Omnibus TSVG – wer sitzt drin und wohin geht die Reise?

Dr. Robert Paquet, Robin Rüsenberg

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) geht in die heiße Phase: Am 13. Februar 2019 führt der Gesundheitsausschuss des Bundestags die bereits zweite öffentliche Anhörung durch. Die Aufregung in der (Fach-) Öffentlichkeit – etwa um Mindestsprechstunden – sollte dabei nicht den Blick verstellen, dass das Gesetzeswerk eben nicht „nur“ Fragen des „Terminservice“ anpackt, sondern auch etliche weitere versorgungsrelevante Aspekte – und das nicht nur im Kleingedruckten. Angesichts eines emsig neue Initiativen vorbringenden Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) hat sich das TSVG längst zu dem Versorgungsgesetz dieser Legislaturperiode (so der Minister selbst) gemausert.

Dem Motto „Fördern und Fordern“ (Politische Analyse Paquet/Rüsenberg 2018 im Observer Gesundheit) folgend, greift das Gesetz relativ rigoros in das Vertragsrecht der Kassen und der Ärzte ein, macht strikte Vorgaben für die Selbstverwaltung, verspricht zugleich aber auch „frisches Geld“ für die vertragsärztliche Versorgung. Insgesamt verfolgt das TSVG konsequent die Linie, das ambulante Versorgungssystem an den Bedürfnissen der Patienten auszurichten. Als klassischer Omnibus regelt das Gesetz darüber hinaus zahlreiche weitere Bereiche, in der Digitalisierung des Gesundheitswesens, im Leistungskatalog der GKV, im Schiedswesen, etc. Wer sind die wichtigsten Passagiere im Omnibus – und wohin lenkt die Spahnsche Gesundheitspolitik diesen?

 

1. Sitzreihe: Dauerbrenner Digitalisierung

In Sachen Digitalisierung des Gesundheitswesens hinkt, so der allgemeine Befund, Deutschland hinterher (z. B. Bertelsmann Stiftung 2018). Der Minister hat sich das Thema auf die Fahnen geschrieben und betont seitdem seinen Anspruch, „Digitalisierung zu gestalten und nicht zu erleiden“. Die entsprechenden Stichpunkte sind b) digitale Gesundheitsanwendungen (Apps) und c) Big Data und Künstliche Intelligenz (KI). Hierfür muss aber zunächst das Fundament stehen, also a) die Telematikinfrastruktur (TI) wie auch die elektronische Gesundheitsakte (ePA). Mit dem TSVG erscheint nun allmählich die Vollendung der TI für das deutsche Gesundheitswesen am Horizont. Deren Funktionsfähigkeit war stets als Voraussetzung für die konkreten Anwendungen betrachtet worden, die dann einen sichtbaren Nutzen für die Patienten bringen sollen. Dass der Minister kein Fan der gematik ist, war bekannt (z. B. Spahn 2019) – der Änderungsantrag 27a vom 29. Januar 2019 ist dennoch ein Paukenschlag, der die Reaktionen zwischen „endlich passiert etwas!“ und „was macht ihr da?“ schwanken lässt: Das BMG zieht nicht nur künftig in die gematik-Gesellschaftsstruktur ein – es sichert sich zugleich einen Geschäftsanteil von 51 % und nimmt damit das Steuerrad in die Hand, da künftig in der Regel die einfache Mehrheit zur Entscheidungsfindung ausreicht. Nun hatte einerseits der Bundesrechnungshof (BRH 2019) Mitte Januar 2019 erst einen vernichtenden Bericht zur eGK/TI dem Bundestag übersandt und darin zumindest teilweise eine optimale Vorlage für den ÄA 27a (und auch ÄA 27b, s. u.) geliefert: „Richtungsweisende Entscheidungen“ sollten vom BMG selbst oder „einer von ihm beeinflussbaren Organisation im Sinne eines Top-Down-Ansatzes getroffen werden können“. Andererseits bleibt zu konstatieren, dass ja das BMG schon in den 2000er Jahren (Ersatzvornahme, Moratorium) stark engagiert war und, wie das BMG selbst argumentiert, in jüngster Zeit der Grund für Verzögerungen nicht die gematik, sondern die Industrie gewesen sei. Zweifellos wird der Wegfall der Zwei-Drittel-Mehrheit bei der Entscheidungsfindung künftig helfen.

Die zwei zentralen Punkte im Gesetzesentwurf kommen hingegen nicht in Form eines Paukenschlages daher: Die Versicherten haben ab 2021 Anspruch auf eine elektronische Patientenakte mit Online-Direktzugang. Ebenfalls ab 2021 soll die AU-Bescheinigung elektronisch möglich werden.

In § 291a werden das bisherige „Patientenfach“ und die elektronische Patientenakte zusammengeführt. Nach Absatz 5 soll der Versicherte auch selbst auf diese Daten zugreifen können. Nach Abs. 5c sind die Kassen verpflichtet, ihren Versicherten bis spätestens 2021 die elektronische Patientenakte zur Verfügung zu stellen (falls nicht, so Änderungsantrag 27b, drohen schmerzhafte Kürzungen bei den Verwaltungsausgaben von bis zu 7,5%). Wie das Verfahren genau aussehen soll, muss noch entwickelt werden. Jedenfalls sollen die Versicherten über die datenschutzrechtlichen Risiken aufgeklärt werden. In § 295 wird die elektronische Übermittlung der AU-Bescheinigung von Ärzten an die Krankenkassen vorbereitet. Es bleibt jedoch nicht bei diesen beiden Fortschritten. In § 67 Abs.1 („Elektronische Kommunikation“) – ein bisher ziemlich belangloser Programmsatz – werden nun auch die Versicherten in diese Kommunikation einbezogen. Die konkrete Umsetzung wird noch viel Arbeit machen, aber die Richtung der Regelung stimmt.

