Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes Spitzenverband Bund (MDS)

Die seit Monaten andauernde Coronakrise stellt alle gesundheitspolitischen Akteure vor immense Herausforderungen ─ so auch die Medizinischen Dienste. Beispiel Pflegegutachtung: Einerseits gilt es, Versicherte vor Infektionsrisiken zu schützen, andererseits ist der zeitnahe Zugang zu Leistungen sicherzustellen. Die alternative Telefonbegutachtung und ein durchdachtes Hygienekonzept sind die wesentlichen Pfeiler, um die Begutachtungs- und Prüfaufgaben je nach Pandemielage anzupassen und umzusetzen.

Pflegebedürftige, ältere und vorerkrankte Menschen haben ein sehr großes Risiko, an einer Infektion mit Sars Cov-2 schwer zu erkranken. Um diese besonders verletzliche Personengruppe zu schützen, haben die Medizinischen Dienste daher die persönliche Pflegebegutachtung mit Hausbesuch in den Pandemiephasen mit hohen Infektionszahlen durch strukturierte Telefoninterviews ersetzt. Dieses Verfahren wurde im Frühjahr 2020 entwickelt. Die Umsetzung wurde durch das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz und das Krankenhauszukunftsgesetz legitimiert. Nach derzeitigem Stand werden die Medizinischen Dienste voraussichtlich bis Ende Februar 2021 ausschließlich dieses Alternativinstrument einsetzen. Unter Berücksichtigung der weiteren Entwicklung der Pandemie wird bereits überlegt, wie das weitere Vorgehen ab März aussehen kann.

Telefonbegutachtung ─ eine sinnvolle Alternative in der Pandemie

Die Telefonbegutachtung ist eine gute Alternative, um in der Pandemie den Infektionsschutz einerseits und den zeitnahen Leistungszugang andererseits zu ermöglichen. Die Versicherten werden vor dem Begutachtungstermin über den Inhalt und den Ablauf der Begutachtung informiert. Beim Telefontermin, bei dem die Bezugspflegeperson den Versicherten unterstützen sollte, stellen die Gutachterinnen und Gutachter fest, in welchen Bereichen der Pflegebedürftige in seiner Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. In dem strukturierten Telefonat können alle pflegegradrelevanten Informationen entsprechend der Begutachtungs-Richtlinien berücksichtigt werden, die normalerweise beim Hausbesuch erfragt werden. Das Telefoninterview erweist sich als ein geeignetes Instrument, um die Versorgung der pflegebedürftigen Menschen sicherzustellen.

Gleichwohl muss man sagen, dass der persönliche Hausbesuch nach wie vor das beste Begutachtungsverfahren ist. Denn bei der Telefonbegutachtung fehlt der persönliche Eindruck im Wohnumfeld des Versicherten. Daher lassen sich Empfehlungen zu therapeutischen und rehabilitativen Leistungen sowie zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nur erschwert aussprechen. Auch zur Beurteilung der Sicherstellung der Pflege ist das Telefoninterview nur mäßig geeignet. Bei der Begutachtung von Kindern, bei Personen mit psychischen Erkrankungen und kognitiven Einschränkungen sowie bei Sprach- und Sprechbarrieren erweist sich das Alternativverfahren als teilweise schwierig. Daher ging und geht es in der Pandemie darum, Wege zu finden, um bei sinkenden Infektionszahlen persönliche Begutachtungen durchführen zu können.

Wiederaufnahme persönlicher Begutachtungen unter Pandemiebedingungen

Die Medizinischen Dienste haben im Sommer 2020 ein Konzept zur Wiederaufnahme der Pflegebegutachtungen mittels Hausbesuch erarbeitet. Nach diesem Konzept erfolgte bei stabiler Pandemielage vor Ort eine stufenweise Wiederaufnahme der persönlichen Pflegebegutachtung zwischen August und Oktober 2020. Dies war wegen der dann rasant steigenden Infektionszahlen leider nur kurzzeitig und nicht flächendeckend möglich.

Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz erhielt der MDS den Auftrag, im Benehmen mit dem GKV-Spitzenverband bundesweit einheitliche Maßgaben dafür zu entwickeln, bei welchen Fallkonstellationen eine Begutachtung ohne persönliche Untersuchung vorzunehmen ist, und unter welchen Schutz- und Hygienemaßnahmen eine persönliche Untersuchung im Wohnbereich der Versicherten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgen kann. Sobald es die Pandemielage zulässt, wird die persönliche Pflegebegutachtung in der Häuslichkeit des Versicherten wieder aufgenommen. Je nach der Situation vor Ort sind entsprechende Schutz- und Hygienemaßnahmen umzusetzen. Diese reichen von den AHA-L-Regeln, Desinfektion, Einsatz von FFP2-Masken bis hin zu Testungen der Gutachterinnen und Gutachter.

Flankierung durch das Hygienekonzept

Um die Aufgaben der Medizinischen Dienste unter den Bedingungen der Corona-Pandemie sowohl für die Versicherten als auch für die Gutachterinnen und Gutachter sicher durchführen zu können, hat die MDK-Gemeinschaft ein gemeinsames Hygienekonzept erstellt. Darin ist beispielsweise geregelt, in welcher Situation welche persönliche Schutzausrüstung einzusetzen ist und wie die Begutachtungssituation zum Schutz der Versicherten und zum Schutz der Mitarbeitenden der Medizinischen Dienste zu gestaltet ist.  So ist auch vorgesehen, dass Gutachterinnen und Gutachter die Erkältungssymptomen zeigen, nicht einzusetzen sind.

Qualitätsregelprüfungen in stationären Einrichtungen

Um pflegebedürftige Menschen in stationären Einrichtungen vor Infektionen zu schützen, konnten zwischen März und Oktober 2020 keine Qualitätsregelprüfungen durchgeführt werden. Anlassprüfungen aufgrund von Beschwerden waren und sind immer möglich. Da sich die Pandemielage im Sommer entspannt hatte, konnten die Medizinischen Dienste die Qualitätsregelprüfungen im Oktober kurzfristig wieder aufnehmen. Allerdings war dies aufgrund des raschen Anstiegs der Infektionszahlen nur von kurzer Dauer. Vor diesem Hintergrund wurde durch die Medizinischen Dienste, den GKV-Spitzenverband, den PKV-Prüfdienst sowie dem BMG vereinbart, die Regelprüfungen zunächst bis Ende 2020 und schließlich bis zum 28. Februar 2021 nicht durchzuführen.

Nach dem SGB XI sollten alle Pflegeheime zwischen November 2019 und Dezember 2020 einmal nach dem neuen Prüfkonzept geprüft werden. Aufgrund der Pandemie konnte dieses Ziel nicht erreicht werden. Daher hatte der Gesetzgeber als neuen Zeitraum Oktober 2020 bis Ende Dezember 2021 festgelegt. Wegen der Heftigkeit der zweiten Pandemiewelle ist jedoch absehbar, dass Qualitätsprüfungen im Umfang der gesetzlichen Vorgaben nicht durchgeführt werden können. Gleichwohl gilt es, vorbereitet zu sein, um sobald es möglich ist, wieder starten zu können. Dies ist zum Wohle der Pflegebedürftigen und zur Sicherung der Versorgungsqualität unverzichtbar. Bei der Wiederaufnahme der Qualitätsprüfungen sollte die Infektionslage in der Region und der erreichte Impfstatus in den Einrichtungen berücksichtigt werden. Aktuell wird daran gearbeitet, die Voraussetzungen und Handlungsempfehlungen festzulegen, unter denen die Regelprüfungen Schritt für Schritt wieder aufgenommen werden können. Es ist zu erwarten, dass der Gesetzgeber hierzu erneut angepasste Regelungen treffen wird, in denen festlegt wird, in welchem Zeitraum alle Einrichtungen zu prüfen sind.