Faire Lastenverteilung und nachhaltige Finanzierung in der GKV?

Fehlanzeige im Wahljahr!

Jens Martin Hoyer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes

Der Himmel über der Berliner Republik verdüstert sich auch finanziell. Nachdem Finanzminister Olaf Scholz im September noch von einer Neuverschuldung des Bundes in Höhe von 96 Milliarden Euro ausging, wird jetzt angesichts der Coronavirus-Pandemie und der damit verbundenen Finanzhilfen mit einer Neuverschuldung von rund 180 Milliarden Euro gerechnet. Mit den finanziellen Spielräumen schwinden auch die Nerven. Schon liegt die CDU/CSU-Fraktion mit den CDU-Länderchefs über eine faire Lastenverteilung zwischen Bund und Ländern im Clinch. Der Krisen-Konsens bröckelt, wohl auch deswegen, weil das Wahljahr 2021 näher rückt und die Politik längst weiß, was da auf sie zukommt: Verteilungskämpfe und Spargesetze.

Nicht anders verhält es sich im Gesundheitswesen. Zwar ist man hier noch voll von Pandemiebekämpfung und Impfstrategien absorbiert. Aber die Tonlage hat sich zuletzt doch merklich verschoben. So räumte Gesundheitsminister Spahn in einem Interview lakonisch ein, dass die finanzielle Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr so rosig aussehe. Und während die stellvertretende Vorsitzende der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Karin Maag, die Verabschiedung des Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG) im Bundestag noch zum Anlass nahm, die Regelungen vehement zu verteidigen und den Kassen vorzuhalten, keine besseren Vorschläge präsentiert zu haben, klang sie eine Woche später doch nachdenklicher. So kündigte sie an, dass die GKV-Finanzierung ein „dramatisches“ Thema in der kommenden Legislatur werde. Und die Misere kommt nicht überraschend.

 

„Sozialgarantie 2021“ erweist sich als Mogelpackung

Im deutschen Gesundheitswesen wird die Finanzierung nun wieder zum kritischen Thema, nach einigen guten Jahren, die leider für nachhaltige Reformen nicht genutzt worden sind. Über die negative Finanzprognose für 2021 ff. waren sich Kassen und Bundesgesundheitsministerium schnell einig. Schon im Spätsommer errechneten Krankenkassen und Bundesgesundheitsministerium (BMG) gemeinsam einen Fehlbetrag von 16,6 Milliarden Euro für 2021. Auch gab es Konsens über den davon durch die Pandemie verursachten Anteil von rund 3,4 Milliarden Euro.

Über das Maßnahmenpaket, das der Gesundheitsminister dann mit dem Finanzminister schnürte, um das Finanzloch zu stopfen, waren die Kassen zunächst einhellig empört. Die AOK hatte die Kritikpunkte an diesem Gesetz mehrfach öffentlich benannt. So erweist sich die generös ausgesprochene „Sozialgarantie 2021“ als Mogelpackung. Zuerst verspricht die Bundesregierung den Beitragszahlern auf 40 Prozent gedeckelte Sozialversicherungsbeiträge, um dann durch eine Anhebung des Zusatzbeitrages um 0,2 Prozentpunkte die 40 Prozent je nach Lesart voll auszureizen oder gar zu überschreiten. Gleichzeitig werden die Reserven der Kassen und somit der Beitragszahler in Höhe von acht Milliarden Euro einkassiert. Am Ende werden zwei Drittel der über das Maßnahmenpaket aufgebrachten Mittel aus Beitragsmitteln stammen.

 

Keine Kasse wird nennenswerte Rücklagen mehr vorhalten

Aber nicht genug damit, dass die Finanzbasis der Krankenkassen nachhaltig geschwächt wird. Zusätzlich wird durch das GPVG auch noch verschärft in die laufenden Haushaltsplanungen und insbesondere die Festsetzung der Zusatzbeiträge eingegriffen. In Verbindung mit Vorschriften zur Rechnungslegung, die jeglichen HGB-Grundsätzen widersprechen, wird versucht, das Unabwendbare zumindest auf einen Zeitpunkt nach der Wahl zu schieben – nämlich eine massive Anhebung der Zusatzbeiträge. Und das, obwohl zuvor schon das Versichertenentlastungsgesetz (GKV-VEG) strenge Vorschriften zum Abbau von Rücklagen gemacht hatte, sodass bereits im laufenden Jahr etliche Kassen nicht kostendeckende Zusatzbeiträge erheben. So wird eine mittelfristig nachhaltige Finanzpolitik zur Wahrung des politischen Scheins im Wahljahr geopfert.

