Wie gute digitale Produkte in die Versorgung kommen sollten

Dr. Hanne Horvath, CEO und Gründerin von GET.ON

Beim Thema Digitalisierung liegt Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Ländern immer noch hinten. Vorbilder sind schnell genannt, wie Estland. Doch machen wir uns nichts vor: Der Staat hat gerade mal 1,3 Millionen Einwohner, das macht Vieles einfacher. Dennoch hinkt Deutschland der Entwicklung hinterher und nimmt für die Digitalisierung zu wenig Geld in die Hand.

Es ist nicht primär die Politik oder eine gesundheitspolitische Vision, die gute Ideen von Unternehmen wie Ada Health oder mySugr systematisch voranbringen, sondern einzelne (Venture-Capital)-Investoren. Zum Wesen des heutigen Gesundheitssystems gehört, dass oft nur reagiert statt agiert wird. Ärzte schicken sich schon längst Bilder von Befunden per WhatsApp, Patienten nutzen digitale Tools für ihre Gesundheit, nur wissen sie nicht, welche davon wirklich taugen, und zum Arzt gehen sie auch nicht weniger oft. Das System fehlt.

Unser Ausgangspunkt: Forschung und Qualitätsentwicklung

Als wir mit GET.ON 2011 als großes europäisches Forschungsprojekt starteten, hatten wir Großes vor. Wissenschaftler von Universitäten unter der Leitung der Leuphana Universität Lüneburg und der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg erhielten den Auftrag, internet- und mobil-basierte Gesundheitsprogramme zur Förderung der psychischen Gesundheit und zum Umgang mit chronischen Erkrankungen zu entwickeln. Es galt, psychotherapeutische Online-Programme auf den Markt zu bringen, die „Patienten“ wirklich helfen, „behandeln“ können, was unsere europäischen Nachbarn in Schweden oder den Niederlanden schon damals vorweisen konnten.

Wir hatten verschiedene Zielgruppen vor Augen: Menschen, die auf eine Therapie warten müssen, weil sie keine Psychotherapeuten finden können, die eine Behandlung ablehnen oder denen ihre Therapie nicht ausreicht. Manche haben auch noch gar keine Diagnose, wollen aber nicht in einen Teufelskreis in Richtung Depression hineinschlittern. Wir wollten es „anders“ machen – das Startup sollte der Forschung folgen, die Produkte erst Jahre erprobt und wissenschaftlich evaluiert werden, um so den Qualitätskriterien der Zukunft zu entsprechen. Anfangs bin ich davon ausgegangen, dass unser Online-Angebot mit hoher wissenschaftlicher Expertise nach bestandenem praktischem Nutzen und wissenschaftlicher Evaluation nach maximal zwei Jahren von den Krankenkassen erstattet wird. Bestärkt wurden wir, weil uns Kassen unterstützt haben, geeignete Studienteilnehmer zu finden. Wir waren erstaunt, wie hoch das Interesse seitens der Interessenten war. Unsere Teilnehmer gaben an, dass sie unkomplizierte Hilfe suchten – umgehend und mit Unterstützung von Psychologen.

Gute Erfahrungen mit guten Online-Programmen

70 Prozent unserer Teilnehmer waren aufgrund ihrer psychischen Symptomatik vorher nie in Behandlung. Wir wissen, dass Bürokratie, lange Wartezeiten und die Gebundenheit an Ort und Zeit nicht der Hauptgrund sind, weshalb Menschen (noch) keine klassische Face-to-face-Behandlung für ihre Depression, Schlaf- oder Angststörung in Angriff nehmen: Es ist das Bedürfnis, die eigenen Probleme selbstständig zu lösen, ohne „Hilfe“ durch einen Behandler. Erst wenn gar nichts mehr geht, durchschnittlich nach 7 Jahren, suchen sich Betroffene z.B. eine Psychotherapie. Für dieses Bedürfnis, die eigenen Probleme selbstständig zu lösen, können digitale Tools einen wichtigen Beitrag leisten; ob als eigenständige Maßnahme oder in Kombination mit (sogar als Einstieg in/ Überbrückung zu) klassische(n) Behandlungsverfahren.

