Riskante Finanzplanung mit der Manipulationsbremse

Dr. Robert Paquet

Mit dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) vom 22. März 2020 schien das jahrelange Hickhack zwischen den Kassen(arten) um den RSA beendet zu sein. Durch die Ergänzung der vollständigen Morbiditätsorientierung mit mehreren Kompromiss-Elementen (Regionalkomponente, Risikopool, Manipulationsbremse etc.) wurde ein fairer Ausgleich angestrebt. Doch im Untergrund rumort es weiter. Zum Beispiel bemühen sich die AOKen, die durch die Regionalkomponente belastet werden, um deren Abschaffung etc. Aber auch jenseits der Revisionsbemühungen zum FKG gibt es zunehmende Unsicherheiten. Vor allem die sogenannte Manipulationsbremse erschwert die mittelfristige Finanzplanung. Und dann kommt auch noch der Einfluss von Corona hinzu.

Vorgeschichte und aktuelle Änderungsdiskussion

Am 1. April 2020 ist das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) in Kraft getreten. Durch das Gesetz sollte der RSA mit dem Ziel gleicher Wettbewerbsbedingungen und der Stärkung der Manipulationsresistenz weiterentwickelt werden. Im Zentrum stand die Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (Einführung des „Vollmodells“). Außerdem sollten die Versichertengruppen nach dem Kriterium der Erwerbsminderung entfallen. Eingeführt wurden eine Regionalkomponente und ein Risikopool. Die Änderungen gelten ab dem Ausgleichsjahr 2021, allerdings für das erste Jahr (2021) mit einem 75-prozentigen Abschlag bei der Regionalkomponente (§ 266 Abs. 12 SGB V). Außerdem wurden die Regelungen zur Manipulationsresistenz des RSA, die bereits durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) (Verbot der Diagnosebeeinflussung durch Kassenverträge etc.) eingeführt wurden, neu gefasst und vor allem durch die „Manipulationsbremse“ ergänzt. Dabei werden hierarchisierte Morbiditätsgruppen von den Zuweisungen im RSA-Jahresausgleich ausgeschlossen, wenn ihre Steigerungsraten statistisch auffällig sind (§ 19 RSAV). Zudem wurde die Prüfung zur Sicherung der RSA-Datengrundlagen verschärft (§ 273 SGB V).

Trotzdem ist die Gesetzgebung zum RSA mit dem FKG keineswegs abgeschlossen. Bei der damaligen Reform wurden zwei größere (und strittige) Themenkomplexe ausgespart: Der Umgang mit den Auslandsversicherten und die Behandlung des Krankengeldes beim Ausgleich. Im gerade vom Bundestag beschlossenen Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) finden sich zwei neue Regelungen zu diesen Themen. So sollen die Zuweisungen für die Auslandsversicherten nach der Neufassung des § 269 SGB V ab dem Ausgleichsjahr 2023 länderspezifisch werden (entsprechend den dazu vorliegenden Gutachten). Außerdem gibt es – entsprechend der „Kann-Regelung“ des vorgesehenen Abs. 1 (§ 269) – einen erneuten Überprüfungsauftrag zum Krankengeld an den RSA-Beirat beim BAS (siehe auch Artikel 11 (RSAV) mit vielen Detailanforderungen). Das wird in § 10 RSAV so formuliert: „Dabei sind insbesondere Modelle zu überprüfen, bei denen die Zuweisungen … auf der Grundlage von

• standardisierten Krankengeldbezugszeiten und versichertenindividuell geschätzten Krankengeldzahlbeträgen sowie
• standardisierten Krankengeldleistungsausgaben

ermittelt werden.“ Dadurch soll die (letztlich politische) Entscheidung zwischen den zwei in dieser Frage gegenläufigen Gutachten zum Thema vorbereitet werden. Man sieht daran, dass auch in den kommenden Jahren weitere Turbulenzen beim RSA vorprogrammiert sind.

