Prof. Dr. Nils C. Bandelow

Johanna Hornung

Gesundheitsminister Spahn verfolgt eine Strategie der zunehmenden Verstaatlichung von Kompetenzen im BMG, aktuell durch seine polarisierenden Änderungsanträge zum TSVG bzw. EDIR. Dies ähnelt stark den Entwicklungen des französischen Etatismus, das noch 2000 als bestes Gesundheitssystem gekürt wurde – und danach mit Finanz- und Qualitätsproblemen abstürzte. Ist Deutschland dabei, diesem Weg zu folgen? Wann lässt sich mehr Staat im Gesundheitswesen wissenschaftlich rechtfertigen und wann sind Selbstverwaltung und Wettbewerb effizienter?

Aktuelle Entwicklungen der Hierarchisierung im deutschen Gesundheitswesen

Die für das deutsche Gesundheitswesen zentralen Strukturen der Selbstverwaltung, die Entscheidungen durch Verhandlung meist zwischen Vertretern von Kostenträgern und Leistungserbringern trifft (Bandelow 2009), werden aktuell zunehmend von Gesundheitsminister Spahn attackiert. Teilweise findet sich breite Unterstützung auch von anderen Akteuren, wie bei der Kritik am Versagen der Selbstverwaltung im Bereich der Digitalisierung – hier vor allem an der mangelhaften Umsetzung der Vorgaben durch die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte (gematik) (Ex and Amelung 2018). Mehr Konfliktpotenzial erwuchs aus der Auseinandersetzung um zu langwierige Entscheidungsprozesse bei der evidenzbasierten Bewertung neuer Therapiealternativen. Dieser Kompetenzstreit gipfelte Anfang 2019 in einer öffentlichen Auseinandersetzung um die Erstattung von Leistungen zur Behandlung von Lipödemen durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) (Bertelsmann 2017).

Nahezu jede Reform der letzten Monate spiegelt die unter Spahn verfolgte Hierarchisierungsstrategie (Paquet 2019). Das GKV-VEG zielte primär auf die Entlastung der Versicherten der GKV, enthält jedoch auch eine staatliche Regulierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenkassen. Da ab 2020 überschüssige Einnahmen in den jeweils folgenden drei Jahren abgebaut werden müssen, ist es den Krankenkassen ab diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich, Beitragseinnahmen anzusparen. Auch bei zu hohen kassenindividuellen Finanzreserven verbietet das Gesetz bereits jetzt ein Anheben des Zusatzbeitrags, der von den Krankenkassen eigenständig festgesetzt wird. Das BMG greift damit in die Finanzverwaltungsstrukturen der klassischen Selbstverwaltung der Krankenkassen ein – ähnlich wie auch das PpSG, das vorschreibt, dass jede zusätzliche Pflegestelle im Krankenhaus von der GKV finanziert wird und die Pflegepersonalkosten von den Fallpauschalen abgekoppelt werden. Im Zuge der jüngsten Pharmaskandale, u. a. um Lunapharm in Brandenburg, werden außerdem verschärfte Regulierungen im Bereich der Sicherheit der Arzneimittelversorgung (GSAV) vom Bund gefordert. Mit Änderungsanträgen zum TSVG versucht Spahn, immer wieder auch im Bereich der Leistungserbringer, staatliche Vorgaben zu verschärfen. Neben den erhöhten Mindestsprechstundenzeiten für niedergelassene Ärzte ist eine Forderung, dass das BMG Teilgesellschafter der gematik werden und mit 51 % zugleich die Mehrheit der Anteile erhalten soll. Weitere hierarchische Steuerungskapazität wird laut aktuellem Gesetzentwurf im Bereich des Leistungskatalogs der GKV gewährt (Paquet and Rüsenberg 2019).

Vorbild Frankreich? Spahns Strategie im internationalen Kontext

Für Erfahrungen hinsichtlich einer stark hierarchischen Organisation des Gesundheitswesens lohnt sich ein Blick nach Frankreich. Im Jahr 2000 wurde Frankreich von der WHO als bestes Gesundheitssystem der Welt gekürt. In der deutschen Debatte ist Frankreich als Vorbild jedoch umstritten. Dies liegt an den häufigen Defiziten, den negativen Auswirkungen der Einführung von Fallpauschalen, die zu einem drastischen Anstieg der definierten Diagnosegruppen und Selektionsstrategien von privaten vs. öffentlichen Krankenhäusern führten (Busse et al. 2013) und an den hohen durch die Versicherten zu leistenden Zuzahlungen und der eingeschränkten Hausarztwahl (Beske et al. 2005). Trotz dieser Kritik zeigt die Spahnsche Reformpolitik Tendenzen, die zu einer Annäherung der deutschen gesundheitspolitischen Governance an den französischen Etatismus führen. Aber was heißt das genau?

