Vergesst die TV Dramen – Der Stau in unseren Krankenhäusern wird durch Routinebehandlungen verursacht

Prof. Dr. Stefan Scholtes, Cambridge Judge Business School

Fernsehserien wie „Casualty“, „Grey’s Anatomy“ und „House“ lassen Krankenhäuser in einem glanzvollen Licht erscheinen. Im Fernsehen kämpfen heroische Teams aus Ärzten und Krankenschwerstern mit höchst komplexen oder sogar mysteriösen Krankheitsfällen. Sie tüfteln spektakulärste Behandlungsmethoden aus und retten unter dramatischen Bedingungen im letzten Moment das Leben des Patienten. Fernab dieser fiktiven Dramen sieht die Realität in öffentlichen Krankenhäusern allerdings ganz anders aus.

Anstelle von dramatischen Individualtherapien besteht das Gros der Aktivität aus routinemäßige Prozeduren. Diese erfordern zwar kein großes Brainstorming, nehmen allerdings viel Zeit und Ressourcen in Anspruch. Und eben diese routinemäßige Versorgung ist für den Stau in den Krankenhäusern verantwortlich, verstopft das System und führt selbst in den bestgeführten Krankenhäusern zu finanziellen Problemen.

Im Fernsehen werden Krankenhäuser als Orte wissenschaftlicher Präzision dargestellt. In Wirklichkeit sind Krankenhäuser allerdings schlecht aufgestellt, um Prozesse zu entwickeln, die wie Schweizer Uhrwerke funktionieren.

Angaben der britischen Organisation „NHS Improvement“ zufolge könnten durch eine bessere Organisation der Krankenhausprozesse 280.000 mehr Nicht-Notfall-Operationen pro Jahr in Großbritannien durchgeführt werden. Warum passiert das nicht? Jeder, der sich mit Prozessorganisation in Krankenhäusern beschäftigt, kann ein Lied davon singen, wie schwierig es ist, die scheinbar einfachsten Probleme zu lösen. Wie schwer kann es denn sein, dafür zu sorgen, dass alle Operationen zum geplanten Zeitpunkt beginnen? Wenn man sich die Vielzahl der Subprozesse anschaut, dann bedarf es natürlich einer geschickten Koordinierung, aber der Aufwand ist sicher nicht größer als in vielen anderen industriellen Prozessen. Das Problem ist nicht der Koordinierungsaufwand per se, sondern die Unzuverlässigkeit der Teilprozesse: Ein einziger Anruf aus der Notaufnahme kann das gesamte Prozess-Kartenhaus zum Zusammenbrechen bringen. Wenn wir möchten, dass Krankenhausprozesse für Routinepatienten wie Schweizer Uhrwerke laufen – was sie fraglos sollten -, dann müssen wir sie strikt vom Akutkrankenhaus abtrennen.

Derzeit sind Abteilungen in Krankenhäusern nach medizinischen Fachgebieten strukturiert: Chirurgie, Kardiologie, Neurologie, Geburtshilfe und dergleichen. Jede dieser Abteilungen vermischt routinemäßige und nicht-routinemäßige Prozesse. Die klinischen Spezialisten und ihre Manager können sich weder auf das eine noch das andere fokussieren. Bestimmte Prozeduren wie Hüftgelenkersatz-, Hernien- oder Kataraktoperationen erfordern zwar Können und Einsatzbereitschaft, gehören aber zu alltäglichen Operationen, die vor allem durch Standardisierung profitieren. Bei diesen Aktivitäten sind in der Regel keine komplizierten Entscheidungsprozesse seitens der Ärzte und Krankenschwestern erforderlich. Sie profitieren von einer vollständigen Trennung von nicht-routinemäßigen Leistungen, die komplexe Lösungen, Flexibilität und multidisziplinäre Zusammenarbeit erfordern.

Nehmen wir das Beispiel Kataraktoperation: In den Aravind-Kliniken in Indien, die sich auf Katarktoperationen spezialisiert haben, betragen die durchschnittlichen Kosten solcher Verfahren je nach verwendeter Linse 42 – 125 US-Dollar, während in Großbritannien die durchschnittlichen Kosten für eine Kataraktoperation – je nach Verfahren und Komplexität des Vorgangs – bei 243 bis 1.361 Britische Pfund liegen. Dabei sind die Ergebnisse der Aravind-Kliniken ebenso gut wie die der besten englischen Krankenhäuser.

