Grundlegende Modifizierungen erforderlich / Änderungsantrag im GVWG erster Schritt

Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg

Die Ausgliederung der Pflegekosten aus dem DRG-Fallpauschalsystem war vielleicht eine der bedeutendsten, sicher aber einschneidendsten Maßnahmen in der Krankenhausfinanzierung der letzten Jahre. Vorausgegangen waren ihr nicht nur eine Vielzahl von Berichten über Pflegemängel in Krankenhäusern, sondern auch eine mediale Präsenz von Pflegekräften, die eindrücklich über ihren beruflichen Alltag berichteten und vor allem eins beklagten: fehlende Zeit für den Patienten, fehlende Zeit für eine der Situation angemessene persönliche Zuwendung. Die Politik musste reagieren.

Intention war, die konkret vom Patienten wahrgenommene Pflege zu verbessern. Dies sollte erreicht werden, indem Patientenpflege künftig kein reiner Kostenfaktor für das Krankenhaus mehr sein sollte, der einseitig nach wirtschaftlichen Kriterien optimiert wird. Steigende Pflegekosten sollten eine bessere Refinanzierung erfahren. Dieses Ziel ist ohne Frage zu unterstützen. Nur: Die aktuell geltende Regelung kann den hohen Anspruch nur sehr bedingt erfüllen. Grundlegende Modifizierungen sind erforderlich, um der ursprünglichen und unverändert berechtigten Intention endlich zu entsprechen.

Vernachlässigung von Qualität und Sicherheitsrelevanz

Aber noch einmal von vorn: Worum geht es, und warum fällt meine Kritik am Pflegebudget so harsch aus? Fest steht, dass die Planung des Pflegepersonaleinsatzes in der organisatorischen Verantwortung der Krankenhäuser liegt. Dieser Grundsatz gilt seit der Einführung der Pflegepersonaluntergrenzen 2019 zwar nicht mehr völlig uneingeschränkt, in wesentlichen Teilen aber doch. Und man muss sicher konstatieren, dass der qualitäts- und sicherheitsrelevante Bereich „Pflege” aus ökonomischen Erwägungen über die letzten Jahrzehnte vernachlässigt wurde. Auch wenn im somatischen Bereich seit 2013 die absolute Zahl der Pflegekräfte wieder leicht steigt, ist die Fallzahl pro Pflegekraft und damit die Arbeitslast bis 2018 weitergewachsen.

Worin liegen die Ursachen? Hier sind ganz wesentlich die Effekte unseres bundesdeutschen Fallpauschalsystems zu nennen, wie es vor nun fast zwei Jahrzehnten entworfen und eingeführt wurde. Zwei wesentliche Konstruktionsfehler dabei: Einerseits sind Leistungen der Pflege ganz überwiegend irrelevant für die Vergütungshöhe, sodass den reduzierten Kosten bei einem Personalabbau keine Erlösrückgänge gegenüberstehen. Darüber hinaus treibt die fallpauschalierte Vergütung die Krankenhäuser zu einer Ausweitung der Fallzahlen, die wiederum zu einer steigenden Arbeitsintensität für die Pflege führt. Und auch die kaum mehr als dual zu bezeichnende Finanzierung der Krankenhäuser spielt eine Rolle: Wenn die Investitionen seit vielen Jahren von den Ländern nur sehr unzureichend gefördert werden, sollte man sich nicht wundern, dass Krankenhäuser andere Deckungsmöglichkeiten auftun müssen. Wenn aber Investitionskosten aus den Betriebsmittelerträgen refinanziert werden, reicht es anderer Stelle – u.a. der Pflege – womöglich nicht mehr. Das wissen wir doch längst.

Pflegedefizite waren offenkundig

Im Ergebnis entstand eine Situation, in der die Pflegedefizite in Krankenhäusern so offenkundig wurden, dass der Gesetzgeber diesem Zustand zunächst mittels Pflegepersonaluntergrenzen begegnen wollte. Zunächst für bestimmte Bereiche wurden also personelle Mindestvorgaben gemacht.

