Zur Entscheidung des G-BA zur Versorgung von schwer psychisch Kranken mit komplexem Behandlungsbedarf

Ulrike Böker, Vorstandsmitglied im Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp)

Die neue Richtlinie zur Versorgung schwer psychisch Kranker mit komplexem Behandlungsbedarf macht einen Unterschied zwischen Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten. Die Forderung des GKV-Spitzenverbandes, die Versorgung mit einer ärztlichen Diagnostik zu somatischen Fragen zu beginnen, fand Eingang in den vom G-BA zum Schluss einstimmig beschlossenen Kompromiss. Dies und weitere Vorschriften kommentiert Ulrike Böker aus Sicht des bvvp.  

Es war eine schwere Geburt. Mehr als vier Stunden Beratungszeit benötigte das Plenum des G-BA am 2. September, um sich auf die Inhalte der „Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf“ zu einigen und diese zu verabschieden.

Ein Auftrag mit Vorgeschichte

Zum Hintergrund: Viele werden sich erinnern – 2018 wurde eine Petition der Psychotherapeutenverbände mit über 220.000 Stimmen zur bis dato erfolgreichsten Bundestagspetition aller Zeiten. Sie verwahrte sich dagegen, dass Patient*innen sich einer Voruntersuchung stellen sollten, bevor sie Psychotherapeut*innen aufsuchen können. Der Bundesgesundheitsminister hatte zuvor in den Kabinettsentwurf zum TSVG in einer Nacht-und-Nebel-Aktion den neuen Absatz 6a in den § 92 SGB V eingefügt. Dieser sah eine generelle Steuerung von hilfesuchenden Psychotherapiepatient*innen vor, indem Voruntersuchende mit spezifischen Qualifikationen im Sinne einer gestuften Versorgung entscheiden sollten, welchen Hilfs- bzw. Therapieangeboten die Betroffenen zugeführt werden sollten.

Diese Gesetzesänderung konnte dank der Petition abgewendet werden. In den Diskussionen rund um das Thema wurde allerdings übereinstimmend anerkannt, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen es besonders schwer haben, eine gute ambulante Versorgung und einen Psychotherapieplatz zu bekommen. Ohne Zweifel benötigt diese Patient*innengruppe eine auf sie zugeschnittene Form der Versorgung, die über die Möglichkeiten der bisherigen Psychotherapie-Richtlinie hinausgeht. Daraufhin beauftragte der Gesetzgeber den G-BA mit der Erarbeitung besagter Richtlinie.

Die Idee ist gut: Patient*innen soll im Rahmen einer regional vernetzten und koordinierten Versorgung ein passgenaues ambulantes Angebot gemacht werden unter Beteiligung von Psychotherapeut*innen und Fachärzt*innen aus dem Psychotherapie- und Psychiatriespektrum sowie unter Einbezug weiterer kooperierender Gesundheitsberufe, wie Ergo- und Soziotherapeut*innen, der häuslichen psychiatrischen Krankenpflege und gegebenenfalls psychiatrischer Kliniken.

Der zentrale Dissens: die Rolle der Psychologischen Psychotherapeuten

Es wurde ein eigener Unterausschuss des G-BA namens „ad hoc“ gegründet, der über viele Monate einen wahren Verhandlungsmarathon hinlegte. Dass die abschließende Beratung im Plenum dennoch so lange dauerte, lag an den vielen Differenzen über die Art der Umsetzung, die bis zuletzt im Unterausschuss nicht geeint werden konnten und dann das Plenum beschäftigten. Dabei ging es um diverse Fragen wie: Welche Kriterien sollten angelegt werden, um festzulegen, welche Patient*innen Zugang zur Richtlinie erhalten sollten? Wie sollten die Versorgungsnetze beschaffen sein? Welche Rolle sollten die Psychiatrischen Institutsambulanzen spielen? Wer sollte die Koordinierungsfunktion für die Patient*innen übernehmen als wesentliches Element des neuen Versorgungskonzepts?

Doch der zentrale Konfliktpunkt mit erheblicher Relevanz für die Versorgung war die Frage, ob auch Psychologische und Ärztliche Psychotherapeut*innen die Behandlungsführung und die Erstellung des Behandlungsplans würden übernehmen können oder ob das den Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie und den Fachärzt*innen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vorbehalten sein würde. Die Kassen wollten für die sogenannten Bezugstherapeut*innen eine Engführung mit dem Vorbehalt erzielen, dass künftig nur Fachärzt*innen diese Rolle übernehmen dürfen. Wenn man sich bei fachlich zweifellhaften Ideen der Krankenkassen wie dieser fragt, um was es ihnen eigentlich geht, dann ist die Antwort meistens dieselbe: Es geht ums Geld. Denn eine Engführung bedeutet weniger Teilnehmer*innen und damit auch weniger Kosten.