Natürlich liegen die Kosten in Indien allgemein unter denen in Großbritannien. Aber der Hauptpunkt ist, dass der Katarakt-Prozess in den Aravind-Klinken in der Tat wie ein Schweizer Uhrwerk funktioniert: Im Schnitt führt ein Aravind -Augenchirurg durchschnittlich 65 Operationen pro Tag durch, während in den effizientesten Häusern in Großbritannien 14 solcher Operationen pro Arzt möglich sind. Die Aravind-Mediziner und andere Mitarbeiter sind komplett auf Katarakt fokussiert und müssen nicht Sorge tragen, dass sie Dutzende andere Patienten versorgen müssen, wenn Bedarf besteht.

Dies wirft die Frage auf, warum sich Krankenhäuser nicht von routinemäßigen Verfahren befreien und diese an andere Anbieter abgeben? Die Antwort liegt in ihrem Vergütungssystem. Krankenhäuser erhalten pro Patientenepisode einen nationalen Tarif – ähnlich des deutschen DRG-Vergütungssystems-, in Abhängigkeit von der Prozedur und der Komplexität des Patienten. Das hört sich vernünftig an, macht aber nur Sinn, wenn Krankenhausmanager die wahren Kosten einer Patientenepisode kennen. Das ist nicht der Fall. Patientenbezogene Kostenrechnung steckt noch in den Kinderschuhen. Selbst wenn die Kosten bekannt wären, wären Krankenhäuser nicht in der Lage, ihre Kosten einfach anzupassen, wenn sich das Leistungsvolumen verändert. Krankenhäuser sind deshalb in der Praxis „Fixkosten“-Unternehmen, vergleichbar mi Fluggesellschaften. Kosten sind fix, unabhängig von der Nachfrage nach Leistungen. Jegliche Verluste von tariflichen Einnahmen schaden deshalb der finanziellen Situation der Krankenhäuser. Routineleistungen werden häufig zu einem hohen Volumen erbracht und stellen einen wichtigen Teil des Gesamteinkommens eines Krankenhauses dar. Es ist aus kaufmännischer Sicht deshalb völlig vernünftig, wenn Finanzdirektoren nicht auf diese Einnahmen verzichten wollen und deshalb Ausgliederungen von Routineeingriffen blockieren.

Erst kürzlich habe ich von einer typischen Erfahrung einer Hausarztpraxis gehört, die mit genau dieser Problematik zu kämpfen hatte: Die Allgemeinmediziner und Augenärzte im Krankenhaus hatten sich darauf geeinigt, einige spezialisierte Augenheilkundedienstleistungen in die besser geeignete Umgebung der Primärversorgung zu verlegen und hatten eine klinische Lösung entwickelt, die auch für das gesamte Gesundheitssystem weniger Kosten verursachen würde. Die Initiative wurde von den Finanzverwaltern des Krankenhauses abgelehnt, aus Angst vor Einkommenseinbußen, die nötig sind, um die Fixkosten des Krankenhauses zu decken. Rationales kaufmännisches Verhalten führt dazu, dass klinisch und gesamtwirtschaftlich sinnvolle Innovation blockiert wird.

Wie kann das Problem gelöst werden? Eine Möglichkeit besteht darin, das Vergütungsmodell zu ändern, so dass Krankenhäuser einen Anreiz haben, routinemäßige Dienstleistungen abzugeben. Dies würde eine Änderung des gesamten Systems bedeuten, was zum einen erhebliche politische Schwierigkeiten mit sich bringt, und zum anderen, selbst wenn es zu einer Einigung kommen würde, Jahre dauern würde. Alternativ können die Krankenhäuser es selbst in die Hand nehmen, die Situation zu ändern. Durch eine organisatorische und physische Abspaltung der Routineversorgung könnten sie sich intern neu strukturieren. Einem Neurochirurgen ist es so zum Beispiel möglich, zwei Tage pro Woche in der Routineklinik der Neurochirurgie Bandscheiben zu operieren und drei Tage im Akutkrankenhaus für komplexe Angelegenheiten zur Verfügung zu stehen.

Eines ist sicher: Der Status quo stellt mit Sicherheit keine Lösung dar. Wenn die Krankenhäuser weiterhin alle Prozesse in einen Topf werfen, schränken sie die technologische und betriebliche Effizienz ein. Das schwächt sowohl die Patienten, als auch die Budgets der Beitragszahler, was –um es in Worten der TV-Drehbuchautoren auszudrücken – ein wirkliches trauriges Ende mit vernichtenden kritischen Filmrezensionen nach sich zieht.

 

Prof. Dr. Stefan Scholtes, Dennis Gillings Professor für Gesundheitsmanagement an der Judge Business School der Universität Cambridge.


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