Interview mit Prof. Dr. Stefan Scholtes, Professor für Gesundheitsmanagement an der Judge Business School der Universität Cambridge, über ein sektorenübergreifendes Projekt in England​

Eine älter werdende Bevölkerung, Multimorbidität und weniger medizinisches Fachpersonal, insbesondere Allgemeinmediziner, sind große Herausforderungen für die medizinische Versorgung: in Deutschland, wie auch in anderen Ländern. Eine besondere Rolle spielen dabei die Hausärzte als erste Ansprechpartner für die Patienten, die vor allem auf dem Land händeringend gesucht werden. Das Zauberwort der Bundesregierung heißt sektorenübergreifende Versorgung. Im September hat Bundesgesundheitsminister Jens Spahn dazu eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe ins Leben gerufen. Mehr Zusammenarbeit und eine bessere Vernetzung unterschiedlicher Versorgungsbereiche sind das Ziel; Innovationen gefragt. In England ist vor drei Jahren ein solches innovatives Projekt für eine sektorenübergreifende Versorgung gestartet. Unter „Granta Medical Practices“ haben sich um die Region Cambridge vier Hausarztpraxen zusammengeschlossen und kooperieren mit Pflegediensten und einer Universitätsklinik. Ist ein solches Projekt auch für Deutschland denkbar? Ein Gespräch mit einem der Initiatoren des Projektes, Stefan Scholtes, Professor für Gesundheitsmanagement an der Judge Business School der Universität Cambridge.

Was ist „Granta Medical Practices“?

Granta ist ein Zusammenschluss von vier Hausarztpraxen in einem zusammenhängenden Gebiet südlich von Cambridge. Rund 44.000 Patienten werden versorgt. Die Patienten können an fünf Standorten behandelt werden von einem multidisziplinären Team – darunter 31 Ärzte, wovon einige Teilzeit arbeiten, 23 Pflegekräfte sowie Sozialarbeiter und Verwaltungsmitarbeiter. Wir arbeiten eng mit dem lokalen Krankenhaus – einer Universitätsklinik – und dem staatlichen Pflegedienst zusammen.

Das ist doch nichts Ungewöhnliches, man kennt das aus Deutschland….

Sicher, aber Granta wird als EIN Team betrachtet, wo jeder mitreden kann. Uns geht es um eine gute Grundversorgung für die Bewohner. Gleichzeitig haben wir die Prävention im Blick.

Und warum engagiert sich ein Universitätsprofessor, wie Sie, in diesem Projekt?

Ich beschäftige mich seit Jahren mit dem Management von Krankenhäusern als Katalysator für eine bessere und kostengünstigere Gesundheitsversorgung. Das macht Sinn, weil dort der Großteil der Kosten entsteht. Die größte Lektion, die ich gelernt habe ist, dass die schiere Komplexität des Prozessgewirrs in Krankenhäusern tiefgreifende Transformationen der Versorgung leider unmöglich macht. Damit Krankenhäuser effektiver arbeiten, müssen wir erst diese Komplexität verringern. Wir brauchen schlankere Strukturen, damit sich die Kliniken auf ihre wesentliche Aufgabe konzentrieren: die Versorgung von Patienten, die möglicherweise eine Intensivbehandlung benötigen. Aber es gibt keinen systematischen „Landeplatz“ für die unzähligen Routinebehandlungen, die heute stationär durchgeführt werden. Die Idee hinter „Granta“ ist es, einen solchen „Landeplatz“ zu bauen. Ich bin hier involviert, weil wir mit Sicherheit wichtige Lektionen lernen werden, die wir mit anderen Arztpraxen des Landes teilen wollen.

Wie läuft es genau für die Patienten?