Auch in anderen Bereichen wird konsequent auf elektronische Kommunikation umgestellt. Sie soll zumindest ermöglicht werden. So ist z. B. in § 73b Abs. 3 neu, dass die Teilnahmeerklärungen für die HzV nun „schriftlich oder elektronisch“ erfolgen können sollen. Schließlich wird nach § 291 (ÄA Nr. 17) die elektronische Gesundheitskarte ab 1. Dezember 2019 mit einer kontaktlosen Schnittstelle (NFC) ausgestattet. Damit können die Versicherten in Zukunft die elektronische Gesundheitskarte mit einem mobilen Endgerät benutzen, ohne ein zusätzliches Kartenlesegerät verwenden zu müssen. Somit wird es dem Versicherten ermöglicht, auf medizinische Daten der elektronischen Patientenakte, die mittels der elektronischen Gesundheitskarte gespeichert sind, zuzugreifen und sich gegenüber anderen TI-Beteiligten zu authentifizieren.

Insgesamt ist diese Entwicklung positiv. Dabei werden die konkreten Regelungen zu den diversen Anwendungen (Medikationsplan, ePA, digitales Rezept etc.) sicher noch die eine oder andere Nachjustierung erfahren, wenn die TI erst einmal ans Laufen gekommen ist. Das wird die Entwicklung aber nicht mehr wesentlich aufhalten. Problematisch sind dagegen zwei Aspekte:

  • Die vielfältigen Möglichkeiten, die Digitalisierung und die elektronische Patientenakte zur Verbesserung von Diagnostik und Therapie zu nutzen, werden im TSVG zu wenig beachtet und treten in der öffentlichen Diskussion z. T. hinter weniger wichtigen Aspekten zurück (z. B. der Eingabe selbsterhobener Daten der Versicherten, der Löschung bestimmter Daten durch den Versicherten, etc.). Nur mit der genannten Perspektive kann die Patientenakte aber ihr eigentliches Nutzenversprechen einlösen, die medizinische Behandlungsqualität zu verbessern. Die bisherigen Vereinbarungen zwischen KBV, gematik und GKV-Spitzenverband etc. reichen dazu nicht aus (Letter of Intent zu den „Anforderungen für einen ePA-Standard“ von Oktober 2018). Ohne die Datenschutzinteressen der Versicherten zu beeinträchtigen, wäre es daher nützlich, zur Stärkung/Flankierung der ePA ein Instrument auszubauen (patient record), das den Behandlungsprozess nachhaltig unterstützt. Dabei sollte auch – mit Zustimmung der Versicherten – die direkte Kommunikation zwischen den beteiligten Ärzten (und den Kliniken) gefördert werden (vgl. Hausärzteverband 2019).
  • Der Weg der elektronischen AU-Bescheinigung wird im TSVG nur vom ausstellenden Arzt zum Versicherten beschrieben (vgl. TK 2018). Die eigentlich für die Legitimation erforderliche Stelle, nämlich der Arbeitgeber wird elektronisch nicht erreicht. Hierzu kann der Patient (oder sein Arzt) die Bescheinigung nur ausdrucken und ganz herkömmlich analog an seinen Arbeitgeber, schicken oder faxen. Dabei bestehen mindestens zwischen den Krankenkassen und den Arbeitgebern etablierte Wege der elektronischen Kommunikation (allein schon wegen der sozialversicherungsrechtlichen Meldungen und der Informationen zum Beitragseinzug). Es liegt nahe, diese auch für die Übermittlung der AU-Bescheinigung zu nutzen.

 

2. Sitzreihe: Aufreger psychotherapeutische Versorgung

Große Aufregung hat ein erst zum Kabinettsentwurf vom 26. September 2018 eingestiegener Fahrgast gemacht – der Minister sah sich schließlich genötigt, mit den betroffenen Verbänden am 17. Januar 2019 in die Diskussion zu gehen, wie auch im Petitionssauschuss des Bundestags Flagge zu zeigen.

Dabei hatte der Kabinettsentwurf § 92 Abs. 6a „nur“ um folgenden Satz ergänzt: „Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien Regelungen für eine gestufte und gesteuerte Versorgung für die psychotherapeutische Behandlung einschließlich der Anforderungen an die Qualifikation der für die Behandlungssteuerung verantwortlichen Vertragsärzte und psychologischen Psychotherapeuten.“ Diese Regelung hat von Anfang an den heftigsten Protest der Psychotherapeuten, die eine Rückkehr zum Delegationsprinzip fürchteten, aber auch betroffener Patienten und ihrer Verbände ausgelöst. Auch die SPD ging auf die Barrikaden.