Damit wurden eher die Symptome, weniger die eigentlichen Ursachen des Problems angegangen. Die Pflegepersonaluntergrenzen sind kein geeignetes Instrument zur Steigerung der Pflegequalität. Sie sind ungenau, manipulationsanfällig, unflexibel, aufwändig in der Dokumentation, systematisch oft ungerecht, im Ergebnis kaum wirksam. Ist es wirklich sinnvoll und für die Zielerreichung unabdingbar, den Krankenhäusern die Regie über die eigene Personalplanung zu nehmen? Oder wäre es nicht besser, ein adäquates Anreizsystem zu schaffen, damit die Krankenhäuser mit ihren anzuerkennenden betriebswirtschaftlichen Herausforderungen aus eigenem Antrieb und nach bestem Wissen und Können für eine hohe Pflegequalität sorgen? Dafür ist es zwingend notwendig, die Vergütung an patientenrelevanten Faktoren auszurichten und die derzeit eingeschlagenen Wege – m.E. eher Irrwege – wie Pflegepersonaluntergrenzen und Ausgliederung der Pflegekosten aus den Fallpauschalen („Pflegebudget“) zu verlassen. Auch von einer rein theoretischen Bedarfsermittlung a la “Pflegepersonal-Regelung (PPR) 2.0” verspreche ich mir nicht sehr viel – wir müssen buchstäblich näher an den echten Patienten, nicht an theoretische Bedarfe.

Was bedeutet das nun? Zusammenfassend lassen sich für die Vergütung der Pflege vier Wege abgrenzen, von denen allerdings drei keine wirklich positive Wirkung für die Patienten entfalten können, weil sich bei ihnen die Ziele der Krankenhäuser von den Bedürfnissen der Patienten entkoppeln:

1. Finanzierung der Pflege im Rahmen einer Fallpauschale, so wie im Status quo ante bis 2019 in den G-DRGs
2. Finanzierung des Ressourceneinsatzes in der Pflege wie aktuell im Pflegebudget
3. Finanzierung eines fiktiven Bedarfs wie z.B. in der Konzeptskizze von Verdi, dem Pflegerat und der DKG, den sogenannten “PPR 2.0”
4. Finanzierung bedarfsgerecht erbrachter Pflegeleistungen.

Diese vier Optionen möchte ich Ihnen im Folgenden kurz erläutern. Bereits vorab: Aus meiner Sicht kann wohl nur in der vierten Variante durch eine Harmonisierung der Interessen aller Beteiligten eine effektive Fokussierung auf die Pflegequalität und auf gute Arbeitsbedingungen für die Pflegekräfte erreicht werden. Möglichkeiten für eine konkrete Umsetzung werden daher am Ende skizziert.

1. Die Finanzierung der Pflege im Rahmen einer Fallpauschale:

Die Fehlanreize, die sich aus einer pauschal auf den Fall bezogenen und die Pflege umfassenden DRG-Vergütung ergeben, wurden bereits beschrieben. Pflegerische Leistungen sind derzeit weitgehend “gruppierungsstumm”, d.h. sie beeinflussen den Wert einer Fallpauschale gar nicht oder jedenfalls nicht erheblich. Daraus ergibt sich für die Kliniken kein spezifischer Anreiz, durch eine umfassende personelle Ausstattung eine gute Pflege zu gewährleisten. Dementsprechend sind vor allem in den Jahren zwischen 2005 und 2015 in zahlreichen Kliniken Projekte zur “Personalbedarfsberechnung” in der Pflege gestartet worden, deren primäre Zielsetzung in der Regel von vornherein klar waren: Kosten in der Pflege zu sparen, häufig zum Preis einer höheren Arbeitsintensität für die Pflegenden.

2. Finanzierung des Ressourceneinsatzes in der Pflege wie aktuell im „Pflegebudget“

Die Finanzierung des Ressourceneinsatzes in der Form des Pflegebudgets, wie es seit 2020 ergänzend zu den Fallpauschalen gilt, funktioniert in der Theorie nach dem Selbstkostendeckungsprinzip. Die Umsetzung im Pflegepersonalstärkungsgesetz führt allerdings zu vielen Uneinigkeiten zwischen Kliniken und Kostenträgern. Die sogenannte “Pflege am Bett” definiert sich hier über die Buchung der Personalkosten auf bestimmten Konten. Das sichert aber natürlich noch keinem Patienten tatsächlich eine gute Pflege, sorgt zudem zwischen den Krankenhäusern für Verteilungsungerechtigkeit. Wir sehen es gerade und können es mit aktuellen Veröffentlichungen von Destatis belegen: Es profitiert vor allem derjenige, der in der Buchführung besonders „kreativ“ ist.

Im Prinzip hat der Gesetzgeber zwar die Fehlanreize aus der Finanzierung der Pflege im Rahmen einer Fallpauschale richtig erkannt. Ziel war es, durch die Herauslösung der Pflege aus den Fallpauschalen sowohl eine Verbesserung der Pflegequalität als auch eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen für die Pflegekräfte zu erreichen. Allerdings ist der Ressourceneinsatz in der hier vorgenommenen Abgrenzung überhaupt keine patientenrelevante Größe. Die Höhe der Ausgaben auf bestimmten Konten ist kein Maßstab für Pflegequalität. Der Patient interessiert sich zurecht nicht dafür, wie viel „sein” Krankenhaus im Pflegekonto ausgibt. Er will gut gepflegt werden.

