Handlungsbedarfe, Lösungen, Perspektiven

Dr. Wolfgang Eßer, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV)

Die Corona-Pandemie hält Deutschland auch zu Beginn des Jahres 2021 weiter im Klammergriff. Ihre Auswirkungen beeinflussen seit Monaten auch massiv die Arbeitsbedingungen von Zahnarztpraxen und deren Teams. Aber, wie es Bundespräsident Steinmeier kürzlich in einer Ansprache formulierte: „Das lang ersehnte Licht am Ende des Tunnels wird heller.“ Erste Vakzine sind zugelassen, in Deutschland wird seit einigen Wochen gegen das Virus geimpft. Entsprechend der Impfverordnung und auf Grundlage der Empfehlung der Ständigen Impfkommission wurden Zahnärztinnen, Zahnärzte und ihre Mitarbeiter grundsätzlich in die Prioritätengruppe mit hohem Expositionsrisiko (Stufe 2) eingeordnet, gleichauf mit niedergelassenen Ärzten.

KZBV, Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) haben eine gemeinsame Information für die Zahnärzteschaft auf Grundlage der Impfverordnung erstellt. Zwischenzeitlich konnten mit dem Bundesgesundheitsministerium offene Fragen geklärt werden, wie Schwerpunktpraxen oder Zentren zur zahnmedizinischen Versorgung von COVID-19-Patienten beziehungsweise Zahnärztinnen und Zahnärzte eingestuft werden, die in der Versorgung von Patienten in Alten- oder Pflegeeinrichtungen tätig sind. Das BMG hat unsere Auffassung bestätigt, dass diese unter die erste Prioritätengruppe gefasst werden müssen. In den Bundesländern, die für die Umsetzung der Impfungen verantwortlich sind, wird allerdings unterschiedlich verfahren. In einigen Ländern werden Zahnärzte und deren Teams schon jetzt geimpft, in anderen nicht. Die zahnärztlichen Bundesorganisationen drängen weiter auf eine möglichst bundeseinheitliche Lösung zu Gunsten der Praxen.

Berufsstand bietet Unterstützung bei Test- und Impfmaßnahmen an

Mit ihrer Expertise und Fachkompetenz hat die Zahnärzteschaft schon frühzeitig ihre Unterstützung bei Test- und Impfmaßnahmen angeboten. Das Angebot gilt weiterhin. Gerade im Hinblick auf schnelle und flächendeckende Impfungen ist es wichtig, die notwendigen, auch personellen Ressourcen bereitzustellen, um diese große Herausforderung schnell und effektiv zu bewältigen. Als approbierte Ärzte sind Zahnärzte grundsätzlich dazu befähigt, Impfungen durchzuführen. In der ersten Phase sind Impfungen gegen das Virus primär in Impfzentren und mit mobilen Teams vorgesehen. Angesichts dieser von den Ländern umzusetzenden Impfstrategie ist – im Fall der Erschöpfung ärztlicher Impfkapazitäten – eine gezielte Unterstützung von ärztlichen Kollegen in Impfzentren durch Zahnärzte denkbar. Impfungen sollten aber grundsätzlich Ärztinnen und Ärzten vorbehalten sein.

Jetzt muss zunächst von der Politik geklärt werden, an welcher Stelle der mögliche Einsatz von Zahnärzten bei Impfungen in Pandemie-Zeiten sinnvoll sein kann und in welchem Umfang dieser benötigt wird. Dabei muss in jedem Fall die nötige Rechtssicherheit für impfende Zahnärzte und für Patienten hergestellt sein. So muss etwa bei akut eintretenden Reaktionen auf die Impfung ärztliche Kompetenz unmittelbar verfügbar sein. Im Hinblick auf eventuell verzögert auftretende Nebenwirkungen einer Impfung könnten ohnehin nur Ärzte aufgesucht werden, was Patienten, die sich impfen lassen, auch mitgeteilt werden müsste. Im Moment sollte der Fokus primär auf die zielgerichtete und effektive Bekämpfung der Pandemie gerichtet sein. Weitere Maßnahmen und darüber hinaus gehende Überlegungen zu Impfungen sind abhängig von konkreter Notwendigkeit und bestehender Rechtssicherheit.