 

Vor allem Spahn´sche Gesetzgebung vor Corona destabilisiert GKV

Aber es bleibt abzuwarten, ob dies gelingt. Wie gesagt, viele Kassen erheben im Jahr 2020 auf Grund der Vorgaben des VEG nicht ausgabendeckende Zusatzbeiträge. Die auf den letzten Metern eingebrachten Änderungen am Zusatzbeitragssatzanhebungsverbot bringen es auf den Punkt: Künftig wird keine Kasse nennenswerte Rücklagen vorhalten, um keinen erneuten „solidarischen Rückgriff“ auf die Rücklagen ihrer Beitragszahler zu riskieren. Dass die GKV dadurch finanzielle Handlungsfähigkeit verliert, ist nach mehrfach abgesenkter Mindestrücklage und Abbauvorgaben durch Zusatzbeitragssatzsenkungen offensichtlich erklärter Wille der Politik.

Finanzspielräume verknappen, Zusatzbeitragsanhebungsverbote verhängen – wie passt das zusammen? Als Erklärung bemüht die Koalition hier stets die Corona-Ausnahmesituation. Zur Wahrheit gehört aber auch, dass es weniger die Pandemie ist, die die GKV destabilisiert. Es ist vor allem die Spahn‘sche Gesetzgebung vor der Pandemie, die von 2019 bis 2022 Extraausgaben von über 32 Milliarden Euro produziert. Dass Krankenkassen und Gesundheitsfonds finanziell geschwächt in die Zeit nach dem Bundestagswahljahr 2021 gehen, war schon vor Corona absehbar. Mit dem Griff in die Rücklagen der Kassen wird diese expansive Ausgabenpolitik nur noch auf die Spitze getrieben.

Dass die übrigen Kassenarten diese massive Entmündigung und Beschädigung der Autonomie der GKV nur verhalten kritisieren bzw. in der Anhörung im Gesundheitsausschuss sogar Verständnis dafür äußerten, ist eine Fortsetzung des unseligen Kassenstreits um die Finanzverteilung in der GKV. Die AOKs und ihre Beitragszahler tragen mit 4,2 Milliarden Euro den Löwenanteil an den abzuführenden Rücklagen, aber der Zweck heiligt offenbar die Mittel. Dies gilt auch für das in diesem Kontext aufgerufene RSA-Paket aus dem sogenannten Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG).

Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität wurde in der 19. Legislaturperiode frühzeitig über Bord geworfen, ein Rezept für nachhaltige GKV-Finanzen sucht man vergeblich. Das strukturelle Defizit aus hohen Ausgabensteigerungen und geringeren Einnahmezuwächsen wird aber auch in den Folgejahren bestehen bleiben, denn die Spahn-Gesetze wirken über 2021 hinaus. Hinzukommen die Kosten der noch lange nicht ausgestandenen Corona-Krise. Auf der anderen Seite werden die Beitragseinnahmen nicht wie bisher sprudeln, denn die Grundlohnsumme dürfte bei anhaltender Pandemie unter Druck geraten. Aus den Rücklagen der Kassen oder aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds lässt sich künftig aber nichts mehr herausholen, denn jeder Euro kann nur einmal ausgegeben werden. Ob zusätzliche Bundesmittel für 2022 und die Zeit danach bei der inzwischen angespannten Haushaltslage zur Verfügung stehen, wird sich zeigen. Die Kombination aus ungebremstem Ausgabenanstieg und schwächelnden Einnahmen wird ohne Gegensteuerung nach unserer Einschätzung spätestens 2022 zu weiteren Beitragssatz-Anhebungen führen müssen. So ist für 2022 mit einem GKV-Fehlbetrag von mehr als 17 Milliarden Euro zu rechnen, welcher ceteris paribus zu einem Anstieg des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes von 1,3 Prozent auf 2,5 Prozent führt.