Ähnlich wie aktuell in Deutschland hat auch im französischen Gesundheitswesen der Zentralstaat schrittweise seinen Einfluss ausgebaut (Tabuteau 2010). Der vielleicht größte Machtgewinn für das französische Gesundheitsministerium resultierte daraus, dass seit Mitte der 1990 Jahre ein jährlicher Finanzhaushalt der Sozialversicherung von der Regierung vorbereitet und vom (in Frankreich schwachen) Parlament verabschiedet wird (Genieys and Smyrl 2008). Das Haushaltsgesetz, das die Finanzierung der Sozialversicherung für das kommende Jahr festschreibt und auch über das jährliche Ausgabenziel der Krankenversicherung „Objective Nationale des Dépenses d’Assurance Maladie“ (ONDAM) entscheidet, wird seitdem jeweils zum Ende des Jahres für das Folgejahr verabschiedet. Der letzte große Machtgewinn des Staates erfolgte in Frankreich vor zehn Jahren mit dem „Gesetz über Krankenhäuser, Patienten, Gesundheit und Territorien“. Damit führte Frankreich regionale Gesundheitsagenturen (Agences Régionales de Santé) ein, und löste die bisherige Vielfalt an Organisationen zugunsten neuer Einheiten unter der Aufsicht des Zentralstaats auf (Rapegno and Marais 2015).

Der Eingriff in die Finanzverwaltung der GKV unter Spahn weist Parallelen mit dem französischen Modell auf, wobei die Ausgangslage in Frankreich eine andere war. Vor allem gab es jenseits des Rheins nie eine vergleichbar starke korporatistische Selbstverwaltung. Die Unterschiede zwischen dem traditionell staatszentrierten französischen und dem traditionell selbstverwalteten deutschen System wurden bisher auch nicht überwunden. Neben der in beiden Ländern zu beobachtenden Verstaatlichung von Kompetenzen (auf unterschiedlichen Niveaus) gibt es jeweils auch eine Zentralisierungstendenz.

Während der Haushalt der Sozialversicherung in Frankreich im Parlament entschieden wird, liegen die Finanzen der deutschen GKV in der Hand des G-BA. Eine Umstrukturierung zu mehr staatlicher Aufsicht zeigt sich wie in Frankreich auch in Deutschland etwa durch die Forderung nach einer Fachaufsicht entgegen einer Rechtsaufsicht u.a. bei Schiedsverfahren. Dies sind nur Beispiele für eine fortschreitende Konvergenz der deutschen und französischen Steuerungsmodi, die bereits vor einigen Jahren festgestellt wurde (Hassenteufel 2011). Dabei benötigen sowohl Deutschland als auch Frankreich vertiefte systematische Erkenntnisse über die Auswirkungen bestimmter Governance-Formen in unterschiedlichen Kontexten, um sie für geplante Strukturreformen zu berücksichtigen. Darüber hinaus können gleichermaßen positive und negative internationale Erfahrungen auch im Bereich von Governance für das deutsche Gesundheitswesen nutzbar gemacht werden.

Wie sind diese Entwicklungen zu bewerten?

Anders als in der Medizin hat sich das Konzept der Evidenzbasierung bei der Entscheidung über Governance-Strukturen also noch nicht durchgesetzt. Dies liegt unter anderem daran, dass die wissenschaftlichen Empfehlungen teilweise widersprüchlich und kompliziert sind (Saretzki 2018). Trotzdem findet sich zu recht vermehrt die Forderung danach, auch bei Governance-Strukturen wissenschaftliche Evidenz zumindest zur Kenntnis zu nehmen. In der Fachsprache heißt das „evidenz-informierte Governance“ (Cairney and Oliver 2017). Bei der Bewertung der Effizienz von staatlichen Eingriffen, starker Selbstverwaltung oder wettbewerblicher Governance stellt die Institutionenökonomie einen ersten begrifflichen Rahmen bereit (Williamson 1973). Viele Thesen zur relativen Überlegenheit einzelner Governanceformen lassen sich zwar nur schwer auf das Gesundheitswesen übertragen, da der Sektor grundlegende Besonderheiten aufweist. Vor allem der Hinweis auf das Zusammenspiel zwischen der Form der Entscheidungsfindung und den zu erwartenden Problemen bei der Umsetzung hilft aber bei der systematischen Einordnung der aktuellen Konflikte. Dabei geht es nicht nur um Effizienz, wie sie die Institutionenökonomie in den Blick nimmt. Die politikwissenschaftliche Implementationsforschung (Pressman and Wildavsky 1973; Mayntz 1983) zeigt die Bedeutung unterschiedlicher – aber nicht unabhängiger – Interessenkonstellationen bei der Formulierung und Umsetzung von Entscheidungen.