Es gibt eine Servicenummer für die Patienten, die wochentags von 8 Uhr bis 20 Uhr dort anrufen können. Sie sprechen direkt mit einem unserer Mitarbeiter und bekommen innerhalb einer halben Stunde einen Rückruf von einem unserer Ärzte, der dann entscheidet, ob er den Patienten am gleichen Tag sehen will oder der Arztbesuch noch warten kann mit festem Termin. Möglich ist das, weil alle Mitarbeiter, ob Rezeptionistin, Krankenschwester oder Hausarzt, eine Einheit bilden, sie arbeiten als ein Team. Die Patienten honorieren diesen Service in Umfragen – 93 Prozent sind zufrieden, das sind zehn Prozentpunkte mehr als der Landes- und Regionaldurchschnitt. Das ist für uns ausschlaggebend.

Wie ist das Projekt entstanden?

Vor 15 Jahren plante eine Praxis mit sechs Partnern unweit von Cambridge, sich zu verändern. James Morrow, ein weitsichtiger Hausarzt, der heute Geschäftsführer von Granta ist, entwickelte die Vision. Die Praxis musste größer und einheitlicher werden. Mitstreiter wurden gesucht, Nachbarpraxen mussten von der Idee einer Fusion überzeugt werden. Das kostete Zeit. Nach der Einbindung der letztem Partnerpraxis im September 2018 haben wir jetzt genau die Größe, die wir brauchen – groß genug, um von unseren Systempartnern als gleichwertig angesehen zu werden, klein genug, um weiterhin agil zu bleiben und auf die lokalen Bedürfnisse unserer Bevölkerung reagieren zu können. Parallel zum Fusionsprozess haben wir das Management unserer Praxis wesentlich professionalisiert. Wir sind jetzt auf dem Weg, die ersten Krankenhausärzte einzugliedern. Diese Krankenhausärzte werden Teilzeit bei uns arbeiten und als Teil des Teams Krankenhausdienstleistungen für die Patienten in unseren Praxen anbieten. Das garantiert kurze Dienstwege zwischen Hausarzt und Facharzt ohne Bürokratie, Überweisung und Arztbrief. Parallel dazu entwickeln wir mit unseren Systempartnern Entgeltkontrakte, die die Systemkosten verringern und für alle Beteiligten kommerziell sinnvoll sind. Da gibt es viel zu lernen.

Was war das Ziel des Projektes?

Eine bessere medizinische Versorgung aus einer Hand. Frei nach dem Motto des FC Liverpool „You‘ll never walk alone“. Die Frage war: Wie? Die Ausgangsbedingungen waren denkbar schwierig. Englische Hausärzte haben mit ähnlichen Problemen zu kämpfen, wie ihre Kollegen in Deutschland: Es gibt zu wenig Hausärzte – insbesondere in ländliche Regionen. Die Arbeitszeitmodelle für junge Ärzte sind nicht lukrativ für eine Niederlassung, so dass man keinen Nachfolger findet. Angestellte junge Ärzte wollen oft Teilzeit arbeiten, was die kontinuierliche Versorgung für multimorbide, ältere Patienten erschwert. Das Thema Haftung treibt die Hausärzte zudem um. Die Praxisinhaber haften selbst, nicht nur mit Versicherungen, auch mit ihrem Haus und ihrem Vermögen. Da wird über jede Anstellung nachgedacht, ob sie notwendig ist. Das Geld spielt zudem eine große Rolle. In und um Cambridge verdienen die Inhaber vieler Praxen heute weniger als ihre angestellten Ärzte. Das wollen die Praxisinhaber nicht mehr hinnehmen. Zusammenschluss ist die einzig logische Konsequenz.

Ohne Politik läuft ja bekanntlich nichts, wie war es bei Ihnen?

Klar war, dass der National Health Service (NHS) dahinterstehen muss, das staatliche Gesundheitssystem in Großbritannien. Anders als in Deutschland wird der NHS aus dem allgemeinen Steueraufkommen finanziert und deckt die ambulante und stationäre Versorgung ab. Für den NHS haben wir zirka eine Milliarde Pfund Umsatz pro Jahr für eine Million Menschen in der Region.

Uns ist klar, dass wir unsere geplanten Ziele nur erreichen können, wenn wir pro-aktiv Einfluss auf die Gesundheitspolitik sowohl in unserer Region als auch auf nationaler Ebene nehmen und nicht passiv abwarten, was die Politik entscheidet. Aufgrund des hohen Defizits in der Region wurde die Führung vor ein paar Jahren ausgetauscht. Das war unsere Gelegenheit, aktiv zu werden. Jetzt klappt es sehr gut.