Beschaffung von Schutz- und Hygieneausrüstung

Zahnarztpraxen sehen sich ansonsten nach wie vor mit erheblichen Herausforderungen konfrontiert, etwa was die Beschaffung von Schutz- und Hygieneausrüstung und die damit verbundenen hohen Kosten betrifft – ein völlig unhaltbarer Zustand, der insbesondere darauf zurückzuführen ist, dass sich die Krankenkassen nunmehr seit Monaten hartnäckig weigern, die nötigen Finanzmittel zur Verfügung zu stellen. Dies ist umso unverständlicher, da es Zahnärztinnen und Zahnärzte seit dem ersten Tag der Pandemie geschafft haben, unter Einhaltung höchster Hygienestandards und unter oft schwierigen Bedingungen sowohl die Regelversorgung ihrer Patientinnen und Patienten sicherzustellen, als auch die Versorgung von Infizierten und Verdachtsfällen zu gewährleisten. Dabei sind in den Praxen erhöhte Aufwendungen für Hygienemaßnahmen, Schutzausrüstung sowie erhöhte Rüst- und Aufklärungszeiten entstanden. Diese werden aber durch die Leistungsposition für den Sprechstundenbedarf aber nicht abgedeckt. Daher setzen wir uns auch weiterhin intensiv dafür ein, im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine entsprechende Zuschlagsposition zu verankern.

Das ist auch deshalb so wichtig, da bislang der Eindruck entstanden ist, dass die gesetzlichen Kassen von ihrer Verantwortung für die vertragszahnärztliche Versorgung gänzlich freigestellt wurden. Dem ist jedoch mitnichten so! Auch die Kostenträger haben eine klare Mitverantwortung für vertragszahnärztliche Versorgungsstrukturen und müssen dementsprechend finanziell an deren Erhalt beteiligt werden.

Eine Situation wie im Frühjahr 2020 darf sich nicht wiederholen, als deutschlandweit Schutzausrüstung knapp wurde und diese auf dem Weltmarkt nicht oder nur schwer in ausreichender Qualität verfügbar war. Ein essentieller Baustein hierfür sollte die Förderung einer nationalen beziehungsweise europäischen Produktion und die Beschaffung von persönlicher Schutzausrüstung und deren Bevorratung sein. Einzelne Praxen, aber auch Kassenzahnärztliche Vereinigungen, sind für eine über den „Alltagsbedarf“ hinausgehende Beschaffung definitiv nicht zuständig. Künftig muss sichergestellt werden, dass Zahnarztpraxen im Pandemiefall mit einer ausreichenden Menge an persönlicher Schutzausrüstung versorgt werden können und deren Finanzierung gesichert ist.

Behandlungen in Zahnarztpraxen sind sicher!

Mit wissenschaftlicher Unterstützung des Institutes der Deutschen Zahnärzte wurde der Berufsstand auf das Pandemiegeschehen durch die Anwendung standardisierter Vorgehensweisen zur Vermeidung von Infektionsrisiken eingestellt. Auf dieser abgesicherten Grundlage, die auch international viel Anerkennung gefunden hat, haben wir frühzeitig und gezielt Maßnahmen ergriffen, um die Ausbreitung des Virus im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen zu vermeiden, das Infektionsrisiko für Patienten und Mitarbeiter zu minimieren und die Versorgung langfristig sicherzustellen.

