Buchbesprechung: „Resilienz – Für ein krisenfestes Gesundheitssystem“

Dr. Robert Paquet

Nach dem umfangreichen Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit (SVR) ist immer noch nicht alles zum Thema gesagt.[1] Im Gegenteil: Es muss immer wieder daran erinnert werden, dass und welche Konsequenzen für das Gesundheitswesen aus der Pandemie-Krise und anderen Entwicklungen (vor allem Stichwort: Klima) gezogen werden müssen. Dabei geht es um die Notwendigkeit grundlegender, tiefgreifender und langfristiger Veränderungen; stattdessen steckt die Gesundheitspolitik schon wieder im Tagesgeschäft fest.

 Die meisten Akteure setzen einfach – wie gewohnt – ihre Kleinkriege fort. Es geht also um einen neuen „Weckruf“! (Seite 3). Dazu ist es Jens Baas, dem Vorstandsvorsitzenden der Techniker Krankenkasse (TK) gelungen, ein breites Spektrum an Beiträgen zu versammeln: 65 Autoren äußern sich in 35 Beiträgen zum Handlungsbedarf und zu den Möglichkeiten, die Resilienz des Gesundheitswesens zu verbessern.^[2] Ausgeleuchtet werden drei Bereiche: erstens der Veränderungsbedarf auf der Systemebene des Gesundheitswesens, zweitens Fragen der Resilienz von Organisationen und Institutionen (nicht nur des Versorgungssystems) und drittens die Aspekte der „persönlichen Widerstandskraft“, d.h. der insbesondere mentalen Resilienz der Individuen. Viel anregender Stoff – auch von mehreren Autoren, die erfreulich unbefangen, d.h. „von außen“ auf das Gesundheitssystem blicken können.

Einleitung

Als zentraler Begriff für das SVR-Gutachten, das Ende Januar dieses Jahres zum Thema veröffentlicht wurde, steht die drastische Bewertung des damaligen SVR-Vorsitzenden Prof. Dr. Ferdinand Gerlach: Er hat unser Gesundheitswesen zusammenfassend als ein „behäbiges Schönwettersystem“ bezeichnet und gefordert, wir müssten „dringend die Krisenfestigkeit, oder wie man heute gerne sagt: die Resilienz, stärken“. Das hat in die Vorbereitung des vorliegenden Buches eingeschlagen und für ein kurzes Innehalten gesorgt. Man habe sich dann aber entschieden, weiterzumachen, was sich im Sommer auch als richtig herausgestellt habe. „Denn leider ist der starke Impuls des Gutachtens in der Hektik des Alltags weitestgehend verpufft.“ Es gehe kein „Ruck in Richtung mehr Resilienz … durch die Gesundheits-Community“ (Seite V). Nun tritt der Sammelband auch nicht in die direkte Konkurrenz zum SVR-Gutachten; es geht um weitere Perspektiven und die Vertiefung einzelner Aspekte. Dabei kommen „auch diesmal“ viele Autorinnen und Autoren zu Wort, „die einen neuen Blick auf das Thema bieten, und nicht die ‚üblichen Verdächtigen‘“ (ebenda). Demensprechend gibt es auch Widersprüche zwischen den Beiträgen. Das Buch ist absichtlich nicht aus einem Guss, sondern will die Diskussion erweitern.

Das führt u.a. dazu, dass rund zwanzig recht unterschiedliche Definitionen von „Resilienz“ präsentiert werden. Das zeigt, dass der Begriff sehr offen ist und z.T. in der gesundheits- und gesellschaftspolitischen Dimension überdehnt wird. Das macht aber auch nachdenklich und verweist auf die Vielschichtigkeit der angeschnittenen Probleme. Eine letzte Vorbemerkung: Etwa ein Drittel der Autoren und Beiträge stammen aus dem Hause der TK. Damit kommt zum Ausdruck, dass die Kasse inzwischen in vielen Bereichen über hohe fachliche Kompetenz verfügt und damit in der ersten Liga der gesundheitspolitischen Diskussion mitspielt.