Die Begründung im Gesetzentwurf klingt zunächst harmlos: „Flankierung der … Maßnahmen dieses Gesetzes zur Gewährleistung kürzerer und vor allem bedarfsgerechter Wartezeiten, und damit auch der Verbesserung des Krankheitsverlaufs sowie der Reduzierung der Folgekosten eines verzögerten oder in anderer Weise unangemessenen Behandlungsbeginns.“ Als problematisch erweist sich jedoch, dass die Regelung von vornherein wichtige Punkte offen lässt: Denn nicht (nur) die Qualifikation der für die „Behandlungssteuerung“ Verantwortlichen ist das Problem (auf das allein die Regelung explizit abhebt) – die Formulierung unterstellt in der Konsequenz ein komplexes („abgestuftes“) Priorisierungs- und Zuweisungsverfahren von Patienten zu bestimmten und nach entsprechenden Kriterien klassifizierten Therapeuten.

Zur nachvollziehbaren Kritik sei stellvertretend die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK, 2019) zitiert: „Im Ergebnis würde die freie Arzt- bzw. Psychotherapeutenwahl der Patienten und der mit der letzten Reform erreichte niederschwellige Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung erheblich eingeschränkt. Patienten wären systematisch gezwungen, sich mit ihrem psychischen Leiden gegenüber mehreren zu offenbaren, ehe sie die erforderliche Behandlung erhalten können. Es ist für psychisch kranke Menschen nicht einfach, sich einem Arzt oder Psychotherapeuten mit ihrem psychischen Leiden anzuvertrauen und sich professionelle Hilfe zu holen. Die Einführung einer zusätzlichen Prüfinstanz schafft für diese Patienten eine zusätzliche Hürde, die eine rechtzeitige Behandlung psychischer Erkrankungen erschwert und damit zur Chronifizierung von psychischen Erkrankungen beiträgt.“

Die zum 1. April 2017 in Kraft getretene Reform der Psychotherapie-Richtlinie habe die Lage deutlich verbessert und gewährleiste bereits heute eine Steuerung auf die jeweils geeignete Versorgungsebene. „Durch die flächendeckende Umsetzung der psychotherapeutischen Sprechstunde konnte die Wartezeit auf ein Erstgespräch beim Psychotherapeuten erheblich verkürzt werden.“ Nach Angaben der BPtK konnte die Wartezeit auf ein Erstgespräch – bei Vermittlung über die Terminservicestellen – um mehr als die Hälfte reduziert werden. „Mit der Akutbehandlung, der Kurzzeit- und Langzeittherapie als Einzel- und Gruppentherapie, aber auch der fachärztlichen Mitbehandlung, der Veranlassung einer medizinischer Rehabilitation oder einer Krankenhausbehandlung besteht bereits eine gestufte Versorgung, in die Patienten auf Basis der Ergebnisse der Sprechstunde entsprechend der Dringlichkeit, Chronizität und Komplexität der Erkrankung und der damit einhergehenden Beeinträchtigungen gesteuert werden“, heißt es weiter bei der BPtK.

Sensationell ist zweifellos die Mobilisierungsfähigkeit der Psychotherapeuten und ihrer Klienten. Eine von Ariadne Sartorius, Beisitzerin im Berufsverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) initiierte Petition fordert die Streichung der betreffenden Passage im TVSG. Dieser Petition haben sich innerhalb weniger Wochen 217.000 Menschen angeschlossen. Die Petition hat damit mühelos die Schwelle überschritten, nach der eine öffentliche Sitzung des Petitionsausschusses dazu stattfinden muss. Minister Spahn, der Kontroversen nicht ausweicht, erschien am 14. Januar 2019 persönlich im Petitionsausschuss – für Bundesminister recht ungewöhnlich –, um sich den Fragen der Ausschussmitglieder zu stellen (vgl. Bundestag 2019). Bei seinem respektablen Auftritt räumte Spahn zwar mögliche Missverständnisse ein und gab sich insgesamt „lernbereit“. So erklärte er etwa, von BMG-Seite sei nie von zusätzlichen „Gutachtern“ die Rede gewesen. Was sollen denn aber die für eine „gestufte Versorgungssteuerung“ Verantwortlichen anderes tun, als gutachterlich eine bestimmte Einstufung bzw. Therapeutenzuweisung zu begründen? Auch im Übrigen kam Spahn nicht nur sprachlich, sondern auch in der Sache immer wieder auf das Erfordernis einer „Steuerung“ im Verfahren zurück. Der Behandlungsbedarf müsse „nach Dringlichkeit geordnet“ werden und so weiter. Es gehe ihm nicht ums Sparen. Aber einfach eine Erhöhung des Angebots ohne Koordination und Steuerung werde auch nicht zu einer besseren Versorgung führen.

Die oben erwähnte „Gesprächsrunde zur Änderung der Psychotherapie-Richtlinie“ am 17. Januar 2019 lässt einen Kompromiss, der Mitte Februar 2019 vorliegen sollte, jedoch schon erahnen: statt „Gutachtern“ eher „Lotsen“, statt G-BA eher Bundesmantelvertragspartner, statt „Steuerung“ eher „Koordination“ – also dann aber auch keine Rückkehr zum Status quo ante. Die inhaltliche Ausgestaltung könnte sich z. B. am Innovationsfondsprojekt „Neurologisch-psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung (NPPV)“ von KV Nordrhein, AOK Rheinland/Hamburg und BKK Landesverband Nordwest orientieren. Ungeachtet dessen zeigt die Kontroverse: So unstrittig die Idee einer verstärkten Steuerung der Versorgung auch ist, jüngst noch beim Sachverständigenrat (SVR-G 2018), um so schwieriger wird – gerade in sensiblen Therapiebereichen – die konkrete Umsetzung: Die liebgewonnene freie Arztwahl bekommt dann zumindest arge Schrammen.