Unser Geschäftsführer hat eine leitende Funktion im regionalen Transformationsprogramm, in dem alle Systempartner zusammenarbeiten. Ein Hausarzt in einer solchen politischen Position wäre vor einigen Jahren noch unvorstellbar gewesen. Unsere Innovationen haben sich auch auf nationaler Ebene herumgesprochen. Im letzten Jahr hatten wir fast alle NHS-Vorstandsmitglieder in unserer Praxis zu Besuch. Der derzeitige Gesundheitsminister Matt Hancock hat unsere Praxis als erste Hausarztpraxis innerhalb der ersten Wochen nach Amtsantritt besucht. Dieser politische Einsatz hat sich gelohnt. Die NHS hat Anfang des Jahres ein Zehn-Jahres-Programm vorgestellt. Einer der Eckpfeiler dieses Programmes ist eine wesentliche Verbesserung der finanziellen Ressourcen für Hausarztpraxen. Im Gegenzug müssen Praxen sich zu größeren sogenannten Primary Care Networks zusammenschließen, die dann Aufgaben des Krankenhauses übernehmen können. Das ist genau unser Modell – und wir sind in unserer Region die erste Praxis, die ein solches Primary Care Network bildet. Was Granta macht, das will die NHS auch. Und das ist kein Zufall. Politischer Einsatz, so frustrierend es auch sein kann, lohnt sich auf lange Frist, wenn man ein überzeugendes Konzept hat und das Leitungspersonal, das dieses Konzept effektiv kommunizieren kann.

Mussten die Ärzte denn Geld bereitstellen, um an Granta teilzunehmen?

Das englische Modell ist anders als in Deutschland. Man darf weder Praxis, noch Praxisdaten verkaufen. Das einzige, was neue Hausärzte mitfinanzieren müssen, sind Gebäudekosten, die allerdings zum großen Teil von der NHS abgedeckt werden. Was im Endeffekt eingebracht werden muss, variiert von Praxis zu Praxis, ist aber wesentlich geringer als in Deutschland. Der Verdienst läuft einzig und allein über das Einkommen.

Zum Verständnis: Die Arztpraxis hat einen Vertrag mit der NHS, die für jeden fest eingeschriebenen Patienten zahlt. Das heißt für den Patienten, dass er nur eine Hausarztpraxis aufsuchen darf; also kein Ärztehopping.

Hatten Sie Schwierigkeiten, Kooperationspartner, insbesondere das Krankenhaus, für ihren Plan zu gewinnen?

Ja, in der Vergangenheit war das sehr schwierig, weil wir noch nicht groß genug waren. Das hat sich mit der Fusion geändert. Wir konnten der Krankenhausführung klar machen: Wenn wir mit euch zusammenarbeiten, spart ihr Geld, und wenn das mit uns klappt, dann geht das auch mit anderen Hausarztpraxen.

Wir sind bereit, Versuchskaninchen zu spielen, weil wir von unserem Modell überzeugt sind. Unser Ziel ist es, in den kommenden fünf Jahren die ambulante Aktivität um 30 % und die Notfallbettentage um 25 % für unsere Patienten zu reduzieren. Das tun wir, indem wir die direkte Kommunikation zwischen Hausarzt und Krankenhausarzt von Überweisung und Arztbrief auf die kollegiale Ebene zurückbringen. Wir planen zum Beispiel, einen unsere Hausärzte von 8 Uhr bis 20 Uhr in der Notfallaufnahme zu positionieren. Dieser Arzt wird informiert, sobald einer unserer Patienten in der Notfallaufnahme ankommt. Er trifft die Aufnahmeentscheidung zusammen mit den Krankenhausärzten. Wir versprechen uns davon eine wesentliche Verringerung der Notfallaufnahmen. Dieser Hausarzt arbeitet auch als Teil des Entlassungsteams im Krankenhaus, um ältere, pflegebedürftige Patienten schneller aus dem Krankenhaus zu entlassen. Wir wissen viel mehr über diese Patienten als die Krankenhausärzte und können durch gezielten Einsatz unseres Praxisteams das Risiko einer Entlassung verringern. Hier sind wir derzeit in Verhandlungen mit dem Krankenhaus, das sehr wohlwollend dem Projekt gegenübersteht. Aber wie so oft ist die Krux nicht die klinische und praktische Umsetzung, sondern die Finanzierung. Wenn jedoch Systemkosten gesenkt werden können, gibt es immer einen Win-Win-Weg, wenn die Partner willens sind und Vertrauen haben, dass die andere Seite ihren Teil der Abmachung einhält.

