Dr. Matthias Gruhl, Arzt für öffentliches Gesundheitswesen, Staatsrat a. D.

Gibt es wirklich kein vorrangigeres Thema in der Gesundheitspolitik, als sich in dem angekündigten sommerlichen Zwischenspurt auf ein vermeintliches Nischenthema wie die Gesundheitskioske zu kaprizieren? Sicherlich bieten sich drängendere Fragen an, aber Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach weiß, dass diese zu kompliziert für den Sommerblues sind. So greift er mit der Umsetzung von Gesundheitskiosken eine Forderung des Koalitionsvertrages auf, die unscheinbar daherkommt, aber nicht weniger ist als die Einführung eines Missing Link zwischen der gesundheitlichen Primärversorgung einerseits und der sozialen Dimension von Gesundheit und Krankheit anderseits.

Der Begriff der Gesundheitskioske ist relativ neu: Er wurde 2017 im Rahmen eines Innovationsprojektes in Hamburg Billstedt/Horn (INVEST) als ergänzendes Versorgungsangebot in einer sozial und gesundheitlich benachteiligten Region eingeführt. Wenn auch der Begriff aus Hamburg kommt, die Idee, eine Brücke zwischen der ärztlichen Versorgung, der Lebenswirklichkeit von Patienten in ihrem sozialen Umfeld sowie den kommunalen Diensten zu schlagen, findet sich unter anderem Namen in verschiedenen Projekten in Deutschland wieder. Hier werden sie als Gesundheits- oder Patientenlotsen, Health Hub, Kümmerer, Case Manager oder auch oder als Community Health Nurse (CHN), der modernen Variante der früheren Institution der Gemeindeschwestern bezeichnet. Die zahlreichen und erfolgreichen PORT-Projekte der Robert Bosch Stiftung greifen diese Idee ebenso auf wie das Gemeindeschwester-Konzept in Rheinland-Pfalz.

Neue Kultur der Kooperation und Vernetzung notwendig

Der G-BA bezeichnete nach der Auswertung der Evaluation das Modellprogramm INVEST jüngst als „Prototyp für eine integrierte gesundheitliche Vollversorgung in deprivierten großstädtischen Regionen“ und betonte die Bedeutung des Gesundheitskiosks als zentrale und gut vernetzte Anlaufstelle und innovativen Schwerpunkt des Projektes. Der G-BA empfiehlt die Übernahme in die Regelversorgung. Die AOK Hamburg/Rheinland baut im Rheinland an fünf weiteren Standorten ähnliche Strukturen auf.

Ziel und Aufgabe solcher integrativen Angebote nach dem Prinzip der Gesundheitskioske ist es:

• arztunterstützend die Compliance von medizinisch verordneten oder empfohlenen Maßnahmen zu verstärken,
• aus der Kommunikation mit den Patienten gewonnene medizinisch relevante Erkenntnisse in die medizinische Praxis zurückzugeben,
• gleichzeitig eigenständig die Patienten zu motivieren, sich gesundheitsbewusst und gesundheitsförderlich zu verhalten und
• mit den sozialen Diensten der Kommune weiterführende Unterstützung, wenn nötig, zu initiieren.

Dazu bedarf es einer neuen Kultur der Kooperation und Vernetzung – auf Augenhöhe zwischen allen beteiligten Berufsgruppen. Wichtige Voraussetzungen für das Gelingen sind von daher:

• eine enge und strukturierte Zusammenarbeit zwischen den Kiosken und den grundversorgenden Ärzten (Allgemeinmedizin) in den jeweiligen Stadtteilen und Regionen,
• durch aufsuchende Arbeit die persönlichen und gesundheitlichen Lebensbedingungen der Patienten mit einzubeziehen,
• Spielräume für eigenverantwortliches Handeln der zusätzlichen Fachkräfte zu eröffnen, die über eine Delegation hinausgehen, insbesondere bei präventiven, gesundheitsfördernden oder -stärkenden Maßnahmen für die regionale Bevölkerung, und
• eine Vernetzung mit den kommunalen Strukturen vorrangig der Sozial- und Jugendhilfe, aber auch der präventiven Angebote der Gesundheitsämter und der Pflegeberatungen.

Neues Berufsbild mit wissenschaftlicher Perspektive schaffen

Für diese wichtige Scharnierfunktion existiert bisher in Deutschland kein klar definiertes und anerkanntes Berufsbild. Meist werden Pflegefachkräfte, medizinisches Fachpersonal oder soziale Fachberufe in dieser Funktion eingesetzt, die für die zusätzlich zu übernehmenden Aufgaben über ihre berufliche Qualifikation hinaus ausgebildet sind. An einzelnen Standorten werden, so vom Lehrstuhl für Allgemeinmedizin in Hamburg oder Heidelberg, entsprechende Fortbildungsmöglichkeiten angeboten.

 Eine zusätzliche oder grundständige hochschulische Ausbildung, wie sie für Pflegekräfte im Masterstudiengang zur Community Health Nurse bereits möglich ist, optimiert das berufliche Spektrum und ergänzt dieses um eine wünschenswerte wissenschaftliche Perspektive. Der Ausbau dieses Berufsbildes ist Teil der Koalitionsverträge des Bundes und des Landes Berlins. Auch hat die deutsche Hausärzteschaft angekündigt, für MFAs eine Erweiterung der VERAH-Ausbildung als eine Akademisierung auf Bachelorniveau anzubieten.