Unabhängig davon hat eine aktuelle, Corona-bedingte Entwicklung einer (eigentlich unter den Betroffenen) konsentierten Regelung noch einmal erhöhte Aufmerksamkeit verschafft: Als Kompensation für die zusätzliche Belastung der Eltern durch die Betreuung der Kinder, die von Kita- und Schulschließungen betroffen sind, wurde in mehreren Schritten das Kinderkrankengeld nach § 45 SGB V erhöht. Diese Leistung war bisher finanziell von eher untergeordneter Bedeutung. Allerdings hatten sich bereits die entsprechenden Gutachten überwiegend für den vollständigen Ausgleich dieser Leistung ausgesprochen. Das ist insoweit systemgerecht, als die Kassen auf die Umsetzung dieses Leistungsanspruchs keinen Einfluss haben. Nach dem Entwurf des GVWG (§ 269 Abs. 2 und § 18 Abs.1 Satz 3 (neu) RSAV) sollte daher das Kinderkrankengeld tatsächlich ausgeglichen werden (Ist-Ausgleich). Allerdings erst ab dem Ausgleichjahr 2023.

Da in den Corona-Jahren die Aufwendungen der Kassen nach § 45 deutlich steigen und die Zahl der versicherten Kinder bei den verschiedenen Kassen ziemlich unterschiedlich ist, kommt es zu Wettbewerbsverzerrungen, die von den Kassen nicht beeinflusst werden können. Daher hatte sich schon der GKV-Spitzenverband um ein Vorziehen des Ist-Ausgleichs dieser Leistung bereits ab dem Jahr 2021 eingesetzt, was ohne Probleme technisch-administrativ umsetzbar ist. Am 31.5.2021 haben die Verbände der Kassenarten dazu noch einmal nachgelegt[1]. Sie haben – angesichts des fortgeschrittenen Gesetzgebungsprozesses beim GVWG in letzter Minute – an die Politik appelliert, schon im Jahr 2021 für einen fairen Ausgleich beim „Corona-Kinderkrankengeld“ zu sorgen. Gleichzeitig müsse der im laufenden Jahr bereits für diesen Zweck ergänzte Bundeszuschuss (an den Gesundheitsfonds; § 221a Abs. 2 SGB V) auch tatsächlich zuweisungserhöhend an die einzelnen Kassen fließen und dürfe nicht in der Liquiditätsreserve verbleiben. Damit würden die zusätzlichen Belastungen automatisch ausgeglichen.

Ziemlich überraschend hat die Politik den Wunsch der Kassen erhört. Auf den letzten Metern kam der Änderungsantrag Nr. 48 mit dem Vorziehen des Ist-Ausgleichs auf das Jahr 2021. Überraschend, weil das Thema eigentlich zu nebensächlich ist und im Wahlvolk niemanden interessiert.

Unwägbarkeiten der Manipulationsbremse

Die Manipulationsbremse[2] gilt zwar seit 2021, hat aber insoweit einen speziellen Charakter, weil sie erst im Schlussausgleich zur Wirkung kommt und ihre konkrete Ausgestaltung erst sehr spät bekannt wird. Ihre Auswirkungen sind daher nicht vorhersehbar, können aber für die Finanzen einer Kasse doch erheblich sein. Die M-Bremse ist insoweit ein massiver Unsicherheitsfaktor für die Finanzplanung jeder Kasse.

Hintergrund ihrer Einführung waren auffällige Diagnoseentwicklungen. Dabei ging es vor allem um Diagnose-Upcoding. Auch andere Länder mit Risikostrukturausgleich haben ähnliche Probleme (z.B. Medicare in den USA)[3]. Auch im Sondergutachten des Beirats (Drösler et al. 2017) wurden auffällige Entwicklungen der ambulanten Diagnosen zwischen 2008 und 2015 festgestellt (z.B. bei Adipositas, chronischem Schmerz, „tiefgreifenden Entwicklungsstörungen“ etc.). Dabei gab es starke Unterschiede zwischen den Kassenarten.

