im Wettbewerb „Suchprozesse“ ermöglicht werden in der vertraglichen Gestaltung von Leistungsangeboten und für deren Darbietung gegenüber den Versicherten. Dabei wurde der Leistungsrahmen selbst aber ausdrücklich aus dem Wettbewerb herausgenommen[15]. Um dabei Risikoselektion der Kassen zu vermeiden, gibt es den RSA.

Bedauerlicherweise ist dieser Vertragswettbewerb nie so richtig in die Gänge gekommen und wurde in den vergangenen Jahren sogar wieder weitgehend zurückgenommen. Die Wiedereinführung der Verpflichtung der Kassen zu „gemeinsamen und einheitlichen“ Regelungen im Bereich der Heil- und Hilfsmittel ist nur ein besonders deutliches Indiz.

Das liegt vor allem daran, dass die Politik, d.h. die Politiker aller Parteien, letztlich keine nennenswerten Unterschiede im (vertraglich geregelten) Leistungs- und Versorgungsbereich bei den Kassen wollen. Schon die wenigen Satzungsunterschiede stehen in der Kritik (z.B. manche IgeL-Leistungen, die sich dort finden; auch an die künstlich aufgeregte Debatte um die Homöopathie sei erinnert). In der Satzung gestaltbare Leistungen wie häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen und Reha sollen schnellstmöglich vereinheitlicht und verallgemeinert werden. Auch die Selektivverträge sind verdächtig; es kann gar nicht schnell genug gehen, zu entscheiden, ob sie in die „Regelversorgung“ übernommen werden. – Wettbewerb ohne Unterschiede macht aber (bis auf die Service-Elemente) wenig Sinn.

Vor diesem Hintergrund stellt sich auch die Sinnfrage für den RSA und das FKG (nach seiner Umbenennung). Dabei wird zugleich beklagt, dass sich die Kassen vor allem auf den Preiswettbewerb konzentrierten und den eigentlich angestrebten und politisch gewollten Qualitätswettbewerb vernachlässigen. Schon seit Ulla Schmidt, d.h. seit fast zwei Jahrzehnten, wird diese Klage erhoben.

Geht es um die Qualität oder um den Preis?

Dabei mag der Vorwurf an die Kassen in den ersten Jahren nach dem „Millennium“ noch berechtigt gewesen sein. Große Kreativität im Kassenlager war nicht zu registrieren. Allerdings muss man auch in Rechnung stellen, dass jeder Selektivvertrag von den Leistungserbringern teuer erkauft werden musste, weil die gesetzlichen Vorgaben Selektivverträge faktisch in allen Bereichen als „Add-ons“ konzipiert hatten. In Zeiten knappen Geldes und für beide Seiten weitgehend komfortabler Verhältnisse in den Kollektivverträgen gab es wenig Motivation, den konzeptionellen Aufwand für Selektivverträge zu betreiben und dafür außerdem noch höhere Honorare zu bezahlen. Die Probleme der „Budgetbereinigung“ kamen hinzu.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde zwar 2004 eine „Anschubfinanzierung“ für Verträge zur integrierten Versorgung eingeführt. Die wurde jedoch bereits 2008 wieder zurückgenommen. Seitdem ist der Roll-back bei den wettbewerblichen Instrumenten der Krankenkassen in vollem Gange. Unter den geltenden Rahmenbedingungen (der „Regelversorgung“) haben sich nie genügend (große) Kassen bzw. genügend viele Leistungsanbieter gefunden, die an einer Alternative interessiert waren. Der stationäre Sektor war ohnehin komplett von der Möglichkeit der Selektivverträge ausgeschlossen.

Der einzige „Leuchtturm“ für den selektivvertraglichen Ansatz ist das Hausarztprojekt der baden-württembergischen AOK und der BKK BOSCH. Auch wenn es nach den üblichen Maßstäben schwer zu evaluieren ist[16], zeigt es immerhin, dass im Prinzip sinnvolle Alternativen zum Gesamtvertrag mit der KV möglich sind, jedoch ein enormer Aufwand für die Konzeption, Administration und das Controlling solcher Verträge erforderlich ist. Leider konstatieren die meisten Fachleute, dass dieses Modell nur aufgrund einer besonderen Konstellation in diesem Bundesland zustande kam[17]. Und deshalb kaum übertragbar erscheint.