Auch angesichts der seit einigen Monaten neuerlichen Zunahme des Infektionsgeschehens gilt: Patientinnen und Patienten sind bei ihren Zahnärzten sicher und brauchen aufgrund der hohen und in der Pandemie noch einmal erhöhten Hygienemaßnahmen keine Angst vor Infektionen im Rahmen von Behandlungen zu haben. SARS-CoV-2 ist nicht das erste Virus, vor dem wir unsere Patienten und uns wirksam schützen. Es gibt keine nennenswerten Infektionszahlen im Umfeld zahnärztlicher Praxen und Kliniken. Deshalb ermutigen wir die Patienten, Behandlungen und Prophylaxetermine wie gewohnt wahrzunehmen. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt sind die Grundlage für eine beständige Mundgesundheit und spielen auch eine große Rolle für den Erhalt der Allgemeingesundheit.

Abgestimmte und transparente Informationspolitik für Berufsstand und Patienten

Die KZBV tut weiterhin alles dafür, um Zahnärztinnen und Zahnärzten zur Seite zu stehen, ihre berechtigten Anliegen zu formulieren und auf allen Ebenen an die Politik zu kommunizieren. Ein zentraler Aspekt unserer Standespolitik ist eine transparente, tagesaktuelle und mit BZÄK und DGZMK abgestimmte Informationsstrategie. Zahnärzteschaft und Patienten werden seit Beginn der Pandemie über alle Kanäle der Presse- und Öffentlichkeitsarbeit kontinuierlich und umfassend informiert. So wurden etwa in den Ländern zu Beginn der Krise spezielle Hotlines bei KZVen und (Landes)Zahnärztekammern geschaltet.

Extreme Einbrüche im Versorgungsgeschehen der Praxen

Auch uns Zahnärzte hat die zweite Welle der Pandemie mit voller Wucht getroffen. Dennoch leisten Praxen im ganzen Land sowie auch die zahnärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften in einem gemeinsamen Kraftakt einen entscheidenden Beitrag im Kampf gegen die Pandemie. Zahnmedizin ist und bleibt essentielle Heilbehandlung und elementarer Bestandteil der Medizin.

Jedoch sind schon während des ersten Lockdowns im Frühjahr 2020 extreme und abrupte Einbrüche im Versorgungsgeschehen aufgetreten, die die Praxen zum Teil vor große wirtschaftliche Probleme gestellt haben. Im Vergleich zum Vorjahreszeitraum gab es Rückgänge von bis zu minus 40 Prozent. In dieser Phase – insbesondere in den Monaten März und April – waren 85 Prozent der Praxen von erheblichen Einbußen betroffen, viele mussten Kurzarbeit beantragen, etliche mussten Unterstützungsleistung von Bund und Ländern in Anspruch nehmen.

Erst durch Interventionen von KZBV und BZÄK bei den Bundesministerien für Gesundheit sowie für Arbeit und auch direkt bei der Bundesagentur für Arbeit (BA) konnte erreicht werden, dass Zahnarztpraxen grundsätzlich Anspruch auf Kurzarbeit haben. Nach Zahlen der BA wurde diese Regelung zehntausendfach in Anspruch genommen. Viele Arbeitsplätze wurden so gesichert. Ohne Kurzarbeitergeld und weitere Hilfen hätten viele Praxen und deren Mitarbeiter ihre Existenzgrundlage verloren, was zumindest regional zu Problemen in der Sicherstellung der Versorgung geführt hätte.

Aber anders als Kliniken, Ärzte, die Pflege und andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen wurde für die zahnärztliche Versorgung kein Rettungsschirm aufgespannt, sondern nur eine Liquiditätshilfe an die KZVen gewährt, die in den kommenden Jahren vollumfänglich an die Kassen zurückgezahlt werden muss. Vor allem junge Praxen – also Gründerinnen und Gründer – gerieten in Gefahr, ihren finanziellen Verpflichtungen nicht mehr nachkommen zu können.

