Hartmut Reiners

I

Heinrich Walter kritisiert in seinem im Observer 4.0 am 20. Dezember 2017 nicht nur Karl Lauterbachs Informationspapier zur Bürgerversicherung, sondern auch andere Positionen wie etwa die einer Arbeitsgruppe der Friedrich-Ebert-Stiftung (FES), der ich angehört habe. Ich werde mich nicht im Detail mit Walters Papier auseinandersetzen und beschränke mich hier zunächst auf zwei falsche Behauptungen. Die eine betrifft die angeblich „späte Ein­sicht“ der FES-AG bzw. von Sozialdemokraten, dass die Bürgerversicherung nur schrittwei­se eingeführt werden kann. Herr Walter scheint sich erst seit kurzen mit dem Thema befasst zu haben. Sonst wüsste er, dass die aktuelle Diskussion über die Bürgerversicherung die Neuauflage einer vor 15 Jahren im Zusammenhang mit der Agenda 2010 und der Rürup­bzw. Herzog-Kommission geführten Debatte ist. Schon damals war allen Anhängern einer Bürgerversicherung aus SPD, Grünen, PDS und Gewerkschaften klar, dass deren Einfüh­rung eine mehrstufiger, sich über diele Jahre hinziehender Prozess sein wird. Alles andere wäre ja auch Traumtänzerei gewesen. Schließlich hat man in den Niederlanden 20 Jahre gebraucht, um ein einheitliches Versicherungssystem aufzubauen. Der zweite Punkt betrifft die Behauptung, Lauterbach gehe auf das zentrale Rechtsproblem nicht ein, dass die Bür­gerversicherung das Grundrecht auf freie Berufsausübung verletze. Diese These vertreten auch, nun ja, konservative Staatsrechtler wie Peter Sodan oder Rupert Scholz. Zu der Auf­fassung kann man nur unter Missachtung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsge­richtes kommen. Die gibt der Politik bei der Ausgestaltung des Solidaritätsprinzips einen brei­ten Spielraum. Dabei werden zwangsläufig auch Geschäftsinteressen der PKV berührt, aber die haben keinen Verfassungsrang. Die Berufsfreiheit der PKV wäre nur dann betroffen, wenn man ihr das Geschäft mit der Zusatzversicherung verbieten würde. Aber wer will das? Hier wird ein Popanz aufgebaut. Auf andere Argumente in Walters Papier werde ich nur punktuell eingehen. Der nachfolgende Text ist die ergänzte Fassung von Anmerkungen zu Karl Lauterbachs Informationspapier, das ich vor einer Woche an interessierte Kolleginnen und Kollegen geschickt habe.

II

Mit Karl Lauterbachs Informationspapier zur Bürgerversicherung habe ich in einigen Punkten Probleme, auch wenn wir uns in dem Ziel der Abschaffung der dualen Krankenversicherung durch eine Bürgerversicherung einig sind. Zum einen habe ich eine eher redaktionelle Kritik. Karl Lauterbach hat es versäumt klarzustellen, dass das von ihm vorgestellte Programm nur stufenweise umzusetzen ist. Er fördert so die von den Gegnern der Bürgerversicherung wie Heinrich Walter aufgestellte Unterstellung, die Bürgerversicherung sei ein völlig unrealisti­sches politisches Ziel. Zudem teile ich Karl Lauterbachs Auffassungen in folgenden Punkte nicht oder relativiere deren Umsetzungsprobleme:

1. Abschaffung der Zwei-Klassen-Medizin.
2. Einheitliches Vergütungssystem.
3. Freie Wahl der PKV-Mitglieder zwischen PKV und GKV bzw. Bürgerversicherung.
4. Beitragsbemessungsgrenze.