Mit dem vorliegenden Änderungsantrag zum GVWG werden einige Streitpunkte sinnvoll angegangen, aber viele Probleme bei der Verhandlung der Pflegebudgets leider noch nicht beseitigt. Der Antrag fokussiert auf die Begrenzung der Berücksichtigung von Pflegenden ohne pflegerische Berufsausbildung. Die Datenauswertungen zeigen uns aber, dass es vor allem sehr viele ausgebildete Pflegekräfte gibt, die durch die Solidargemeinschaft doppelt finanziert werden – im Pflegebudget und in den Fallpauschalen –, die aber keine Pflege am Bett leisten.

Es besteht kein Zweifel daran, dass die Pflege im Krankenhaus unbedingt ihren eigenen Anteil an den Erlösen erwirtschaften können muss und ihr damit auch innerbetrieblich die Bedeutung zukommen muss, die sie verdient.

3. Finanzierung eines fiktiven Bedarfs wie z.B. in den sogenannten “PPR 2.0”

Noch weniger Patientenrelevanz weist der Ansatz der Ermittlung eines fiktiven “Pflegebedarfs” auf. Diesen Weg hat die DKG in einem gemeinsamen Ansatz mit ver.di und dem Deutschen Pflegerat beschritten (“PPR 2.0”). Es liegt aber auf der Hand, dass für den Patienten mit der Ermittlung seines Pflegebedarfs noch nichts gewonnen ist und dass eine daran gekoppelte Vergütung niemals ein geeigneter Anreiz für gute Pflege sein kann. Denn die Kunst und das Ziel liegt in der qualitativ hochwertigen tatsächlichen Deckung des Pflegebedarfs. Nicht in seiner Quantifizierung. Ansätze wie die „PPR 2.0“ dienen dem Zweck, das bestehende Delta zwischen Pflegebedarf und effektiver Pflegeleistung wegzudefinieren. Weitere methodische Schwächen und konzeptionelle Lücken machen wenig Hoffnung auf die wirkliche Lösung des Problems.

4. Finanzierung bedarfsgerecht erbrachter Pflegeleistungen

Die Erbringung pflegerischer Leistungen ist absolut patientenrelevant. Die in diesem Zusammenhang stets geäußerten Vorbehalte gegen eine Erfassung und Vergütung niederschwelliger Pflegeleistungen betreffen in erster Linie den Dokumentationsaufwand. Gerade hier sind aber Konzepte einer weitgehend automatisierten Erfassung denkbar, die die Pflegekräfte nicht belasten, für das Krankenhaus wertvolle Steuerungs- und Controllinginformationen liefern und einen Anreiz bieten, das zu gewährleisten, was für uns das Maß der Dinge sein muss: Die bedarfsgerechte Pflege des Patienten mit einer Honorierung persönlicher Kontaktzeiten. Als Beispiel ist die „Leistungserfassung in der Pflege (LEP)” aus der Schweiz zu nennen. Hieran orientierend wäre sicher noch intensiver Anpassungsaufwand in Systematik und Kalkulation, der finanzierungsrechtlichen Einbettung sowie der Automatisierung/Digitalisierung der Erfassung zu leisten. Über diesen Ansatz gelänge meines Erachtens ein wirksamer „Schutz“ des in der Pflege tätigen Personals vor den in der Vergangenheit oft strengen Wirtschaftlichkeitsvorgaben der Kliniken selbst. Denn zehn Minuten Pflege lassen sich eben nur in zehn Minuten leisten. Es kann keine internen Vorgaben geben, es in neun Minuten zu schaffen. In den Kliniken kann auf einer solchen Basis der Pflege – dann auch als wichtige Erlösquelle – die Wertschätzung zukommen, die sie verdient.

Anforderungen an leistungsbezogene Vergütung

Welche Anforderungen stellen sich an eine leistungsbezogene Pflegevergütung?