Zurück zu unseren Anfangstagen 2011/2012: Nicht wenige unserer Teilnehmer, und das ist noch heute so, hatten starke Beschwerden, teilweise chronifiziert, teilweise schon diagnostiziert. Unsere Aufgabe war und ist es, den Betroffenen ein umfangreiches Angebot zu machen: Telefongespräche, Motivation, Weitervermittlung. Den meisten Teilnehmern, auch solchen mit starken Beschwerden, helfen unsere Programme deutlich. Was auffällt: Wir nennen es noch immer Prävention statt Behandlung, wir nennen es Training statt Therapie.

Unser Online-Training „Fit im Stress“ lässt sich bei der primären Prävention und Gesundheitsförderung (§ 20 SGB V) einordnen. Für einen Großteil unseres Portfolios (Reduktion von Schlafproblemen, depressiven Symptomen, Angstsymptomen, etc.) gibt es keine Systematik, in die das passt, was wir anbieten.

Aber kein systematischer Weg in die Versorgung

Es gibt über 30 randomisiert-kontrollierte Studien, die zeigen, dass unsere Produkte Depressionen verhindern, starke depressive Symptome deutlich lindern, Schlafstörungen behandeln können. Aber: Kein Psychotherapeut kann uns nutzen und mit der Kasse abrechnen so wie er seine Gespräche abrechnet. Kein Hausarzt darf seinem depressiven Patienten außerhalb von streng  kontrollierten Modellprojekten eines unserer Produkte verschreiben. Nach keiner durch einen Psychotherapeuten in einer Erstsprechstunde face-to-face erteilten Diagnose gibt es einen systematischen Weg zu uns. Dabei wäre es rechtlich schon jetzt möglich, nach dieser Diagnose unter bestimmten Umständen „sicher“ Psychotherapie online durchzuführen.

Wissenschaftliche Evaluation und Qualität reichen nicht aus

Man nennt es „health literacy“, wenn wir über die Kompetenz des Patienten sprechen, Gesundheitsangebote zu verstehen und zu nutzen. Hier ist noch sehr viel zu tun, denn es gibt bis heute keine Möglichkeit für Nutzer, internetbasierte Interventionen für psychische Beschwerden sinnvoll auseinanderzuhalten – kein seriöses, für Verbraucher schnell sichtbares und verständliches Qualitätssiegel. Dabei gäbe es die Qualitätskriterien für „digitale Selbstmanagementinterventionen“ bereits: Sommer 2018 wurde ein Positionspapier von einer Task Force der Bundespsychotherapeutenkammer, der Deutschen Gesellschaft für Psychologie und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde Positionspapier veröffentlicht. Ob es um Prävention oder Versorgung/Behandlung geht: Online-Programme wie die von uns angebotenen sollten jeweils in mindestens einer randomisiert-kontrollierten Studie evaluiert worden sein, die Ergebnisse müssen publiziert sein und gewissen Richtlinien entsprechen.

Wir haben also schon viel richtig gemacht, als wir 2011 an den Start gingen. Dennoch: Weder die Zentrale Prüfstelle Prävention, die sämtliche Präventionsprogramme für die Kassen zertifiziert, kümmert das Vorhandensein solcher Studien, wenn sie Online-Programme als Primärprävention und damit erstattungsfähig zertifiziert, noch sind die meisten Kassen daran interessiert, ob Wirksamkeitsnachweise vorliegen oder nicht. Was also gute Online-Programme für Menschen mit (beginnenden bis starken) psychischen Beschwerden ausmacht, das mag von Experten aus Wissenschaft, Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie formuliert sein, spielt aber (noch) keine Rolle bei den Entscheidern. Und der Verbraucher weiß auch wenig davon. Das muss sich dringend ändern.

Klarer Fahrplan und nationales Steuerungsorgan für digitale Gesundheit erforderlich

Über die „health literacy“ des Patienten hinaus wäre es deshalb noch viel wichtiger, die digitale Kompetenz und den Veränderungswillen von Politik, Ärzten und Psychotherapeuten zu fördern – mit einem klaren Fahrplan und nationalem Steuerungsorgan für digitale Gesundheit. Der Patient wird, ja kann dann erst richtig folgen.