1. Zwei-Klassen-Medizin

Ich habe grundsätzliche Probleme mit der Verwendung dieses Begriffs im Zusammenhang mit der Einführung einer Bürgerversicherung, weil damit unterstellt wird, dass GKV-Patienten eine schlechtere medizinische Versorgung bekommen als Privatpatienten. Das stimmt abernicht, wie auch BÄK-Präsident Montgomery feststellt. (Wobei es dessen tiefes Geheimnis bleiben muss, weshalb es bei einer medizinisch gleichwertigen Versorgung verschiedene Vergütungssysteme für Kassen-und Privatpatienten geben soll.) Es gibt sicher eine bevor­zugte Behandlung von Privatpatienten in Form von kürzeren Wartezeiten insbesondere bei Fachärzten. Das ist eine ärgerliche Diskriminierung, aber kein Hinweis auf eine schlechtere medizinische Versorgung. Als Beihilfeempfänger und ehemaliger Kassenpatient weiß ich, wovon ich da rede. In den Krankenhäusern zahlen GKV-und PKV-Mitglieder sowieso die gleichen Fallpauschalen. Der Status des Privatpatienten ist dort von einem Sondertarif bzw. einer Zusatzversicherung abhängig, die auch 6 Mio. GKV-Mitglieder haben. Er bringt keine bessere Behandlung, sondern nur eine komfortablere Unterbringung und die Chefarztvisite. Wer meint, eine Zusatzversicherung für diese Gimmicks zu benötigen, bitte sehr! Mit der These von der Zwei-Klassen-Medizin werden die GKV-Leistungen implizit schlechter ge­macht als sie sind. Die GKV bietet eine medizinische Versorgung auf dem Stand der medi­zinischen Wissenschaft. Das steht so im SGB V. Es ist das große Verdienst von Ulla Schmidt, mit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2003 die evidenzbasierte Medizin zur Grundlage der Versorgung in der GKV gemacht zu haben. Diese Entscheidungsgrundlage des G-BA für die Vergütung neuer Untersuchungs-und Behandlungsformen ist zugleich Qualitätssicherung und ein Schutz vor medizinisch nicht indizierten Behandlungen, den die PKV ihren Versicherten nicht bieten kann. Das sollte die SPD offensiv kommunizieren, an­statt sich des falschen Bildes einer Zwei-Klassen-Medizin zu bedienen. Welchen Anreiz soll­ten denn Beamte und andere PKV-Mitglieder haben, in die GKV zu wechseln, wenn sie dort eine schlechtere Versorgung erwartet als in der PKV? Auch deshalb ist die These von der Zwei-Klassen-Medizin politisch kontraproduktiv.

2. Einheitliches Vergütungssystem

Grundsätzlich halte ich die Schaffung eines einheitlichen Vergütungssystems und damit dasEnde des dualen Systems von GOÄ und EBM für einen sinnvollen Einstieg in die Bürgerver­sicherung. Da stimme ich mit Karl Lauterbach überein. Sogar der SVR-Wirtschaft hat 2004 darauf hingewiesen, dass die unterschiedliche Vergütung identischer medizinischer Leistun­gen für Privat-und Kassenpatienten ökonomisch unsinnig ist und zu einer Fehlallokation der Ressourcen vor allem in der ambulanten Versorgung führt. Ein neues einheitliches System muss aber Mengenbegrenzungen und Qualitätsrichtlinien wie im heutigen EBM-System vor­sehen. Wenn die PKV nicht in das Verhandlungssystem mit niedergelassenen Ärzten einge­bunden wird, wird das alte duale Vergütungssystem nur durch ein neues ersetzt mit all den unerwünschten Folgen. Die ärztliche Vergütung ist ein sehr komplexes Problem, wie ja be­reits die unendliche Geschichte der GOÄ-Reform zeigt. Dabei geht es nicht nur um die an sich schon diffizile Frage der monetären Bewertung von Untersuchungs-und Behandlungs­formen, sondern auch um Verteilungskonflikte innerhalb der Ärzteschaft. Daher sollte eine Modellstudie in Auftrag gegeben werden, die ansatzweise bereits 2013 von einer Arbeits­gruppe der FES erarbeitet wurde. Gesundheitsökonomen der Uni Duisburg-Essen und der Hochschule Fulda stehen dafür bereit.