Wie sieht es mit der ambulanten Pflege aus, ist die mit eingebunden?

Der zweite Kooperationspartner ist ein staatlicher Pflegedienst im Umfeld. Das ist eine unabhängige Organisation, die rund eine Million Patienten rund um Cambridge betreut. Die Versorgung funktioniert nicht sonderlich gut, denn der Pflegedienst arbeitet nicht sehr eng mit den Hausärzten zusammen. Das heißt, dass die Hausärzte erst viel später oder auch gar nicht erfahren, dass ihr Patient von diesem Pflegedienst betreut wird. Die Pflegeschwestern sind auch nicht in das Praxisteam integriert und Anweisungen können nur über eine bürokratische Überweisung erfolgen. Änderungen der Pflege dauern dann zu lange und Patienten leiden unnötig.

Wir arbeiten jetzt mit dem staatlichen Pflegedienst an einem Modell, nach dem die Pflegeschwestern Teil unseres Praxisteams werden und damit alle bürokratischen Kosten wegfallen. Wiederum ist die operationale Seite die einfachere – die finanzielle ist schwieriger. Aber es ist genug Vertrauensvorsprung vorhanden, um auch diese Hürde zu nehmen. Wir haben im Plan, dass wir unseren Patienten ab April kommenden Jahres einen integrierten Pflegedienst als Teil unseres Service anbieten. Der Pflegedienst umfasst 30 Krankenschwestern, die nur für die Pflege der Patienten eingesetzt werden. Sie bleiben auch erst einmal beim staatlichen Pflegedienst beschäftigt, arbeiten aber dann in unserem Projekt direkt mit – eng verknüpft mit den Hausärzten. Mittelfristig sollen die Pflegekräfte bei uns angestellt sein und praktisch eine Einheit mit den Hausärzten sein. Wir betreten hier absolutes Neuland in Großbritannien.

Wie soll das funktionieren? Ist das nicht zu risikoreich für die Praxisinhaber?

Wir arbeiten an einem völlig neuen Geschäftsmodell für die Praxis: einer Kooperative. Alle, die in der Praxis angestellt sind, werden gleichzeitig Anteilseigner der Praxis. Das heißt, dass sie alle am Gewinn der Praxis beteiligt sind. Die Anteile können nicht gekauft oder verkauft werden, sondern werden für die Mitarbeiter von einem Trust gehalten. Damit das auch Realität wird, verhandeln wir derzeit darüber mit der NHS, die das als neues Geschäftsmodell für Hausarztpraxen entwickelt. Wir sind zuversichtlich, dass unser Plan von der NHS angenommen wird und hoffen, dass wir das im April 2020 starten können. Die ersten Gespräche sind schon gelaufen, Gesundheitspolitiker und NHS stehen dem Vorhaben positiv gegenüber. Es gibt jedoch viel zu klären, Gesetze müssen möglicherweise geändert werden. Wir sind dennoch zuversichtlich.

Heißt denn größere Praxis gleich bessere Arbeit und somit auch umfangreichere Versorgung der Patienten?

Nein, größere Praxen heißt noch lange nicht bessere Betreuung der Patienten. Der Service muss geändert werden. Am Anfang des Projektes mussten wir feststellen, dass das Management nicht professionell genug war, um diese Änderungen herbeizuführen. Umdenken war angesagt, wahrlich nicht einfach. Wir hatten beispielsweise zu Beginn vier Praxismanager und alle meinten, das Sagen zu haben. Die Angestellten fühlten sich nicht richtig geführt.