Systemebene

In seinem Einleitungsbeitrag sieht der Herausgeber nach der Pandemie-Erfahrung dringlichen Handlungsbedarf im Gesundheitssystem. Das gelte vor allem für die Digitalisierung, die Finanzierung des Systems, die Krankenhauslandschaft sowie die Abhängigkeit von globalen Lieferketten (4). Zu seinem Lieblingsthema bringt Baas gleich die These, in der Pandemie sei „deutlich geworden, dass ein digitalisiertes Gesundheitssystem resilienter ist als ein analoges“ (ebenda). Die elektronische Patientenakte sei der „Schlüssel zur Digitalisierung“. Zur Finanzierung werden die klassischen GKV-Forderungen präsentiert und beim Krankenhaus die „strukturellen Reformen“ eingefordert. Auch bei den Lieferketten für Arzneimittel und Medizinprodukte setzt er zunächst einmal auf „verpflichtende Bevorratung“. Im Ergebnis stimmt Baas mit dem SVR überein: „Ein resilientes System ist nicht nur in Krisenzeiten besonders effektiv, sondern auch unter normalen Bedingungen.“ (11) Der Zukunftsforscher Christian Schuldt rät, man müsse mit Krisen „produktiv“ umgehen. Das heißt für ihn: Nach der Überwindung der Krise nicht zum Alten zurückkehren (bounce back), sondern lernen mit Unsicherheit zu leben und „Anpassungsfähigkeit“ an veränderte Umweltbedingungen („Resilienz 2.0“) zu erwerben (bounce forward) (16). „Die Basis dafür bildet ein Mindset, das Wandel immer auch als Chance begreift.“ (19) Ob seine Empfehlung für ein „bedingungsloses Grundeinkommen“ dafür wirklich hilfreich ist, muss hier offenbleiben. Auch Florian Roth hält im Interview mit Andreas Meusch nichts vom „bounce back“. „Entscheidungen in Krisensituationen“ seien „immer Entscheidungen unter Unsicherheit“ (23).

Eckart vom Hirschhausen (mit Kerstin Blum) zielt vor allem auf die Klimakrise und verordnet dem Gesundheitswesen, mehr für den Klimaschutz zu tun. Im Übrigen brauche man zur Stärkung des Systems auch resiliente Menschen: „Was auch resilient macht: Sich einsetzen! Für eine enkeltaugliche Zukunft.“ (32) Interessanter ist dagegen die Analyse des aus den Medien bekannten Politikwissenschaftlers Karl-Rudolf Korte. Seine differenzierten Reflexionen über die Notwendigkeit und die Bedingungen von „Transformationen von Gesellschaften, Politik und Wirtschaft“ bleiben zwar abstrakt (44), bieten aber damit auch die Chance, dass die von kleinteiligen Interessen beherrschte Diskussion in der Gesundheitspolitik ein besseres Niveau gewinnt. Das gilt auch für seine Anmerkungen zu den Spielarten des „Politikmanagements in Zeiten der Transformation“ (45), bei denen er auf Schwächen der aktuellen Koalition eingeht. Sein Rat: „Die Ampel als Lerngemeinschaft kann mit dem Transformationsnarrativ als wichtigem Politiktreiber Innovationen voranbringen, ohne aufrechnen zu müssen, wer bei welchem Schritt mehr gewinnt oder mehr verliert.“ (47) Was Korte gesamtgesellschaftlich überlegt, beziehen die beiden Management-Professoren Meissner und Tuckermann auf die einzelbetriebliche Ebene (50ff). Insbesondere „maximale“ Mitarbeiterbeteiligung könne Organisationen und Betriebe resilienter machen, was an einem konkreten Fallbeispiel aus dem Krankenhausbereich illustriert wird. Fazit: „Die Eigenheiten einer Organisation zeigen sich im Umgang mit ihren Widersprüchlichkeiten und Unsicherheiten.“ (58) In Grundsatz stimmt damit Markus Schlobohm, Geschäftsbereichsleiter Informationstechnologie (CIO) bei der TK, überein: „Eine resiliente Organisation sollte in der Lage sein, schnell und flexibel auf Unvorhergesehenes zu reagieren.“ Dafür komme es vor allem auf ihre innere Kultur und ihre Führung an (67).