 

3.  Sitzreihe: Ausbau des GKV-Leistungskataloges

Nach den hitzigen Debatten über den Umfang der GKV-Leistungen in den 1990er und 2000er Jahren präsentieren sich die Reformgesetze der 2010er Jahre – auch im Lichte einer günstigen Kassenlage – wieder in anderem Gewand. Und dies gilt auch für das TSVG, welches die Ansprüche der GKV-Versicherten gezielt erweitert und dabei teilweise Einschränkungen der Vergangenheit rückgängig macht:

  • Hohe Wellen schlug der Plan des BMG, sich selbst „in Ausnahmefällen“ (Spahn 2019) zu erlauben, auch unabhängig vom Votum des G-BA den Leistungskatalog zu bestimmen. Aufhänger war die Behandlungsmethode der Liposuktion bei Lipödem. Dies hätte gleich zu einem doppelten Paradigmenwechsel geführt: Zum einen, dass demnach der Verordnungs-, nicht der Gesetzgeber Leistungen eingeführt hätte (zumal ohne Zustimmung des Bundesrates). Zum anderen, dass die Bestimmung der Details (Qualität, Vergütung, etc.) nicht der Selbstverwaltung überlassen, sondern direkt vom BMG geregelt worden wäre. Das leistungsrechtliche Ergebnis der Diskussion: Laut Schreiben des unparteiischen Vorsitzenden des G-BA, Josef Hecken, vom 25. Januar 2019, soll Liposuktion für Patientinnen im Stadium drei ab dem 1. Januar 2020 zunächst befristet bis 2024 zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) verordnet werden können (Hecken 2019). Quasi über Bande des TSVG-Verfahrens wurde somit der Leistungskatalog erweitert. Freilich wäre dies durch den G-BA möglicherweise ohnehin geschehen – nur halt nicht so rasch. Die zugrunde liegende Kostenschätzung geht von 18.000 Betroffenen und 540 Mio. Euro Kosten aus.
  • Zudem führt das TSVG durch einen neuen § 20j SGB V einen Anspruch für Versicherte mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko auf ärztliche Beratung, erforderliche Untersuchungen und Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ein. Die PrEP soll bei den jährlich immer noch über 3.000 Neuinfektionen eine Schutzlücke schließen. Insgesamt fügt sich der PrEP in eine Tradition ein, in der der Gesetzgeber die Frage, ob und in welchem Umfang Prävention eine GKV-Aufgabe ist, direkt und unmittelbar im SGB V klärt (unbenommen davon sind notwendige Detaillierungen durch die Selbstverwaltung, im Falle der PrEP im Bundesmantelvertrag Ärzte). Die Historie des § 20 ff. zeugt davon.
  • Ebenfalls präventiven Charakter hat eine Ergänzungsregelung zur künstlichen Befruchtung: Der neue § 27a Abs. 4 SGB V erweitert den Leistungsanspruchs der künstlichen Befruchtung um die Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe in Fällen, in denen eine Krebserkrankung zu einem Fertilitätsverlust führen könnte. Die Idee geht auf einen Vorstoß der Gesundheitspolitiker der CDU/CSU-Bundestagsfraktion zurück (freilich auch für sonstige Erkrankungen, die die Fertilität bedrohen, vgl. CDU/CSU 2018), parallel hatte sich die FDP des Themas angenommen. Die spätere Wiederverwendung von Keimzellen und Keimgeweben soll sich an den bereits bestehenden gesetzlichen Regelungen für die künstliche Befruchtung orientieren.
  • Allerdings stoppte am 29. Januar die AG Gesundheit der CDU/CSU-Fraktion die in Änderungsanträgen ebenfalls für den § 27a vorgesehene Aufnahme der Präimplantationsdiagnostik (PID) in den Leistungskatalog, für die sich der Minister stark gemacht hatte. Die Fraktion will zunächst besseres Zahlenmaterial durch das BMG erhalten, insofern ist das Vorhaben eher aufgeschoben als aufgehoben – zumal sich auch der Koalitionspartner dafür ausspricht.
  • Relativ geräuschlos räumt das TSVG auch einen Restanten aus dem Koalitionsvertrag von CDU/CSU und SPD ab: Die befundorientierten Festzuschüsse beim Zahnersatz werden von bisher 50 auf 60 % erhöht. Im Zuge dessen erfolgt auch eine Anhebung der Boni, wenn sich der Versicherte während der letzten 5 bzw. 10 Jahre wenigstens einmal im Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen, auf 70 bzw. 75 % sowie eine Anpassung der Härtefallregelungen. Die Festzuschussanpassung hatten die Sozialdemokraten in den Koalitionsverhandlungen 2018 durchgesetzt. In Zeiten einer guten Finanzlage ist das Thema Zahnersatz aber bei weitem nicht mehr so ideologisch aufgeladen wie noch in der Vergangenheit, als es darüber zu heftigen Grabenkämpfen zwischen Rot-Grün und Schwarz-Gelb kam (Bandelow et al. 2018). Interessant wird sein, ob es zu einer Trendwende bei privat zu finanzierenden Leistungen kommt, was auch mit dem Umfang der Regelversorgung zu tun hat.

