Prof. Dr. Jonas Schreyögg, Hamburg Center for Health Economics, Universität Hamburg

Um die derzeit durch die Bundesregierung beschlossenen Maßnahmen zur Förderung der Pflege einzuordnen, muss man sich zunächst noch einmal die Ziele vor Augen halten, die mit möglichen Veränderungen erreicht werden sollten. Erstens ist eine Erhöhung der Attraktivität des Pflegeberufes notwendig, um auch zukünftig den Bedarf an PflegerInnen decken zu können. Hierfür bedarf es auch einer Reduktion der Komplexität des Arbeitsalltags durch verbesserte Schichtbesetzung in Teilen der Krankenhäuser. Zweitens ist eine Gewährleistung von Patientensicherheit durch eine ausreichende Schichtbesetzung zu gewährleisten. Drittens, sollten zusätzliche Ressourcen so verausgabt werden, dass sie den höchstmöglichen Nutzen im Sinne der PatientInnen stiften.

Diese Ziele werden mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die Einführung von Pflegeuntergrenzen erreicht, die ich in der aktuellen Gesetzgebung für das wichtigste Instrument halte. Pflegeuntergrenzen sind zwar ein relativ grobes Instrument, das sich allerdings in verschiedenen Ländern als effektiv herausgestellt hat, beispielsweise in den USA und Australien. Insbesondere führt es zu einer Homogenisierung der Personalbesetzung unter den Krankenhäusern und der Gewährleistung einer Mindeststrukturqualität.

Schlechtere Personalbesetzung – schlechtere Qualitätsergebnisse

Seit vielen Jahren existiert Evidenz zum Zusammenhang der Pflegepersonalbesetzung und pflegesensitiven Ergebnisindikatoren. Mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit erbringen Krankenhäuser mit einer schlechten Pflegepersonalbesetzung schlechtere Qualitätsergebnisse als andere Krankenhäuser. Dies konnten Schreyögg & Milstein (2016) in ihrer Expertise für das Bundesministerium für Gesundheit für Deutschland zeigen. Schaut man sich das Verhältnis von PflegerInnen zu Patienten an, so offenbart sich eine sehr große Spanne zwischen sehr schwach und (auch im internationalen Vergleich) sehr gut besetzten Krankenhäusern in Deutschland. Das Problem ist also nicht, dass es generell zu wenige Pflegekräfte in Krankenhäuser gibt, sondern die hohe Heterogenität zwischen den Krankenhäusern. Zudem existieren zu viele nicht bedarfsnotwendige Krankenhäuser in Deutschland, die den bedarfsnotwendigen Krankenhäusern Pflegekräfte nehmen. Hier gilt außerdem wie in anderen Bereichen des Gesundheitswesens das Gesetz des abnehmenden Grenznutzens: Ab einer bestimmten Besetzung eines Krankenhauses stiften zusätzliche PflegerInnen keinen zusätzlichen Nutzen mehr für die Versorgungsqualität und die Arbeitsplatzattraktivität. Es kann nicht darum gehen, mit der Gießkanne möglichst viele Pflegekräfte irgendwie in Beschäftigungsverhältnisse zu bringen. Vielmehr sollte es darum gehen, vor allem Krankenhäuser mit einer vergleichsweise schlechten Besetzung, d.h. zum Beispiel die unteren 25% der Krankenhäuser pro Abteilungstyp, dazu zu befähigen, aufzuwachsen.

Pflegeuntergrenzen dürften attraktiv sein

Gerade in Deutschland, wo die Pflegebesetzung in den Krankenhäusern sehr heterogen ist, dürfte das Instrument der Pflegeuntergrenzen damit effektiv im Sinne der Qualitätssicherung sowie der Verbesserung der Attraktivität des Arbeitsumfelds sein. Die Wirkung dieses Instrumentes wird jedoch in starkem Maße von den Konsequenzen einer Nichteinhaltung abhängen. Daher wäre es wichtig, dass Krankenhäuser, die wiederholt die Untergrenzen nicht einhalten – wie geplant –, mit ihren entsprechenden Abteilungen geschlossen werden. Auch temporäre Schließungen von Krankenhäusern werden sich nicht vermeiden lassen, sind aber im Sinne der PatientInnen sowie des Personals wichtig.

Angesichts des derzeitigen Personalmangels sollte bei der Ausweitung der Pflegeuntergrenzen beachtet werden, dass zusätzlich einzustellende PflegerInnen zuerst in den Abteilungen eingesetzt werden, in denen der Beitrag der PflegerInnen hinsichtlich der Versorgungsqualität besonders groß ist. Es sollten also zunächst Untergrenzen für solche pflegesensitiven Bereiche definiert werden, in denen der zusätzliche Einsatz eine besonders hohe Qualitätsverbesserung verspricht. Beispielsweise ist die Reduktion der Mortalität durch eine zusätzliche PflegerIn in der Herzchirurgie besonders hoch (Schreyögg und Milstein, 2016).

Strukturbereinigung des Krankenhausmarktes erforderlich

Zuletzt hängt die Einführung von Pflegeuntergrenzen allerdings mit der Strukturbereinigung des Krankenhausmarktes eng zusammen. Pflegeuntergrenzen können einerseits aufzeigen, dass in bestimmten Krankenhäusern erheblich zu wenig Personal vorhanden ist und erhöhen damit den Druck, diese zu schließen. Andererseits werden perspektiv bestimmte bedarfsnotwendige Krankenhäuser in bestimmten Regionen die definierten Mindeststandards nur garantieren können, wenn nicht bedarfsnotwendige Krankenhäuser geschlossen werden und Personalressourcen frei werden. Es liegt also nahe, dass die Strukturbereinigung der Krankenhauslandschaft deutlich beschleunigt werden muss. Der Strukturfonds setzt zwar die richtigen Anreize, dürfte aber nicht ausreichen. Angesichts dessen sollte eine „Strukturkommission im Krankenhaussektor“ analog zur Kohlekommission erwogen werden.

Schreyögg J und Milstein R (2016) Expertise zur Ermittlung des Zusammenhangs zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Deutschland. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Berlin.