Der Geschäftsführer hat sich drei Ärzte als Verbündete und Kommunikatoren gesucht, davon waren zwei Praxisinhaber und ein angestellter Arzt – zudem jung. In dem Führungsgremium sind zudem noch zwei Manager und ich, der von außen auf das Projekt schaut. Was bringt es, wenn sich alle in die Tasche lügen und es nicht klappt? Das zu verhindern, ist meine Aufgabe.

Natürlich gibt es noch offene Punkte, wie das unterschiedliche Handeln der Ärzte bei Therapien und die Gabe von Medikamenten. Es gibt Vorlieben für Arzneimittel, der eine verschreibt mehr oder weniger Physiotherapie. An dieses Thema müssen wir ran. Wir müssen uns auch mit dem Thema „Arzt am Handy“ beschäftigen. Wie sollen wir in Zukunft mit unseren Patienten kommunizieren. Das sind spannende Fragen, die zu nachhaltigen Innovationen führen. Aber erst einmal muss die Struktur stehen.

Was wollen Sie 2019 schaffen?

Wir setzen zwei Prioritäten für jedes Quartal mit klaren Zielen, die wir am Ende des Quartals überprüfen – und zwar kritisch. Gegenwärtig nehmen wir uns die Qualität vor und lassen sie von zwei externen NHS-Fachleuten prüfen auf unsere Kosten. Dazu müssen wir uns auch Gedanken machen, was und wie wir messen wollen. Patientenzufriedenheit, Wartezeit, Produktivität der Ärzte stehen zur Diskussion, dafür müssen klare Messinstrumente entwickelt werden, damit wir wissen, ob wir Fortschritte machen. Wir müssen uns unterscheiden von der herkömmlichen Gesundheitssystemstruktur, das ist uns wichtig.

Wie können andere Praxen von den Granta-Erfahrungen lernen?

Hausarztpraxen bieten seit Jahrzenten ein relativ stabiles Versorgungsangebot an. Da hat sich nicht viel geändert. Was Granta tut, ist dagegen Innovation – ein Fremdwort für viele Hausärzte. Die notwendigen Änderungen sind mit kommerziellen Risiken verbunden, die verstanden und gemanagt werden müssen. Dabei helfen wir Ärzten und Praxismanagern. Granta arbeitet mit unseren Systempartnern, der Universität Cambridge und Kollegen des Dartmouth Instituts in den USA an einem Fortbildungsprogramm für Hausärzte, das diese in die Lage versetzt, innovativ zu werden. Das erste Programm dieser Cambridge Primary Care Innovation Academy wird ab September für 30 Ärzte unserer Region durchgeführt. Wir planen, dieses Programm dann in den kommenden Jahren national anzubieten und damit ein Netzwerk von Hausärzten zu entwickeln, die ihre Praxen in die Lage versetzen, die Koordinationsaufgabe zu übernehmen, die unser Gesundheitssystem braucht um bessere Qualität für Patienten zu niedrigeren Kosten für die Gesellschaft zu liefern.

Was ist auf Deutschland übertragbar?

Je älter die Patienten werden, desto mehr medizinische und pflegerische Probleme haben sie. Es geht darum, dass Patienten Koordinatoren benötigen: Wenn du ein Problem hast, wir lösen es.

In England hat man beispielsweise, wie jetzt in Deutschland geplant, versucht, in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser an einem Tresen einen Koordinator zu setzen, der entscheidet: Hausarzt oder Krankenhaus. Wenn der Hausarzt aber den Patienten nicht kennt, funktioniert das nicht. Man braucht den lokalen Hausarzt des Patienten, der sich um seinen Patienten kümmert. Dafür will der Hausarzt natürlich auch finanziert werden.

Unser Modell ist derzeit, dass wir dafür Geld vom Krankenhaus bekommen. Wir sparen doch dem Krankenhaus Geld. Sie wollen weniger Notfälle, die auch ambulant behandelt werden können. Granta sorgt dafür.

Das Interview führte Fina Geschonneck.