Vorschläge für eine zukunftsfähige Krankenhausversorgung

Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg

Viele Akteure und Institutionen haben in den letzten Wochen eine Zwischenbilanz zur Corona-Pandemie gezogen: Wie sind wir als Gesundheitssystem, als Gesellschaft insgesamt, bisher mit diesem Virus zurechtgekommen und was haben wir daraus gelernt?

Systeme entwickeln sich gerade in Krisen, eine Reflexion der aktuellen Erfahrungen ist unzweifelhaft sinnvoll. Es ginge aber zu weit, allein auf die Erfahrungen des letzten halben Jahres abzustellen und alle zuvor erzielten Erkenntnisse zur Seite zu schieben, wie dies aktuell manchmal geschieht.

Die Erkenntnislage

Es musste unbedingt vermieden werden, dass auch bei uns Ärzte wegen beschränkter Intensiv- und Beatmungskapazitäten zu entscheiden haben, welcher Patient eine adäquate Versorgung erhält und wer sterben muss. Das hätte unsere Gesellschaft nicht ausgehalten.

Diese Situation ist zum Glück nicht eingetreten. Viele haben einen Beitrag dazu geleistet, der absolut anzuerkennen ist. Dies vorauszuschicken ist wichtig, denn es gilt auch: Es ist nicht allein Verdienst unseres Gesundheitssystems, dass die befürchtete Welle nicht über uns hereingebrochen ist. Vollständig geklärt sind die Gründe noch nicht, aber die Pandemie hat Deutschland eben anders – deutlich glimpflicher – getroffen, als nach den Bildern aus anderen Ländern erwartet wurde.

Die Krankenhäuser wurden im März aufgefordert, planbare Krankenhausaufenthalte abzusagen. Hintergrund war die damals berechtigte Sorge, dass diese Kapazitäten für die Versorgung der Corona-Kranken benötigt werden könnten.

Tatsächlich war dies dann nicht der Fall; zeitweise waren Krankenhäuser selbst auf dem Höhepunkt der Krise nur zu 50 bis 60 Prozent ausgelastet, manche auch zu unter 20 Prozent. Selbst die bestehenden Intensivkapazitäten standen und stehen bis heute zu einem großen Teil leer. Dass die Situation in „Hotspots“ deutlich angespannter war, stimmt ebenfalls, diese blieben aber eng begrenzt. Den dort Tätigen ist besondere Anerkennung zu zollen, haben sie sich doch trotz anfangs teilweise unzureichender Schutzmaßnahmen aufopferungsvoll um die schwerkranken Patienten gekümmert. So ist eine bessere Ausstattung mit Schutzkleidung eine grundlegende Konsequenz aus der Krise, nicht nur im Krankenhaus, sondern gerade auch im ambulanten Sektor und in der Altenpflege.

Fakt ist aber auch, dass 50 Prozent der deutschen Krankenhäuser seit Beginn der Krise jeweils nicht mehr als 60 Covid-19-Patienten behandelt haben, jedes dritte Krankenhaus hat gar keine Covid-19-Patienten gesehen. Anzuerkennen ist die Bereitschaft, im Bedarfsfall zur Verfügung zu stehen, eingetreten ist er nicht. Wenn jetzt vereinzelt behauptet wird, die Corona-Pandemie habe gezeigt, dass man keinen Deut an den bundesdeutschen Krankenhausstrukturen verändern dürfe, stellt sich die Frage, welche Analyse dieser Folgerung eigentlich zugrunde liegt.

Wir sollten, wir müssen uns gerade jetzt und unter Berücksichtigung der Erfahrungen aus der Krise nicht nur Gedanken über die zukünftigen Krankenhausstrukturen machen, sondern konkrete Schritte zu einer Verbesserung eines Versorgungssystems einleiten, das bereits eine gute Basis darstellt. Denn eins ist klar: Wir können noch besser werden.

Verbesserung der Krankenhausstrukturen ist Verpflichtung

Wenn Sie mir jetzt widersprechen und die Auffassung vertreten, es sei nichts mehr zu verbessern, bitte ich Sie, sich folgende Frage zu stellen: Sind Sie bereit, sich für den Fall einer schweren Erkrankung zu verpflichten, in jedem Fall das nächstgelegene Krankenhaus aufzusuchen, das diese Erkrankung behandelt? Oder holen Sie für sich oder Ihre Angehörigen weitere Informationen ein, nutzen bestehende Kontakte im Gesundheitssystem, um das optimale Krankenhaus zu identifizieren?