So lange Datenschutz immer vor klinischem Nutzen genannt wird, so lange Berufsethik immer vor Patienten-Empowerment kommt, solange man den Weg hin zu einem besseren Versorgungssystem aus der Vergangenheit heraus linear, statt aus einer Vision des Systems in 20 Jahren heraus denkt, werden wir so schnell, wie wir es uns wünschen, nicht weiterkommen.

Als ich mein Unternehmen mitgegründet habe, wusste ich, dass wir eine ganze Zeit bis zur flächendeckenden Anwendung mit Kostenerstattung „überbrücken“ müssen. Mir war auch klar, dass wir nicht einfach warten werden, sondern von Anfang an – auch ohne Qualitätssiegel oder Qualitätskriterien oder EBM-Ziffer – unsere Arbeit so machen müssen, dass sie zu bereits bestehenden Qualitätssystematiken mit Vorbildcharakter für die Zukunft passt. Und Vorbildcharakter heißt: Nur Programme anbieten, die in randomisiert-kontrollierten Studien erfolgreich evaluiert wurden, approbierte Psychotherapeuten mit ins Unternehmen holen, nur jene Psychologen zum Einsatz mit Patienten zulassen, wenn sie mindestens in psychotherapeutischer Ausbildung sind, Supervisions- und Intervisionssysteme erstellen, sodass die Begleitung von Nutzern auf fachlich hohem Niveau stattfinden kann.

Warum keine Investitionen in einen konkreten Versorgungspfad?

Dass es so lange dauert, bis wir von der Grauzone, dem Zwischenzustand, der 5. Ausschreibung der Kasse, hin zu systematischen IV-Verträgen und Abrechnungsprozessen ohne Grauzone kommen, hätte ich trotzdem nicht gedacht. Wir sind mit unserer Arbeit auf einem guten Weg, aber es reicht nicht, dass wir ein gutes, wirksames, mit Kassen erprobtes Produkt anbieten können: Das Produkt muss mit vielen Systemen (Smartphones, Schnittstellen zu anderen Homepages, Software von Ärzten, Kliniken, Psychotherapeuten, Wearables, etc.) interagieren können, es muss eine gute Usability haben, akzeptiert und nutzbar sein, nicht nur vom technisch versierten Nutzer. Es muss skalierbar sein und in bestehende Versorgungsstrukturen einbaubar, Psychotherapeuten wie Ärzte müssen auf wichtige Daten zugreifen können, mit dem Patienteninteragieren können. Das alles kostet viel Geld, und große Unternehmen wie Amazon und Google haben klare eigene Strategien für den Healthcare Markt.

Um diesen Unternehmen nicht das Feld zu überlassen, brauchen wir in Deutschland und Europa eine mutige Vernetzung und vor allem finanziell großzügige Förderung von gut erprobten Unternehmen und Projekten, die schon jetzt den von Fachgesellschaften und Politik angedachten Qualitätsstandards im Bereich digitaler Psychotherapie entsprechen. Warum nicht 500 Millionen Euro in einen konkreten Versorgungspfad investieren, der nach dem Projekt genauso weitergeführt wird?

Initiativen des Innovationsfonds oder der Health Innovation Hub von Jens Spahn sind eine gute Sache, aber wir brauchen nicht nur Netzwerkveranstaltungen, in denen Politik, Kassen, Fachgesellschaften, Startups und Patienten gleichzeitig sitzen. Wir brauchen deutlich mehr systematisches finanzielles Investment in gute und funktionierende Versorgungsideen und ein Steuerungsorgan mit einem klaren Fahrplan, wo wir in Deutschland in fünf bis zehn Jahren stehen wollen. Erst wenn alle Akteure des bestehenden Gesundheitssystems ein „Navigationssystem“– um die Begrifflichkeit aus der Rede von Dr. Johannes Wimmer bei der Verleihung des Digitalen Gesundheitspreises 2019 zu nutzen – haben, werden wir den notwendigen digitalen Wandel schaffen – und Unternehmen viel Frust auf dieser spannenden Reise sparen.