Als Wege der Einflussnahme der Kassen auf die Häufigkeit von Kodierungen wurden damals Selektivverträge, eine sog. „Kodierberatung“ der Ärzte durch die Kassen und die Bereitstellung von Praxissoftware identifiziert. Dabei hatten die Kassen – je nach Marktmacht – unterschiedliche Möglichkeiten, Einfluss zu nehmen. Das führte zu Wettbewerbsverzerrungen.

Darauf hatte der Gesetzgeber reagiert und im HHVG 2017 die Diagnosebeeinflussung, Diagnose-Vergütung und Kodierberatung durch die Kassen verboten. Nach dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) 2019 sollten verbindliche Kodierrichtlinien ab Januar 2022 gelten. Schließlich ist mit dem GKV-FKG auch die Manipulationsbremse eingeführt worden.

Nach § 19 RSAV sollen danach die 10 Prozent der HMGs mit den höchsten Steigerungsraten (2020/21 im Vergleich zu 2017/18) und mit mindestens 1,5-facher Steigerung gegenüber dem GKV-Durchschnitt bestimmt werden (ohne die „seltenen Krankheiten“). Von diesen sollten die 5 Prozent HMGs mit den höchsten Zuweisungen für den Ausschluss vom Ausgleich ausgewählt werden. Nicht ausgeschlossen werden sollten die Ausnahmen, die nach Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV) medizinisch/diagnostisch begründet sind („Ausschluss vom Ausschluss“). Der GKV-SV muss diese (nachträglich wirkende) Bestimmung bis zum 31.8.2022 begründen. Welche HMGs also tatsächlich ausgeschlossen werden, ist erst fast ein Dreivierteljahr nach Abschluss des betroffenen Ausgleichsjahres bekannt.

Mit diesem Verfahren wird das RSA-Modell voraussichtlich an Zielgenauigkeit verlieren. Wieviel ist jedoch unbekannt. Unbekannt ist auch, bei welchen Krankheiten (den neu hinzugekommenen?) die Wahrscheinlichkeit des Ausschlusses am höchsten ist. Diese Unwägbarkeit ist politisch beabsichtigt: Keine Kasse soll wissen, welche Diagnosen sich „lohnen“ und wo Manipulationsaufwand rentabel wäre. Hinzu kommt die Prüfung einzelner Kassen im Hinblick auf Auffälligkeiten durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS).

Der RSA-Beirat soll die M-Bremse im Nachhinein evaluieren (§ 266 Abs. 10 Satz 3 SGB V). Dabei sollen die Wirkungen auf die Zielgenauigkeit und Manipulationsresistenz untersucht werden (Überprüfung der Schwellenwerte, gibt es Alternativen zur Manipulationsbremse, z.B. durch eine noch bessere Abbildung der Morbidität, etwa durch eine ergänzende Nutzung des OPS-Schlüssels? etc.).

Corona-Einfluss

Schon im Jahr 2020 kam es wegen der Pandemie im stationären Bereich durch den Rückgang der Nachfrage zu erheblichen Verschiebungen im Diagnosespektrum. Zum Teil waren diese beabsichtigt (durch das Aussetzen elektiver Leistungen zur Freihaltung von Krankenhausbetten), zum Teil haben die potentiellen Patienten auch von sich aus auf eine Krankenhausbehandlung verzichtet. Schon das dürfte zu Sondereffekten bei der Abnahme bzw. Zunahme der Häufigkeit von Diagnosen und damit auch der HMGs führen. Wieweit Krankenhausbehandlungen in den Folgejahren nachgeholt werden, ist eine völlig offene Frage. Das macht die Bewertung von Veränderungsraten noch komplizierter[4]. Für den Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung gelten die Wirkungen natürlich entsprechend.