Auch viele Wissenschaftler, die für die Entwicklung des Kassenwettbewerbs eingetreten waren, zeigen sich inzwischen enttäuscht von den Kassen, die in den vergangenen 20 Jahren wenig für die Versorgungsqualität getan hätten[18]. Daher würden für die Versicherten andere Parameter (jenseits der Kosten) im Wettbewerb keine Rolle spielen. Wenn der Wettbewerb aber nicht zu einer Verbesserung der Versorgung führe, müsse man ernsthaft die Frage stellen, warum man dann noch mehrere Kassen brauche.

Andererseits ist festzustellen, dass die Politik den Kassen wenig Spielraum zur Profilierung in Sachen Qualität gegeben hat. Sie hat im Gegenteil die Fokussierung der Kassen auf den Preiswettbewerb forciert. Insoweit fällt der Vorwurf, die Kassen seien nur auf den Beitragssatz konzentriert, weitgehend an die Politik selbst zurück.

Die „Gesetzgebungsgeschichte“ von § 175 Abs. 4 SGB V zeigt eindrucksvoll, wie die Politik an die „Geiz-ist-geil“-Mentalität der Versicherten appelliert. Da gibt es das sofort wirksame Sonderkündigungsrecht der Versicherten bei einer Erhöhung des Zusatzbeitrags. Verstärkt durch die Verpflichtung der Kassen, spätestens einen Monat vor der Erhöhung „ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben auf das Kündigungsrecht“ und auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes hinzuweisen. Hingewiesen werden muss auch auf die öffentliche Übersicht des GKV-Spitzenverbandes zu allen Zusatzbeitragssätzen nach § 242 Absatz 5. „Überschreitet der neu erhobene Zusatzbeitrag oder der erhöhte Zusatzbeitragssatz den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, so sind die Mitglieder auf die Möglichkeit hinzuweisen, in eine günstigere Krankenkasse zu wechseln.“ (§ 175 Abs. 4 Satz 6, zweiter Halbsatz).

Die Politik wirkt weiter in diese Richtung: Zur weiteren Intensivierung des Wettbewerbs wird im MDK-Reformgesetz der Wechsel der Krankenkasse erleichtert. Die Mitglieder sollen in Zukunft bereits nach Ablauf einer Zugehörigkeit von 12 Monaten ihre Kasse kündigen können (bisher 18 Monate). Die tiefer greifende Änderung ist aber, dass der einzige notwendige Schritt des Versicherten zum Kassenwechsel noch darin bestehen soll, sich bei einer neuen Krankenkasse anzumelden. Die Abmeldung bei der alten Krankenkasse wird Aufgabe der aufnehmenden neuen. Auch der Nachweis über die neue Krankenversicherung soll automatisiert via Download abgewickelt werden. Selbst die von Spahn im Referentenentwurf des FKG angestrebte Öffnung der AOKen war letztlich auf die Förderung des Beitragssatz-Wettbewerbs ausgerichtet.

Versicherte haben keinen Anreiz, sich um Leistungsunterschiede der Krankenkassen zu kümmern, so lange sie jederzeit und ohne Schwellen zu einer Kasse wechseln können, die gerade die besonderen Leistungen (z.B. nach ihrer Satzung) anbietet, die sie wünschen. Auf diese Weise ist sichergestellt, dass die Unterschiede zwischen den Kassen nicht wirklich relevant werden, die Kassen in die Entwicklung unterschiedlicher Profile bestenfalls im Marketingbereich investieren und die Versicherten sich gegenüber den Leistungsfragen ignorant verhalten. Für einen sinnvollen Wettbewerb bräuchte es dagegen längere Bindungsfristen bzw. relativ hohe Wechselkosten. Nur dann müssten sich die Versicherten ernsthaft mit dem Leistungsprofil der Kassen auseinandersetzen. Die Politiker aller Parteien gefallen sich jedoch darin, den Versicherten alle Vorteile zu bieten, ohne Aufwand oder Kosten. Dass auf diese Weise auch die Selbstverwaltung im Sinne der Gestaltung der Leistungsangebote ihren Sinn verliert, sei als Nebeneffekt nur am Rande vermerkt.