Ein früher stark parteipolitisch aufgeladenes Thema – Eigenbeteiligungen von Patienten – hat angesichts der ernüchternden Erfahrungen mit der sog. Praxisgebühr und der guten Finanzlage fast komplett an Bedeutung verloren. Eine Steuerung der Inanspruchnahme der Versicherten durch Zuzahlungen bzw. Selbstbeteiligungen sieht folglich auch das TSVG nicht vor. Die relative Bedeutung dieses Steuerungsinstrumentes nimmt also für die GKV weiter ab. Auch bei der anstehenden Reform der Notfallversorgung wird es absehbar keine Renaissance von Eigenbeteiligungen geben.

 

4. Sitzreihe: Unterschätzte Neuregelung der Schiedsverfahren

Bislang kaum beachtet könnten die Neuregelungen der Schiedsverfahren bedeutsam werden. Das gilt insbesondere für die Notfallversorgung (falls dort dreiseitige Vereinbarungen vorgesehen werden) und die Weiterentwicklung der integrierten Versorgung insgesamt (das betrifft alle §§ 115 ff. sowie auch z.B. 137e). Die sorgfältige Überarbeitung der Schiedsvorschriften ist zwar unabhängig von der noch bis Ende 2020 tagenden Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Sektorenübergreifende Versorgung“ zu sehen (bereits im Frühjahr 2017 hatte das BMG ein entsprechendes Forschungsvorhaben in Auftrag gegeben). Gleichwohl ist es nachvollziehbar, schon im Vorfeld dafür zu sorgen, dass potenziell kommende Regelungen auch umgesetzt werden können (und nicht an der Selbstblockade der Selbstverwaltungspartner scheitern).

Ziel ist nach Auskunft des Gesetzentwurfs die sektorenübergreifende Konfliktlösung, deren historisch gewachsene Heterogenität kritisch gesehen wird. Die Konfliktlösungsinstrumente für den dreiseitigen Bereich sollen weiterentwickelt und einem eigenständigen sektorenübergreifenden Schiedsgremium übertragen werden. Im neuen § 89a werden die Regelungen für ein neues „sektorenübergreifendes Schiedsgremium“ vorgesehen und für die Bundes- und Landesebene vereinheitlicht. Es entscheidet mit Zweidrittelmehrheit. Da jede Partei (nur) zwei Mitglieder entsendet und es zwei unparteiische Vorsitzende gibt, kann gegen eine Gruppe nur entschieden werden, wenn zwei Gruppen einig sind und die beiden Unparteiischen überzeugt haben. Die Unparteiischen werden – bei Nicht-Einigung der Parteien – durch die Aufsicht (BMG bzw. Landesministerien) berufen. Das verleihe ihnen mehr Akzeptanz als durch das bisherige Losverfahren, so heißt es in der Begründung (bei den Hebammen bleibt es beim Losverfahren, offenbar eine bewusste Entscheidung). Bei Beschlussunfähigkeit bzw. Nicht-Einigung „setzen die beiden unparteiischen Mitglieder des sektorenübergreifenden Schiedsgremiums den Vertragsinhalt fest“ (Abs. 8 und 9).

In § 89 werden die Regelungen für die bisherigen Schiedsämter analog formuliert. Der Aufbau der Vorschrift ist logischer als bisher; der Inhalt jedoch weitgehend gleichgeblieben. Erkennbar ist die Absicht zur Vereinheitlichung für die KV-Bezirke. Neu ist, dass nach Absatz 10 die Aufsichtsbehörde zur Teilnahme an den Sitzungen berechtigt sein soll. Dementsprechend wird in Artikel 6 die Schiedsamtsverordnung geändert. Bei Lichte besehen sind die Veränderungen nicht spektakulär. So bleibt es bei der Verordnung mit Zustimmung des Bundesrates. Schon mit dem Gesetz soll der Druck erhöht werden, die Entscheidungen des Schiedsamts nicht zu verzögern. Auch dass die Mitglieder zur Stimmabgabe verpflichtet sind (d.h. Enthaltung unzulässig ist), wird jetzt bereits in den §§ 89 und 89a geregelt.

Nach dem Referentenentwurf sollten die beteiligten Organisationen „bei Verfahren mit besonderem Aufwand, Umfang, bei besonderer Bedeutung oder Schwierigkeit des Falls … mit den unparteiischen Mitgliedern auch Honorarvereinbarungen abschließen (können)“. Was angesichts des Aufwandes vieler Verfahren durchaus als gerechtfertigt erscheint. Schließlich wird in § 20 die maximale Gebühr für ein Verfahren mit 1.200 Euro veranschlagt. Auch daran zeigt sich, wie kostengünstig die Schiedsverfahren der Selbstverwaltung eigentlich sind, bei denen es ja oft um zig Millionen Euro Honorare geht, etc. Diese Möglichkeit ist im Regierungsentwurf wieder entfallen. Eigenartig ist nur, dass für die Landesschiedsämter die alte Regelung beibehalten wird, nach der die Landesverbände der AOKen die Geschäftsstelle führen (§ 11).