Auch wenn die M-Bremse für das Ausgleichsjahr 2020 noch nicht gilt, so ist die (besondere Dokumentation der) Morbiditätslage dieses Jahres auch relevant als Vergleichsbasis zur Berechnung der Steigerungsraten für das Ausgleichsjahr 2024 etc. Damit zeigen sich die Schwierigkeiten disruptiver Entwicklungen für Regelungen, deren Einführung auf der Annahme langer Kontinuitäten und nur allmählicher Veränderungen beruht. Daher wäre es auf jeden Fall sinnvoll, die entsprechenden Daten sorgfältig zu analysieren, um die Wirkungsweise der M-Bremse besser zu verstehen.

Der „Ausschluss vom Ausschluss“

Ein Sonderproblem in der Konstruktion der M-Bremse ist naturgemäß der „Ausschluss vom Ausschluss“. Bei einer Konferenz zu Finanzierungsfragen betonte der zuständige Referent bei GKV-SV, Erich Peters, es sei neu und heikel, dass der Spitzenverband mit dieser Entscheidung erstmals direkten Einfluss auf die Finanzen der Kassen nehme[5]. Daher sei der Blick auf die Rechtsgrundlagen wichtig (§ 19 Abs. 6 RSAV). Dabei sei insbesondere die Aufgabe anspruchsvoll, die Begriffe „medizinisch“ und „diagnostisch“ empirisch zu fassen. – Der GKV-SV habe die Ausschlussgruppen „festzustellen“. Das sei keine „Kann“-Regelung. Es gebe keinen Ermessensspielraum.

Bei dem Verfahren gehe es um drei Analyseschritte:

• Identifizierung von HMGs mit überdurchschnittlicher Steigerungsrate (was sind die Aufgreifkriterien, ambulante oder KH-Diagnosen, Arzneimittel etc.?)
• Tiefergehende empirische Analyse dieser auffälligen Gruppen (z.B. nach Alter und Geschlecht, Region, Kassen-Merkmalen etc.)
• Identifizierung medizinischer und diagnostischer Sachverhalte.

Zur Identifizierung medizinisch und diagnostisch relevanter Sachverhalte betrachte man vor allem die Änderung der Leitlinien der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Vorsorgekampagnen (z.B. der BZgA), die zu mehr Befunden führen, Beschlüsse des G-BA (Leitlinien, Richtlinien, NUB-Entscheidungen) oder des Bewertungsausschusses (EBM), Änderungen am DRG-System, Änderungen in der Systematik des ICD-Katalogs oder bei Kodiervorgaben für Ärzte etc.

Im Moment sei man in der Konzepterprobung. Auf dieser Basis will der GKV-SV eine offizielle Verfahrensbeschreibung verabschieden, geplant dafür sei das 4. Quartal 2021. Man habe aber noch eine Reihe ungeklärter Fragen, z.B. wie die Kassen- und Kassenorganisationen in das Bewertungsverfahren eingebunden werden sollen und wie man die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften einbeziehen soll.

Auch für den „Ausschluss vom Ausschluss“ spielt natürlich die Corona-Pandemie eine Rolle. Die direkten Pandemieeffekte (auffällige Steigerungsraten bei HMGs in medizinischem Zusammenhang mit einer Corona-Infektion, Akut- und Folgeerkrankungen, z.B. Lungenentzündung, aber auch Depressionen …) sind noch relativ gut zu fassen. Schwieriger zu greifen sind die indirekten Effekte. Dabei geht es z.B. um Normalisierungs- und/oder Nachholeffekte (gegenüber 2020/21) sowie ggf. eine Zunahme bei höheren Schweregraden (etwa bei Krankheitsentdeckung erst nach verspäteten Vorsorgeuntersuchungen). Auch diese Wirkungen werden zu einer anderen Zusammensetzung der 10% HMGs mit den höchsten Steigerungsraten führen, als ohne Pandemie.