Das Ergebnis, das bezeichnenderweise den Titel „Erstfassung“ trägt, lässt erhebliche Zweifel aufkommen, ob die neue Richtlinie den Patient*innen flächendeckend angeboten werden kann und wird. Erfreulich ist, dass nun mit wenigen Ausnahmen Angehörige aller diskutierten Kategorien von Behandelnden als Bezugstherapeut*innen fungieren können. Die Patient*innen haben also die Wahl, zu wem sie das größte Vertrauen haben und wem sie damit diese wichtige Rolle zuordnen möchten. Bei Patient*innen, bei deren Behandlung somatische Erkrankungen und die medikamentöse Einstellung im Vordergrund stehen, dürfen nur Fachärzt*innen die Behandlungsführung übernehmen, was fachlich halbwegs nachvollziehbar ist.

Was aber fachlich überhaupt nicht nachvollziehbar ist und eine für die Versorgung bedenkliche Einschränkung darstellt: Nur volle Versorgungsaufträge dürfen die Rolle von Bezugstherapeut*innen übernehmen. Damit ist die Überzahl der Psychotherapeut*innen von einer Teilnahme als gleichberechtigte Mitglieder im Netz faktisch ausgeschlossen – und mit ihnen deren Patient*innen. Der Leser kann an dieser Stelle tatsächlich nur verwundert den Kopf schütteln. In der Versorgung unterscheiden sich volle und hälftige Versorgungsaufträge hinsichtlich ihres Patient*innenstamms und natürlich auch hinsichtlich ihrer Qualifikation nicht. Wieso man meint, dass diese Unterscheidung in Zukunft plötzlich vorgenommen werden soll, ist nicht nachvollziehbar und kann einzig damit erklärt werden, dass man um jeden Preis Geld einsparen will, doch den Patient*innen hilft das nicht!

Unnötiges Nadelöhr

Genauso wenig nachvollziehbar ist, dass man ein Nadelöhr schafft, indem man den für die Richtlinie in Frage kommenden Patient*innen zu Beginn obligat eine psychische, somatische und soziale differenzialdiagnostische Abklärung bei einer/einem Psychiater*in oder Psychosomatiker*in auferlegt, die möglichst auch noch innerhalb von sieben Tagen absolviert werden muss. Versorgungsrealität ist, dass vielerorts ein eklatanter Mangel an Psychiater*innen besteht und auch der Nachwuchs bei den Psychosomatiker*innen dürftig ist. Demgegenüber steht, dass auch Psychotherapeut*innen bestens ausgebildet sind für eine differentialdiagnostische Abklärung. Zudem ist es fernab jeglicher Realität, dass Angehörige der betreffenden Patient*innengruppe, die zumeist eine lange Krankheitsgeschichte aufweisen, nicht bereits mehrfach somatisch durchgecheckt worden wären. Außerdem müssen Psychologische Psychotherapeut*innen laut ihrer Berufsordnung ohnehin vor der psychotherapeutischen Behandlung eine somatische Abklärung veranlassen, dies dann z.B. auch beim Hausarzt. Zu fürchten ist, dass durch eine derartige zusätzliche der Behandlung vorgeschaltete Abklärungsverpflichtung nun doch ein „kleiner Vorgutachter“ durch die Hintertür eingeführt werden soll. Den Patient*innen hilft auch das nicht!

Ein weiteres Problem: Die Koordination der Behandlung muss nach der Richtlinie zwingend von Fachpersonal aus den Gesundheitsberufen durchgeführt werden. Dieses muss beim Bezugstherapeut, der Bezugstherapeutin angestellt sein, die ihrerseits von der Übernahme der Aufgabe ausgeschlossen sind. Das mag sinnvoll sein, wenn es um die Terminkoordination geht, aber sicherlich nicht bei wöchentlichen Kurzkontakten, Gesprächen mit den Angehörigen oder wenn es darum geht, Patient*innen in ihrer häuslichen Umgebung aufzusuchen. Fachpersonal wird vielerorts nicht zu finden sein, und eine Anstellung würde sich auch nur dann rechnen, wenn sehr viele Patient*innen koordiniert werden müssten. Einmal mehr eine sehr hohe Hürde, die den Patient*innen nicht hilft!

Rechtsaufsicht gefordert

Nun ist das Bundesministerium für Gesundheit als Rechtsaufsicht gefordert, den Beschluss zu prüfen, hoffentlich im Sinne der Versorgung und nicht im Sinne von Kosteneinsparungen und nicht im Interesse des schon seit langem angesteuerten Ziels der Einführung einer Vorbegutachtung von psychisch kranken Menschen. Hier muss zwingend nachgebessert werden.

Übrigens: Diese Richtlinie soll eine Blaupause für eine zweite Richtlinie für die vernetzte Versorgung von Kindern und Jugendlichen sein. Es bleibt also zu hoffen, dass bis dahin die schwierigen Punkte nachgebessert worden sind, damit den Kindern und Jugendlichen nicht noch weitere Hürden auferlegt werden neben all jenen, die sich bereits aus den zahlreichen Beschwernissen und Lücken aufgrund der Zuständigkeiten diverser Sozialgesetzbücher ergeben.