Politische Handlungsbedarfe zur Stärkung der Krisenreaktionsfähigkeit

Als Berufsstand lassen wir deshalb nicht nach, bei der Politik mit Nachdruck Rahmenbedingungen einzufordern, die uns die Bewältigung der Krise erleichtern. Aus unseren bisherigen Erfahrungen im Zusammenhang mit der Pandemie hat die KZBV zentrale politische Handlungsbedarfe identifiziert. Zur Stärkung und Weiterentwicklung der Krisenreaktionsfähigkeit des Versorgungssystems haben wir ein Lessons-Learned-Papier vorgelegt, welches weiter Schwerpunkt politischer Gespräche auf allen Ebenen ist.

Der Sicherung vorhandener Versorgungsstrukturen kommt auch in diesem Jahr höchste Bedeutung zu. Pandemien und andere nationale Katastrophensituationen bringen immer eine massive Verzerrung des Versorgungsgeschehens mit sich und sind daher in keiner Weise repräsentativ. Eine krisenbedingte Abnahme des Versorgungsgeschehens, wie wir sie nunmehr seit Monaten erleben, darf keinesfalls Grundlage für die Weiterentwicklung von Morbiditätsparametern, Kostenstrukturen oder Honoraren sein. Andernfalls gehen als direkte Auswirkung dringend benötigte Versorgungsstrukturen unwiderruflich verloren.

Das GPVG: Maßnahmen zum Erhalt von Versorgungsstrukturen

Dass unsere politischen Ansätze nachweislich erfolgversprechend sind und bei der Politik Gehör finden, hat sich zuletzt bei der Verabschiedung des Gesetzes zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (GPVG) gezeigt. Der Gesetzgeber hat wesentliche Teile unserer Vorschläge aufgegriffen, um die Krisenreaktionsfähigkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erhalten.

So sieht das GPVG unter anderem vor, dass KZVen zur Sicherstellung von Versorgungsstrukturen in den Jahren 2021 und 2022 Praxen aus Mitteln des Strukturfonds gezielt fördern können, die sich 2019 bis 2021 neu niedergelassen haben oder die neu gegründet wurden. Mangels bestehender Rücklagen sind besonders solche Praxen und deren Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Pandemie häufig von einer verminderten Inanspruchnahme vertragszahnärztlicher Leistungen wirtschaftlich betroffen. Da der Strukturfonds zur Hälfte aus Kassenmitteln gebildet wird, ist damit zumindest in gewissem Umfang eine angemessene finanzielle Beteiligung der Krankenkassen geregelt worden, für die sich die KZBV verstärkt eingesetzt hatte, auch wenn wir uns gewünscht hätten, dass diese Unterstützung für alle in Not geratenen Praxen ermöglicht worden wäre.

Das Gesetz sieht zudem vor, dass Krankenkassen auch in 2021 – wie schon für das Jahr 2020 – 90 Prozent der gezahlten Gesamtvergütung der vertragszahnärztlichen Leistungen des Jahres 2019 als Abschlagszahlung an die KZVen in Form der bislang schon möglichen Liquiditätshilfe leisten. Die Rückzahlung der Liquiditätshilfen muss bis einschließlich 2023 erfolgen und wurde für die Liquiditätshilfen in 2020 somit um ein Jahr gestreckt.

Darüber hinaus sollen die Partner der Gesamtverträge – also KZVen und Kassen – in den Jahren 2021 und 2022 bei ihren Verhandlungen eine verminderte Inanspruchnahme von vertragszahnärztlicher Versorgung durch Patienten infolge der Pandemie angemessen berücksichtigen. Die Regelung hat zum Ziel, dass die Gesamtvertragspartner mit ihren Vereinbarungen sicherstellen, dass ein angemessenes Vergütungsniveau erhalten bleibt. Die KZBV geht grundsätzlich davon aus, dass das Zusammenwirken verschiedener Regelungen im GPVG positive Effekte für die Versorgung durch Zahnarztpraxen mit sich bringen wird. So ist etwa die Leistungsmenge ist in diesem Zeitraum nicht gedeckelt, was potenziell Nachholeffekte ermöglicht.