Resümee

Ein eigentümlicher Kontrast: Von der angestrebten Substanz des Wettbewerbs, dem der RSA dienen soll, ist nicht mehr viel zu sehen. Auf der anderen Seite ringen die Kassen mit aller Kraft um die Details der RSA-Reform, weil es um die eigene Bestandserhaltung geht. Jede Institution kämpft verständlicherweise um ihr Überleben; der Kassenwettbewerb erweist sich jedoch inzwischen als weitgehend entleert. Die Vielfalt der Kassen dient nur noch dazu, den Versicherten gewisse Wahlmöglichkeiten zu sichern. Reicht ein solcher Service-Wettbewerb aus, um die selbständige Existenz von 105 gesetzlichen Krankenkassen und eines hochkomplexen RSA zu legitimieren? Für die Suche nach Leistungs- und Vertrags-Verbesserungen hat die Politik jedenfalls mit dem Innovationsfonds längst auf andere „Suchprozesse“ gesetzt. Die Verstaatlichung der gematik und der Medizinischen Dienste[19] weist die Richtung. Eine entsprechende Entwicklung für die Krankenkassen (und ihren Verband) ist wohl nur noch eine Frage der Zeit.

[1] Davon konnte schon Minister Gröhe profitieren. So gab es seit rund zehn Jahren auch kein Kostendämpfungsgesetz mehr. Die Versicherten wurden weder mit Leistungseinschränkungen noch mit Zuzahlungen belastet. Auf der anderen Seite wurden die Budget-Restriktionen bei den Leistungsanbietern gelockert (insbesondere bei den Ärzten z.B. durch das TSVG) bzw. zum Teil sogar ganz aufgehoben (z.B. für die Physiotherapie).

[2] Richard Ochmann/Martin Albrecht (IGES-Institut): Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung“, Studie im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung, Gütersloh 2019.

[3] Pressemitteilung der TK vom 20.12.2019

[4] Wirtschaftswoche von 3.1.2020

[5] Pressemitteilung des BMG Nr. 46 vom 6. Dezember 2019

[6] Vgl. dazu Ochmann/Albrecht

[7] Pressemitteilung des BVA vom 11.10.2019

[8] FAZ vom 23.1.2019, Seite 21

[9] https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_921024.jsp

[10] Datengrundlage ist die Pflichtveröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse der Krankenkassen nach § 305 b SGB V. Die letzte Veröffentlichung erfolgte im November 2019 für das Jahr 2018. Siehe auch https://www.krankenkassen.de/krankenkassen-vergleich/statistik/finanzen/monatsausgaben/

[11] Diese Regelung soll nach dem Regierungsentwurf des GKV-FKG rückwirkend mit der Kabinettsentscheidung in Kraft treten.

[12] Danny Wende (WIG2-Institut): „Regionaler Wettbewerb unter dem GKV-FKG“ beim 8. Morbi RSA-Symposium des EsFoMed-Instituts am 10. Dezember 2019 in Essen.

[13] Sylvia Demme (BVA): „Entwicklungsperspektiven aus Sicht des BVA“ beim 8. Morbi RSA-Symposium des EsFoMed-Instituts am 10. Dezember 2019 in Essen.

[14] Z.B. bei der außerordentlichen Mitgliederversammlung des GKV-SV am 26.9.2019.

[15] Dieses Konzept des Wettbewerbs wurde schon früh ausformuliert. Vgl. Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen: „Solidarische Wettbewerbsordnung als Grundlage für eine zukunftsorientierte gesetzliche Krankenversicherung“, Bonn 1994

[16] Wegen der vielfältigen (Selbst-)Selektionseffekte ist es nicht möglich, eine sachgerechte Vergleichsgruppe zu bilden.

[17] Ein starker MEDI-Verbund konnte das Projekt gegen die Beharrungskräfte der Landes-KV durchsetzen (zusammen mit einer sehr engagierten AOK).

[18] Z.B. Prof. Jürgen Wasem bei dem erwähnten EsFoMed-Symposium.

[19] Sie werden mit dem MDK-Reformgesetz faktisch zu nachgeordneten Behörden der Länderministerien (bzw. im Falle des MD Bund des BMG) gemacht.