Bisher können die finanziellen Auswirkungen kaum geschätzt werden. Es gibt nur wenige Modellrechnungen zum Thema. Einen ersten Eindruck zu den möglichen Größenordnungen gaben Felix Epple und Tobias Kassner, Datenspezialisten der BITMARCK, bei der erwähnten Konferenz. Sie zeigten, wie man mit „Monte-Carlo-Simulationen“ einen „harten Kern“ von sehr wahrscheinlich auszuschließenden HMGs identifizieren kann. Auf dieser Basis wurden mit einem Regressionsverfahren kassenindividuelle Finanzeffekte errechnet. Die versichertenbezogenen Veränderungen bei den einbezogenen BKK streuen danach in der Größenordnung bis maximal +/- 10 Euro um die Null-Linie. Im Oktober – so wurde in Aussicht gestellt – werde man mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit die auszuschließenden HMGs aus dem entscheidenden Drei-Jahreszeitraum (2018-2021) gut vorhersagen können.

Weitere Perspektiven

Mit zunehmender Komplexität des RSA wird die Sicherung der Datengrundlagen immer wichtiger. Das zeigt sich auch an der Neuorganisation der RSA-Referate im BAS[6]. Dabei ist die mit dem FKG eingeführte Neukonzeption der Prüfungen nach § 273 SGB V von besonderer Bedeutung. Ergänzend zur Auffälligkeitsprüfung wurde mit Absatz 3 eine „Erheblichkeitsprüfung“ eingeführt, bei der danach gefragt wird, ob die Auffälligkeiten auch zu „erheblich erhöhten Zuweisungen“ im RSA geführt haben. Nach Absatz 5 gilt im Rahmen der Einzelfallprüfung nun die „Beweislastumkehr“: Die betroffene Kasse muss darlegen, dass und warum eine „Auffälligkeit“ nicht auf einer rechtswidrigen Handlung beruht. Die nicht widerlegte Vermutung eines Rechtsverstoßes führt zu dessen Feststellung.

Bei der erwähnten Tagung des GKV-SV hat das BAS erstmals über den gegenwärtigen Stand der Prüfungen berichtet: Bei der Auffälligkeitsprüfung könne man mit der „Erheblichkeitsprüfung“ den „HMG-Zuweisungsgewinn“ bestimmter Kassen aufzeigen. Erkennbar sei eine Reihe von „Ausreißer-Kassen“. Grundsätzlich zu unterscheiden seien jedoch die „regulären Verfahren“ (aufgrund statistischer Auffälligkeiten) und die „anlassbezogenen Verfahren“ (aufgrund externer Hinweise). Bei ersteren gebe es keine Hinweise auf die Ursachen. Bei den zweiten gebe es bereits inhaltliche Verdachtsgründe. Der Schwerpunkt liege im Moment (noch) auf den anlassbezogenen Verfahren. Mit der Umsetzung des FKG werde jedoch die Bedeutung der regulären Verfahren zunehmen. Im Moment liefen Ermittlungen gegen 18 Kassen wegen statistischer Auffälligkeiten in den Ausgleichsjahren 2013 und 2014 und gegen weitere 44 Kassen wegen konkreter Manipulationen im Zeitraum von 2013 bis heute.

Dass der RSA nicht zur Ruhe kommt, haben die BAS-Mitarbeiterinnen plastisch ausgedrückt: „Nach dem FKG ist vor dem neuen Gesetz.“ Künftigen Anpassungsbedarf gibt es z.B. durch das neue Zuweisungsverfahren für Auslandsversicherte, den Gutachtenauftrag an den Beirat zum Krankengeld-Verfahren und die schon für das Jahr 2023 beauftragte Evaluation der Manipulationsbremse und der Regionalkomponente. Mit dem GVWG soll bereits jetzt die Regionalkomponente verfeinert werden (unterjährige Meldungen zum Gemeindeschlüssel). Ein BAS-internes Gutachten zum Thema „Risikopool/Pay-for-Performance-Verträge“ wird voraussichtlich bis Ende März 2022 vorliegen. Ziel ist die Reduktion problematischer Anreizwirkungen. Auch hier sind in der Konsequenz politische Änderungen denkbar.