Des Weiteren kommen in diesem Jahr zusätzlich neue Leistungen in die Versorgung, etwa für die Bekämpfung der Volkskrankheit Parodontitis. Kürzlich wurde zudem beschlossen, dass die Unterkieferprotrusionsschiene als Zweitlinientherapie zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung wird. Praxen und Patienten werden also auch durch diese und weitere Neuerungen im GKV-Leistungskatalog erheblich profitieren.

iMVZ: Vergewerblichung und Kommerzialisierung sind der falsche Weg

Besonders jetzt in der Pandemie zeigt sich wieder, dass Freiberuflichkeit, Selbstverwaltung und Gemeinwohlorientierung unser Gesundheitssystems stark und leistungsfähig machen. Vergewerblichung und Kommerzialisierung, wie sie von investorengetragenen Medizinischen Versorgungszentren (iMVZ) forciert werden, sind dabei nachweislich der falsche Weg. Zwei neue Gutachten, die von der KZBV beauftragt wurden, belegen die negativen Auswirkungen von iMVZ auf die zahnmedizinische Versorgung. Das versorgungspolitische Gutachten des IGES-Institutes sowie das Rechtsgutachten von Prof. Sodan von der Freien Universität Berlin zeigen eine weiterhin dynamische Ausbreitung von iMVZ auf und kommen zu dem Schluss, dass politischer Handlungsbedarf besteht.

Die Gutachten zeigen, dass die von iMVZ ausgehenden Gefahren für die vertragszahnärztliche Versorgung trotz der Regelung im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) fortbestehen. Das im Jahr 2019 beschlossene Gesetz sieht unter anderem eine gestaffelte Beschränkung der Gründungsbefugnis von Krankenhäusern für zahnärztliche MVZ vor. Die Vorgabe des Gesetzgebers richtet sich dabei nach dem Versorgungsgrad des jeweiligen Planungsbereiches. Ungeachtet dieser Regelung steigt der Anteil investorengetragener MVZ seitdem jedoch weiter ungebremst an.

Der Anteil der iMVZ an der Versorgung beläuft sich inzwischen auf mehr als 20 Prozent an allen MVZ im zahnärztlichen Bereich. Dabei leisten sie kaum einen Beitrag zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung und lassen sich gerade nicht in strukturschwachen und ländlichen Regionen nieder. Stattdessen belegen die Gutachten, dass iMVZ sich vornehmlich in Großstädten und Ballungsräumen ansiedeln, also an Orten mit einer überdurchschnittlich einkommensstarken, jüngeren Bevölkerungsstruktur. Sie beteiligen sich auch nicht nennenswert an der Versorgung vulnerabler Gruppen, insbesondere von pflegebedürftigen Menschen und Kindern. Die Gutachten bestätigen darüber hinaus unsere Sorge, dass in iMVZ zahnmedizinische Entscheidungen von Kapitalinteressen überlagert werden.

Die KZBV und die KZVen fordern daher, dass die mit dem TSVG eingeführte Regelung passgenau fortentwickelt wird. Konkret soll vor allem die Konzentration von iMVZ in urbanen, gut- bis überversorgten Regionen beschränkt werden. Zudem ist es zwingend notwendig, mehr Transparenz über die Eigentümer- und Beteiligungsstrukturen von iMVZ zu schaffen. Dazu sollte ein verpflichtendes MVZ-Register geschaffen und in die Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte spezifisch auf MVZ zugeschnittene Eignungskriterien aufgenommen werden. Angaben von gesellschaftsrechtlichen Eigentümerstrukturen auf Praxisschild und Website von MVZ müssen verpflichtend werden. Hierfür benötigen wir entsprechende Rechtsgrundlagen. Ein ‚Weiter so‘ auf dem Weg zu mehr Vergewerblichung und Industrialisierung darf es nicht geben!

Perspektiven für die zahnärztliche Versorgung 2021

Rückblickend haben wir nach turbulenten Anfangswochen im März und April 2020 das Krisenmanagement für den Berufsstand relativ schnell in den Griff bekommen. Über das gesamte Jahr gesehen, hat sich der sachliche und effiziente Politikstil der KZBV am Ende ausgezahlt. Der Gesetzgeber hat etliche positive Regelungen für die Zahnärzteschaft berücksichtigt, etwa im GPVG.