Ich gebe es hier offen zu: Ich habe diese Kontakte mehr als einmal genutzt, und es war eben nicht das nächstgelegene Krankenhaus, das die Behandlung durchführte. Aber ich bin privilegiert, und Sie als Leser dieses Mediums sind es mutmaßlich auch. Gleichzeitig tragen wir gesellschaftliche und politische Verantwortung für Menschen, die diese Möglichkeiten nicht haben, die keine Beziehungen im Gesundheitssystem haben und die sich schlicht darauf verlassen müssen, eine optimale Behandlung zu erhalten. Hier liegt das Motiv, sich für eine Verbesserung der Krankenhausstrukturen einzusetzen. Für mich ist es eine Verpflichtung.

Veränderungen, auch wenn sie notwendig sind, bringen immer Verunsicherung mit sich, nicht zuletzt bei den Mitarbeitern in den Krankenhäusern selbst. Grundlage für Veränderungsprozesse ist daher Respekt gegenüber den Akteuren, gegenüber den Menschen, die z. B. in ihrer beruflichen Existenz Veränderungen erfahren. Auch wenn das Gesundheitswesen anders als viele andere Wirtschaftszweige in den kommenden Jahren einen zusätzlichen Personalbedarf aufweist, ist Sensibilität gefordert. Letztlich geht es um die Kultur des Umgangs mit notwendigen Veränderungen, um ein konstruktives Miteinander statt einer lähmenden Konfrontation.

Erfordernisse der stationären Versorgung

In welche Richtung sollte sich nun die stationäre Versorgung aus unserer Sicht entwickeln?

1. Vernetzung und Flexibilität:  Die Kompetenz, kurzfristig Kapazitäten für nicht vorhersehbare Krankheitslagen − Pandemien, Naturkatastrophen, GAUs − zu schaffen, ist viel entscheidender als eine starre Vorhaltung möglicherweise nie benötigter Kapazitäten.

 Den Kliniken, die stärker in die Behandlung von Covid-19-Patienten involviert waren, ist es gelungen, innerhalb des eigenen Hauses sehr schnell Versorgungsschwerpunkte zu verändern, also Ärzte und Pflegekräfte auf die qualifizierte Versorgung Infizierter zu konzentrieren. Auch die Abstimmung mit benachbarten Kliniken hat meist gut funktioniert.

Es ergibt wenig Sinn, tausende Betten für den Fall der Fälle einsatzbereit zu halten, zumal man nie genau weiß, welche Spezialausrüstung in künftigen Großlagen gebraucht wird. Vielmehr sollte in die Fähigkeiten der Kliniken investiert werden, flexibel auf nicht absehbare Versorgungsbedarfe zu reagieren.

Dynamische Skalierbarkeit von Kapazitäten gepaart mit fachlicher Flexibilität in großen Kliniken ist für die Bewältigung von Krisensituationen viel wichtiger, als starre und brachliegende Reserven in der Fläche vorzuhalten. Eine dynamisches „Scale-up“ von Maximalversorgungskapazitäten sowie transparente Verteilungssysteme zur überregionalen Bewältigung von Belastungsspitzen ermöglichen eine schnellere, effizientere und qualitativ hochwertigere Reaktion auf Krisen als ein rigides „Scale-out“ in der Fläche, also die starre Vorhaltung von Kapazitäten. Die Befähigung hierzu muss definiert und finanziert werden.

Die Krankenhäuser und insbesondere die Intensivstationen sind zum Glück nicht an ihre Grenzen gestoßen. Neu aufgebaute Intensivbetten wurden nicht genutzt, die Belegungssituation war historisch niedrig, Anträge auf Kurzarbeit für Krankenhauspersonal wurden gestellt, Überstunden und Urlaubstage abgebaut. Andererseits ist der dynamische Kapazitätsaufbau im Intensivbereich und die Fähigkeit zur raschen Reduktion elektiver Behandlungszahlen der Kliniken bemerkenswert. Dies hat gezeigt, dass fachlich fixierte Überkapazitäten nicht für den Fall der Fälle gepflegt werden müssen, sondern dass wir auf ein fähiges Krankenhausmanagement vertrauen können. Was wir nicht brauchen, sind untätige Pflegekräfte, die vor leeren Betten Wache halten, sondern eine interdisziplinär einsetzbare, im Regelbetrieb bereits voll tätige Reserve. Dazu braucht es regelmäßige Schulungen für das medizinische Personal, Intensivreservisten und Ertüchtigungskonzepte.