Den größten Effekt solcher unterstützenden, motivierenden und vernetzenden Fachkräfte verspricht man sich für Regionen, in denen sowohl eine besondere gesundheitliche Problemlage als auch ein Mangel an medizinischer Versorgung zusammentreffen. Dies sind in Deutschland bekanntlich besonders die sozial belasteten städtischen Regionen, aber ebenso ländliche Regionen mit ihren Problemen der demographischen und strukturellen Entwicklung.

Problematische Vorgabe im Koalitionsvertrag

Der Koalitionsvertrag unterscheidet allerdings zwischen „besonders benachteiligten Kommunen und Stadtteilen“, in denen die niedrigschwelligen Beratungsangebote zum Beispiel durch Gesundheitskioske entwickelt werden sollen, und „Angeboten von Gesundheitslotsen und Gemeindeschwestern im ländlichen Raum“. Diese Differenzierung überzeugt nicht, da die gesundheitsfördernden und -stärkenden Bedarfe und die Vernetzungen der sozialen, pflegerischen und ärztlichen Angebote in beiden benachteiligten Regionen gleichartig benötigt werden. Warum also zwei Lösungen schaffen?

Spannend wird die Frage, wie diese zusätzlichen Elemente in der Primärversorgung gesetzlich verankert werden können. Es reicht eben nicht, irgendwelches zusätzliches Personal zur Verfügung zu stellen. Entscheidend ist vielmehr, dass die Rahmenbedingungen für ein Gelingen solcher Projekte, wie die Zusammenarbeit mit der Vertragsärzteschaft und den kommunalen Diensten, abgesichert vorhanden sind. Wenn man den Gedanken konsequent zu Ende denkt, ist die Frage berechtigt, ob es wirklich Sinn macht, Gesundheitskioske als Solitäre neu einzuführen. Wäre es nicht konsequent, gerade für problembeladene Regionen eine integrative und umfassende Form der Primärversorgung zu ermöglichen, wenn die vertragsärztliche Versorgung bisheriger Art nicht mehr ausreichend vorhanden ist? Mit einem umfassenden vernetzten Angebot von Primärversorgungszentren, die auch und gerade Fachkräfte für Community Health beinhalten, würde eine attraktive Alternative für alle versorgenden Professionen machbar.[1]

Kollektivvertragliche Lösung im SGB V der richtige Weg

Es bedarf also einer klaren Definition, wie die im Koalitionsvertrag auf 5 % der Regionen begrenzte Einführung der Gesundheitskioske beziehungsweise der gesundheitsstärkenden und -fördernden Fachkräfte rechtlich ermöglicht werden sollen.

Bei der Wahl zwischen einer selektivvertraglichen oder kollektivvertraglichen Lösung spricht alles für die letztere Form der rechtlichen Verankerung. Modellvorhaben nach § 140 a SGB V sind nur sehr schwierig herzustellen und oft übermäßig komplex. Sie entwickeln bekanntlich zu selten eine status-bildende Norm. Insofern wäre eine kollektivvertragliche Lösung vorrangig zu befürworten. Dazu muss der Gesetzgeber die Spitzenverbände auffordern, innerhalb einer gesetzten Frist eine Rahmenvereinbarung zu entwickeln. Eine ggfls. notwendige Konfliktlösung erfolgt über eine Schiedsstelle. Für die Auswahl der Regionen könnten beispielweise

• ein geringer Versorgungsgrad,
• eine besonders hohe Krankenlast und/oder
• die Gesundheitsentwicklung beeinträchtigende Faktoren, mangelnde Compliance oder bestimmte soziale Indikatoren.

von der Rahmenvereinbarung vorgegeben werden. Auch bedarf es einer Klarstellung, worauf sich die 5 %-Klausel des Koalitionsvertrages bezieht: auf Kommunen/Gemeinden, auf Stadtteile von Großstädten oder vielleicht nur auf Mittelbereiche? Bei Vorliegen der bundeseinheitlichen Rahmenbedingungen haben die Länder zu entscheiden, in welchen Regionen die begrenzte Zahl von Kiosken ermöglicht wird.

Für eine kollektivvertragliche Regelung bedarf es einer Verortung im SGB V. Für gesetzestechnische Feinschmecker kann noch diskutiert werden, ob diese neue Versorgungsform im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (§ 72 ff SGB V) oder alternativ als gesonderter Einzeltatbestand im 8. Abschnitt (§132 ff SGB V) des Dritten Kapitels mit Bezug zum 5. Abschnittes/erster Titel verankert werden soll. Für letzteres spricht die strukturelle Parallelität zu § 37b SGB V (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung). Auch bei diesem zielgruppenspezifischen Versorgungsangebot werden die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit, die Vorlage einer integrativen Konzeption sowie die Zusammenarbeit sozialunterstützender und pflegerischer Fachkräfte in der dafür abgeschlossenen Empfehlung der Spitzenverbände normgebend vorgeschrieben – ähnlich wie es auch für die Implementation von Gesundheitskiosken und Co. geboten ist.

Bleibt zu hoffen, dass dieser wichtige Schritt hin zu einer sozialeren Medizin nicht (auch) auf dem Altar der Ankündigungen liegenbleibt.

[1] Hierzu liegt eine Expertise der Robert-Bosch-Stiftung vor: „Voraussetzungen und Möglichkeiten der Implementation und Ausgestaltung von Primärversorgungszentren im deutschen Gesundheitswesen“ (www.bosch-stiftung.de/Expertise_Primärversorgungszentren).