Was ist das Problem bei Pay-for-Performance? Typischerweise werden solche Verträge beim Einsatz von innovativen und sehr teuren Arzneimitteln geschlossen, oft aus dem Bereich der Onkologie. Bei diesen Mitteln greift der Risikopool, d.h. die Kasse bekommt eine (Teil-)Erstattung für ihre sehr hohen Kosten. Zieht zugleich der Pay-for-Performance-Vertrag, wenn die geplante und festgelegte „Performance“ nicht erreicht wird, erhält die Kasse einen Teil ihres Aufwandes (zu einem späteren Zeitpunkt) vom Arzneimittel-Hersteller zurück. So hätte sie ggf. eine doppelte Erstattung. Das sollte vermieden werden. Müsste allerdings die Kasse die Erstattung vom Hersteller (vollständig) an den Risikopool durchreichen, hätte sie kein Interesse mehr an P4P-Verträgen. Auch das sollte vermieden werden, denn die Kassen sollen ja zu kreativen und risikomindernden Verträgen ermuntert werden. Welche Lösung hier gefunden wird, ist bisher offen. Verkompliziert wird sie durch den Selbstbehalt im Risikopool und die unterschiedlichen Konstruktionen der P4P-Verträge. Jedenfalls keine einfach zu findende Balance in der Sache.

Auch die Regionalkomponente ist keineswegs unumstritten[7]. Das AOK-System, das von Anfang an gegen die Einführung dieses Faktors gestritten hat, hat zwar die fundamentale Opposition aufgegeben, setzt aber inzwischen auf Detailkritik. Mit der schnellen Evaluation hoffen die AOKen, diesen Faktor wieder loszuwerden. Im Hintergrund steht die Überlegung, dass sich ein regional erfolgreiches Versorgungsmanagement nicht mehr auszahlen würde, wenn es gleichzeitig zu einer – durch den Regionalfaktor bedingten – Verminderung der Zuweisungen führen würde. Gerade in den vergangenen Wochen ist diese Problematik erneut aufgeflammt. Die AOK Baden-Württemberg hat den Vertrag mit der Managementgesellschaft für das populationsorientierte Versorgungsprojekt „Gesundes Kinzigtal“ gekündigt[8]. Als Teil der Begründung wird angeführt, der „Regionalfaktor bremse den Erfolg“. Und Helmut Hildebrandt, der Geschäftsführer der Managementgesellschaft OPTIMEDIS, trifft den Punkt: Wenn es z.B. im Kinzigtal gelungen sei, das durchschnittliche Eintrittsalter in die Pflegebedürftigkeit um drei Jahre hinauszuschieben, werde das zu einer Minderung der RSA-Zuweisungen führen. Nicht nur, weil die Morbidität sinke, sondern auch, weil die regionale Quote der Pflegebedürftigkeit ein Bestandteil der Regionalkomponente ist. Dabei sei dahingestellt, ob der behauptete Wirkungszusammenhang tatsächlich besteht und ob das kleine Schwarzwaldtal wirklich von der Regionalkomponente getroffen würde. Im Grundsatz ist die Überlegung aber nicht von der Hand zu weisen.

