Hartmut Reiners

Die Ampel-Regierung drückt sich in ihrem Koalitionsvertrag um zentrale Probleme im Gesundheitswesen herum. Auf die zwangsläufig steigenden Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und drängende Strukturprobleme hat sie keine Antwort. In der Pflegeversicherung werden „moderate Beitragserhöhungen“ angekündigt. Die will man in der GKV vermeiden, weiß aber nicht wirklich, wie das gehen soll.

2022 sorgen die angehobenen Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt vorerst noch für Linderung. Wie es dann weitergehen soll, ist unklar. Dennoch soll es mehr Stellen und eine bessere Bezahlung in der stationären Pflege geben, Verträge zur integrierten Versorgung sollen gefördert und die hausärztliche Versorgung gestärkt werden. Diese Vorhaben sind alles andere als ausgabenneutral.

Stabile Beitragssätze in der GKV könnte man durch die Erweiterung der GKV-Finanzierung etwa durch eine höhere Beitragsbemessungs- oder Versicherungspflichtgrenze erreichen. Aber das wurde noch nicht einmal thematisiert, weil es mit der FDP absolut nicht zu machen ist. So können steigende GKV-Beiträge nur mit höheren Bundeszuschüssen vermieden werden. Die wiederum können zu einem größeren Haushaltsdefizit führen, das man aber wegen der Schuldenbremse nur über Steuererhöhungen vermeiden könnte. Die werden ausgeschlossen. Die Ampel-Koalition bewegt sich in einem finanzpolitischen Teufelskreis, den sie selbst mit den Dogmen der Schulden- und Sozialbremse kreiert hat.

Holzweg Steuerfinanzierung

Die von vielen Kassen-Vorständen geforderte Erhöhung der Zuschüsse des Bundes zum Gesundheitsfonds ist ein süßes Gift. Es ist in Ordnung, dass der Bund für versicherungsfremde Leistungen der GKV aufkommt. Aber eine Defizithaftung des Bundes wie in der Rentenversicherung würde das GKV-System in eine fatale Abhängigkeit vom Bundeshaushalt bringen. Mit wachsender Steuerfinanzierung verlieren die Selbstverwaltungsorgane der GKV ihren Einfluss. Das Gesundheitswesen würde in eine Budgetkonkurrenz zu anderen Staatsaufgaben mit der Folge einer verstärkten Anwendung des Rasenmäherprinzips und willkürlich gesetzten Ausgabenbegrenzungen geraten. Internationale Vergleiche zeigen, dass staatliche Versorgungssysteme eher zu solchen kurzatmigen fiskalischen Instrumenten neigen als beitragsfinanzierte Sozialversicherungssysteme.

Außerdem ist die Steuerfinanzierung keineswegs, wie ihre Verfechter behaupten, sozial gerechter als die lohnbezogene Beitragsfinanzierung. Im Gegenteil, die unteren und mittleren Einkommensgruppen würden durch sie stärker belastet. Das Steueraufkommen besteht zu über 50 Prozent aus Umsatz- und Verbrauchssteuern. Deren Anhebung träfe die unteren und mittleren Einkommensgruppen besonders hart. Wer mal in Dänemark Urlaub gemacht hat, kennt diesen Effekt der Steuerfinanzierung von Sozialleistungen.

Holzweg Sozialbremse

Das Anfang Juni 2020 von der vergangenen Bundesregierung mit „Wumms“ (Olaf Scholz) präsentierte Corona-Konjunkturpaket sollte unter anderem dem Ziel dienen, die Sozialabgaben auf 40 Prozent der Bruttolöhne zu begrenzen. Hinter diesem Dogma steht der Irrtum, mit einer Privatisierung von Sozialversicherungsleistungen würden die Lohnkosten stabil gehalten, wenn nicht verringert. Eher das Gegenteil ist der Fall. Die Krankenversicherung gehört zu den unverzichtbaren Lebenshaltungskosten. Sie verschwinden mit ihrer Privatisierung nicht, sondern werden auf die Versichertenhaushalte verlagert. Steigende GKV-Beiträge wirken sich dann zwar nicht unmittelbar auf die Sozialabgaben aus, sie werden aber mit Sicherheit bei den Tarifverhandlungen geltend gemacht. Volkswirtschaftlich gesehen ist es ein unproduktives Nullsummenspiel. Außerdem werden die Gesundheitsausgaben mit einer Privatisierung einer effektiven Steuerung und Kostenkontrolle entzogen, wie die Tatsache zeigt, dass die PKV für das gleiche Leistungspaket pro versicherte Person die Hälfte mehr ausgibt als die GKV. Die Vorstellung, mit sinkenden Sozialabgaben würden die Lohnkosten sinken, ähnelt dem Glauben von Kleinkindern, man würde sie nicht mehr sehen, wenn sie sich die Hände vor die Augen halten.