 

Wettbewerbsnachteile der AOKen aufgrund des Morbi-RSA

Aus Sicht der AOK sind diese Perspektiven besonders heikel, weil die AOKen nicht nur vom GPVG überproportional betroffen sind, sondern auch noch Wettbewerbsnachteile durch das sogenannte GKV-FKG hinnehmen müssen. Das Gesetz aus dem Jahr 2019 regelt den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) in zentralen Punkten neu. Die darin enthaltene Reform des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs führt nun zwar ab 2021 das von der AOK geforderte Vollmodell ein. Damit entfällt endlich die bisherige Begrenzung auf 80 im Morbi-RSA berücksichtigte Krankheiten. Dies ist ein wichtiger und überfälliger Beitrag zur Reduzierung von Risikoselektionsanreizen und für zielgenauere versichertenbezogene Zuweisungen. Allerdings werden diese positiven Effekte durch weitere Regelungen aus dem GKV-FKG konterkariert, wie etwa die Streichung der Zuweisungen für Erwerbsminderungsrentner, die Regionalkomponente und die sogenannte Manipulationsbremse – eine politisch geschickte Bezeichnung für eine massive Reduzierung der Morbiditätsorientierung im RSA, die bei näherer Betrachtung keinerlei Bezug zum angeblich intendierten Zweck erkennen lässt. Im Ergebnis profitieren vom „FKG-Gesamtpaket“ Kassen mit einem relativ größeren Anteil an gesünderen und urbaneren Versicherten.

Ob alle Befürworter dieses RSA-Pakets unter den Kassen vor dem Hintergrund der deutlichen Verschiebungen in der Alters- und Morbiditätsstruktur der letzten Jahre in der GKV glücklich werden, wird sich zeigen. Dessen Realisierung wurde aber zur Freude der Politik dem geschlossenen Widerstand der GKV gegen massive Eingriffe in die eigene Autonomie und Handlungsfähigkeit übergeordnet.

 

Berliner Zentralismus behindert Qualitäts- und Effizienzbestrebungen

Seit Jahren weist die AOK auf die kurzsichtige extensive Ausgabenpolitik hin, die kaum konkrete Versorgungsverbesserungen für die Versicherten mit sich bringt. Seit Jahren kritisieren wir den zunehmenden Berliner Zentralismus, der die vertraglichen Handlungsspielräume und damit auch die Qualitäts- und Effizienzbestrebungen der Kassen vor Ort in den Regionen immer weiter einzäunt. Seit Jahren fordern wir eine klare Trennung zwischen GKV-Aufgaben und gesamtgesellschaftlichen Herausforderungen sowie eine verlässliche Festlegung der Bundeszuschüsse für die GKV, um Verschiebebahnhöfe zu verhindern.

Jetzt kommen wir, eigentlich losgelöst von der Pandemie, aber dann doch durch die Pandemie forciert, im Wahljahr 2021 an den Punkt, an dem die Leistungsfähigkeit der GKV auf dem Spiel steht.  Es stellen sich schwierige und gleichzeitig fundamentale Fragen. Wie bekommen wir die Ausgaben wieder in den Griff? Wie stabilisieren wir die Einnahmen in schwieriger konjunktureller Lage? Wie sichern wir das Leistungsversprechen der GKV langfristig? Die/ der kommende Gesundheitsminister*in steht vor einer historischen Deckungslücke bei einer dann hoffentlich kontrollierten Pandemie. Drohen dann Spargesetze wie 2003, als das Gesundheitsmodernisierungsgesetz gezimmert wurde, unter anderem mit Leistungskürzungen bei Zahnersatz oder Hilfsmitteln? Um den kurzfristigen Refinanzierungsbedarf zu decken, müssen jedenfalls gleich nach der Bundestagswahl Maßnahmen ergriffen werden, die auch kurzfristig Wirkung zeigen –  Stichwort Vorschaltgesetz. Mittelfristig führt kein Weg mehr an nachhaltigen Reformen vorbei, die in den finanziell guten Jahren leider aufgeschoben worden sind.


© Observer Gesundheit


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