Dazu beschwichtigt Dr. Christoph Löschmann, Geschäftsführer der Gesundes Kinzigtal GmbH: Die Neuverhandlung des Vertrages mit der AOK sollte eigentlich erst bei Unterzeichnung bekannt gemacht werden, doch nun sei in der überregionalen Fachpresse bereits darüber berichtet worden. „Allerdings sehr verkürzt und teilweise nicht ganz richtig“, erklärte Löschmann. Die AOK hab den Vertrag mit Gesundes Kinzigtal vorsorglich gekündigt, aber dahinter stecke ein ganz normaler Prozess. „Wir arbeiten seit mehreren Monaten gemeinsam mit der AOK daran, den Vertrag an die sich verändernden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen anzupassen.“ Dazu zähle unter anderem die Einführung des Regionalfaktors im Morbi-RSA, also der Berechnungsgrundlage für die Zuweisungen an die Krankenkassen. Diese Einführung könnte für einige Krankenkassen mit Einbußen verbunden sein – und würde in der aktuellen Vertragskonstellation auch Gesundes Kinzigtal treffen. Hier wolle man „gemeinsam mit der AOK Lösungen finden“, so Löschmann abschließend[9].

Auf Nachfrage zur Regionalkomponente heißt es aus dem AOK Bundesverband: „Die AOK Gemeinschaft sieht Korrekturbedarf am eingeführten Regionalausgleich. In der aktuellen Umsetzungsform ist die sogenannte Regionalkomponente nicht zielkonform, setzt negative Wirtschaftlichkeitsanreize insbesondere zu Lasten der ländlichen Regionen und zementiert auch nach Ausschluss angebotsseitiger Merkmale bestehende Strukturen der Über-, Unter- und Fehlversorgung. Die AOK-Gemeinschaft plädiert für eine zielgerichtete Weiterentwicklung der Regionalkomponente, damit diese problematischen Effekte verhindert werden.“ Eine entsprechende Positionierung dürfte auch im Anfang Juli erscheinenden Forderungskatalog der AOK Gemeinschaft zur Bundestagswahl zu finden sein.

Finanzmanagement der Kassen wird schwieriger

Dass sich die Finanzlage der GKV verschlechtert hat, ist spätestens mit der Auseinandersetzung zum GVWG deutlich geworden. Auch 2022 wird es einen erheblichen Unterstützungsbedarf für den Gesundheitsfonds geben, wenn die „Sozialgarantie“ (Sozialbeiträge < 40%) fortgeführt werden soll. Das sind jedoch Probleme, die die GKV insgesamt betreffen. Für die betriebswirtschaftliche Kalkulation der Einzelkassen treten weitere Unwägbarkeiten hinzu.

Hier ging es zunächst „nur“ um den RSA, wobei man sich noch einmal in Erinnerung rufen muss, warum es den überhaupt gibt. Grundlage des Kassenwettbewerbs ist nämlich die Vorstellung, dass eine Krankenkasse das Leistungsgeschehen im Sinne von mehr Effizienz steuert und damit die durchschnittlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds unterbietet. Dementsprechend sollte sich der Wettbewerb um die Zusatzbeiträge gestalten. Wenn ein Überschuss erzielt wird, sollte der dem Vermögen zugeführt werden. So weit die Theorie, die heute schon kaum mehr jemand kennt, und die die heutigen Politiker auch sicher nicht mehr so (wie weiland die Langzeit-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt) vertreten würden.

Mit der Politik der letzten Jahre ist das Vertrauen in dieses Konzept – wen wundert’s – fundamental erschüttert worden. Zum Beispiel durch die Heranziehung des Vermögens einzelner Kassen zur Deckung des erhöhten Finanzbedarfs aller Kassen, wird diese Wettbewerbs-Logik ad absurdum geführt (§ 272 SGB V). Selbst wenn dieser Vorgang des Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetzes (GPVG) in einer etwas anderen Perspektive als „Lastenausgleich“ weniger ungerecht erscheinen mag: Nämlich wenn man unterstellt, dass die meistbetroffenen Kassen ihre hohen Vermögensbestände durch die jahrelange Begünstigung durch Verzerrungen des RSA-Verteilungsmechanismus erworben haben. Und daher die Wiederherstellung der Chancengleichheit im Wettbewerb vertretbar erscheint.