Drei Wirtschaftswissenschaftler vom Institut für ökologische Wirtschaftsforschung, Berlin, setzen sich für die Stabilisierung der Sozialsysteme (und ihrer Zahlungsfähigkeit) ein und präsentieren dazu ihre Überzeugung: „Problematisch (dafür) können politische Konstrukte wie Schuldenbremse oder, auf europäischer Ebene, der Stabilitäts- und Wachstumspakt mit seinen Defizitgrenzen und der Fiskalpakt sein.“ (83) Es folgen weitere Ratschläge zur Verbesserung der Resilienz der Sozialsysteme, u.a. die Entwicklung einer „stärkere(n) Commons-Orientierung, also die gemeinsame Bewirtschaftung von Gemeingütern, gerade auch in Bürgerhand“ (84). Was das bedeuten soll, wird leider nicht erklärt. Ganz praktisch gehen dagegen die Experten der TK (Thomas Thierhoff und Barbara Bertele) auf die finanzielle Stabilität der Krankenkassen ein. Sie plädieren für die Finanzautonomie der Selbstverwaltung (erst recht im Wettbewerb der Kassen) und erklären, dass es dafür echte Spielräume braucht. Die seien jedoch nur gegeben, wenn die Finanzreserven der einzelnen Kassen nicht (immer weiter und ungerecht) durch Staatsgesetze „abgeschöpft“ würden etc. Abgerundet wird der Abschnitt durch den Beitrag der Coaching-Expertin Vanessa Schmoranzer. Nach ihr sind „Krisen die neue Normalität“ und müssten positiv gesehen werden (98). Sie versucht, durch neue Begriffe („Neostabilitäts-Modell“) Bewältigungs-Fähigkeiten und Optimismus freizusetzen. In schönstem Berater-Sprech erfahren wir: „Neostabilität ist die Fähigkeit, kontrolliert und proaktiv Krisen selbst zu initiieren und sukzessive einen höheren Reifegrad zu erlangen.“ (99) Manche müssen eben noch aufgeweckt werden!

Organisations- und Institutionenebene

So ganz trennscharf sind die drei Abschnitte des Buches, bzw. seine Ebenen nicht. Aber das schadet nicht. Auch im zweiten Teil geht es um Aspekte des Systems, jedoch meist um Teilsysteme. So geht Daniel Dettling, der neue Geschäftsführer von „Gesundheitsstadt Berlin“, auf die sozialräumlichen Bedingungen der Resilienz von Gesundheitssystemen ein: „Immer mehr Städte verpflichten sich als „Gesundheitsstädte“, Gesundheit in alle wichtigen politischen Entscheidungsprozesse einzubringen.“ (112) Marc Schütte diskutiert dagegen am Beispiel des Katastrophenschutzes Präventionskonzepte sowie die Bedeutung des „sozialen Kapitals“ für das Management der Situation (Rolle der Freiwilligen, Solidarität etc.). Er kritisiert jedoch den Resilienz-Begriff: „Der Begriff ist semantisch überladen und seine Verwendung inflationär.“ Im Ergebnis warnt er z.B.: „Resilienz bildet eine Projektionsfläche für idealisierte Vorstellungen über gesellschaftlichen Zusammenhalt, vor allem in der Gegenüberstellung von Stadt und Dorf.“ (122) „Bilanzierend lässt sich festhalten, dass der Resilienzbegriff neue (heuristische) Perspektiven auf den Bevölkerungsschutz eröffnet, allerdings für ein Handlungsprogramm … zu unbestimmt ist.“ (ebenda)