Außerdem wissen wir aus vielen politikwissenschaftlichen Studien, dass nicht die vorherrschende Governanceform alleine, sondern vor allem das abgestimmte Zusammenspiel zwischen Hierarchie, Verhandlung und Markt zu optimalen Ergebnissen führen (Scharpf 1997). Was heißt das ganz konkret? Wer mehr Wettbewerb will, braucht in bestimmten Bereichen auch mehr Hierarchie. Wettbewerb setzt erstens klare Rahmenbedingungen voraus, die nur ein hierarchischer Staat bieten kann – hier ist die deutsche Konsensdemokratie deutlich im Nachteil etwa gegenüber Ländern wie Dänemark. Zweitens benötigt Wettbewerb handlungsfähige, also hierarchisch strukturierte Handlungssubjekte. Konkret heißt das zum Beispiel, dass selbstverwaltete Kassen oder KVen ebenso wenig wie Dachverbände ideal sind, um klare Strategien in Konkurrenz zueinander zu entwickeln. Während Wettbewerb und Hierarchie teilweise zusammengehören, hat Selbstverwaltung eine spezifischere Funktion: Die umfassende Beteiligung von Betroffenen an der Entscheidungsfindung führt zu langwierigen Verhandlungen, also hohen ex-ante Kosten. Die Umsetzung ist aber leichter, wenn alle Betroffenen schon vorher zugestimmt haben. Selbstverwaltung zielt damit auf eine Reduktion der ex-post Kosten.

Wo ist nun aber der Staat gefragt, wo ist Wettbewerb möglich und wieviel Selbstverwaltung ist ideal? Zunächst sind für die Beantwortung klare Kriterien festzulegen: Eindeutigkeit der Entscheidung, Geschwindigkeit der Entscheidungsfindung, vollständige und schnelle Umsetzung, inhaltliche Qualität der Entscheidung. Das Qualitätskriterium verlangt bei der Entscheidung über komplexe Methoden unverzichtbar die Berücksichtigung von Sachverstand – entweder bei der Entscheidungsfindung, oder bei der Umsetzung. Die Idee von Jens Spahn, die Selbstverwaltung durch ministerielle Vorwegnahme zu entmachten, kann bei der Umsetzung schnell zum Bumerang werden: Verzichtet er auch hier auf die Beteiligung des organisierten Sachverstands, kann dies bei der Umsetzung zum Scheitern führen. Wie komplexe Ziele auch nach der Gesetzgebung noch an der unzureichenden Einbindung der Interessengruppen scheitern können, hat Horst Seehofer schon 1995 beim ersten Versuch der Einführung einer Positivliste eindrucksvoll erlebt – und Andrea Fischer erlitt nach der GKV-Gesundheitsreform 2000 das gleiche Schicksal. Während die Einbindung der interessengeleiteten Expertise aus der Selbstverwaltung bei komplexen medizinischen Themen effizient ist, fehlt denselben Akteuren die inhaltliche Legitimation bei anderen Fragen, etwa bei der elektronischen Gesundheitskarte. Hier kann eine Kombination von Hierarchie und Wettbewerb effizienter sein als die gesundheitliche Selbstverwaltung, da die Expertise von anderen Akteuren schneller bereitgestellt werden kann und es möglich ist, im Rahmen hierarchisch vorgegebener Regeln konkurrierende Modelle zu erproben.

Die genannten Beispiele skizzieren hier nur die möglichen Entscheidungspfade, die kontinuierlich durch empirisch gesichertes Wissen gestützt werden müssen. Ständige Evaluation zu den Auswirkungen etwa einer Veränderung des Verhältnisses zwischen G-BA und BMG ist ebenso unverzichtbar wie die systematische Auswertung von Erfahrungen anderer Länder (etwa Frankreich), wenn man in dieser wichtigen Frage nicht allein auf Machtpolitik und anekdotische Evidenz vertrauen will. Das deutsche Gesundheitswesen braucht also eine evidenz-informierte Governance ähnlich dringend wie die erfolgreich implementierte evidenz-basierte Medizin.