Ansätze einer leistungsbezogenen Vergütung der Pflege im Krankenhaus hat es vor der Einführung des Pflegebudgets rudimentär bereits innerhalb des DRG-Systems gegeben. Über den sogenannten PKMS-Score konnten unter bestimmten Umständen ergänzend zur DRG-Fallpauschale Zusatzentgelte für besonders aufwändige Pflege abgerechnet werden. Hierbei handelte es sich aber um ein äußerst grobes Instrument. Dementsprechend kann es kein Vorbild für die Abbildung aller Pflegetätigkeiten sein. Zum Einsatz kommen muss dagegen ein Instrument, das stufenlos und niederschwellig, tätigkeits- und patientenbezogen sowie automatisierbar die Aufwände in der Pflege erfasst. Dieses Instrument sollte nicht nur zur Abrechnung und Qualitätssicherung einsetzbar sein, sondern dem Krankenhaus umfassende Managementinformationen geben, die eine optimale Allokation von Pflegekräften sowie die Optimierung von Versorgungsprozessen ermöglichen und damit selbst einen Beitrag für gute Pflege im Krankenhaus leisten. Dabei darf es sich keinesfalls, wie punktuell bereits debattiert, um OPS-Komplexcodes nach bekanntem Muster handeln, bei denen eine stufenlose, niederschwellige und aufwandsarme Umsetzung nicht denkbar erscheint.

Wie stelle ich mir die Vergütung in diesem Zusammenhang vor? Sie sollte sich linear am Zeitbedarf der direkt am Patienten erbrachten Leistungen orientieren, um die richtigen Anreize zu setzten. Die sonstigen Tätigkeiten (Reinigung und Entsorgung, patientenferne Botengänge, Dienstgespräche, Administration etc.) sind über einen pauschalierten Aufschlag auf diese Pflegezeiten zu finanzieren. Diese könnten vom InEK mittels diagnosebezogener Tätigkeitsanalyse einmalig kalkuliert werden. Auf diesem Weg wird bedarfsgerechte Pflege direkt am Patienten honoriert und kombiniert mit Effizienzimpulsen, die die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Pflege nicht belasten und keinen zusätzlichen Zeitdruck bei den primären Pflegeprozessen verursachen.

Anonymität bei Erfassung der Leistungen wichtig

Wichtig ist mir darüber hinaus, dass die Erfassung der Leistungen anonym erfolgt (z.B. alle ausgebildeten Fachkräfte erhalten den gleichen Identifizierungscode, Hilfs- und Servicekräfte einen anderen). Es darf keinesfalls darum gehen, einzelnen Pflegekräften „hinterherzuspionieren“. Eine weitgehend aufwandsfreie Erfassung ist über die Nutzung digitaler Techniken (Barcodes, RFID, Touchscreens, optimierte Erfassungsmasken) realisierbar.

Wo gibt es – meines Erachtens überwindbare – Hürden? Neben dem Aufwand bei der Entwicklung oder Anpassung eines geeigneten Leistungserfassungssystems ist zu berücksichtigen, dass bei der Einführung einer solchen Pflegefinanzierung eine korrekte Kostenabgrenzung zum bisherigen Fallpauschalsystem herzustellen ist, was nur mit einer mehrjährigen Einführungsphase unter Erfassung der für eine Kalkulation notwendigen Daten gelingen kann.

Die Integration der Pflegeleistungen in ein Gesamtfinanzierungskonzept gelingt nach einer sauberen Abgrenzung im Rahmen des diskutierten performanzorientierten Modells. Während Wirtschaftlichkeitsanreize über die Fallpauschalen zur Finanzierung der variablen Kosten erhalten bleiben, wird die Vorhaltung abhängig von Versorgungsauftrag und -gebiet über eine Budgetkomponente finanziert. Die Pflegekontakte werden, in Kombination mit weiteren relevanten Qualitätstrennern, über eine Finanzierungskomponente für Pflege und Qualität vergütet. Komplex ist das sicherlich, lösbar aber auch. Leider gibt es Krankenhausfinanzierung, jedenfalls eine solche, die Versorgungsziele umsetzt, nicht auf dem berühmten Bierdeckel.

Notwendig ist es, jetzt, nach all den Erfahrungen aus der Vergangenheit, die beste Lösung zu finden, die nicht missbrauchsanfällig, nicht interpretationsfähig, nicht missverständlich, nicht mit viel Dokumentationsaufwand verbunden ist und letztlich am Bedarf des Patienten orientiert ist. Dies scheint mir im Sinne aller Akteure zu sein. Denn wenn einzelne Protagonisten Regeln zu ihrem Vorteil ausnutzen, geschieht dies zu Lasten aller, nicht nur der Kostenträger, des Personals oder der Patienten, sondern in einem System endlicher finanzieller Ressourcen auch immer zum Nachteil anderer Leistungserbringer.

Eine der ursprünglichen – unverändert richtigen und vor allem wichtigen – Intention Rechnung tragende Modifikation der Pflegefinanzierung ist ohne Zweifel eine vorrangige Aufgabe für die zukünftige Gesundheitspolitik. Lassen Sie uns dazu in den Dialog treten.

 Lesen Sie dazu auch den Kommentar von Thomas Bublitz, Hauptgeschäftsführer des BDPK „Kein López-Effekt für die Pflege“ .