Trotzdem: Wenn es finanziell knapp wird, und es wird knapp werden, tut das besonders weh. Obendrauf gibt es dann noch das Roulette mit der Manipulationsbremse, das jeder „Planung“ Hohn spricht. Die komfortablen Jahre sind endgültig vorbei.

Epilog

Mit Datum vom 26. Mai hat der BKK Dachverband – wie aus heiterem Himmel – in einer Pressemitteilung vor einem Verschieben der Manipulationsbremse gewarnt. Offenbar hatte man dort die beiden vorerwähnten Veranstaltungen registriert und die beschriebenen Umsetzungsprobleme wahrgenommen. Wie als habe man schlafende Hunde geweckt, hat der AOK Bundesverband wenige Tage später noch tiefer in die Kiste gegriffen und die generelle Aussetzung der Manipulationsgrenze gefordert (Pressemitteilung vom 7. Juni 2021). Letzten Ende werde damit nicht die Manipulation, sondern die „Morbiditätsorientierung des Morbi-RSA ausgebremst“. Bei Kassen mit höherer Morbidität wirke sich die M-Bremse naturgemäß stärker aus, als bei Kassen mit einer „vergleichsweise gesunden Versichertenklientel“. Das trifft sachlich sicher zu, und die Darlegungen der RSA-Referentinnen des BAS zeigen tatsächlich, dass es nach wie vor bei jungen und relativ gesunden Mitgliedern positive Deckungsbeiträge gibt. (Aber auch, was die AOK nicht erwähnt, bei den Älteren mit vielen HMGs).

Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes Jens-Martin Hoyer greift – als weiteren Grund für ein Aussetzen bzw. eine Verschiebung – die Corona-bedingte Verzerrung der Manipulationsbremse auf: „Ausgerechnet die durch die Coronavirus-Pandemie massiv beeinflussten Morbiditätsdaten sollen nun mit Einführung der Manipulationsbremse dazu verwendet werden, mechanisch und pauschal vermeintliches Fehlverhalten zu identifizieren.“

Der Gesetzgeber des GVWG hat diesem Anliegen nicht nachgegeben. Die amtierende Regierungskoalition wollte wohl den im GKV-FKG mühsam ausbalancierten RSA-Kompromiss bei ihrem letzten Gesundheitsgesetz in dieser Wahlperiode nicht noch einmal aufschnüren. Die angeführte Diskussion wird daher nicht verstummen, sondern in der nächsten Legislatur mit umso mehr Vehemenz (und anhand konkreter Daten) weitergehen.

[1] Pressemitteilung von diesem Datum, hier www.vdek.com .

[2] Diesem Thema widmete sich die 4. Morbi-RSA-Konferenz der BITMARCK Service GmbH am 19.05.2021(digital); siehe OBSERVER MIS beim entsprechenden Datumfeld.

[3] So auch Prof. Dr. Amelie Wuppermann (Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Mitglied des RSA-Beirats beim BAS) bei der BITMARCK-Konferenz.

[4] Prof. Dr. Amelie Wuppermann bei der BITMARCK-Konferenz.

[5] Bei der BITMARCK-Konferenz.

[6] Vgl. die Berichte der BAS-Referate bei der 7. Gesundheitsfonds-Veranstaltung des GKV-Spitzenverbandes (Abteilung Systemfragen) am 20. Mai 2021 (digital); siehe OBSERVER MIS beim entsprechenden Datumsfeld.

[7] Wie etwa Benjamin Berndt in seinem Beitrag „Wartung des Morbi-RSA im laufenden Betrieb“ meint. Observer Gesundheit, Management/Trends am 11.06.2021.

[8] Ärztezeitung online vom 9.6.2021, Gerlof Hauke/Florian Staeck: „Gesundes Kinzigtal: Bisheriges Vertragsmodell ist für die AOK tot“.

[9] Pressemitteilung der Gesundes Kinzigtal GmbH vom 11.6.2021: https://www.gesundes-kinzigtal.de/wp-content/uploads/Pressemitteilung_Zukunft_20210611.pdf.