Angesichts der latenten Konfliktlagen ist nicht erstaunlich, dass nur die DKG die vorgesehenen Änderungen uneingeschränkt positiv bewertet, wird doch ihr Einfluss auf die Besetzung des Vorsitzenden und der unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter erweitert (DKG 2019). Die KBV spricht sich ebenso klar gegen die Neuregelungen aus, namentlich wegen der Stärkung der Rolle der Aufsicht in „Richtung einer Fachaufsicht“ und wegen der (tatsächlich gar nicht neuen) Möglichkeit der Anrufung des Schiedsamtes durch die Aufsicht selbst (KBV 2019). Auch der GKV-Spitzenverband wehrt sich gegen die Stärkung der Aufsicht und will z. B. das Losverfahren beibehalten. Er kritisiert die strikten Fristvorgaben und das Teilnahmerecht der Aufsichten bei den Beratungen, etc (GKV-SV 2019).

Nicht nur akademisch interessant werden Entscheidungen, die unmittelbar vergütungsrelevant sind, wenn also seitens Vertragsärzten und Krankenhäusern ggf. ein gleichgerichtetes Interesse besteht. Die Kostenträger sind dann gezwungen, beide unparteiische Mitglieder von ihrer Position zu überzeugen, um gleichzuziehen (vgl. GKV-SV 2019). Bei einem solchen Patt wären – theoretisch – die Kassen aber dann wieder im Vorteil, da anschließend die Unparteiischen den Vertragsinhalt autonom festlegen dürfen. Und diese wären im gewählten Beispiel von der GKV-Position ja überzeugt.

 

5. Sitzreihe: Strukturelle Weiterentwicklung bei den Heil- und Hilfsmitteln

Im Bereich Heil- und Hilfsmittel ist das TSVG ein klassisches Weiterentwicklungsgesetz – hier des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) aus dem Jahr 2017. Betroffen sind die Verträge der Krankenkassen mit den Heilmittelerbringern und im Bereich der Hilfsmittel.

Der Änderungsantrag 1 sieht vor, einen großen Teil der Heilmittelversorgungsstrukturen neu zu gestalten. Preise und Versorgungsverträge sollen demnach künftig nicht mehr  auf der Landesebene, sondern zentral durch den GKV-Spitzenverband verhandelt werden. Die Koalition schüttet hier das Füllhorn der Krankenkassen für die betreffenden Berufsgruppen aus. Ab 2020 sollen alle maßgeblichen Verträge zentralisiert mit einheitlichen Preisen auf Bundesebene geschlossen werden (§ 124 neu), was als honorarpolitischer Regulierungstrend in jüngster Zeit freilich selten ist. Bis dahin sollen die jeweils höchsten aktuell in einer Region gezahlten Vergütungen bundesweit verallgemeinert werden. Dies ist pikant, da – dem BMG (2018b) zufolge – die meisten Kassen bereits Verträge für das Jahr 2019 mit zweistelligen Steigerungsraten geschlossen haben, was wiederum zu einem hohen Ausgangssockel für den bundesweiten Vertrag nach § 124 führt.

Die Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität wird dauerhaft aufgehoben. Faktisch wird in § 124 (neu) dafür eine Art Selbstkostendeckungsprinzip verbindlich. Auch bei den Verträgen mit Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen (zur Erbringung entsprechender Leistungen) wird den Kassen wettbewerblicher Spielraum genommen. Diese Verträge sollen von den Landesverbänden und den Ersatzkassen auf Landesebene „gemeinsam und einheitlich“ geschlossen werden. Der Inhalt der bisherigen §§ 124 und 125 wird im Wesentlichen vertauscht; der neue § 124a enthält die Übergangsregelung. Der neue § 125a enthält die Regelungen für die „Blankoverordnung“. Das Zulassungsprinzip für Heilmittelerbringer wird durch vertragliche Vereinbarungen der Zulassungsempfehlungen auf Bundesebene gestärkt.

Die Krankenkassen – GKV-Spitzenverband und Kassenverbände auf Bundesebene (2019) in seltener Eintracht – laufen Sturm gegen die Neuregelungen. Die Intention der Politik, den Heilmittelerbringern höhere Vergütungen zukommen zu lassen, wird aber schwerer wirken (vgl. Spahn 2019).