Bandelow, N. C. (2009). Divergente Stärkung staatlicher Steuerung von Krankenversicherungssystemen: Deutschland und Frankreich im Vergleich. In B. Rehder (Ed.), Interessenvermittlung in Politikfeldern (pp. 175–190). Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.

Bertelsmann, H. (2017). Für mehr Transparenz in der gesundheitspolitischen Entscheidungsfindung. In T. Hagemann (Ed.), Gestaltung des Sozial- und Gesundheitswesens im Zeitalter von Digitalisierung und technischer Assistenz (1 ed., pp. 265-278). Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG.

Beske, F., Drabinski, T., & Golbach, U. (2005). Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich – Eine Analyse von 14 Ländern –

Band I: Struktur, Finanzierung und Gesundheitsleistungen. Kiel: Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung.

Busse, R., Geissler, A., Aaviksoo, A., Cots, F., Häkkinen, U., Kobel, C., et al. (2013). Diagnosis Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency, and Quality in Hospitals? BMJ : British Medical Journal, 346, f3197, doi:10.1136/bmj.f3197.

Cairney, P., & Oliver, K. (2017). Evidence-based Policymaking is not like Evidence-based Medicine, So How Far Should You Go to Bridge the Divide Between Evidence and Policy? Health Research Policy and Systems, 15(35), 1-11.

Ex, P., & Amelung, V. E. (2018). Auf und Ab: Der politische Wille zur Stärkung der Digitalisierung im Gesundheitswesen. G&S Gesundheits- und Sozialpolitik, 72(2), 26-30, doi:10.5771/1611-5821-2018-2-26.

Genieys, W., & Smyrl, M. (2008). Inside the Autonomous State: Programmatic Elites in the Reform of French Health Policy. Governance, 21(1), 75-93, doi:10.1111/j.1468-0491.2007.00386.x.

Hassenteufel, P. (2011). Les Transformations du Mode de Gouvernement de l’Assurance Maladie: Une Comparaison France/Allemagne. La Revue de l’Ires, 70(3), 3-32, doi:10.3917/rdli.070.0003.

Mayntz, R. (1983). Implementation politischer Programme II Ansätze zur Theoriebildung. Opladen: Westdeutscher Verlag.

Paquet, R. (2019). Gesundheitspolitik auf dem Weg in die „höfische Gesellschaft“? Observer Gesundheit https://observer-gesundheit.de/gesundheitspolitik-auf-dem-weg-die-hoefische-gesellschaft/.

Paquet, R., & Rüsenberg, R. (2019). Omnibus TSVG – wer sitzt drin und wohin geht die Reise? Observer Gesundheit https://observer-gesundheit.de/omnibus-tsvg-wer-sitzt-drin-und-wohin-geht-die-reise/.

Pressman, J. L., & Wildavsky, A. B. (1973). Implementation How Great Expectations in Washington are Dashed in Oakland; or, Why It’s Amazing that Federal Programs Work At All (Oakland project series). Berkeley – Calif.: University of California Press.

Rapegno, N., & Marais, M.-C. (2015). La Loi HPST, l’Aboutissement d’un Processurs de Planification Médico-Sociale? In T. Alam, & M. Gurruchaga (Eds.), Collectivités, Territoires et Santé: Regards Croisés sur les Frontières de la Santé. Paris: L’Harmattan.

Saretzki, T. (2018). Evidence-based policy-making? Die Bedeutung wissenschaftlicher Erkenntnisse in politischen Prozessen. IQWiG-Herbst-Symposium, 24 November 2018.

Scharpf, F. W. (1997). Games Real Actors Play: Actor-Centered Institutionalism in Policy Research (Theoretical lenses on public policy). Boulder, Colo.: Westview Press.

Tabuteau, D. (2010). Loi “Hôpital, Patients, Santé et Territoires“ (HPST): des Interrogations Pour Demain! Santé Publique, 22(1), 78-90, doi:10.3917/spub.101.0078.

Williamson, O. E. (1973). Organizational Forms and Internal Efficiency: Markets and Hierarchies – Some Elementary Considerations. American Economic Review, 63(2), 316-325.

Prof. Dr. Nils C. Bandelow

Professor für Politikwissenschaft und Leiter des Chair of Comparative Politics and Public Policy, Institut für Sozialwissenschaften, TU Braunschweig

Johanna Hornung

M.Res., Chair of Comparative Politics and Public Policy, TU Braunschweig