Der interessanteste Beitrag des zweiten Abschnitts ist der programmatische Aufsatz der Leiterin der neuen BMG-Abteilung „Öffentliche Gesundheit“ zum Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD). Ute Teichert gibt zunächst eine Standortbestimmung mit der Feststellung: „Die Corona-Pandemie hat die Defizite des ÖGD schonungslos offengelegt.“ (131) Nötig sei ein „Paradigmenwechsel im ÖGD“. Dafür entfaltet sie die Entwicklungsaufgaben im Bereich der Digitalisierung und bei der Neu-Ausrichtung auf Prävention, empfiehlt Maßnahmen zur Steigerung der Attraktivität des ÖGD (eigenständiger Tarifvertrag etc.) und dringt z.B. auf die nötigen „Ernstfallübungen“ etc. Dazu passt das Interview mit Generalstabsarzt Hans-Ulrich Holtherm, der in der Hochzeit der Pandemie auch für eine kurze Zeit die Gesundheitsschutz-Abteilung des BMG geleitet hat. Er vermittelt Einblicke in die Aufgaben und Leistungen des Sanitätsdienstes der Bundeswehr und erinnert: „Während der Corona-Pandemie haben wir zehntausende Soldatinnen und Soldaten dem Öffentlichen Gesundheitsdienst zur Verfügung gestellt“. (140) Dementsprechend versteht er den Sanitätsdienst der Bundeswehr als Teil des ÖGD (142). Er plädiert nachdrücklich dafür, nicht nur Krisenpläne aufzustellen, sondern deren Maßnahmen auch „tatsächlich zu üben“. (144)

Prof. Christoph M. Schmidt und Dr. Dörte Heger vom RWI (Essen) steuern grundsätzliche gesundheitsökonomische Überlegungen bei: „Da die Ausgaben für Gesundheit gewöhnlich schneller steigen als die allgemeine Inflation, wird hier (GKV-Beitragssätze) ein enormer Kostendruck entstehen.“ (151). Im Ergebnis plädieren sie u.a. für mehr Integration in der Gesundheitsversorgung (153) und (mit den weithin bekannten Vorschlägen) für die Verbesserung der Arzneimittel-Liefersicherheit (154). Wie die TK zu Letzterem einen Beitrag leistet, erläutern Tim Steimle und Dan Damman am Beispiel ihrer Rabattverträge. Prof. Martin Mielke und Prof. Lars Schaade vom Robert-Koch-Institut (der neue RKI-Präsident) berichten über die Bekämpfung von Infektionskrankheiten und die Rolle des RKI im Zusammenspiel mit dem ÖGD. Der Unternehmensberater Thomas Fengler spricht sich für die weitere Digitalisierung des Gesundheitswesens aus. Er rät aber, dabei auch die Grenzen und Gefahren zu beachten (Schnittstelle Mensch-Maschine) (185). Als großes Vorbild für die Sorgfalts-, Trainings- und Fehlerkultur beschreibt er das „seit fast 40 Jahren praktizierte Führungs- und Arbeitsmodell Crew-Resource-Management (CRM)“ in der Luftfahrt (184). TK-Mitarbeiter informieren schließlich über die Rolle der elektronischen Patientenakte und die „Stärkung der systemischen Resilienz“ im Datenmanagement der TK (201ff.).

Über die Digitalisierung in den Krankenhäusern schreibt der Ärztliche Direktor und Vorstandsvorsitzende der Uniklinik Essen, Prof. Jochen A. Werner. Vom „Smart Hospital“ geht es bei ihm weiter zum „Green Hospital“, das langfristig auch resilienter sei als der Status quo. In die gleiche Richtung argumentieren auch die zuständigen Mitarbeiterinnen der TK (Sarah Elena Windolph-Lübben und Claudia Greef) in ihrem Beitrag „Nachhaltigkeitsmanagement für zukunftsfähige Organisationen“ (225ff.).