Man kann es drehen und wenden, wie man will, die Gesundheitsausgaben werden überproportional zur Wertschöpfung und den Löhnen steigen. Ärztliche und pflegerische Leistungen sind personenbezogene Dienste, die wegen ihrer gegenüber der Industrieproduktion geringeren Rationalisierbarkeit einen immer größeren Anteil des Arbeitskräftepotenzials und der Wertschöpfung moderner Volkswirtschaften beanspruchen. Für die Verbraucher drückt sich dieser Prozess in relativ zum Einkommen sinkenden Konsumgüterpreisen und steigenden Preisen für Dienstleistungen aus. Steigende Gesundheitsausgaben sind keine „Kostenkrankheit“, wie etliche Ökonomen meinen, sondern die Folgen eines Strukturwandels der Volkswirtschaft. Heute geben wir für Lebensmittel und industriell hergestellte Konsumgüter einen deutlich geringeren Anteil des Einkommens aus als vor 30 oder 40 Jahren, dafür kosten Dienstleistungen wie medizinische Behandlungen und pflegerische Betreuung mehr. Wo ist da das Problem? Die Ampel-Koalition ignoriert das Phänomen zwangsläufig steigender Gesundheitsausgaben, obwohl es offenkundig ist.

Mutlose Ampel-Koalition

Auf der Grundlage ihrer gesundheitspolitischen Programme könnten die SPD und die Grünen eigentlich ein schlüssiges Reformkonzept zusammenstellen. Beide Parteien treten für eine Bürgerversicherung ein, wollen ein integriertes Versorgungssystem mit einer flächendeckenden Bedarfsplanung von Arztpraxen, Krankenhäusern und Pflegestationen, eine grundlegende Reform der Krankenhausfinanzierung sowie einen Ausbau der Pflegeversicherung. Niemand erwartet von der Ampel-Koalition eine komplette Umsetzung dieser Programmpunkte. Aber im Koalitionsvertrag sind noch nicht einmal Schritte in diese Richtung zu lesen, was, wie Frankfurter Allgemeine Zeitung feststellt (15. Oktober 2021), die FDP zum „klaren Gewinner“ der Koalitionsverhandlungen macht

Die Einführung einer Bürgerkrankenversicherung anstelle des dualen Systems von GKV und PKV wäre auch ohne den Widerstand der FDP wegen juristischer Hürden nur schrittweise umzusetzen. Man kann aber rechtlich problemlos den Zugang von Beamtinnen und Beamten zur GKV neu regeln und sie in den Kreis der dort versicherungsberechtigten Personen aufnehmen. Sie stellen immerhin fast die Hälfte der Vollversicherten in der PKV. Davon ist im Koalitionsvertrag nichts zu lesen. SPD und Grüne haben hier vor der FDP bedingungslos kapituliert.

Integrierte Versorgungsformen will man mit „bevölkerungsbezogenen Versorgungsverträgen (Gesundheitsregionen)“ und einem einheitlichen Vergütungssystem für ambulante Leistungen in Arztpraxen und Krankenhäuser („sektorengleiche Hybrid-DRGs“) fördern. Von einer integrierten Planung und Sicherstellung der ambulanten und stationären Versorgung ist ebenso wenig zu lesen wie von einer umfassenden Reform der Krankenhausfinanzierung. Hier müssen die Länder stärker in die Pflicht genommen werden, aber das scheint weiterhin ein politisches Tabu zu sein. Stattdessen werden die hinreichend bekannten Probleme des Nebeneinanders von Unter-, Über- und Fehlversorgung den Vertragssystemen zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztliche Vereinigungen bzw. Krankenhäusern anvertraut, die von dieser Aufgabe nachweislich überfordert sind. Ohne eine gemeinsame politische Initiative des Bundes und der Länder wird sich hier nichts bewegen.

In der Pflegeversicherung kann die Ampel-Koalition an den von den beiden Vorgängerregierungen eingeleiteten Reformen anknüpfen, die erstaunlich großzügig waren. Die Eigenbeteiligung bei der stationären Pflege soll reduziert und das Pflegegeld dynamisiert werden. Außerdem will man eine solidarische Vollfinanzierung der sozialen Pflegeversicherung „prüfen“, was aber mit der FDP kaum zu machen ist. Es soll nur der Beitragssatz zur sozialen Pflegeversicherung „moderat“ angehoben werden.

Alles in allem ist der Koalitionsvertrag der Ampel-Regierung in der Gesundheitspolitik ein Dokument der Mutlosigkeit der SPD und der Grünen, die sich an Karl Valentin halten: „Mögen hätten wir schon wollen, aber dürfen haben wir uns nicht getraut.“ Mal sehen, was der neue Gesundheitsminister Karl Lauterbach mit seinem PR-Talent daraus macht. Man kann zwar mit Geschmacksverstärkern aus einer Wassersuppe scheinbar eine kräftige Rinderbrühe machen. Aber ihr Nährwert wird damit nicht besser.