Andere Gefechtslage bei den Hilfsmitteln: Hier waren Klagen über die Qualität und Quantität von Hilfsmittelleistungen, insbesondere bei Inkontinenzhilfen und Stoma-Artikeln, ein ständiger Begleiter – insbesondere die Ausschreibungen standen in der Kritik. Das TSVG schiebt hier relativ robust einen Riegel vor: Der Änderungsantrag 2 (zu den §§ 33, 92, 126, 127, 133, 140f, 284 und 305) vom 29. Januar 2019 sieht die Aufhebung der Möglichkeit zu Hilfsmittel-Ausschreibungen vor. Das BMG zeigt sich enttäuscht über die Kassen. Nicht beachtet worden sei das im HHVG geregelte „Verbot von Ausschreibungen bei Versorgungen mit einem hohen Dienstleistungsanteil und die Vorgabe an die Krankenkassen, bei Hilfsmittelausschreibungen in den Leistungsbeschreibungen und bei den Vergabekriterien qualitative Aspekte angemessen zu berücksichtigen. Zwischenzeitlich hat sich aber gezeigt, dass die praktische Umsetzung des Gesetzes vielfach nicht den Zielen des Gesetzgebers entspricht. Zu dem erhofften Qualitätswettbewerb im Rahmen von Ausschreibungen ist es nicht gekommen.“ Auch Open-House-Verträge werden damit verboten. Außerdem wird klargestellt, dass bei Verträgen mit Beitrittsmöglichkeit von den Krankenkassen zwingend Verhandlungsmöglichkeiten zu eröffnen sind. Öffentliche Zustimmung kam prompt: „Spahn beendet ‚Windel-Skandal‘ “ (Schmidt 2018).

Allerdings hatte das BMG noch letztes Jahr betont, dass Ausschreibungen selbst bei mitgliederstarken Kassen, die häufiger als kleine Kassen Ausschreibungen durchführen, nicht mehr als 10 % ihrer gesamten Aufwendungen für Hilfsmittel ausmachen (BMG 2018a). Dennoch: Beide Regelungskomplexe passen sich in die Generaltendenz jüngster gesundheitspolitischer Regulierung nahtlos ein. Die Unterschiede im Vertragsgeschäft der Kassen werden insgesamt abgeschliffen (anders sieht es beim Wettbewerb der Krankenkassen untereinander aus).

 

6.     Fazit

Das TSVG ist inzwischen inhaltlich weit über die namensgebenden Themen hinausgewachsen und wird als Mega-Omnibus voraussichtlich das gesundheitspolitische Chef d’oeuvre dieser Wahlperiode. Angesichts der Themenfülle ist es kaum noch möglich, die Vielzahl der Inhalte ausführlich parlamentarisch zu beraten – das Aufbegehren der CDU/CSU-Fachpolitiker bei der PID war diesbezüglich ein eindeutiger Fingerzeig.

Die Koalition und insbesondere der Minister scheinen nicht nur den Patienten, sondern offenbar auch möglichst vielen (größeren) Gruppen im Gesundheitswesen Gutes tun zu wollen (die Krankenkassen sind in dieser Hinsicht politisch zu wenig bedeutsam – insbesondere in Zeiten gut gefüllter Kassen) – in den Worten des Ministers: „Man darf das Gesundheitswesen nicht nur als Konsument von Geldern betrachten. Hier arbeiten 5,5 Millionen Menschen. Sie erwirtschaften zwölf, 13 Prozent des Bruttoinlandproduktes. Konsumimpulse, die im Gesundheitswesen gesetzt werden, sorgen für Wachstumsimpulse in anderen Bereichen. Ebenso gilt: Wer im Gesundheitswesen spart, der sorgt für negative Wirkungen in anderen Wirtschaftsbereichen. Dennoch müssen wir uns Effizienzpotentiale anschauen“ (Spahn 2019). An dieser Stelle könnte dann doch wieder das Thema Kostendämpfung auf der Agenda stehen – etwa in der Arzneimittelversorgung, wo das Bundeskabinett gerade erst den Gesetzentwurf für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) beschlossen hat. Mittelfristig wird sich das TSVG ohnehin bei den finanziellen Konsequenzen bemerkbar machen (vgl. Laschet 2019).

In gewissem Sinne praktiziert Minister Spahn das Prinzip „Fördern und Fordern“ auch gegenüber den Institutionen des Gesundheitswesens – und verwischt die Grenzen zwischen Rechts- und Fachaufsicht. Hier war der ursprüngliche Änderungsantrag Nr. 28, in dem das BMG via Rechtsverordnung direkt den GKV-Leistungskatalog, inkl. Details, steuern wollte, nur konsequent. Das Ministerium hat in dieser Richtung nur etwas überzogen: Der Koalitionspartner protestierte prompt – bei umgekehrten Verhältnissen hätte jedoch derselbe Antrag wohl auch aus einem SPD-geführten Gesundheitsministerium kommen können. Die Selbstverwaltung (hier der G-BA) konnte ihre Kompetenzen nur mit einem Trick retten: Indem man das Lipödem Stufe 3 als „seltene Krankheit“ definierte, konnte dem Anliegen des Ministers Rechnung getragen werden. Allerdings um den Preis einer weiteren Verschärfung des Entscheidungsdrucks in den G-BA-Verfahrensregeln und einer Verordnungsermächtigung, nach der das BMG – ganz ähnlich der Nutzenbewertungsverordnung beim AMNOG (so gesehen fand der entscheidende Paradigmenwechsel schon 2011 statt) – dem G-BA vorgeben kann, wie und mit welchem Evidenzniveau die Bewertung neuer Methoden zu erfolgen hat (§ 91b neu).

Freilich waren Rechts- und Fachaufsicht ohnehin nur in der Theorie scharf getrennt. In der Praxis werden z. B. die Verfahrensregeln immer auch genutzt, um mittelbar bestimmte inhaltliche Ziele umzusetzen. Auch das TSVG bringt hier letztlich nur graduelle Verschiebungen, bei denen sich Minister Spahn sicherlich ein paar mehr Grade als die meisten seiner Vorgänger zutraut. Ob die Ergebnisse als Erfolge gelten können oder dauerhaft strittig bleiben, ist beim „Fördern und Fordern“ bekanntermaßen ziemlich offen.