Individualebene

Für die individuelle Krisenbewältigung stellen Donya Gilan, Raffael Kalisch und Isabella Helmreich fest, dass „die meisten Menschen zumindest auf isolierte Krisen sehr robust reagieren“ und resilient bleiben (246). Auch auf dieser Ebene gilt für sie die Maxime „bounce forward“: „Es geht nicht darum, zum Ausgangspunkt zurück zu gelangen, sondern eine Krise zum Anstoß zu nehmen, das System zu verändern.“ (251) Für Prävention und Therapie werden „Best-Practice-Beispiele“ präsentiert, z.B. online Resilienztrainings, Orientierung an Role Models (Resilienzvorbildern) etc. (255). Ein anderer Ansatz zur Stärkung der individuellen Potentiale ist das betriebliche Gesundheitsmanagement, das in zwei Beiträgen konzeptionell vorgestellt wird (von einem privatwirtschaftlichen Anbieter und vom hausinternen TK-Team). Instruktiv ist, was diesbezüglich (u.a. mit Unterstützung der TK) für Kinder entwickelt worden ist. Im Beitrag „Resiliente Kinder, gesunde Gesellschaft“ (Julia Wager, Henrike Brunsmann und Boris Zernikow) werden verschiedene Programme dargestellt, die in KiTa und Grundschule Kinder „stark machen“ (291). Bekanntlich haben Kinder und Jugendliche mit am meisten unter den Lock-Downs etc. gelitten. Interessant ist – nebenbei – die Begeisterung der Autoren für die Messbarkeit von Resilienz (288). Während Marc Wallert im Interview ganz klar dagegen hält: „Ich bin immer skeptisch, wenn es um die Messbarkeit von Resilienz geht. Also nach den meisten Erkenntnissen ist das Konstrukt Resilienz eigentlich zu komplex, um es wirklich verlässlich messen zu können.“ (283) Überhaupt ist dieses Interview (wieder mit Andreas Meusch) erfrischend: Mit jenem Manager, der Entführung und fünf Monate Geiselhaft im philippinischen Dschungel überstanden hat und heute als Resilienz-Experte gilt. Er sagt wunderbar nüchtern: „Auch ich freue mich nicht auf Krisen. Ich finde es auch einen Fehler, Krisen schönzureden. Zu sagen, Krisen seien eigentlich Chancen. Das empfindet jeder, der in einer tiefen Krise steckt oder eine erlebt hat, zu Recht als einen Schlag ins Gesicht. Nur, es zählt zum Leben dazu, es ist Teil des Lebens. Mit Krisen umzugehen, darum geht es.“ (280) Und dann als Fazit: „Ich wünsche mir, dass Menschen weniger auf die Politik warten und mehr Eigenverantwortung übernehmen. Das bringt auch Menschen letztlich raus aus dieser Opferrolle, in der sich viele bequem eingerichtet haben.“ (284) Ein gutes Wort zum Schluss.

Zusammenfassung und Bewertung

Dem Herausgeber und Dr. Andreas Meusch, dem Strategie-Beauftragten des TK-Vorstands, der alle Interviews geführt hat und operativ für das Publikationsprojekt verantwortlich war, ist etwas gut gelungen: diverse Perspektiven auf das Thema und die Gewinnung vieler interessanter Autoren. Bei diesem Verfahren wird es immer gelungene, aber auch einige schwächere Arbeiten geben. Aber sei’s drum. –Jedenfalls ist hoch zu schätzen, dass hier auch Akteure jenseits der Gesundheits-Szene angesprochen worden sind. Denn unser System kreist üblicherweise am Liebsten um sich selbst. Daher ist jeder Versuch aus diesem Kreiseln auszubrechen, aller Ehren wert.

[1] Robert Paquet: „Was bleibt? – Das Gutachten des SVR ‚Resilienz im Gesundheitswesen‘“, Kommentar im Observer Gesundheit am 01.03.2023. https://observer-gesundheit.de/was-bleibt/

[2] Jens Baas (Hrsg.): „Resilienz – Für ein krisenfestes Gesundheitssystem“, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft MWV, 308 Seiten, Berlin, 2023. ISBN: 978-3-95466-802-1

Jens Baas (Hrsg.): „Resilienz – Für ein krisenfestes Gesundheitssystem“, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft MWV, 308 Seiten, Berlin, 2023.