3. Freie Wahl der PKV-Mitglieder zwischen PKV und Bürgerversicherung

Die von Karl Lauterbach angestrebte freie Wahl der aktuellen PKV-Mitglieder, vor allem der Beamten, zwischen einem Verbleib in der PKV und der Bürgerversicherung ist im Prinzip sinnvoll. Aber sie birgt Risiken der „Rosinenpickerei“ und einer damit verbundenen nicht ak­zeptablen Belastung der GKV. Die Wahl zwischen PKV und GKV kann nur vernünftig funkti­onieren, wenn PKV-Mitglieder bei einem Wechsel in die GKV bzw. Bürgerversicherung Al­tersrückstellungen mitnehmen, die in ein Sondervermögen des GKV-Gesundheitsfonds flie­ßen. Grundsätzlich ist das auch verfassungsrechtlich kein Problem. Schließlich sehen der PKV-Basistarif und alle ab 2009 geschlossenen Neuverträge in der PKV die Mitnahme von Altersrückstellungen bei einem Versicherungswechsel vor, was vom Bundesverfassungsge­richt nicht beanstandet wurde. Die GKV bzw. Bürgerversicherung übernimmt bei den PKV-Wechslern zugleich auch deren Alterungsrisiken. Da ist es nur angemessen, wenn dafür Geld aus den Rückstellungen der PKV abfließt. Die rechtliche Streitfrage wird vor allem die Höhe dieser Transfers sein. Ich weiß, dass Karl Lauterbach diese Lösung ablehnt, weil sie „verhetzbar“ sei. Sorry, aber das ist das Projekt der Bürgerversicherung generell, wie der Unsinn belegt, den FAZ, Welt, und Handelsblatt darüber verbreiten. Gehetzt wurde zudem gegen sozialdemokratische Politik schon immer. Wenn die SPD darauf hereinfällt, bestätigt sie nur das von Dieter Hildebrandt aufgestellte Gesetz, wonach sie in jede Hose macht, die man ihr hinhält.

4. Beitragsbemessungsgrenze (BBG)

In eine ähnliche Richtung geht die Tabuisierung einer Anhebung der BBG. Wir haben das Thema in der FES-AG zur Bürgerversicherung sehr viel differenzierter diskutiert, als es Heinrich Walter darstellt. Karl Lauterbach lehnt die Anhebung der BBG ab, weil das die mitt­leren Einkommen belasten würde. Heinrich Walter meint, man müsse die „Chuzpe“ bewun­dern, mit der FES-AG Facharbeitern die Anhebung der BBG als Gerechtigkeit verkaufe. Da wird eine Nebelkerze gezündet. Die Behauptung, die Anhebung der BBG benachteilige die mittleren Einkommensgruppen ist zugleich eine Beleidigung der unter der BBG liegenden Einkommensgruppen, die eine sehr viel höhere Belastung durch die GKV-Beiträge haben als die über der BBG liegenden Einkommen. Richtig ist nämlich, dass die geltende BBG untere und mittlere Einkommensgruppen benachteiligt. Wer 5.000 Euro im Monat verdient, hat ab 2018 bei einer BBG von 4.425 Euro p. m. einen realen GKV-Beitragssatz von 13,7 % und damit fast 2 %-Punkte weniger als jemand mit 3.000 Euro. Bei einem Monatseinkommen von

6.000 Euro sinkt er auf 11,4 %, bei einem Monatsgehalt von 10.000 Euro beträgt er nur noch 6,9 %. Dieser Effekt der BBG soll sozial gerecht sein? Klar ist, dass eine Anhebung der BBG mit einer Neugestaltung der Steuerprogression einhergehen muss. Sonst kann es zu unak­zeptablen Doppelbelastungen bei über der BBG liegenden Einkommensgruppen kommen. Es hat mich schon immer gestört, dass dieser Zusammenhang in der Steuerpolitik der SPD vernachlässigt wird. Untere und mittlere Einkommen werden durch Sozialabgaben deutlich mehr belastet als durch die Lohnsteuer. Eine Anhebung der BBG könnte die GKV-Beiträge zudem um zwischen 1 und 3 Prozentpunkte senken. Außerdem, was ist ein mittleres Ein­kommen? 2016 lag der deutsche Durchschnittslohn bei 33.396 Euro p. a. oder 2.783 Euro im Monat, also sehr deutlich unterhalb der BBG. 26 % der deutschen Arbeitnehmer haben seit 10 Jahren einen unter der Niedriglohnschwelle von aktuell 10,50 Euro in der Stunde liegen­den Lohn. Im Osten liegt diese Quote sogar bei 36 %. Wenn die SPD, wie Martin Schulz verspricht, sich für mehr soziale Gerechtigkeit einsetzen will, liegt hier ein großes Betäti­gungsfeld.