2. Strukturen und Qualität: Bündelung besonderer Versorgungskompetenz in den Ballungsgebieten und eine intelligent vernetzte, flächendeckende Grundversorgerstruktur in der Fläche. Es geht nicht darum, Krankenhäuser oder Standorte zu schließen, sondern Strukturen so zu planen, dass die Leistungen dort erbracht werden, wo eine hohe Qualität für die jeweiligen Bereiche vorliegt. Nicht jeder soll alles machen – auch und insbesondere in Krisenzeiten ist eine hohe Leistungsqualität von großer Bedeutung.

Ich möchte zunächst die herausgehobene soziale und gesellschaftliche Relevanz des Krankenhauses als Einrichtung der Daseinsvorsorge betonen. Eine undifferenzierte Forderung nach Klinikschließungen ist gefährlich – hierbei sind stets die fehlenden ambulanten Kapazitäten sowie die Besonderheiten des ländlichen Raums zu berücksichtigen. Deshalb bleibt für uns klar: Daseinsvorsorge ist staatliche Kernaufgabe und darf nicht dem Markt überlassen werden.

Es wurde bereits erwähnt: Im Höhepunkt der Krise waren die Krankenhäuser in Deutschland nur zu 50 bis 60 Prozent ausgelastet, jedes dritte Krankenhaus hat bis heute gar keine Covid19-Patienten gesehen (was auch gut ist). Die Diskussion über die Notwendigkeit einer Strukturreform ist aktuell aber schwierig zu führen, da emotional und medial in der Bevölkerung und Teilen der Politik ein anderes Bild erzeugt wurde. Dieses Bild wird genutzt, um Veränderungen zu verhindern und Ansätze von vornherein zu diskreditieren.

Die bisherige Krankenhausplanung ist gegenüber den Fehlanreizen durch das Vergütungssystem de facto wirkungslos. Marktmechanismen allein führen offensichtlich nicht zu einer zufriedenstellenden Versorgungssituation. Auch eine pauschale Investitionsförderung bietet keinen gestalterischen Hebel, sondern folgt dem Prinzip der Gießkanne.

Folgen der bisher unzureichenden politischen Einflussnahme sind eine Überversorgung in ökonomisch lukrativen Leistungsbereichen bei gleichzeitig vorliegenden Qualitätsdefiziten. Zunehmendes finanzielles Engagement von Beteiligungsgesellschaften und Investmentfonds z. B. aus den USA oder der Schweiz in deutschen Krankenhäusern sind ein Problem: Hier erfolgt keine inhaltlich überlegte Strukturreform, die zur Stabilisierung der verbleibenden Kliniken beitragen würde, vielmehr facht das Renditestreben einen rein monetär getriebenen Wettbewerb um möglichst viele Fälle an.

Diese Fehlentwicklungen heilt man nicht durch bloße Krankenhausschließungen, sondern zunächst durch eine am tatsächlichen Bedarf ausgerichtete Krankenhausplanung. Damit wäre auch bei einem weitgehenden Erhalt der Kliniken mittels bedarfsgerechter Neusortierung der Leistungsaufträge eine erhebliche Spezialisierung mit einer folgenden „Qualitätsrendite“ realisierbar.

Darüber hinaus erscheint es sinnvoll, dass Krankenhäuser umfassendere Möglichkeiten zur Abrechnung ambulanter Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten erhalten. Der im MDK-Reformgesetz verankerte neue § 115b-Katalog kann hier ein Anfang sein. Die Sektorengrenzen müssen abgebaut werden. Nicht mehr benötigte, bisher für die stationäre Versorgung genutzte räumliche Infrastruktur sowie freiwerdendes Personal kann direkt in ambulante Strukturen überführt werden – etwa in Gesundheitszentren. Der Ausbau niederschwelliger nichtstationärer Behandlungskapazitäten muss in der Debatte zwingend mitbedacht werden, um keine Unterversorgung von chronisch und Schwerstkranken zu riskieren. Neue Konzepte wie solche zur kurzstationären Behandlung können integriert werden.

Es ist Aufgabe der Krankenhausplanung, durch ein intelligent gestuftes Versorgungskonzept einerseits die Zentralisierung in all jenen Leistungsbereichen voranzutreiben, in denen eine Konzentration zu Qualitätsverbesserungen führt, und andererseits Leistungen der Basisversorgung in wirtschaftlich überlebensfähigen Einheiten wohnortnah in der Fläche zu planen.