Die Bewältigung der Pandemie wird die politische Arbeit der KZBV auch in diesem Jahr dominieren. Allen Widrigkeiten zum Trotz gilt es für uns Zahnärzte, sich mit vereinten Kräften aus einer anhaltend schwierigen Lage zu befreien. Die Selbstverwaltung leistet durch ihr schnelles, flexibles und unbürokratisches Handeln einen wichtigen Beitrag zur Krisenbewältigung und zeigt, dass sie ein zentrales Fundament unseres Gesundheitswesens ist. Die Bundesmantelvertragspartner – KZBV und GKV-Spitzenverband – sowie die Gesamtvertragspartner auf regionaler Ebene haben bestehende vertragliche Regelungen vorübergehend modifiziert oder teilweise ausgesetzt. Zudem hat der Gemeinsame Bundesausschuss zeitlich befristete Sonderregelungen erlassen. Dadurch wurden Verfahrensabläufe und Fristen angepasst und für Patienten, Zahnärzte und Kassen Rechtssicherheit hergestellt.

Die zahnärztliche Versorgung ist systemrelevant und fester Bestandteil der Daseinsvorsorge. Wir sind Mediziner und Freiberufler mit einer ethischen Verpflichtung und gesellschaftlichen Verantwortung. Die Mundgesundheit ist für die Gesundheit insgesamt von großer Bedeutung und bringt einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität für alle Bevölkerungsgruppen mit sich. Es ist ein großer Erfolg, dass sich die Mundgesundheit in den vergangenen 20 Jahren erheblich verbessert hat und Deutschland bei der Mundgesundheit im internationalen Vergleich seit Jahren einen Spitzenplatz belegt. Damit das Erreichte nicht gefährdet wird und die Versorgung weiterhin flächendeckend und wohnortnah sichergestellt werden kann, darf sie in krisenbedingten Ausnahmesituationen, wie der Corona-Pandemie, nicht aufs Spiel gesetzt werden. Die zahnmedizinische Versorgung muss eine robuste und leistungsfähige Säule unseres Gesundheitssystems bleiben!

Um die Zukunft der Versorgung zum Wohl von Patienten und bewährten Praxisformen weiter gut gestalten zu können, ist es entscheidend, dass wir als Berufsstand geschlossen zusammenstehen, kontrolliert und abgestimmt handeln und uns nicht entmutigen oder auseinanderdividieren lassen. Losgelöst von den erreichten Regelungen im GPVG stehen wir in Vertragsverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband, etwa um einen angemessenen „Pandemiezuschlag“ für den extrem gestiegenen Aufwand bei Behandlungen unter Pandemiebedingungen zu vereinbaren.

Unsere zentralen Positionen und Forderungen zielen auf den Erhalt und Ausbau der Präventionserfolge bei der Mundgesundheit, die Nutzung der Chancen der Digitalisierung für Versorgungsverbesserung und Entlastung von Praxen ab. Ein weiterer Baustein unserer derzeit in Arbeit befindlichen „Agenda Mundgesundheit 2021 – 2025“ soll auf die Fragestellung fokussieren, wie wir die flächendeckenden und wohnortnahen Versorgungsstrukturen für die 2020er Jahren erhalten, zukunftsfest gestalten und die Krisenreaktionsfähigkeit des vertragszahnärztlichen Versorgungssystems stärken können, auch über die Pandemie hinaus.

Trotz Corona haben wir im vergangenen Jahr viel für die Zukunft der Praxen und deren Teams sowie für die Versorgung der Patienten erreicht. KZBV und die 17 KZVen bleiben auch in 2021 „am Ball“. Selbst wenn uns die Pandemie wohl noch weiter begleiten wird, ist die Perspektive positiv und Zuversicht angebracht.