 

Literaturverzeichnis

Bandelow, Nils C./Eckert, Florian/Rüsenberg, Robin (2018): Gesundheitspolitik auf dem Weg zurück ins Rampenlicht: Koalitionsverhandlungen, Koalitionsvertrag und neue Agenda. Observer Gesundheit vom 19. März. Online verfügbar unter https://observer-gesundheit.de/gesundheitspolitik-auf-dem-weg-zurueck-ins-rampenlicht-koalitionsverhandlungen-koalitionsvertrag-und-neue-agenda/, zuletzt geprüft am 3. Februar 2019.

Bertelsmann-Stiftung (2018): Digitale Gesundheit: Deutschland hinkt hinterher. Studie vom 29. November. Online verfügbar unter https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2018/november/digitale-gesundheit-deutschland-hinkt-hinterher/, zuletzt geprüft am 3. Februar 2019.

BMG (2018a): Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln (HHVG) auf die aktuelle Versorgungslage mit Hilfsmitteln. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Maria Klein-Schmeink, Dr. Kirsten Kappert-Gonther, Kordula Schulz-Asche, weiterer Abgeordneter und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, Drucksache 19/1667.

BMG (2018b): Heilmittelversorgung und Situation der Heilmittelerbringer nach dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Maria Klein-Schmeink, Dr. Kirsten Kappert-Gonther, Kordula Schulz-Asche, weiterer Abgeordneter und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, Drucksache 19/3765.

BRH (2019): Bericht nach § 88 BHO über die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und der Telematikinfrastruktur. Unveröffentlichtes Dokument vom 18. Januar.

BPtK (2019): Stellungnahme der Bundespsychotherapeutenkammer zur öffentlichen Anhörung zum TSVG im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages am 16. Januar 2019.

Bundestag (2019): Petitionen zum UN-Migrationsgesetz und zum Terminservicegesetz vom 14. Januar. Online verfügbar unter https://www.bundestag.de/mediathek?ideoid=7315312#url=bWVkaWF0aGVrb3ZlcmxheT92aWRlb2lkPTczMTUzMTI/dmlkZW9pZD03MzE1MzEy&mod=mediathek, zuletzt geprüft am 3. Februar 2019.

CDU/CSU (2018): Positionspapier der AG Gesundheit: Fertilitätserhalt als präventive Maßnahme bei drohendem Fertilitätsverlust. Unveröffentlichtes Dokument vom 12. Juni.

DKG (2019): Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice-und Versorgungsgesetz – TSVG) sowie zum Änderungsantrag der Koalitionsfraktionen zur Heilmittelversorgung (Ausschussdrucksache 19(14)51.4 vom 04.01.2019).

GKV-SV (2019): Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes vom 10.01.2019 zum Gesetzentwurf der Bundesregierung für den Entwurf eines Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG), Drucksache 19/6337 vom 07.12.2018.

GKV-Spitzenverband/Verbände der Krankenkasse auf Bundesebene (2019): TSVG: Heilmittelzulassung und regionale Preisfindung erhalten. Unveröffentlichtes Schreiben vom 28. Januar.

Hausärzteverband (2019): Stellungnahme des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. zum Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) – BT- DRS. 19/6337.

Hecken, Josef (2019): Schreiben des unparteiischen Vorsitzenden des Gemeinsamen Bundesauschusses an den Bundesminister für Gesundheit. Unveröffentlichtes Schreiben vom 25. Januar.

KBV (2019): Terminservice- und Versorgungsgesetz. Stellungnahme der KBV zum Regierungsentwurf vom 26. September 2018.

Laschet, Helmut (2019): Teurer Spahn! Das Milliardenprogramm zur Sicherung der Versorgung. In: IMPLICON Gesundheitspolitische Analysen, Ausgabe 1/2019.

Paquet, Robert/Rüsenberg, Robin (2018): Fördern und Fordern: Was bringt das TSVG für die ambulante Versorgung?. Observer Gesundheit vom 24. September, verfügbar unter https://observer-gesundheit.de/foerdern-und-fordern-bringt-das-tsvg-fuer-die-ambulante-versorgung/, zuletzt geprüft am 3. Februar 2019.

Sachverständigenrat Gesundheit – SVR-G (2018): Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. Online verfügbar unter https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2018/SVR-Gutachten_2018_WEBSEITE.pdf, zuletzt geprüft am 3. Februar 2019.

Schmidt, Tobias (2018): Spahn beendet „Windel-Skandal“. In: Neue Osnabrücker Zeitung vom 18. Dezember.

Spahn, Jens (2019): Interview. In: Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 22. Januar.

TK  (Hg.) (2018): Michael Bödelt (Projektleiter): „Die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) – Ein zweiter Zwischenbericht“, Hamburg, September 2018.

 

Dr. Robert Paquet
freier Journalist, Berlin

 

Dipl.-Pol. Robin Rüsenberg
Geschäftsführer, Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) e.V., Berlin

 

Die Autoren vertreten ihre private Meinung.

 


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