3. Transparenz und Steuerung: Grundsätzliche Sockelfinanzierung für bedarfsnotwendige Krankenhäuser verbunden mit entsprechend abgesenkten Fallpauschalen. Das Finanzierungssystem sollte nicht bei jeder Krise von Grund auf in Frage gestellt werden müssen. Fehlanreize und Komplexität müssen durch ein neues Finanzierungssystem reduziert werden.

Behandlungsqualität und Transparenz sollten die Grundpfeiler eines „neuen“ Vergütungssystems sein, mit Hilfe dessen der Patient optimal versorgt werden kann. Das Aussetzen der Qualitätsrichtlinien wie der Pflegepersonaluntergrenzen, die neuen Regelungen zur Prüfquote des Medizinischen Dienstes (Absenkung der Prüfquote auf 5%; außerhalb der Corona-Pandemie Absenkung der Prüfquote auf 12,5 %), Ausgleichszahlungen (Mindererlösausgleiche, Leerstandsfinanzierung) und das Aussetzen des Fixkostendegressionsabschlags können auf Dauer nicht beibehalten werden. Ich bin der Meinung, dass Ausgleichszahlungen, die auf der Bundesebene festgesetzt wurden, auch aus Bundesmitteln gezahlt werden sollten. Es ist nicht die Aufgabe einer gesetzlichen Krankenversicherung, Mindererlöse auszugleichen, die durch die gesetzgeberische Festsetzung der Freihaltung von Bettenkapazitäten entstanden sind.

Das Gesundheitssystem und insbesondere die Krankenhausversorgung ist ein solidarisch geprägtes System, in dem nach meiner Überzeugung ein sozial verträglicher Gewinn akzeptabel und sinnvoll ist. Der Wettbewerb und das damit verbundene Renditestreben sollten aber klare Grenzen haben. Der personelle Kahlschlag in der Pflege nach der Konvergenzphase I zeigt exemplarisch, dass Gewinnstreben und gute Versorgung nicht unmittelbar kompatibel sind. Wettbewerb und Gewinnstreben müssen Instrumente für die Umsetzung einer guten Versorgung sein, dürfen aber nicht zum Systemzweck erklärt werden und das Solidaritätsprinzip ad absurdum führen. Ich bin der Meinung, dass der Wettbewerb um Mengen durch eine Finanzierungsreform und eine Zweckbindung von Gewinnausschüttungen gestoppt werden muss. Denkbar wäre eine von der Fallzahl unabhängige Sockelfinanzierung für bedarfsnotwendige Krankenhäuser, die Fallpauschalen wären entsprechend abzusenken.

Zudem sind die aktuellen Entwicklungen im Bereich der Pflegefinanzierung hochgradig unbefriedigend. Statt die Pflegeleistungen zu honorieren, die bedarfsgerecht beim Patienten ankommen, werden Bedarfskonzepte ohne jede Verbindung zur Leistung diskutiert (Pflegepersonalbemessungsinstrument 2.0), gut gemeinte, aber bürokratisch geprägte Instrumente erschaffen (Pflegepersonaluntergrenzen) oder der Einsatz von Pflegeressourcen ohne Berücksichtigung des tatsächlich Geleisteten finanziert (Pflegebudget). Eine elektronische und unbürokratische Erfassung von Pflegeleistungen mit abgeleiteter Finanzierung ist dringend notwendig, so z.B. der LEP-Ansatz aus der Schweiz. Es darf nicht darauf ankommen, wieviel Pflege der Patient theoretisch braucht oder wie viele Pflegekräfte im Krankenhaus tätig sind. Es muss darauf ankommen, dass der Patient gut gepflegt wird.

Fazit

Um an den Anfang zurückzukehren: Die Corona-Krise hat uns zusätzliche Erkenntnisse gebracht, ohne Zweifel. Vor allem diese: Wir können auf die Kompetenz der Krankenhäuser vertrauen, mit Bedrohungslagen fertig zu werden. Diese Fähigkeiten auszubauen, vor allem eine weitere Vernetzung und Aufgabenteilung zu fördern, ist das Ziel einer Strukturreform des stationären Sektors. Die entscheidende Frage wird sein, ob es gelingt, aus der Lagerbildung herauszukommen, Veränderungen konstruktiv zu diskutieren und deren Umsetzung gemeinsam zu begleiten. Gegenseitiger Respekt ist die Basis, aber auch die Garantie dafür, dass es in einem solchen Prozess keine Verlierer geben wird.